內鏡止血方法特點及治療效果,消化道出血患者的初期治療,生命指證的確認,以嘔血、便血為主訴的情況下，要掌握意識狀態、呼吸狀態，確認有無休克。對休克狀態的患者優先治療，確保靜脈通路，進行輸液、輸血等處置，努力改善循環動態。,循環動態的處理,消化道出血患者的初期治療,急診內鏡檢查在脫離休克狀態，使全身狀態安定后再進行，原則是提高內鏡檢查自身的安全性。但是，動脈性出血等只要不止血就不能脫離休克狀態時，在快速輸血、監護等全身管理嚴密實施的條件下，認為應該進行急診內鏡檢查的觀點也逐漸加強。如果全身狀態安定，要詳細聽取病例，預測出血源。(即參考嘔血、便血的色調、出血量、有無意識消失、既往有無消化性潰瘍、有無肝臟疾病等),與生命指證的檢查同時進行，確認查體所見。一邊注意噴血、脫水的程度，有無腹部腫物，淺表淋巴結的腫大，有無肝硬化所伴有黃疸、腹水、手掌紅斑、蛛狀血管瘤等，一邊進行診察。出血為上消化道還是下消化道判斷不清時，進行直腸肛診，觀察便的性狀。,血液生化學檢查,為了了解出血的程度，測定紅細胞數、紅細胞壓積、血紅蛋白量。在輸血的可能性較大時要同時檢查血型輸血前檢查或交叉配血等，還要通過血液生化檢查進一步評價肝功能、腎功能、電解質平衡等。,急診內鏡檢查的知情同意,在口頭充分說明的同時，取得有醫院方與患者方共同署名的同意書。要點是使用患者或家屬易懂的話進行交談（患者及家屬多會發生猶豫）因為有很多不確定因素（有無活動性出血、靜脈瘤性、非靜脈瘤性等），要對必要事項進行簡潔的說明。,急診內鏡檢查的知情同意,對急診內鏡檢查及內鏡下止血術的概要和止血療效、并發癥（潰瘍的擴大、穿孔、栓塞癥）以及其他治療方法的可能性（IVR或手術）進行說明。有時要使用鎮靜藥，要說明有呼吸抑制、血壓下降的可能性。有發生呼吸或循環狀態急劇變化的可能。,診斷治療方法選擇的流程,急診內鏡檢查的實施原則上再脫離出血性休克之后進行。如果不止血就能脫離休克狀態時，有時在進行輸血、嚴密全身管理的同時進行急診內鏡檢查。急診內鏡檢查的目的是診斷出血源，掌握出血狀況，判斷內鏡下止血的適應證進行止血。,潰瘍出血Forrest分級,Ia,Ib,IIb,IIa,III,IIc,Ia 噴射狀出血,III 基底潔凈,IIc 黑色基底,IIb 血痂黏附,IIa 血管裸露,Ib 活動性滲血,噴射性出血（la）、涌出性出血（lb）應積極采取內鏡下止血。確認出血源后，按照噴射性（搏動性）出血，露出血管，涌出性出血（Oozing）,靜脈瘤出血等出血的性狀選擇止血方法。止血方法不僅限于單獨使用，局部注射法和肽夾縫合法，局部注射法與熱凝固法（APC或熱探頭等）并用也很有效。消化道出血的70%80%是上消化道出血，但近年來下消化道出血（血便）也成為內鏡下止血對象。,血便病例診斷階梯表,通過聽取病歷詳細了解血便的性狀，可以推定出血部位、出血量、腸內停滯時間。小腸出血也可以通過膠囊內鏡、雙氣囊小腸鏡成為診斷、治療的對象。四、內鏡下止血時實際操作,檢查時的體位,在急診內鏡檢查時，如果患者的狀態允許，讓患者上內鏡檢查臺，采取和通常一樣的左側臥位。但有時也只能采取仰臥位或在擔架上采用非常規體位。要注意因術中嘔吐引起的誤咽，使用口咽保護管能有效防止誤咽。意識水平低下時，要考慮氣管內插管。,術前準備、基礎麻醉,消化道出血患者的狀態從輕癥到危及生命的重癥有各種各樣，應盡可能減輕痛苦，考慮使用清洗鎮靜發。作為鎮靜藥氟硝安定0.20.6mg或咪達銼倫2.04.0mg，鎮痛藥鹽酸哌替啶3570mg是常用劑量。在嚴密監護生命指證的條件下，個體化判斷使用的藥物和劑量。