此文檔收集于網絡，如有侵權，請聯系網站刪除中國2型糖尿病防治指南（2010年版，討論稿）中華醫學會糖尿病學分會2010.11.20 蘇州 序當今世界，隨著經濟高速發展和工業化進程的加速，人類健康面臨的非傳染性疾病威脅正日益增重，其中的糖尿病和隨之而來的合并癥更是危害健康的無情殺手，而糖尿病患病率和糖尿病患者數量增長之快更是令人咋舌，稱其為洪水猛獸亦不夸張。根據國際糖尿病聯盟（International Diabetes Federation，簡稱IDF）統計，在2000年全球有糖尿病患者1.51億，而目前全球有糖尿病患者2.85億，按目前速度增長的話，估計到2030年全球將有近5億人患糖尿病。值得注意的是，糖尿病已不僅僅是工業化發達國家的“富貴病”，亞洲包括中國在內的發展中國家已經成為糖尿病的重災區，由于中國是世界上人口最多的國家，其龐大的人口基數使中國背負著極大的糖尿病負擔，糖尿病人群數量占據全球的1/3，2008年的調查結果顯示，在20歲以上的成人中，年齡標化的糖尿病的患病率為9.7%，而糖尿病前期的比例更高達15.5%，相當于每四個成年人中就有一個高血糖狀態者，更為嚴重的是我國60.7%的糖尿病患者未被診斷而無法及早進行有效的治療和教育。糖尿病的慢性血管并發癥對患者的生命和生活質量威脅極大，給家庭以及患者個人帶來沉重的經濟負擔。2010年全世界11.6%的醫療衛生費用花費在防治糖尿病上，世界衛生組織估計2005到2015年間中國由于糖尿病及相關心血管疾病導致的經濟損失達5577億美元。而糖尿病復雜的發病過程使人類至今尚未找到根治的方法，這就意味著患者需要終身接受治療，但遺憾的是，即使是在發達國家，也有約三分之二的患者得不到有效管理。在發展中國家，糖尿病控制狀況更不容樂觀，據我國2003年、2004年、2006年大中城市門診的調查表明，僅有四分之一的糖尿病患者HbA1c達標（5.5 mmol/l作為篩選指標，高于此水平的人作OGTT試驗。在18歲以上的人口中,城市糖尿病的患病率為4.5%，農村為1.8%。城市中年齡在18-44歲，45-59歲和60歲以上者糖尿病患病率分別為2.96%， 4.41%和13.13%，而農村相應年齡組為1.95%、 0.98%和7.78%。2007-08年,在中華醫學會糖尿病學分會組織下,在全國14個省市進行了糖尿病的流行病學調查。通過加權分析，在考慮性別、年齡、城鄉分布和地區差別的因素后，估計我國20歲以上的成年人糖尿病患病率為9.7%，中國成人糖尿病總數達9240萬，其中農村4310萬，城市4930萬左右。我國可能已成為糖尿病患病人數最多的國家。需要指出的是，這幾次的調查方法和診斷標準是不一致的，如1997年后糖尿病診斷的空腹血糖切點從7.8mmol/l 改為7.0mmol/l。因此，如果采用最近的診斷標準，表中前3次的調查結果患病率是被低估的。在調查方法上，前4次的都是通過篩選高危人群后再進行糖耐量試驗的。1980年是采用尿糖陽性加餐后2小時血糖進行100克葡萄糖的OGTT試驗。1986和1994年的調查則是用2小時血糖篩選高危人群，包括了部分2小時血糖相對正常的人群（PG2h6.7 mmol/l），2002年則是用空腹血糖進行篩選。篩選方法不同可能導致患病率估計的偏差，如尿糖敏感性低、用空腹血糖篩選可能遺漏空腹血糖正常的IGT或糖尿病人群；而用餐后2小時篩選高危人群的方法，可能遺漏空腹血糖受損的患者。2007-08年完成的全國糖尿病流行病學調查采用自然人群OGTT試驗來調查糖尿病的患病率，可能更準確地反映我國糖尿病和糖尿病前期的流行情況。我國全國性糖尿病流行病學調查情況匯總調查年份（診斷標準）調查人數年齡范圍（歲）DM患病率（%）IGT患病率（%）篩選方法1980*（蘭州標準）30萬全人群067-尿糖+饅頭餐PG2h篩選高危人群1986（WHO 1985）10萬25-641.040.68饅頭餐PG2h篩選高危人群1994（WHO 1985）21萬25-642.282.12饅頭餐PG2h篩選高危人群2002（WHO 1999）10萬18城市4.5農村1.8IFG 2.71.6FBG篩選高危人群2007-08 （WHO 1999 ）4.6 萬209.715.5#OGTT一步法（*診斷標準：空腹血漿血糖130 mg/dl、或/及餐后2 h200mg/dl或/及OGTT曲線上3點超過診斷標準（0125，30190，60180，120140，180125；其中30 min或60 min為1點。