1,胸 痹,心系病證之,Thoracic obstruction,2,一、定 義,胸痹以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不 得臥為主癥的一種疾病，輕者僅感胸 悶如窒，呼吸欠暢，重者則有胸痛， 嚴重者心痛徹背，背痛徹心。,胸痹 概 述,3,二、病證特點：1、發(fā)病率、病死率高 在我國病死率居一、二位，多發(fā)于中老年人，近年發(fā)病年齡趨于年輕化（30歲以上人群占6.46%。美國死亡人口中1/3是因心血管疾病死亡。 重視預防針對冠心病發(fā)病危險因素， 如高脂血癥,胸痹 概 述,4,胸痹 概 述,2、臨床癥狀輕重不一,5,胸痹 概 述,三、討論范圍,冠狀動脈粥樣硬化性心臟痛(心絞痛、心肌梗死) 心包炎、二尖瓣脫垂綜合征、病毒性心肌炎、心肌病,6,總的病理機制： 年老體虛飲食不當情志失調(diào)勞倦內(nèi)傷寒邪內(nèi)侵,正 氣 虧 虛痰濁、氣滯、寒凝、血瘀,心脈痹阻不暢,胸 痹,胸痹 病因病機,病因病機,7,胸痹 病因病機,寒邪內(nèi)侵 飲食失調(diào) 情志失節(jié) 勞倦內(nèi)傷 年邁體虛,一、病 因,8,(一)寒邪內(nèi)侵 素問調(diào)經(jīng)論：“寒氣積于胸中而不瀉,不瀉則溫氣去，寒獨留則血凝泣，凝則脈不通”。 醫(yī)門法律中寒門：“胸痹心痛,然總因陽虛,故陰得乘之。” 類證治裁胸痹：“胸痹,胸中陽微不運,久則陰乘陽位，而為痹結也。”,胸痹 病因病機,9,(二)飲食失調(diào) 素問經(jīng)脈別論曰：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈” 。,胸痹 病因病機,10,(三)情志失節(jié) 雜病源流犀燭心病源流：“七情失調(diào)可致氣血耗逆，心脈失暢，痹阻不通而發(fā)心痛”。,胸痹 病因病機,11,(四)勞倦內(nèi)傷 脾氣虛弱 生化乏源 心脈失養(yǎng) 勞傷心腎 胸陽失展 血行澀滯 陰寒內(nèi)侵,胸痹 病因病機,12,(五)年邁體虛 1.年齡:年老腎虛 2.稟賦:素質(zhì)不強 3.肥胖:氣虛痰盛 4.性格: 久坐少動 氣機升降不利 胸陽不展,為何中老年人易發(fā)此病？,胸痹 病因病機,心脈痹阻,13,寒邪內(nèi)侵 飲食失調(diào) 情志失節(jié) 勞倦內(nèi)傷 年邁體虛,病 因 小 結,邪實壅塞，不通則痛氣血虛少，不榮則痛,胸 痹,胸痹 病因病機,14,基本病機：正氣虧虛，痰濁、氣滯、血瘀、寒凝 引起心脈痹阻不暢。病位：心，涉及肝、脾、腎。 心不能推動血脈，血行瘀滯 肝疏泄失職，肝氣郁結，氣血凝滯 脾失其健運，聚生痰濕，氣血乏源 腎藏精失常，腎陰虧損，腎陽虛衰 病性：本虛標實，虛實夾雜 本虛：氣虛、陽虛、氣陰兩虛； 標實：血瘀、寒凝、痰濁、氣滯，且可相兼為病。 “氣虛血瘀痰阻”病理關鍵,二、病機特點,胸痹 病因病機,心脈痹阻,15,一、治療原則 先治其標，后治其本 待邪氣去后再培補元氣病情平穩(wěn)后，以治本為主 常采用益氣、養(yǎng)陰、助陽等法。對虛實夾雜者 應通補兼施,胸痹 治療,16,標實當瀉 氣滯疏理氣機 血瘀活血化瘀 寒凝辛溫通陽 痰濁泄?jié)峄硖当咎撘搜a 權衡心臟陰陽氣血不足及臟腑虧虛， 糾正陰陽氣血、臟腑偏衰。