急性心力衰竭,心腦血管科 王忠,概述,指各種心臟結構或功能性疾病導致心室充盈及（或）射血能力受損而引起的一組綜合征。臨床表現以呼吸困難和無力而致體力活動受限和水腫,概述,指心臟在短期內發生心肌收縮力明顯降低和（或）心室負荷突然增加，導致心排血量急劇下降，體循環或肺循環急性淤血和組織灌注不足的臨床綜合征。,急性心衰通常危及生命并需要緊急治療。 急性心力衰竭可以表現為急性起病（先前不知有心功能不全的病人新發生的急性心力衰竭）或慢性心力衰竭急性失代償。,分類,相關因素,急性左心衰相關因素,急性彌漫性心肌損害,急性壓力負荷過重,急性容量負荷過重,急性心室舒張受限,任何突發的心臟解剖結構或功能損害，導致心排血量急驟減低和肺靜脈壓突然升高的因素，均可引起急性左心衰,發病機理,主要的病理生理基礎為心臟收縮力突然嚴重減弱，心排血量急劇減少，或左室瓣膜性急性反流，左室舒張末壓迅速升高，肺靜脈回流不暢。由于肺靜脈壓快速升高，肺毛細血管壓隨之升高使血管內液體滲入到肺間質和肺泡內形成急性肺水腫。,臨床表現,急性左心衰,急性肺水腫,心肺查體,血壓變化,輕癥病人,陣發性夜間呼吸困難病人睡后突然胸悶，氣急，被迫坐起兩肺明顯哮鳴音在坐起咳出泡沫樣黏痰后可漸好轉,心源性昏厥,心源性休克,輔 助檢 查,收縮壓降至80mmHg以下，脈壓20mmHg,皮膚濕冷，面色蒼白或紫紺，尿量少,顱腦CT掃描,煩躁不安，反應遲鈍，表情淡漠,心源性休克,心率快，尿少,輔助檢查,急性左心衰診斷,急性左心衰,鑒別診斷,非心源性肺水腫,支氣管哮喘,暈厥,鑒,別,診,斷,治療,本病為危重急癥要迅速積極針對病因、誘因、病理生理變化綜合治療目標是減輕心臟負荷，增加心排血量，緩解肺淤血，改善、維持組織的充分供氧,救治內容,吸氧 純氧或高流量吸氧SPO2達95%BIPAP，呼吸機泡沫消除劑,藥物治療,嗎啡,在嚴重的急性心衰特別是伴有焦慮和呼吸困難的病人，早期應用嗎啡嗎啡可以引起靜脈擴張和微弱的動脈擴張并減慢心率。35mg iv 15min可重復510mg 皮下或肌肉注射顱內出血，神志障礙，休克，慢性阻塞性肺疾病，支氣管哮喘禁用,利尿劑,呋塞咪通過血管擴張和快速利尿作用減少循環血量，減輕心臟前負荷，降低肺毛細血管壓。2040mg iv 30min未起效加大劑量重復1次25min起效0.51.5h達峰注意低鉀低鈉低氯及堿中毒,若以肺水腫，肺充血為主，無明顯周圍灌注不足，宜選用靜脈擴張劑以心排量降低，有明顯灌注不足，而肺充血不嚴重，宜用動脈擴張劑兩者兼有，宜選用動靜脈擴張劑,硝酸甘油,酚妥拉明,硝普鈉,烏拉地爾,血管擴張劑,硝酸甘油,主要擴張靜脈，減輕心臟前負荷大劑量時有擴張小動脈降低心臟后負荷作用舌下含化0.30.5mg/5min 連續57次靜脈注射時初始量510g，35min增加5g/min至肺水腫癥狀緩解或動脈收縮壓降至9095mmHg，原有高血壓者下降不宜超過原血壓20%,硝普鈉,直接作用于血管平滑肌，均衡擴張小動脈及靜脈作用強，起效快，持續時間短初始量1530g/min，以后據血壓及癥狀調整劑量，最大劑量300400g/min,酚妥拉明,受體阻滯劑，主要擴張小動脈，也擴張靜脈，適用于肺水腫伴外周阻力高的病人初始量0.1mg/min，后根據反應調整劑量也可先12mg+5%GS2040ml iv st后再靜滴注意心率增快,烏拉地爾,外周及中樞雙重作用用于高血壓，急性心梗所致心力衰竭不用于二尖瓣嚴重狹窄所致的肺水腫初始量12.525mg稀釋后iv，繼以100400g/min靜滴,洋地黃制劑,伴有快速室上性心律失常，如房顫，房撲或已知心臟增大伴左室收縮功能不全者西地蘭0.4mg iv如發病前2周內曾用洋地黃者，從小劑量起重度主動脈瓣狹窄，急性心梗禁用或慎用,氨茶堿,明顯的支氣管擴張作用，溫和的周圍血管擴張，利尿和正性肌力作用，改善呼吸困難。在心源性哮喘與支氣管哮喘難以鑒別時可用安全窗較窄，可引起低血壓，誘發心律失常，在急性心梗及心肌缺血時不宜使用,腎上腺皮質激素,解除支氣管痙攣，降低肺毛細血管楔壓和毛細血管通透性，減少滲出，穩定細胞溶酶體和線粒體，促進利尿等作用地塞米松510mg 琥珀酸氫考100mg甲基強的松龍80160mg ivd,無創正壓通氣,改善氣體交換，提高PaO2,增加肺泡內和肺間質靜水壓，有利于肺泡和肺間質液回流入血管腔，改善肺泡內和間質水腫,其它輔助治療,心律失常伴心衰的處理,預激綜合征并發房室折返性心動過速：房顫，心室率200次/分可誘發心衰，同步直流電復律持續室速、室顫并發心衰：病因、心衰、抗心律失常藥物治療外，可直流電同步轉復，反復發作者植入ICD快速房撲房顫伴心衰，多見于風心病二尖瓣狹窄，西地蘭控制心室率（70100次/分），心衰控制后用地爾硫卓/美托洛爾,消除誘因,快