血糖測定為鄰甲苯胺法，葡萄糖為100克）# 糖尿病前期,包括IFG, IGT,IFG/IGT。目前,我們還缺乏有代表性的1型糖尿病患病率和發病率的研究。根據推算,我國糖尿病總體人群中,1型糖尿病的比例應小于5%。上述幾次調查結果是糖尿病的總體的情況，其中包括了1型糖尿病人群。二、妊娠糖尿病的流行病學 妊娠糖尿病是糖尿病的一種類型，在妊娠期診斷。在我國，曾經進行過幾次城市妊娠糖尿病的調查。一般先經過口服50克葡萄糖進行初次篩查，然后進行75克葡萄糖耐量試驗。天津城區通過對近1萬妊娠婦女的篩查，妊娠糖尿病的發病率為2.31%（WHO診斷指標）。而2008年的資料顯示，通過對16,286名中國18個城市妊娠女性進行篩查,妊娠糖尿病的患病率為 4.3%（按照ADA診斷標準）。高齡妊娠、糖尿病家族史、超重/肥胖是妊娠糖尿病的危險因素。反復陰道真菌感染、自然流產、南方住民等與妊娠糖尿病也有關系。這些研究僅限于城市地區，只能代表城市的情況。三、糖尿病并發癥的流行病學糖尿病的并發癥分為微血管并發癥和大血管并發癥。糖尿病的并發癥與很多因素有關，包括遺傳、年齡、性別、血糖控制水平、糖尿病病程以及其他心血管危險因素等。目前，我國也還缺乏設計很好的糖尿病并發癥的流行病學調查資料。中華醫學會糖尿病學分會慢性并發癥調查組報告住院2型糖尿病并發癥患病率分別為：高血壓34.2%，腦血管病12.6%，心血管病17.1%，下肢血管病5.2%。對心腦血管疾病防治所需的醫療支出，占糖尿病醫療費用中最主要部分。 “中國心臟調查”研究發現，糖尿病是冠心病的重要伴發疾病：1）中國冠心病病人的糖代謝異常患病率（包括糖尿病前期和糖尿病）約為80%，較西方人高；2）中國冠心病人群負荷后高血糖的比例更高；3）冠心病患者單純檢測空腹血糖會漏診75%糖尿病前期和糖尿病患者。下肢動脈病變是外周動脈疾病（PAD）的一個組成成分，表現為下肢動脈的狹窄、閉塞；與非糖尿病患者相比，糖尿病患者更常累及股深動脈及脛前動脈等中小動脈。主要病因為動脈粥樣硬化，動脈炎和栓塞等也可導致PAD，但以動脈粥樣硬化為主。下肢動脈病變的患病率隨年齡的增加而增加，同時糖尿病患者發生下肢血管病變的危險性較非糖尿病患者增加2倍；依據調查方法的不同（如ABI測量或/WHO間歇性跛行（IC）調查表等），下肢動脈病變的患病率報告不一，在我國糖尿病患者中，根據ABI檢查在50歲以上糖尿病患者，其下肢動脈病變的患病率高達19.47%23.80%。糖尿病患者下肢截肢的相對危險性是非糖尿病患者的40倍。大約85的截肢是由于足潰瘍引發的，15左右的糖尿病患者會在其一生中發生足潰瘍。糖尿病視網膜病變是導致成年人群失明的主要原因。在2型糖尿病成年患者中，大約有20%-40%出現視網膜病變， 8%有嚴重視力喪失。2001年中華醫學會糖尿病學分會對中國大城市24496例住院糖尿病患者糖尿病并發癥進行的回顧性分析發現，2型糖尿病并發眼病者占35.7%，2型糖尿病視網膜病變的患病率隨病程和年齡的增長而上升。 糖尿病腎病（Diabetic nephropathy DN）是造成慢性腎功能衰竭的常見原因，在亞太地區的患病率較高。2001年國內住院患者回顧分析顯示2型糖尿病并發腎病的患病率為34.7%。 糖尿病診斷10年內常有明顯的臨床糖尿病神經病變，其發生率與病程相關。神經功能檢查發現60%-90%的病人有不同程度的神經病變，其中30%-40%的患者無癥狀。2001年國內住院患者調查發現，61.8%的2型糖尿病患者并發神經病變。在吸煙、年齡超過40歲以及血糖控制差的糖尿病患者中神經病變的患病率更高。總結我國糖尿病流行情況，其有以下特點：1. 在我國患病人群中，以2型糖尿病為主，2型糖尿病占90以上，1型糖尿病約占5，其它類型糖尿病僅占0.7；城市妊娠糖尿病的患病率接近5%。2. 