,器械的準備及周邊儀器,讓操作人員能在同一畫面進行觀察、處置。因為經常會從診斷過度到內鏡下止血，準備能使用各種內鏡治療器械的大口徑工作鉗道的泛用內鏡或治療內鏡。必備的周邊儀器有患者用的監護裝置（血壓、脈搏、血氧分壓等）以及搶救復蘇用具（氣道保護用具、補液、急救藥等）。針對術中誤咽準備外套管或內鏡用的其他吸引設備。,急診內鏡止血要點,進行血管保等全身管理。在禁忌情況下，也要盡可能進行術前準備，還要考慮鎮靜方法。為了診斷出血部位、出血點，確保視野清晰非常重要（體位變換、清洗、透明帽、斜視鏡、側視鏡）。因為血液、凝血塊無法觀察時，如果能等待的話（上消化道出血時采取右側臥位）過一段時間在進行檢查也很有效。,急診內鏡止血要點,內鏡下無法控制的大量出血要考慮急診介入治療或手術治療。最主要的是建立能夠立即進行急診內鏡檢查的醫師12名、助手1名以上的隨叫隨到體系。,主要的內鏡止血法,鈦夾止血法,A.特征能直接把持、結扎出血點、漏出的血管，是安全而簡單的方法。現有南京微創、波科開發、改良的具有旋轉功能的鈦夾是目前使用最廣泛的止血法。B.適應證動脈性出血、漏出血管等可以確認出血點的比較適合。,準備的器械,止血機制 - 過阻斷血流機械性閉鎖,手法 -通過內鏡止血用的鈦夾置入器，直接鉗夾出血點、漏出血管,止血的要點及注意點,熟練掌握鈦夾置入器的操作。緊急止血時最好首先準備好2個以上裝好鈦夾的置入器。在漏出血管的根部連同組織一起鉗夾。慢性潰瘍在潰瘍底部堅硬時，使用短鈦夾或把止血夾的開腳縮小在鉗夾血管。,第一枚鈦夾非常重要，在充分確認出血點的基礎上，謹慎進行。追加鈦夾會越來越困難。如果吸引脫離的鈦夾，可能會損傷內鏡，必須認真注意。,鈦夾或連接桿吸入內鏡時，按圖下面的順序進行操作,將內鏡從體腔內退出，取直插入部及彎曲部，取活檢孔帽。拔掉吸引管，把注滿水的注射器接到吸引口的金屬部。一邊輕壓內鏡吸引鈕，一邊從內鏡吸引口注水。這時要保持輕壓吸引鈕。通過注水，鈦夾或連接桿就能排除。如果一次注水不能排除的話就重復、步操作。,鈦夾治療效果,根據Nagayanma等報道，胃、十二指腸潰瘍出血100例的止血率為96%.,純乙醇局注法,A.特征根據淺木等報道，具有操作簡單、止血適應證廣泛的特點。B.適應證根據淺木等報道，本法對組織挫滅傷較小，所有的病變、出血狀態都可以使用。C.準備的器具局注法，純乙醇（99.5%）,結核菌素皮內注射器（1ml）。D.止血機制純乙醇對出血血管有強大的脫水、凝固固定作用。,手法,像圖18-6那樣在血管周圍（距離12mm的部位），每次注射0.10.2ml。取34點進行淺表局部注射止血。以紅點的漏出血管變成茶褐色或灰白色為目標。,止血的要點及注意事項,為了確切止血，要在血管周圍正確地局部注射無水乙醇。并發癥為潰瘍的擴大，有穿孔的危險性。為了避免并發癥，穿刺要淺，注射時要小心。乙醇的總量不能超過1.52ml。,治療效果 -根據Nishiaki等報道，胃、十二指腸潰瘍出血88例的止血率為92.0%。,HSE（高滲NA-epinephrine）局注法,A.特征根據平尾等報道，該法簡便，有很強的止血效果。B.適應證所有病變的出血情況均可以使用。C.止血機制通過腎上腺素的血管收縮作用和高滲鹽水的物理化學性組織膨化、血管壁的纖維素變形、血栓形成來止血,準備的器械,局注針，10%NaCL,腎上腺素HSEI液：5%NACL120ml，0.1腎上腺素1ml。HSE2液：10%NACL120ml，0.1%腎上腺素1ml。,手法,早期止血時，因為出血比較劇烈，不能判定出血點時，在出血點的近旁45點各注射HSE1液4ml，減輕出血程度。