Contents 激素類藥臨床應用原則解讀 臨床醫囑常見過錯 超說明書用藥的兩重性 高危藥品 第一部分 糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則 的解讀 糖皮質激素臨床應用的基本原則糖皮質激素臨床應用管理糖皮質激素的適用范圍和用藥注意事項糖皮質激素在不同疾病中的治療原則 一 糖皮質激素臨床應用的基本原則 嚴格掌握糖皮質激素治療的適應證 合理制訂糖皮質激素治療方案 重視疾病的綜合治療 監測糖皮質激素的不良反應 注意停藥反應和反跳現象 嚴格掌握適應證 糖皮質激素適應證及相對適應證較廣 臨床應用隨意性較大 未嚴格按照適應證給藥的情況較為普遍 如單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質激素 特別是在感染性疾病中以退熱和止痛為目的使用 合理制訂治療方案 1 品種選擇 藥效學和藥代動力學特點不同 有不同的臨床適應證 2 給藥劑量 生理劑量和藥理劑量的糖皮質激素具有不同的作用 應按不同治療目的選擇劑量 合理制訂治療方案 合理制訂治療方案 合理制訂治療方案 合理制訂治療方案 合理制訂治療方案 3 療程 不同的疾病糖皮質激素療程不同 一般可分為以下幾種情況 1 沖擊治療 療程多小于5天 適用于危重癥病人的搶救 如暴發型感染 過敏性休克 嚴重哮喘持續狀態 過敏性喉頭水腫 狼瘡性腦病 重癥大皰性皮膚病 重癥藥疹 急進性腎炎等 沖擊治療須配合其他有效治療措施 可迅速停藥 若無效大部分情況下不可在短時間內重復沖擊治療 合理制訂治療方案 2 短程治療 療程小于1個月 包括應激性治療 適用于感染或變態反應類疾病 如結核性腦膜炎及胸膜炎 剝脫性皮炎或器官移植急性排斥反應等 短程治療須配合其他有效治療措施 停藥時需逐漸減量至停藥 3 中程治療 療程3個月以內 適用于病程較長且多器官受累性疾病 如風濕熱等 生效后減至維持劑量 停藥時需要逐漸遞減 合理制訂治療方案 4 長程治療 療程大于3個月 適用于器官移植后排斥反應的預防和治療及反復發作 多器官受累的慢性自身免疫病 如系統性紅斑狼瘡 溶血性貧血 結節病 大皰性皮膚病等 維持治療可采用每日或隔日給藥 停藥前亦應逐步過渡到隔日療法后逐漸停藥 合理制訂治療方案 5 終身替代治療 適用于原發性或繼發性慢性腎上腺皮質功能減退癥 并于各種應激情況下適當增加劑量 4 給藥途徑 包括口服 肌內注射 靜脈注射或靜脈滴注等全身用藥 以及吸入 局部注射 點滴和涂抹等局部用藥 重視疾病的綜合治療 在許多情況下 糖皮質激素治療僅是疾病綜合治療的一部分 應結合病人實際情況 聯合應用其他治療手段 如嚴重感染病人 在積極有效的抗感染治療和各種支持治療的前提下 為緩解癥狀 確實需要的可使用糖皮質激素 監測不良反應 糖皮質激素的不良反應與用藥品種 劑量 療程 劑型及用法等明顯相關 在使用中應密切監測不良反應 如感染 代謝紊亂 水電解質 血糖 血脂 體重增加 出血傾向 血壓異常 骨質疏松 股骨頭壞死等 小兒應監測生長和發育情況 注意停藥反應和反跳現象 1 停藥反應 長期或大劑量使用糖皮質激素時 減量過快或突然停用可出現腎上腺皮質功能減退樣癥狀 輕者表現為精神萎靡 乏力 食欲減退 關節和肌肉疼痛 重者可出現發熱 惡心 嘔吐 低血壓等 危重者甚至發生腎上腺皮質危象 需及時搶救 注意停藥反應和反跳現象 注意停藥反應和反跳現象 2 反跳現象 在長期使用糖皮質激素時 減量過快或突然停用可使原發病復發或加重 應恢復糖皮質激素治療并常需加大劑量 穩定后再慢慢減量 糖皮質激素在兒童中應用的基本原則 兒童長期應用糖皮質激素更應嚴格掌握適應證和妥當選用治療方法 應根據年齡 體重 體表面積更佳 疾病嚴重程度和患兒對治療的反應確定糖皮質激素治療方案 更應注意密切觀察不良反應 