經濟發達程度與糖尿病患病率有關：在1994年的調查中，高收入組的糖尿病患病率是低收入組的2-3倍。最新的研究發現發達地區的糖尿病患病率仍明顯高于不發達地區，城市仍高于農村。3. 未診斷的糖尿病比例高于發達國家：2007-08年20歲以上人全國調查出糖尿病患者，新診斷的糖尿病患者占總數的60%，盡管比過去調查比例有所下降,但遠高于發達國家(美國約48%)。4. 男性、低教育水平是糖尿病的易患因素：在2007-08年的調查中，在調整其他危險因素后，男性患病風險比女性增加26%，而文化程度大學以下的人群糖尿病發病風險增加57%。5. 表型特點：我國2型糖尿病患者的平均BMI約在25kg/m2左右，而高加索人糖尿病患者的平均BMI多超過30 kg/m2;餐后高血糖比例高,在新診斷的糖尿病中，單純餐后血糖升高占近50%。6. 國內缺乏兒童糖尿病的流行病學資料，從臨床工作中發現，近年來20歲以下的人群中2型糖尿病患病率顯著增加。 四、我國糖尿病流行的可能原因在短期內中國糖尿病患病率急劇增加可能有多種原因,例如：1城市化：隨著經濟的發展，中國的城市化進程明顯加快。中國城鎮人口的比例已從2000年的34%上升到2006年的43%。2老齡化：中國60歲以上老年人的比例逐年增加，在2000年為10%，到2006年增加到13%。2007-08年調查中60歲以上的老年人糖尿病患病率在20%以上，比2030歲的人患病率高10倍。在調整其他因素后，年齡每增加10歲糖尿病的患病率增加68%1。3生活方式改變：城市化導致人們生活方式的改變。人們出行的方式已經發生很大改變，我國城市中主要交通工具進入了汽車時代。人們每天的體力活動明顯減少，但熱量的攝入并沒有減少，脂肪攝入在總的能量攝入中所占比例明顯增加。在農村，隨著農業現代化人們的勞動強度已大幅減少。同時生活節奏的加快，也使得人們長期處于應激環境，這些改變可能與糖尿病的發生有密切聯系。4肥胖和超重的比例增加：生活方式的改變伴隨超重和肥胖的比例明顯增加。在2002-08年調查的資料中，按WHO診斷標準，超重占25.1%，肥胖占5%，與1992年及2002年相比較超重和肥胖的比例均有大幅度增加。5.篩查方法: 2007-08年調查使用一步法OGTT的篩查方法，結果顯示在新診斷的糖尿病中46.6%的患者是空腹血糖=11.1mmol/l，糖尿病前期的人群中70%是孤立的IGT。6中國人的易感性：在相同的肥胖程度，亞裔人糖尿病風險增加。與白人相比較，在調整性別、年齡和BMI后，亞裔糖尿病的風險比為1.6。在發達國家和地區華人,其糖尿病的高患病率和發病率高于白種人,也支持中國人是糖尿病易感人群。新加坡、中國香港、中國臺灣地區代表著與大陸地區華人生活習慣相近而經濟發展在前的國家和地區，在90年代前半期的流行病學調查顯示，這些地區年齡標化的糖尿病患病率7.7%11%。與此對應的是，在1987、1992和1998年3次流行病學調查中，毛里求斯2575歲華人糖尿病患病率均超過了11%。中國糖尿病的流行現狀、高未診斷人群比例、大量的糖尿病高危人群，提示我們在糖尿病的預防中，我們還有更多的工作要做。糖尿病診斷與分型糖尿病診斷應盡可能依據靜脈血漿血糖，而不是毛細血管血的血糖檢測結果。若沒有特殊提示，文中所提到的血糖均為靜脈血漿葡萄糖值。血糖的正常值和糖代謝異常的診斷切點主要依據血糖值與糖尿病并發癥的關系來確定。目前常用的診斷標準和分類有WHO1999標準和美國糖尿病學會（ADA）2003年標準。我國目前采用WHO（1999年）糖尿病診斷標準。表1 糖代謝分類糖代謝分類WHO 1999（mmol/L）FBG 2hPBG正常血糖（NGR）6.17.8空腹血糖受損（IFG）6.1-7.07.8糖耐量減低（IGT）7.07.8-220mg/dl)； IGT：2小時8.9 mmol/L(160mg/dl)且12.2 mmol/L(220 mg/dl)。ADA的IFG切點為5.6 mmol/L，IFG下限切點下調，擴大了糖尿病的高危人群，對糖尿病及心血管并發癥的防治可能具有意義。但目前對空腹血糖在5.6-6.0mmol/L人群發生大血管病變的危險性是否明顯增加尚缺乏充分的證據。我國空腹血糖異常切點仍用WHO的標準。