,胸痹 治療,17,二、治療時注意點：1、注意豁痰寬胸 因本病近年來因人們的生活方式、飲食結構發(fā)生變化，肥胖之人增多，“肥人多痰濕”，因此，肥胖之患胸痛心痛應注意豁痰寬胸，常用全瓜蔞、薤白、半夏、陳皮、菖蒲等。,胸痹 治療,18,（2）注重活血通脈止痛 心脈痹阻是引起胸痹的最主要的病理，尤以發(fā)作期明顯，且疼痛最甚。治療此病，無論是補虛還是祛邪，目的均在于使心脈氣血流通，通則不痛，因此治療時應注意在不同的證型重視病情加些活血通絡止痛之品，可選丹參、元胡、三七、川芎、乳沒（氣味濃、久用礙脾）、降香、青木香等。,胸痹 治療,19,（3）心胃同治： 部分患者惡心、嘔吐、上腹部飽脹不適，或飽食厚味后誘發(fā)疼痛，治療時要心胃同治（經(jīng)絡相連），常加入砂仁、寇仁、陳皮等行脾通絡。,胸痹 治療,20,（4）高度警惕真心痛 胸痹失治、誤治瘀血、痰濁閉塞心脈真心痛 若胸骨后卒然呈壓榨樣疼痛，或悶痛，持續(xù)半小時以上不緩解，伴心悸、氣短、汗出、面色蒼白、四肢不溫等癥，有可能發(fā)生厥脫稱真心痛（心梗）應急投防止厥脫藥物速效救心丸、復方丹參滴丸、硝甘等藥。,胸痹 治療,21,（5）注意調(diào)攝： 做到飲食有節(jié)，不能過飽、過勞，“樂極生悲”；保持大便通暢，便時避免用力，用緩瀉藥。,胸痹 治療,22,三、證 治 分 類,氣滯心胸證 心血瘀阻證 痰濁閉阻證 寒凝心脈證,胸痹 治療,23,1、氣 滯 心 胸 證,證 候：心胸滿悶，隱痛，時欲太息、噯氣， 情志不遂誘發(fā) 舌脈苔薄膩脈細弦。 病機概要：肝失疏泄，氣機郁滯，心脈不和 。 治 法：疏肝理氣，活血通絡 。 代 表 方：柴胡疏肝散加減 。 常 用 藥：柴胡、枳殼；香附、陳皮；川芎、赤芍。,胸痹 治療,24,四逆散疏肝理氣；香附、陳皮理氣解郁；川芎活血通脈。加減：胸悶心痛明顯，為氣滯血瘀之象，可合用失笑散，以增強活血行瘀、散結止痛之作用；氣郁日久化熱，心煩易怒，口干便秘，舌紅苔黃，脈弦數(shù)者，用丹梔逍遙散，以疏肝清熱；便秘嚴重者加當歸蘆薈丸以瀉郁火。,2、心 血 瘀 阻 證,證 候： 主證心胸刺痛，痛有定處 兼證入夜為甚，胸悶， 舌脈舌紫暗有瘀斑，脈弦澀；暴怒、勞累誘發(fā)。 病機概要：血行瘀滯，胸陽痹阻，心脈不暢。 治 法：活血化瘀，通脈止痛。 代 表 方：血府逐瘀湯加減。,胸痹 治療,26,常用藥：川芎、桃仁、紅花、赤芍活血化瘀，和營通脈；柴胡、桔梗、枳殼、牛夕暢調(diào)氣機，行氣活血；當歸、生地補養(yǎng)陰血；降香、郁金理氣止痛。加減： 如心血瘀阻重癥，胸痛劇烈，可加乳香、沒藥、郁金、降香、丹參等加強活血理氣之功；若血瘀氣滯并重，胸悶痛甚者，可加沉香、檀香、蓽茇等辛香理氣止痛之藥；若氣虛血瘀者，伴氣短乏力，自汗脈細弱或結代，當益氣活血，用人參養(yǎng)營湯合桃仁四物湯加減； 含化復方丹參滴丸，速效救心丸,27,3、痰 濁 閉 阻 證,證 候： 主證胸悶痰多氣短，肢重肥胖，倦怠乏力，吐涎，陰雨天發(fā)作 舌脈舌胖有齒痕，苔膩或滑，脈滑。 病機概要：痰濁盤踞，胸陽失展，氣機痹阻，脈絡阻滯 。 治 法：通陽泄?jié)幔硖敌?。 代 表 方：栝蔞薤白半夏湯合滌痰湯加減 。 常 用 藥：瓜蔞、薤白；半夏、膽星、竹茹；人參、 茯苓、甘草；菖蒲、陳皮、枳實。,胸痹 治療,28,栝蔞、薤白化痰通陽、行氣止痛；半夏、膽南星、竹茹清化痰熱；人參、茯苓、甘草健脾益氣；石菖蒲、陳皮、枳實理氣寬胸。