以避免或降低糖皮質激素對患兒生長和發育的影響 糖皮質激素在妊娠期婦女中應用的基本原則 大劑量使用糖皮質激素者不宜懷孕 孕婦慎用糖皮質激素 特殊情況下臨床醫師可根據情況決定糖皮質激素的使用 例如慢性腎上腺皮質功能減退癥及先天性腎上腺皮質增生癥患者妊娠期應堅持糖皮質激素的替代治療 嚴重的妊娠皰疹也可考慮使用糖皮質激素 糖皮質激素在哺乳期婦女中應用的基本原則 哺乳期婦女應用生理劑量或維持劑量的糖皮質激素對嬰兒一般無明顯不良影響 但若哺乳期婦女接受中等劑量 中程治療方案的糖皮質激素時不應哺乳 以避免經乳汁分泌的糖皮質激素對嬰兒造成不良影響 二 糖皮質激素臨床應用管理 管理要求 1 嚴格限制沒有明確適應證的糖皮質激素的使用 如不能單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質激素 2 沖擊療法需具有主治醫師以上專業技術職務任職資格的醫師決定 二 糖皮質激素臨床應用管理 管理要求 3 長程糖皮質激素治療方案 需由相應學科主治醫師以上專業技術職務任職資格的醫師制定 先天性腎上腺皮質增生癥的長程治療方案制訂需三級醫院內分泌專業主治醫師以上專業技術職務任職資格的醫師決定 隨訪和劑量調整可由內分泌專業主治醫師以上專業技術職務任職資格的醫師決定 4 緊急情況下臨床醫師可以高于上條所列權限使用糖皮質激素 但僅限于3天內用量 并嚴格記錄救治過程 二 糖皮質激素臨床應用管理 落實與督查 1 各級各類醫療機構必須加強糖皮質激素臨床應用的管理 根據 指導原則 結合本機構實際情況制訂 糖皮質激素類藥物臨床應用實施細則 簡稱 實施細則 建立 健全本機構促進 指導 監督糖皮質激素臨床合理應用的管理制度 并將糖皮質激素合理使用納入醫療質量和綜合目標管理考核體系 二 糖皮質激素臨床應用管理 落實與督查 2 各級各類醫療機構應按照 醫療機構藥事管理規定 和 處方管理辦法 規定 藥事管理專業委員會要履行職責 開展合理用藥培訓與教育 督導本機構臨床合理用藥工作 依據 指導原則 和 實施細則 定期與不定期進行監督檢查 內容包括 糖皮質激素使用情況調查分析 醫師 藥師與護理人員糖皮質激素知識調查 對不合理用藥情況提出糾正與改進意見 三 糖皮質激素的適用范圍和用藥注意事項 適用范圍 1 內分泌系統疾病 用于原發性和繼發性腎上腺皮質功能減退癥 先天性腎上腺皮質增生癥的替代治療 腎上腺危象 垂體危象 甲狀腺危象等緊急情況的搶救 重癥亞急性甲狀腺炎 激素類生物制品如胰島素及其類似物 促腎上腺皮質激素等藥物過敏的治療等 大 小劑量地塞米松抑制試驗可判斷腎上腺皮質分泌狀況 診斷和病因鑒別診斷庫欣綜合征 皮質醇增多癥 三 糖皮質激素的適用范圍和用藥注意事項 適用范圍 2 風濕性疾病和自身免疫病 此類疾病種類繁多 達200余種 多與自身免疫有關 尤其是彌漫性結締組織疾病皆有自身免疫參與 常見的如紅斑狼瘡 類風濕關節炎 原發性干燥綜合征 多發性肌病 系統性硬化癥和系統性血管炎等 糖皮質激素是最基本的治療藥物之一 三 糖皮質激素的適用范圍和用藥注意事項 適用范圍 3 呼吸系統疾病 主要用于支氣管哮喘 外源性過敏性肺泡炎 放射性肺炎 結節病 特發性間質性肺炎 嗜酸粒細胞性支氣管炎等 三 糖皮質激素的適用范圍和用藥注意事項 適用范圍 4 血液系統疾病 多種血液系統疾病常需糖皮質激素治療 主要為兩種情況 一是治療自身免疫病 如自身免疫性溶血性貧血 特發性血小板減少性紫癜等 二是利用糖皮質激素溶解淋巴細胞的作用 將其作為聯合化療方案的組分之一 用于淋巴系統惡性腫瘤如急性淋巴細胞白血病 淋巴瘤 多發性骨髓瘤等的治療 三 糖皮質激素的適用范圍和用藥注意事項 適用范圍 5 腎臟系統疾病 主要包括原發性腎病綜合征 多種腎小球腎炎和部分間質性腎炎等 6 嚴重感染或炎性反應 嚴重細菌性疾病如中毒型細菌性痢疾 