空腹血漿葡萄糖或75g葡萄糖口服負荷試驗（OGTT）后2小時血糖值可以單獨用于流行病學調查或人群篩查。但我國資料顯示僅查空腹血糖，糖尿病的漏診率較高，理想的調查是同時檢查空腹及OGTT后2小時血糖值。但人體的血糖濃度容易波動，且只代表某一個時間“點”上的血糖水平，而且不同的醫院檢測有時也會出現差別，特別對于處于血糖臨界點的人，很難明確治療方案。而糖化血紅蛋白（HbA1C）卻不同，這項指標檢測方法簡便易行，結果穩定，不受進食時間及短期生活方式改變的影響；變異性小；檢查不受時間限制，患者依從性好。近年來人們越來越傾向將糖化血紅蛋白作為篩查糖尿病高危人群和診斷糖尿病的一種方法。2010年ADA指南已將HbA1C6.5%作為糖尿病診斷標準之一。但HbA1C6.5% 也不能除外糖尿病，需進一步行糖耐量檢查。我國HbA1c檢測方法的標準化程度不夠，HbA1C測定的儀器和質量控制尚不能符合目前糖尿病診斷標準的要求。期待在我國逐步完善糖化血紅蛋白測定的規范化工作。就臨床診斷而言，急性感染、創傷或其他應激情況下可出現暫時血糖增高，若沒有明確的高血糖病史，就不能以此診斷為糖尿病，須在應激消除后復查。糖尿病的分型1.1型糖尿病 a)免疫介導 b)特發性2.2型糖尿病3.其他特殊類型糖尿病 a) 胰島B細胞功能遺傳性缺陷b)胰島素作用遺傳性缺陷c)胰腺外分泌疾病d)內分泌病e)藥物和化學品所致糖尿病f)感染所致 g) 不常見的免疫介導糖尿病 h）其他與糖尿病相關的遺傳綜合征4、妊娠期糖尿病（GDM）包括糖尿病妊娠和妊娠期IGT下列血糖狀態應做OGTT大多數篩查性計劃均把空腹葡萄糖或隨機血糖作為第一步檢查。然而，流行病學研究結果提示，若使用目前的診斷標準，有相當數量的人可能僅有空腹血糖或負荷后血糖異常。若這部分人群不行OGTT檢查，則可能會被誤認為正常。所以建議只要是已達到糖調節受損的人群，均應行OGTT檢查，以降低糖尿病的漏診率。需要強調的是HbA1c不能用來診斷糖尿病和糖尿病前期，同樣OGTT檢查也不能用來監測血糖控制的好壞。1型還是2型糖尿病?單用血糖水平不能區分1型還是2型糖尿病。即使是被視為1型糖尿病典型特征的酮癥酸中毒，有時在2型糖尿病也會出現。病人起始的分類有時的確很困難。表3 1型糖尿病的特點1型糖尿病的特點.發病年齡通常小于30歲.中度至重度的臨床癥狀.體型消瘦.空腹或餐后的血清C肽濃度低.起病迅速.明顯體重減輕.酮尿或酮癥酸中毒.出現免疫標記：谷氨酸脫羧酶（GAD）抗體,胰島細胞抗體（ICA），胰島抗原（IA-2）抗體年輕糖尿病患者的分類尤為困難，因為1型、2型和成人遲發性自身免疫性糖尿病（LADA）在青年人群中發病率相近。LADA開始起病時類似于2型糖尿病，但在數月或數年之內將會很快進展為胰島素依賴性。盡管在歐洲2型糖尿病的發病年齡常在50歲以上，然而在太平洋島嶼的居民和其他一些高發族群，如南亞和東南亞人，20-30歲年齡組發病的人數逐漸增加，而且目前同樣的情形也出現于青少年前期兒童。因此如果對診斷有任何不確定時，可先做一個臨時性分類，用于指導治療。然后依據對治療的初始反應再重新評估。包括ASDIAB（Asia Diabetes Study Group）在內的許多研究結果提示，血清C肽和谷氨酸脫羧酶（GAD）抗體的檢測有助于鑒別診斷。兒童和青少年2型糖尿病2型糖尿病近來在兒童和青少年、尤其在高發族群中的發病率迅速增加，已成為社會關注的問題。盡管1型糖尿病兒童多見，但是兒童和青少年發生2型糖尿病的幾率正在不斷增加。國內目前尚無兒童和青少年2型糖尿病的全國性流行病學統計資料。表4 青少年1型和2型糖尿病的鑒別要點1型糖尿病2型糖尿病起病急性起病-癥狀明顯緩慢起病-癥狀不明顯臨床特點體重下降多尿煩渴，多飲肥胖較強的2型糖尿病家族史種族性-高發病率族群黑棘皮病多囊卵巢綜合征酮癥常見通常沒有C肽低/缺乏正常/升高抗體ICA陽性GAD抗體陽性ICA512陽性ICA陰性GAD抗體陰性ICA512陰性治療胰島素生活方式、口服降糖藥或胰島素相關的自身免疫性疾病有無大多數2型糖尿病患者起病隱匿，肥胖，有較強的2型糖尿病家族史。