呼吸系統常見疾病全科醫生處理,中南大學湘雅三醫院呼吸內科周妍,學習目的,掌握 常見呼吸疾病的診斷與鑒別診斷；呼吸疾病的康復指導熟悉 呼吸疾病三級預防的概念；轉會診的指征,呼吸系統疾病需要全科醫療服務,根據我國衛生部2011年統計，在所有死亡原因中，呼吸系統疾病（不包括肺癌）的死亡率在城市占第二位，在農村占第一位。美國、加拿大和英國的醫療門診調查： 全科/家庭醫療中前三位最常見的就診原因之一是呼吸系統疾病或癥狀,全科醫學服務的范圍,對呼吸疾病的診治(Treatment)對呼吸疾病的預防(Prevention)對呼吸疾病的康復(Rehabilitation),常見呼吸系統疾病的診治,上呼吸道感染,定義,鼻腔、咽腔或喉部的急性炎癥。最常見的病原體：病毒,診斷,普通感冒：急性的鼻部卡他癥狀（噴嚏、鼻塞、流清水樣涕）伴有咽干、咽癢、咳嗽或發熱，血中白細胞正常或降低。流行性感冒：流行季節，流行病學史，全身中毒癥狀明顯而卡他癥狀輕微。外周血WBC正常或降低，淋巴細胞相對增加。,診斷,急性咽炎和喉炎：急性咽癢和咽部灼熱感，伴有聲嘶、講話困難，可有發熱、咽痛和咳嗽，咳嗽時咽痛加劇，體查可見咽喉部充血水腫，局部淋巴結腫大和觸痛。急性皰疹性咽峽炎：咽痛、發熱。體查可見軟腭、腭垂、咽和扁桃體表面有灰白色皰疹及淺表潰瘍，周圍伴有紅暈，外周血WBC正常或降低。注意與化膿性扁桃體炎區別。,診斷,急性咽結膜炎：發熱、咽痛、畏光、流淚，咽和結膜明顯充血，多發于夏季，游泳傳播，兒童多見。急性咽扁桃體炎：急性咽痛伴有吞咽痛，伴有發熱，咽部充血，扁桃體腫大，表面有膿性分泌物，頜下淋巴結腫大壓痛，肺部陰性。外周血WBC升高。,鑒別診斷,過敏性鼻炎：也是鼻部卡他癥狀明顯，但是噴嚏多為連續性噴嚏，或大量清涕，追問病史，病人常有反復類似癥狀發作。檢查可發現鼻粘膜蒼白，鼻部分泌物嗜酸性粒細胞增高。傳染性單核細胞增多癥：類似上感癥狀，往往伴有頸部淋巴結腫大，血中出現異常淋巴細胞增多，嗜異性凝集試驗和EB病毒IgM陽性。,治療原則,對癥處理：卡他癥狀明顯者宜用新康泰克、發熱頭痛癥狀者宜用含有解熱鎮痛類藥物的感冒藥如泰諾，咳嗽癥狀明顯的可選用含咖啡因的感冒藥如感康等；多飲水、休息等。抗菌治療：原則上不用，除非有白細胞升高、咽部膿苔或膿痰等細菌感染的依據時使用。不選用三代頭孢。,治療原則,抗病毒治療：普通感冒免疫正常者通常不需要使用抗病毒藥物，對有免疫缺陷者需早期使用。可選用利巴韋林和奧斯他韋；流感患者需早期（48h）使用抗病毒藥物奧斯他韋或扎那米韋。中藥治療：可選用清熱解毒和抗病毒作用的中藥。,急性氣管-支氣管炎,定義,急性的氣管-支氣管黏膜炎癥。常見病原體：病毒、非典型病原體、肺炎球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌,診斷,上呼吸道感染病史；咳嗽、咳痰癥狀為主而卡他癥狀較輕；肺部體查可正常或有干濕啰音；外周血WBC正常或升高；胸片正常或支氣管紋理增多,治療原則,對癥處理： 干咳者：右美沙芬、噴托維林、氯苯那敏、新泰諾其 咳痰困難者：可加用祛痰劑氨溴索、中成藥等 發熱：可加用解熱鎮痛類抗菌治療： 有細菌感染依據時，針對前述的常見病原體選擇抗生素，抗生素療程5-14天。