暴發型流行性腦脊髓膜炎 重癥肺炎 若伴有休克 腦病或其他與感染有關的器質性損傷等 在有效抗感染的同時 可加用糖皮質激素以緩解中毒癥狀和器質性損傷 嚴重病毒性疾病如急性重型肝炎等 也可用糖皮質激素輔助治療 三 糖皮質激素的適用范圍和用藥注意事項 適用范圍 7 重癥患者 休克 可用于治療各種原因所致的休克 但須結合病因治療和抗休克治療 急性肺損傷 急性腦水腫等 8 異體器官移植 用于異體組織器官移植排斥反應的預防及治療 異基因造血干細胞移植后的移植物抗宿主病的預防及治療 三 糖皮質激素的適用范圍和用藥注意事項 適用范圍 9 過敏性疾病 過敏性疾病種類眾多 涉及多個專科 許多疾病如嚴重的蕁麻疹等 需要糖皮質激素類藥物治療 10 神經系統損傷或病變 如急性視神經病變 視神經炎 缺血性視神經病變 急性脊髓損傷 急性腦損傷等 三 糖皮質激素的適用范圍和用藥注意事項 適用范圍 11 慢性運動系統損傷 如肌腱末端病 腱鞘炎等 12 預防治療某些炎性反應后遺癥 應用糖皮質激素可預防某些炎性反應后遺癥及手術后反應性炎癥的發生 如組織粘連 瘢痕攣縮等 三 糖皮質激素的適用范圍和用藥注意事項 不良反應 三 糖皮質激素的適用范圍和用藥注意事項 不良反應 長期應用可引起一系列不良反應 其嚴重程度與用藥劑量及用藥時間成正比 主要有 1 醫源性庫欣綜合征 如向心性肥胖 滿月臉 皮膚紫紋淤斑 類固醇性糖尿病 或已有糖尿病加重 骨質疏松 自發性骨折甚或骨壞死 如股骨頭無菌性壞死 女性多毛 月經紊亂或閉經不孕 男性陽萎 出血傾向等 2 誘發或加重細菌 病毒和真菌等各種感染 三 糖皮質激素的適用范圍和用藥注意事項 不良反應 3 誘發或加劇胃十二指腸潰瘍 甚至造成消化道大出血或穿孔 4 高血壓 充血性心力衰竭和動脈粥樣硬化 血栓形成 5 高脂血癥 尤其是高甘油三酯血癥 6 肌無力 肌肉萎縮 傷口愈合遲緩 三 糖皮質激素的適用范圍和用藥注意事項 不良反應 7 激素性青光眼 激素性白內障 8 精神癥狀如焦慮 興奮 欣快或抑郁 失眠 性格改變 嚴重時可誘發精神失常 癲癇發作 9 兒童長期應用影響生長發育 三 糖皮質激素的適用范圍和用藥注意事項 不良反應 10 長期外用糖皮質激素類藥物可出現局部皮膚萎縮變薄 毛細血管擴張 色素沉著 繼發感染等不良反應 在面部長期外用時 可出現口周皮炎 酒渣鼻樣皮損等 11 吸入型糖皮質激素的不良反應包括聲音嘶啞 咽部不適和念珠菌定植 感染 長期使用較大劑量吸入型糖皮質激素者也可能出現全身不良反應 三 糖皮質激素的適用范圍和用藥注意事項 注意事項 一 盡量避免使用糖皮質激素的情況1 對糖皮質激素類藥物過敏 2 嚴重精神病史 3 癲癇 4 活動性消化性潰瘍 5 新近胃腸吻合術后 6 骨折 7 創傷修復期 盡量避免使用糖皮質激素的情況 8 單純皰疹性角 結膜炎及潰瘍性角膜炎 角膜潰瘍 9 嚴重高血壓 10 嚴重糖尿病 11 未能控制的感染 如水痘 真菌感染 12 活動性肺結核 13 較嚴重的骨質疏松 14 妊娠初期型銀屑病 三 糖皮質激素的適用范圍和用藥注意事項 注意事項 但是 若有必須用糖皮質激素類藥物才能控制疾病 挽救患者生命時 如果合并上述情況 可在積極治療原發疾病 嚴密監測上述病情變化的同時 慎重使用糖皮質激素類藥物 三 糖皮質激素的適用范圍和用藥注意事項 注意事項 二 慎重使用糖皮質激素的情況 庫欣綜合征 動脈粥樣硬化 腸道疾病或慢性營養不良的患者及近期手術后的患者慎用 急性心力衰竭 糖尿病 有精神病傾向 青光眼 高脂蛋白血癥 高血壓 重癥肌無力 嚴重骨質疏松 消化性潰瘍病 妊娠及哺乳期婦女應慎用 感染性疾患必須與有效的抗生素合用 病毒性感染患者慎用 兒童也應慎用 三 糖皮質激素的適用范圍和用藥注意事項 其他注意事項 1 防止交叉過敏 對某一種糖皮質激素類藥物過敏者也可能對其他糖皮質激素過敏 