極少數為急性起病，表現為多飲、多尿、酮癥而需要暫時性胰島素治療，ADA和美國兒科學會在聯合聲明中已加以論述，在臨床上應作鑒別。糖尿病防治中的的三級預防一、2型糖尿病防治中三級預防概念2型糖尿病的一級預防，是預防尚未發生糖尿病的高危個體或糖尿病前期患者發展為2型糖尿病的發生。 2型糖尿病的二級預防，是在已診斷的2型糖尿病患者中預防2型糖尿病并發癥的發生和發展。 2型糖尿病的三級預防就是減少2型糖尿病并發癥的加重和降低致殘率和死亡率，改善2型糖尿病患者的生活質量。 二、2型糖尿病一級預防的策略（一）2型糖尿病的危險因素和干預策略。1、2型糖尿病的風險主要取決于不可改變危險因素和可改變危險因素的數目和嚴重度。 表5 2型糖尿病的危險因素不可改變因素可改變因素年齡IGT或合并IFG（極高危）家族史或遺傳傾向代謝綜合征或合并IFG（高危人群）種族超重肥胖與體力活動減少妊娠期糖尿病（GDM）史飲食因素與抑郁多囊卵巢綜合征（PCOS）致糖尿病藥物宮內發育遲緩或早產致肥胖或糖尿病環境2、限于資源的限制，預防2型糖尿病應采取分級干預和高危人群優先干預的策略。 （二）、糖尿病高危人群的篩查預防2型糖尿病的初級方案應包括：1）針對社會中高危人群（如IGR或肥胖患者）的方案；2）一般人群的方案。并重點篩查高危人群。1、高危人群：有糖調節受損史；年齡40歲；超重、肥胖（BMI24），男性腰圍90cm，女性腰圍85cm；2型糖尿病者的一級親屬；高危種族；有巨大兒（出生體重4Kg）生產史，妊娠糖尿病史；高血壓（血壓140/90mmHg），或正在接受降壓治療；血脂異常（HDL-C35mg/dL（0.91mmol/L）及TG200 mg/dL（2.22mmol/L），或正在接受調脂治療；心腦血管疾病患者，靜坐生活方式；有一過性類固醇誘導性糖尿病病史者；BMI30kg/m2的PCOS患者；嚴重精神病和（或）長期接受抗抑郁癥藥物治療的患者。如果篩查結果正常，3年后重復檢查。糖調節受損是最重要的2型糖尿病高危人群，每年約有1.5-10%的IGT患者進展為2型糖尿病。2、篩查方法：推薦采用OGTT，進行OGTT有困難的情況下可僅監測空腹血糖。但僅監測空腹血糖會有漏診的可能性。 （三）、強化生活方式干預預防2型糖尿病許多研究顯示，給予2型糖尿病高危人群（IGT、IFG）患者適當干預可顯著延遲或預防2型糖尿病的發生。中國大慶研究和美國預防糖尿病計劃（DPP）生活方式干預組推薦，患者攝入脂肪含量25%的低脂飲食，如果體重減輕未達到標準，則進行熱量限制；50%的生活方式干預組患者體重減輕了7%，74%的患者可以堅持每周至少150min中等強度的運動；生活方式干預3年可使IGT進展為2型糖尿病的風險下降58%。中國、日本和芬蘭的大規模研究也證實了生活方式干預的有效性。在芬蘭的研究中，隨訪4年生活方式干預組2型糖尿病的發病率為11%，而對照組為23%。因而應建議IGT、IFG患者減輕體重和增加運動，并定期隨訪以確保患者能堅持下來；進行血糖監測；同時密切關注心血管疾病危險因素（如吸煙、高血壓和血脂紊亂等），并給予適當治療。具體目標是：1）使肥胖者BMI達到或接近24，或體重至少減少5%-10%；2）至少減少每日總熱量400-500 kcal；3）飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下；4）體力活動增加到250-300分鐘/周。 （四）、藥物干預預防2型糖尿病高危人群如IGT患者，僅靠生活方式干預往往不能達到100%預防2型糖尿病發生的目標，因而藥物治療可能會有所幫助。有證據表明二甲雙胍、a-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類藥物（TZD）和減肥藥奧利司他等可以降低糖尿病前期人群發生糖尿病的危險性。但因目前尚無藥物干預長期有效性的數據，藥物干預作為干預糖尿病的手段尚未在各國的臨床指南中被廣泛推薦。 糖尿病的管理（基本原則、教育、自我血糖監測、飲食、運動）基本原則限于目前醫學水平，糖尿病仍然是一種不可根治的疾病，因此應給予糖尿病患者終身的密切醫療關注。