圍術期鎮痛現狀與思考,什么是痛？,1、是軀體受到威脅的警報信號，具有生命保護功能。2、大多數疾病都具有疼痛癥 狀，但個體差異很大。3、伴隨疼痛的行為反應：縮回、逃避、損傷部位止動、避免相同刺激等。,定義：疼痛是一種與組織損傷有關的不愉快主觀感覺和情感體驗。,什么是痛？,疼痛是繼體溫、脈搏、血壓、呼吸后的人類第五大生命體征。國內很多醫院已經開始倡導無痛醫院。,疼痛的種類?,急性疼痛的傳導途徑,外周神經元,脊髓背角,背根神經節,疼痛,外周傷害感受器,損傷,脊髓丘腦束,1.轉化有害刺激在疼痛受體被轉換成神經沖動,2.傳導神經沖動被傳導至中樞神經系統,3.調節來自腦的神經沖動下行途徑調節疼痛感覺,4.感知 感覺到疼痛,手術創傷原有疾病,炎癥是術后疼痛的主要原因之一,調制,背角,外周傷害感受器,疼痛,損傷,圍術期的鎮痛理念,圍手術期鎮痛 圍手術期鎮痛的目的是緩解手術造成的疼痛及其帶來的不良反應，更重要的是防止外周及中樞敏化的發生。 預防性鎮痛（Preventive Analgesia） 采用持續的、多模式的、阻止疼痛敏感狀態形成的預防性鎮痛措施，以求取得完全的、長時間的、覆蓋整個圍手術期的有效鎮痛手段。,圍術期的鎮痛理念,多模式鎮痛(multimodal analgesia),術后多模式鎮痛技術，就是聯合應用不同作用機制的鎮痛藥物，或不同的鎮痛措施，通過多種機制產生鎮痛作用，以獲得更好的鎮痛效果，而使副作用減少到最少。,術后疼痛調查,中國人遭受疼痛折磨的狀況: 傳統觀念: 疼痛與生俱來、疼痛不可避免 逃避就醫：恐懼、診斷、治療 經濟條件: 忍痛治病 醫療條件: 無痛技術 醫務人員認知度: 所有疼痛均無益，無論是分娩或 是生命晚期，急性或是慢性、內科或外科診療.,術后疼痛調查,醫護人員包括麻醉醫師怎樣看待疼痛？混淆術中病人的鎮靜狀況和疼痛認為疼痛是理所當然的事情將疼痛視為短期癥狀，無嚴重后果對病人的疼痛和焦慮視而不見期望病人能夠忍受疼痛,術后疼痛仍未得到合理治療,盡管近十年來疼痛研究領域取得了巨大的進展，但是2003年的調查顯示39%的患者仍然經受重度或極重度的術后疼痛，而1995年只有31%。,8%,我國麻醉鎮痛藥的臨床使用現狀,我國麻醉藥品的臨床用藥，一直處于較低水平2000年 我國麻醉藥品人均消耗只有0.13元！遠遠落后于大多數國家在美國的藥房里賣鎮痛藥最多，非處方藥很多；在中國的藥房里賣抗生素的最多,術后疼痛危害,心動過速,術后疼痛的病理生理發展,術后疼痛如果不能在初始狀態下充分被控制，可能發展為慢性疼痛（術后持續3個月以上的疼痛）。 神經病理性痛是術后慢性疼痛的主要類型。,成人手術后疼痛處理專家共識(2008),鎮痛方法與選擇,根據給藥途徑不同分為: 口服給藥 皮膚粘膜給藥 肌肉注射給藥 靜脈給藥 局部浸潤 外周神經阻滯 硬脊膜外腔給藥,圍手術期常用鎮痛藥物,阿片類鎮痛藥：嗎啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、地佐辛等。酒石酸布托啡諾注射液(諾揚)：激動K-阿片肽受體， 對受體則具激動和拮抗雙重作用。NSAIDs類：帕瑞昔布鈉:非甾體抗炎藥,選擇性環氧化酶-2抑制劑氟比洛芬酯:脂微球為藥物載體的非甾體類鎮痛劑,圍手術期常用鎮痛藥物,鈣通道阻滯劑：加巴噴丁，普瑞巴林 2受體激動劑：可樂定，右咪托咪定 NMDA受體拮抗劑：氯胺酮，右美沙芬 局麻藥：利多卡因，布比卡因，羅哌卡因 非阿片類中樞性鎮痛藥：曲馬多，雖也可與阿片受體結合，但其親和力很弱，對受體的親和力相當于嗎啡的1/6000，對和受體的親和力僅為受體的1/25。,給藥途徑：1.靜脈（PCIA）：通道接在靜脈內給藥2.硬膜外（PCEA）：通道接在硬膜外腔中給藥； 3.皮下（PCA）： 通道接在皮下給藥。 PCA所使用的藥物：1.阿片類藥物：嗎啡、舒芬太尼等。2.