2 使用糖皮質激素時可酌情采取如下措施 低鈉高鉀高蛋白飲食 補充鈣劑和維生素D 加服預防消化性潰瘍及出血等不良反應的藥物 如有感染應同時應用抗生素以防感染擴散及加重 3 注意根據不同糖皮質激素的藥代動力學特性和疾病具體情況合理選擇糖皮質激素的品種和劑型 三 糖皮質激素的適用范圍和用藥注意事項 其他注意事項 4 應注意糖皮質激素和其他藥物之間的相互作用 近期使用巴比妥酸鹽 卡馬西平 苯妥英 撲米酮或利福平等藥物 可能會增強代謝并降低全身性皮質激素的作用 相反 口服避孕藥或利托那韋可以升高皮質激素的血藥濃度 皮質激素與排鉀利尿藥 如噻嗪類或呋塞類 合用 可以造成過度失鉀 皮質激素和非甾體類消炎藥物合用時 消化道出血和潰瘍的發生率高 分類及常用藥物 分類及常用藥物 分類及常用藥物 分類及常用藥物 四 糖皮質激素在不同疾病中的治療原則 一 內分泌系統疾病二 呼吸系統疾病三 風濕免疫性疾病四 血液系統疾病五 腎臟疾病六 感染性疾病七 消化系統疾病八 神經系統疾病九 眼科疾病十 皮膚疾病十一 重癥患者的加強醫療十二 器官移植排斥反應十三 骨科疾病 第二部分臨床醫囑常見過錯 錯用藥 肺炎支原體感染仍使用三代頭孢 超劑量和療程 圍術期預防用藥7天 氨溴索注射液用量過大 超藥品說明書 成人及12歲以上兒童 每天2 3次 每次15mg 嚴重病例可以增至每次30mg 臨床用量大較嚴重 氨溴索霧化吸入超說明書用藥蘭索拉唑等質子泵抑制劑從入院到出院一直使用 預防應激潰瘍 療程 用法無限制沒有中醫辨證 廣泛 大量使用中藥注射劑 丹參多酚酸鹽 復方苦參 丹紅 血栓通等 第二部分臨床醫囑常見過錯 無限制使用 治療風險大用藥指征不足或無應用指征脾多肽注射液 還原型谷胱苷肽 門冬氨酸鉀鎂 甘露聚糖肽 脫氧核苷酸鈉等靜脈輸注甘露醇 氯化鉀 氨茶堿 中藥注射劑未注明輸注時間或滴速抗菌藥 中藥注射劑 生物制劑 蛋白提取物 抗癌藥等單獨靜點 一組滴注完畢后 應加間隔液沖洗干凈管路 防止藥物在輸液管路相遇 發生配伍問題 如臨床需要 可另開靜脈通路 臨床遺囑中應開具間隔液 第三部分超說明書用藥的兩重性 超說明書用藥一般是指藥品使用的適應癥 給藥方法或劑量不在藥品監督管理部門批準的說明書之內的用法 具體包括給藥劑量 適應人群 適應癥或給藥途徑等與藥品說明書不同的用法 也就是藥品未注冊用法 超說明書用藥的兩重性 超說明書用藥現象分為不合理用藥和有證據支持的患者病情需要的治療兩種情況 第三部分超說明書用藥的兩重性 第一種是醫生不負責任的表現 而后一種是醫生為了患者病情需要而不得不采取的措施超說明書用藥可以為患者病情的緩解起到治療效果 也有可能帶來嚴重的不良反應 事件超說明書用藥的利與弊 可能帶來受益與風險 超說明書用藥的法律困境 現有法律不支持 超說明書用藥 理 與 法 兩難選擇我院超說明書用藥管理 不允許超說明書用藥 第四部分高危藥品 高危藥品概念高危藥品的特點高危藥品目錄高危藥品與其他藥品的不同高危藥品的安全使用監管 第四部分高危藥品 高危藥品 是指藥理作用顯著且迅速 易危害人體的藥品 高危藥品的特點是高危害性 其出現差錯可能并不常見 而一旦發生則后果非常嚴重 第四部分高危藥品 1 給藥途徑不當案例 一名患急性白血病的幼兒 因為長春新堿誤注鞘內 出現神經毒性死亡的案例 類似的案例還包括氯化鉀靜脈推注致死 腸內營養靜脈給藥致死等 2 給藥劑量不當案例 一名乳腺癌患者在接受環磷酰胺治療時劑量過大導致死亡的案例 第四部分高危藥品 儲藏管理1 警示牌標識管理為提醒工作人員注意 在高危藥品區域內設置色標性警示牌 黑色警示標識 或包裝加以區別 對不能直接靜脈注射的高危藥品 如10 氯化鉀注射液 10 氯化鈉注射液等 在專柜設置醒目紅色標識 嚴禁直接靜脈注射 予以警示性提示 對外觀相似的藥物進行特殊標記