一般處理：多飲水，多休息,肺 炎,定義,包括終末氣道、肺泡腔及肺間質等在內的肺實質炎癥。常見病因：感染、理化因素所致肺炎常見病原體：細菌、病毒、非典型病原體、真菌,按解剖分類,大葉性肺炎 小葉性肺炎 間質性肺炎,按環境分類,社區獲得性肺炎：指在醫院外感染的肺實質炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發病的肺炎。常見病原體：病毒、非典型病原體、肺炎球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌醫院獲得性肺炎：指患者入院時不存在，也不處于感染潛伏期，而于入院48小時后在醫院內發生的肺炎。常見病原體：革蘭氏陰性桿菌、金葡菌和多重耐藥菌,診斷,新近出現的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現膿性痰；伴或不伴有胸痛。發熱肺實變體征或（和）濕性啰音WBC10109/L或4109/L 胸部X線檢查顯示浸潤型陰影或間質性改變，伴或不伴有胸腔積液,以上1-4項任何一項加第5項并除外肺部其它疾病,評估嚴重程度,重癥肺炎診斷標準：,次要標準：1. 意識障礙；2. 呼吸頻率30次/分；3. PaO2 1000 g 800 g 500 g,應根據病人對治療的反應來決定給予藥物的劑量，這是最重要的。,全球哮喘防治創議(GINA 2007年),長期治療方案的確定,長期治療方案的確定,長期治療方案的確定,哮喘急性發作期的治療,嚴密觀察病情與治療后的反應積極使用支氣管擴張劑有指征時，及時使用全身皮質激素必要時吸氧做好人工通氣的準備,急性期的有效處理的好處：（1）盡快完全緩解、肺功能恢復到最佳狀態；（2）避免近期內復發；（3）有利于長期的治療。,慢性肺源性心臟病,診斷,有慢支、肺氣腫、等基礎肺胸疾病或者肺血管病變，并已引起肺動脈高壓、右心室肥大或右心功能不全表現，并有前述心電圖、X線表現，再參考心電向量圖、超聲心動圖，可以作出診斷 。,臨床表現,代償期：主要是慢阻肺的表現失代償期：呼衰、右心衰和并發癥 呼衰是肺心病失代償主要表現（呼吸困難、紫紺和精神神經癥狀）； 右心衰主要表現為體循環淤血征象（呼吸困難、消化道癥狀、頸靜脈充盈、水腫和漿膜腔積液、肝大、肝頸靜脈回流征陽性、P2亢進、劍突下心臟搏動、三尖瓣區雜音等）； 并發癥中肺性腦病和上消化道大出血是主要的死因。,肺動脈高壓和右室肥大-影像學,右下肺動脈干增寬，其橫徑15mm右下肺動脈干橫徑與氣管橫徑之比1.07 肺動脈段明顯突出或其高度3mm右心室肥大征,肺動脈高壓和右室肥大-心電圖,電軸右偏,肺動脈高壓和右室肥大-超聲檢查,右室內徑20mm 右室流出道30mm,治療急性加重期,原 則 積極控制感染 通暢呼吸道，改善呼吸功能 糾正缺氧和二氧化碳潴留 控制呼吸和心力衰竭 積極處理并發癥,治療緩解期,采用綜合措施，增強患者免疫功能，康復治療、家庭氧療，減少或避免急性加重期的發生。