糖尿病治療的近期目標是控制糖尿病，防止出現急性代謝并發癥，遠期目標是通過良好的代謝控制達到預防慢性并發癥，提高糖尿病患者的生活質量和延長壽命。為了達到這一目標應建立較完善的糖尿病教育管理體系。為患者提供生活方式干預和藥物治療的個體化指導。糖尿病教育和管理每位糖尿病患者一旦診斷就必須接受糖尿病教育，可以是糖尿病教育課堂、小組式教育或個體化的飲食和運動指導，后二者的針對性更強。這樣的教育和指導應該是長期的和隨時隨地進行的，特別是當血糖控制較差需要調整治療方案或因出現并發癥需要進行胰島素治療時，具體的教育和指導是必不可少的。教育管理的形式每個糖尿病治療單位最好有一名受過專門培訓的糖尿病教育護士，定期開設教育課程。最好的糖尿病管理是團隊式管理，糖尿病管理團隊的主要成員應包括：執業醫師（基層醫師和/或專科醫師），糖尿病教育者（教育護士），營養師，運動康復師，患者及其家屬。必要時還可以增加眼科醫生，心血管醫生，腎病醫生，血管外科醫生，產科醫生，足病醫生和心理學醫生。逐步建立定期隨訪和評估系統，以確保所有患者都能進行咨詢和得到及時的正確指導，這種系統也可以為基層醫護人員提供指導和服務。教育的內容 疾病的自然進程 糖尿病的臨床表現 糖尿病的危害，包括急慢性并發癥的防治，特別是足部護理 個體化的治療目標 個體化的生活方式干預措施和飲食計劃 規律運動和運動處方 飲食、運動與口服藥、胰島素治療或其他藥物之間的相互作用,規范的胰島素注射技術 自我血糖監測和尿糖監測（當血糖監測無法實施時），血糖結果的意義和應采取的相應干預措施 自我血糖監測、尿糖監測和胰島素注射等具體操作程序 當發生緊急情況時如疾病、低血糖、應激和手術時的應對措施 糖尿病婦女受孕必須做到有計劃，并全程監護標準隨訪方案(見附錄)血糖監測糖化血紅蛋白（HbA1c）：HbA1c是長期控制血糖最重要的評估指標（正常值4-6%），也是指導臨床治療方案調整的重要依據之一。在治療之初至少每三個月檢測一次，一旦達到治療目標可每六個月檢查一次。患有血紅蛋白異常性疾病的患者，HbA1c的檢測結果是不可靠的，應以空腹和/或餐后靜脈血漿血糖為準。如果沒有實驗室，則可以應用指尖毛細血管血糖測定，但須定期校準；這樣的中心應定期介紹患者到有條件的中心檢查，或與上級中心實驗室建立聯系，轉送標本。HbAlc 測定應采用可溯源到DCCT曾使用的方法進行。自我血糖監測自我血糖監測是指導血糖控制達標的重要措施，也是減少低血糖風險的重要手段。指尖毛細血管血糖檢測是最理想的方法，但如條件所限不能查血糖，尿糖的檢測包括定量尿糖檢測也是可以接受的。自我血糖監測適用于所有糖尿病患者，但對注射胰島素和妊娠期的患者，為了達到嚴格控制血糖，同時減少低血糖的發生，這些患者必須進行自我血糖監測。對于那些沒有使用胰島素治療的患者有一些證據顯示自我血糖監測有利于改善血糖控制，但也有不支持的證據。自我血糖監測的頻率取決于治療的目標和方式。 血糖控制差的病人或病情危重者應每天監測 4-7次，直到病情穩定，血糖得到控制。當病情穩定或已達血糖控制目標時可每周監測1-2天。 使用胰島素治療者在治療開始階段每日至少監測血糖5次，達到治療目標后每日監測2-4次；使用口服藥和生活方式干預的患者達標后每周監測血糖2-4次。血糖監測時間 餐前血糖檢測，當血糖水平很高時空腹血糖水平是首先要關注的，有低血糖風險者（老年人，血糖控制較好者）也應測定餐前血糖。 餐后2小時血糖監測適用于空腹血糖已獲良好控制但仍不能達到治療目標者。 睡前血糖監測適用于注射胰島素的患者，特別是注射中長效胰島素的患者。 夜間血糖監測適用于胰島素治療已接近治療目標而空腹血糖仍高者。 出現低血糖癥狀時應及時監測血糖。 劇烈運動前后宜監測血糖。血糖監測方案使用基礎胰島素的患者在血糖達標前每周監測3天空腹血糖，每兩周復診1次，復診前一天加測5點血糖譜; 在血糖達標后每周監測3次血糖，即：空腹、早餐后和晚餐后,每月復診1次，復診前一天加測5點血糖譜。使用預混胰島素者在血糖達標前每周監測3天空腹血糖和3次晚餐前血糖，每兩周復診1次，復診前一天加測5點血糖譜；在血糖達標后每周監測3次血糖，即：空腹、晚餐前和晚餐后，每月復診1次，復診前一天加測5點血糖譜。未使用胰島素治療者的強化血糖監測方案：每周3天每天5到7點血糖監測，主要在藥物調整期間使用。