加減： 如痰熱兼有郁火或陰虛火旺者，加海浮石、海哈殼化痰火之膠結；加生地、麥冬、龜板、玉竹等治痰火之傷津；若痰濁閉塞心脈，卒然劇痛，可用蘇合香丸，速效救心丸等舌下含化；痰濁與瘀血往往同時并見，因此通陽豁痰，和活血化瘀法亦經(jīng)常并用，但必須根據(jù)兩者的偏重而有所側重。,29,4、寒 凝 心 脈 證,證 候： 主證卒然心痛如絞，心痛徹背，形寒肢冷； 兼證心悸，面色蒼白，感寒而發(fā)。 舌脈舌淡，脈沉緊或沉細。 病機概要：血行瘀滯，胸陽痹阻，心脈不暢。 治 法：祛寒通陽，宣痹開結 代 表 方：當歸四逆湯合枳實薤白桂枝湯 常 用 藥：枳實、薤白、桂枝、細辛、當歸、 白芍、烏頭、赤石脂,胸痹 治療,30,加 減：若痛甚，心痛徹背、背痛徹心，痛無休止，伴身寒肢 冷者為陰寒極盛，予烏頭赤石脂丸治療。 成 藥：蘇合香丸、麝香保心丸、麝香蘇合丸、速效救心丸。 此類藥大多含有揮發(fā)油，具有解除冠脈痙攣，增加冠脈流量， 減少心肌耗氧量，改善心肌供血的作用。,桂枝、細辛溫散寒邪，通陽止痛；薤白、括萎化痰通陽、行氣止痛；當歸、芍藥、甘草養(yǎng)血活血；枳實、厚樸理氣通脈；大棗養(yǎng)脾和營。,31,預 防,注意調(diào)攝精神，避免情緒波動； 注意生活起居，寒溫適宜； 注意飲食調(diào)節(jié)； 注意勞逸結合，堅持適當活動。,胸痹 預防調(diào)護,32,調(diào) 護,發(fā)作期： 立即休息；密觀病情變化；吸氧、心電監(jiān)護、保持靜脈通道通暢，并做好搶救準備； 緩解期： 要注意適當休息，保證充足的睡眠，堅持力所能及的活動。,胸痹 預防調(diào)護,33,常用的中成藥,芳香溫通類有冠心蘇合丸（膠囊）、麝香保心丸、心寶、蘇冰滴丸等； 活血化瘀類有復方丹參片、心可舒片、步長腦心通、通心絡膠囊、山海丹膠囊、川芎顆粒等；復方丹參滴丸及速效救心丸兼具溫通與活血化瘀雙重作用； 扶正養(yǎng)心類有生脈飲口服液、 穩(wěn)心顆粒、補心氣口服液、益心陰口服液、養(yǎng)心氏、炙甘草合劑、屏風生脈膠囊。,胸痹 預防調(diào)護,34,常用的中成藥,復方丹參片是治療心血管疾病的著名中成藥，由丹參、三七和冰片等組成。三藥合用，可充分發(fā)揮活血化瘀、理氣止痛的功效，適用于心脈瘀阻所致的冠心病、心絞痛之胸悶、心悸、心痛、氣短等癥。 冠心丹參滴丸是目前治療冠心病應用比較廣泛的中成藥，由丹參、三七、降香油組成，有活血化瘀和理氣止痛作用。適用于具有胸痹(胸痛連及背痛)、心痛、胸悶、氣短、心悸等癥狀表現(xiàn)的冠心病心絞痛患者。,胸痹 預防調(diào)護,35,常用的中成藥,通心絡膠囊是選用益氣與蟲類通絡藥物，如人參、水蛭、全蝎、土鱉蟲、蜈蚣、蟬蛻、赤芍等為主研制而成的治療冠心病心絞痛的中成藥制劑。它對血管內(nèi)皮功能障礙具有改善及保護作用，還有活血、通絡作用，可擴張冠狀動脈、改善心肌供血等，主要用于冠心病心絞痛，以及腦梗死恢復期的治療。 速效救心丸速效救心丸主要由川芎、冰片組方，具有鎮(zhèn)靜止痛，改善微循環(huán)，降低外周血管阻力，減輕心臟負荷，改善心肌缺血的作用。特有心肌修復功能。保護心肌細胞。近期還有研究提示該藥具有穩(wěn)定冠狀動脈內(nèi)粥樣斑塊作用。主治冠心病、心絞痛、心律失常等。,胸痹 預防調(diào)護,36,典型病案1、患者吳某，男，50歲。心前區(qū)疼痛已有年余。近來病情加重，常伴有胸悶、心悸、氣短、痰多、納少、頭暈，失眠多夢，稍勞即發(fā)，休息