完全止血時，判定漏出處血管，在漏出血管近旁45點各注射HSE2液1ml。,止血的要點和注意點,因為沒有乙醇那樣強力的脫水固定作用，局部注射止血后，在24h，48h以內必須進行第2次，第3次內鏡檢查，有漏處血管殘存時要追加治療。HSE法與純乙醇局部注射法并用時，先注射純乙醇。,治療效果 -根據平尾等報道，HSE局注法永久性止血率為胃潰瘍552例95%，十二指腸潰瘍114例86%。,高頻電凝固法,A.特征由平塜等開發，現在用雙極高頻電凝固發只在電極近旁有電流流動，深層上海的危險很少。B.準備的器械奧林巴斯UES-10，4探頭高頻電凝固器。C.手法用凝固器壓迫出血洗血管，通電凝固固定血管。,止血的要點及注意點,除去凝血塊，確認出血點。出血部位在切線方向時，用相鄰的2個探頭夾住出血點，造作內鏡螺旋壓迫，通電止血。,治療效果 -根據丸山等報道，胃十二指腸潰瘍137例，一次性止血91.6%，永久止血83.9%。,熱探頭法,A.特征Protell等開發的熱凝固止血法，用內藏發熱導絲的探頭接近出血部止血。手法簡便，搬運便利。B.準備的器械 熱探頭設備C.止血機制熱引起組織變形、血管內腔狹窄化、血栓形成D.手法用探頭壓住血管斷端，用2030J，I-3回連續加熱。持續到止血。止血后再周圍小心地過熱凝固。,止血的要點及注意點,呼吸性運動比較劇烈時，可安裝透明帽，確保視野使燒灼確切。漏出血管黑便，平地化是止血的指標。即使是切線方向病變，從側方壓迫也可以止血。深潰瘍或壁薄的十二指腸，過度加熱或強力壓迫有穿孔的危險。,治療效果 -根據Lin等報道，熱探頭法鈦夾法的前瞻性比較試驗中，初次止血熱探頭法的成功率為100%。,微波凝固法,A.特征作為熱凝固法的一種，分為針狀電極刺入法和球狀電極接觸法。可正面直視的漏出血管用刺入法。彌漫性或正面直視困難時用接觸法。B.準備的器械微波凝固裝置C.止血機制通過微波自我誘導加熱（組織自身的發熱）引起凝固，發揮止血效果。,手法,病變能夠正面直視時用針狀電極組織刺入法。Forrest Ia的出血點在用電極自身壓迫止血的狀態下，發射微波。Forrest IIa要先在出血點周圍開始凝固，最后在凝固血管。,止血的要點及注意點,出血灶盡可能確認為點，這是止血成功的關鍵。十二指腸-大腸等壁薄的消化管有穿孔的危險，要避免使用針狀電極刺入法。,治療效果 永井等報道72H以上持續有效止血率為95%。,氬氣刀（APC）凝固法,A.特征非接觸性高頻電凝固法。Grund等將其引入內鏡專業。可以廣泛圍在一定的深度內燒灼，對胃竇血管擴張或腫瘤的彌漫性出血有用。B.準備器械氬氣刀凝固裝置。C.止血機制離子化的氬氣放出的同時，高頻電流放電，產生氬氣電流使組織凝固止血。,手法不要讓導管接觸到病變部位，但盡可能接近病變進行燒灼。設定為4060W，氬氣流量12L/min。止血要點及注意點探頭壓住黏膜進行操作會引起黏膜下氣腫。氬氣潴留會引起消化道膨脹，要適當吸引氬氣。,治療效果 -Cipolletta等報道對出血性潰瘍21例，APC止血率為95.2%。,圈套結扎,A.特征食管靜脈瘤治療用的圈套結扎法比較小型化，用于不伴有纖維化的非靜脈瘤出血性病變。同局部注射法或熱凝固法相比侵襲小，手法簡單。適于杜氏潰瘍、腸道血管發育不良（AD）、Mallory-weiss綜合征、息肉電切術出血27例中100%止血，其他的報道也有90%以上的較高的止血效果。B.準確的器具EVL設備：Stiegann結扎器或氣動式結扎器，柔性外套管。C.止血機制圈內引起機械性閉塞,手法將出血點病灶置于EVL設備中心，內鏡吸引加負