局麻藥：羅哌卡因、利多卡因等。3.阿片類藥物局麻藥類藥物混合使用。4.NSAIDs類藥物:氟比洛芬脂，帕瑞昔布鈉。,病人自控鎮痛模式,目前術后鎮痛所存在的問題,1.術后鎮痛的工作量比較大，工作人員少2.鎮痛方式不是很充分3.鎮痛效果未系統評估4.管理不夠系統5.沒有與病房醫生、護士形成團隊6.很多靜脈、硬膜外鎮痛沒有給予負荷量,鎮痛對策:個體化麻醉鎮痛勢在必行,硬膜外、靜脈術后鎮痛應用情況,在總共3290篇介紹術后鎮痛的文獻中，硬膜外和靜脈鎮痛分別占約40%、14.35%,術后硬膜外鎮痛,硬膜外鎮痛現狀: 隨著目前大型醫院的全麻比例的提升，硬膜外術后鎮痛的比例下降。 但國內外的麻醉醫師覺得有加強硬膜外術后鎮痛的必要，主要是因為硬膜外鎮痛與靜脈鎮痛比較優點有：更好解除疼痛、腸功能恢復好、減少阿片用量、更理想的呼吸狀況、早期活動縮短住院日。,硬膜外鎮痛機制,局麻藥：阻滯感覺神經纖維 阿片類藥物：與阿片受體結合阻斷疼痛反應的惡性循環，減少創傷部位致疼物質釋放；減輕神經內分泌反射；抑制疼痛反應中的中樞敏化機制和外周敏化機制。,術后局部浸潤鎮痛技術,局部浸潤麻醉技術(Local infiltration anesthesia)：包括切口置管技術和神經周圍置管技術等。,切口置管輸注技術,新興技術, 國際上廣泛使用，已經成為眾多醫療機構日間手術后常規鎮痛技術。詢證醫學證據顯示以下手術有效： - 骨科手術（肩部、膝關節、髖關節、髂骨取骨術）- 腹部手術（直腸癌、疝氣、子宮切除術、剖腹產）- 乳房手術- 胸骨切開術 - 其他手術（數據有限）,簡單，安全，便宜 外科醫生直視下置入（失敗率低） 只影響手術區域，四肢活動正常，利于早期康復 消除感覺神經阻滯導致的四肢麻木 消除運動神經阻滯導致的四肢損傷 消除穿刺針對血管、神經和胸膜（肌間溝阻滯）的損傷,切口置管技術的優勢,肩部手術關節鏡開放肩部手術,全髖關節置換術,膝蓋手術前交叉韌帶重建術全膝關節置換術,腹部手術肋下切口剖腹手術腹腔鏡,腹股溝疝切除術,婦科手術剖腹產子宮全切術+雙側輸卵管卵巢切除術,乳房和腋下手術,胸骨正中切口胸廓切開術,前列腺切除術,闌尾切除術,脊柱手術,肝臟手術,使用手術區域導管鎮痛的手術操作,多模式術后鎮痛技術,單一的藥物并不能提供滿意的術后鎮痛效果. 由于不同藥物作用于不同的受體，其鎮痛機制各異，因此聯合使用多種藥物可以增強術后鎮痛效果。鎮痛效果滿意的單一藥物可能引起嚴重的副反應聯合使用多種藥物可以減少單一藥物的用量，降低副反應的發生率，達到相同（或更好）的鎮痛效果。,術后鎮痛聯合使用藥物文獻回顧,術后鎮痛聯合使用藥物文獻回顧,調制,背角,外周傷害感受器,疼痛,損傷,阿片類藥物只鎮痛無抗炎作用，不適合炎性疼痛,多作用位點,NSAIDs阻斷炎性介質前列腺素，抗炎鎮痛,多模式術后鎮痛的鎮痛藥物,阿片類藥物 (芬太尼，舒芬太尼，嗎啡等 )非阿片類藥物（氟比洛芬脂，可樂定，氯胺酮，類固醇等）以上藥物的聯合使用使用不同的給藥途徑（口服、皮下注射、肌注、直腸、經皮、吸入),不同的藥物作用于疼痛傳導路徑的不同位點 1.中樞效應（阿片類藥物）外周效應（非甾體抗炎藥） 2.通過不同的機制引起中樞效應，如阿片類藥物或可樂定 （2受體激動劑）,多模式術后鎮痛聯合使用多種藥物的原理,增加藥物的作用時間和作用范圍:局麻藥+ 腎上腺素阿片類藥物 + NMDA受體拮抗劑 （氯胺酮可以增加其有效性，降低藥物耐受，防止中樞敏化和痛覺過敏）有效性增加，毒性下降，提高依從性（尤其是老年患者）降低藥物濫用的風險,多模式術后鎮痛聯合使用多種藥物的原理,多模式術后鎮痛的區域鎮痛技術,神經阻滯（椎管內、腰硬聯合、硬膜外-胸、腰、骶尾聯合）藥物（包括多種阿片類藥物、多種非阿片類藥物、多種局麻藥等臨床常用藥物的聯合使用）單次劑量、導管連續輸注（單次、持續輸注、患者自控PCA、聯合使