未使用胰島素治療的低強度血糖監測方案：每周三天每天一餐前后或每周三天早餐前睡前的血糖監測，以此既掌握血糖控制趨勢又能了解進餐對血糖的影響，如疑有無癥狀低血糖則應重點監測餐前血糖。血糖監測的指導和質控開始自我血糖監測前應由醫生或護士對糖尿病患者進行監測技術和監測方法的指導，包括如何測血糖，何時監測，監測頻率和如何記錄監測結果。醫生或糖尿病管理小組每年應檢查1-2次患者自我血糖監測技術和校準血糖儀，尤其是自我監測結果與糖化血紅蛋白或臨床情況不符時。尿糖的自我監測雖然自我血糖監測是最理想的血糖監測手段，但有時受條件所限無法作血糖時，也可以采用尿糖測定來進行自我監測。尿糖的控制目標是任何時間尿糖均為陰性，但是尿糖監測對發現低血糖沒有幫助；在一些特殊的情況下，如腎糖閾增高（如在老年人）或降低（妊娠）時，尿糖監測沒有意義。醫學營養治療醫學營養治療是糖尿病綜合治療的重要組成部分，是糖尿病的基礎治療。 對醫學營養治療依從性差的患者很難得到理想的代謝控制。 不良的飲食結構和習慣還可能導致相關的心腦 血管危險因素如高血壓、血脂異常和肥胖等的發生或加重。營養治療總則糖尿病及糖尿病前期患者都需要依據治療目標接受個體化醫學營養治療， 由熟悉糖尿病治療的營養（醫）師指導下完成更佳。控制總能量的攝入，合理均衡分配各種營養物質。營養治療的目標 達到并維持理想的血糖水平 減少心血管疾病的危險因素，包括控制血脂異常和高血壓 提供均衡營養的膳食 減輕胰島細胞負荷 維持合理體重：超重/肥胖患者減少體重的目標是在3-6個月期間體重減輕5%-10%。消瘦患者應通過均衡的營養計劃恢復并長期維持理想體重脂肪 膳食中由脂肪提供的能量不超過飲食總能量的30% 飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入量不應超過飲食總能量的10%單不飽和脂肪酸是較好的膳食脂肪來源，在總脂肪攝入中的供能比宜達到10%-20%。可適當提高多不飽和脂肪酸攝入量，但不宜超過總能量攝入的10% 食物中膽固醇攝入量14-16mmol/L、明顯的低血糖癥或者血糖波動較大、有糖尿病急性代謝并發癥以及各種心腎等器官嚴重慢性并發癥者暫不適宜運動。 運動頻率和時間為每周至少150分鐘，如一周運動5天，每次30分鐘。研究發現即使進行少量的體力活動（如平均每天少至10分鐘）也是有益的。因此如果患者覺得達到所推薦的運動時間太困難，應該鼓勵他們盡一切可能進行適當的體力活動。 中等強度的體力活動包括：快走、打太極拳、騎車、打高爾夫球和園藝活動。 較強體力活動為：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、騎車上坡。 每周最好進行2次肌肉運動如舉重訓練，訓練時阻力為輕或中度。聯合進行抗阻運動和有氧運動可獲得更大程度的代謝改善30。 運動項目要和病人的年齡、病情、社會、經濟、文化背景及體質相適應。 養成健康的生活習慣，將有益的體力活動融入到日常生活中。 活動量大或激烈活動時應建議糖尿病病人調整食物及藥物，以免發生低血糖。戒煙吸煙有害健康，尤其對有大血管病變高度危險的2型糖尿病患者。應勸誡每一位吸煙的糖尿病患者停止吸煙，這是生活方式干預的重要內容之一。2型糖尿病綜合控制目標和高血糖的治療路徑2型糖尿病患者常合并代謝綜合征的一個或者多個組分的臨床表現，如高血壓、血脂異常、肥胖癥等。伴隨著血糖、血壓、血脂等水平的增高及體重的增加，2型糖尿病并發癥的發生風險、發展速度以及其危害等將顯著增加。因而，對2型糖尿病基于循證醫學證據的科學、合理的治療策略應該是綜合性的，包括降糖、降壓、調脂、抗凝、控制體重和改善生活方式等治療措施。降糖治療包括飲食控制、合理運動、血糖監測、糖尿病自我管理教育和應用降糖藥物等綜合性治療措施。2型糖尿病理想的綜合控制目標視患者的年齡、合并癥、并發癥等不同而異，詳見表6。治療未能達標不應視為治療失敗，控制指標的任何改善對病人都將有益，將會降低相關危險因素引發并發癥的風險，如HbA1c水平的降低（見圖3）與糖尿病患者微血管并發癥及神經病變的減少密切相關。HbA1c是反映血糖控制水平的主要指標之一。