,呼吸衰竭,診斷呼衰的標準：,在海平面吸入一個大氣壓空氣、靜息狀態、排除心內解剖分流和原發于心排血量降低等因素條件下。動脈血氧分壓 PaO260mmHg（6.65KPa),治療原則,通暢氣道、改善通氣 支氣管擴張劑、人工氣道、機械通氣等抗感染氧氣治療呼吸興奮劑應用其它支持對癥 糾正電解質紊亂、防治消化道出血、營養支持等,全科醫學服務的范圍,對呼吸疾病的診治(Treatment)對呼吸疾病的預防(Prevention)對呼吸疾病的康復(Rehabilitation),呼吸疾病的一級預防,定義：致病因子存在，尚未造成病理損害。又稱病因預防 例:戒煙的宣傳、呼吸道感染的預防.,呼吸疾病的二級預防,定義：致病因子已對機體造成病理損害，但尚未出現明顯的臨床表現。 又稱 臨床前期預防 需 早診斷 早治療 呼吸系統需要篩查的疾病有： 慢性阻塞性肺疾病、隱匿性支氣管哮喘、肺結核、肺癌,呼吸疾病的三級預防,定義：診斷已明確，治療目的在于減少合 并癥和后遺癥的發生。 又稱 臨床預防或發病后預防對象：慢性病患者，如COPD、哮喘、塵肺、特發性肺間質纖維化,全科醫學服務的范圍,對呼吸疾病的診治(Treatment)對呼吸疾病的預防(Prevention)對呼吸疾病的康復(Rehabilitation),一、生活方面的指導,飲食指導 戒煙指導 心理指導 旅行指導,飲食指導,每日保證充足的熱量供給每日攝入足夠量的蛋白質多攝入蔬菜、水果等富含維生素、微量元素及粗纖維的食物適當補充抗氧化藥物：維生素E、維生素C、N乙酰半胱氨酸等哮喘患者，嚴禁攝入過敏食物,戒煙指導,吸煙的危害需長時間才能顯現吸煙對機體的損害是不可逆的被動吸煙的危害可能更大吸煙對機體損害的個體差異方法：代替方法、戒煙口香糖、耳穴法等,心理指導,慢性呼吸疾病病人多有情感障礙：抑郁、恐懼、焦慮心理疏導藥物治療建立良好的心理支持環境，讓病人覺得自己和常人一樣，只是一個有病的人，能積極投入到社會生活中去,旅行指導,有肺大皰者不宜乘飛機旅行哮喘病人外出應隨身攜帶平喘藥,二、病人教育,藥物的選擇正確掌握藥物的使用方法，尤其是吸入裝置的使用認識所患的疾病了解相應的治療措施了解所用藥物的毒副作用了解隨訪的內容學會緊急狀況下的簡單處理,三、康復指導（1）,氧療 改善低氧血癥，減少紅細胞增多，減輕肺動脈高壓，減輕氣促和改善精神癥狀，延長生存時間 慢性呼吸疾病病人多存在缺氧伴CO2潴留，故應低濃度(13-15個小時),康復指導（2）,家庭氧療的指征： （1） 呼吸室內空氣時PaO255mmHg或SaO288% （2） 肺心病或紅細胞增多癥，且PaO2：5659mmHg或SaO289% ；運動時SaO285% （3） 睡眠呼吸暫停綜合征,康復指導（3）,家庭霧化吸入運動訓練 1）全身運動：有氧運動，如步行、踏車、游泳、太極拳等 靶心率=（220-年齡）x 70%85%2）呼吸肌鍛煉 腹式呼吸、縮唇呼吸、咳嗽訓練行為療法,會診和轉診的指征,呼吸系統需要會診或轉診者（1）,特殊檢查診斷不明的患者療效不佳的患者危重患者,呼吸系統需要會診或轉診者（2）,對治療無效的所有咳嗽者；與心臟疾病、腫瘤、異物吸入或其他嚴重疾病有關的咳嗽患者原因未明或有潛在危險的胸痛如肺栓塞、