一般情況下，HbA1c的控制目標應小于7%。但血糖控制目標應個體化。病程較短、預期壽命較長、沒有并發癥、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者在在不發生低血糖的情況下，應使HbA1c水平盡可能接近正常水平。 而兒童、老年人、有頻發低血糖傾向、預期壽命較短以及合并心血管疾病和嚴重的急、慢性疾病等患者血糖控制目標宜適當放寬（特殊人群的控制標準參見相關章節）。但是應該避免因過度放寬控制標準而出現急性高血糖癥狀或與其相關的并發癥。在治療調整中，可將HbA1c7作為2型糖尿病啟動臨床治療或需要調整治療方案的重要判斷標準。 血糖控制應根據自我血糖監測（SMBG）是的結果以及HbA1c水平綜合判斷。 表7列舉了HbA1c濃度與平均血糖水平之間的關系。表6. 中國2型糖尿病的控制目標目標值血糖（mmol/L）* 空 腹3.97.2 mmol/l (70130 mg/dl) 非空腹_10.0 mmol/l( 180 mg/dl)HbA1c（%）7.0血壓（mmHg）1.0(40mg/dl）女 性1.3(50mg/dl）TG（mmol/l）1.7(150mg/dl）LDL-C（mmol/l） 未合并冠心病 2.6（100mg/dl） 合并冠心病1.8(（70mg/dl）體重指數（BMI，kg/m2）24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol) 男 性 女 性尿白蛋白排泄率2.5（22mg/g）3.5（31mg/g）1.5mg/dL，女性1.4mg/dL或腎小球濾過率60ml/min/1.73m2）、肝功能不全、嚴重感染、缺氧或接受大手術的患者。在作造影檢查使用碘化造影劑時，應暫時停用二甲雙胍。磺脲類藥物磺脲類藥物屬于促胰島素分泌劑，主要藥理作用是通過刺激胰島細胞分泌胰島素，增加體內的胰島素水平而降低血糖。臨床試驗顯示，磺脲類藥物可以使HbA1c降低1%-2%，是目前許多國家和國際組織制定的糖尿病指南中推薦的控制2型糖尿病患者高血糖的主要用藥。目前在我國上市的磺脲類藥物主要為格列苯脲、格列美脲、格列齊特、格列吡嗪和格列喹酮。磺脲類藥物如果使用不當可以導致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者；磺脲類藥物還可以導致體重增加。有腎功能輕度不全的患者，宜選擇格列喹酮。患者依從性差時，建議服用每天一次的磺脲類藥物。噻唑烷二酮類藥物噻唑烷二酮類藥物主要通過增加靶細胞對胰島素作用的敏感性而降低血糖。目前在我國上市的噻唑烷二酮類藥物主要有羅格列酮和吡格列酮。 臨床試驗顯示，噻唑烷二酮類藥物可以使HbA1c下降1%-1.5%。 噻唑烷二酮類藥物單獨使用時不導致低血糖，但與胰島素或促胰島素分泌劑聯合使用時可增加發生低血糖的風險。體重增加和水腫是噻唑烷二酮類藥物的常見副作用，這種副作用在與胰島素聯合使用時表現更加明顯。 噻唑烷二酮類藥物的使用還與骨折和心衰風險增加相關。在有心衰（紐約心衰分級II以上）的患者、有活動性肝病或轉氨酶增高超過正常上限2.5倍的患者、以及有嚴重骨質疏松和骨折病史的患者中應禁用本類藥物。 因羅格列酮的安全性問題尚存在爭議，其使用在我國受到了較嚴格的限制。對于未使用過羅格列酮及其復方制劑的糖尿病患者，只能在無法使用其他降糖藥或使用其他降糖藥無法達到血糖控制目標的情況下，才可考慮使用羅格列酮及其復方制劑。對于使用羅格列酮及其復方制劑的患者，應評估心血管疾病風險，在權衡用藥利弊后，方可繼續用藥。格列奈類藥物為非磺脲類的胰島素促泌劑，我國上市的有瑞格列奈，那格列奈和米格列奈。本類藥物主要通過刺激胰島素的早期分泌而降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用時間短的特點，可降低HbA1c 0.3%-1.5%。此類藥物需在餐前即刻服用，可單獨使用或與其它降糖藥物聯合應用（磺脲類除外）。格列奈類藥物的常見副作用是低血糖和體重增加，但低血糖的發生頻率和程度較磺脲類藥物輕。-糖苷酶抑制劑-糖苷酶抑