核醫學科有關制度一、核醫學科的工作制度1.實行科主任負責制，健全科室管理系統，以病人為中心，提高診療質量，改善服務態度，密切與其他科室的聯系，積極開展醫教研工作。2.執行各類各級人員的崗位負責制，分工明確，人員相對固定，在保證診療質量的前提下適當輪換。3.根據醫院年度工作要求，制定科室計劃，組織實施，定期檢查。每月、每季度小結，年終總結。4.每周召開科務會，傳達院周會內容，小結一周工作，研究和安排下周工作。定期業務學習，疑難病例討論。5.自覺遵守醫院和科室的規章制度，堅守工作崗位，嚴格考勤。6.建立醫生接診制度，嚴格掌握診療適應癥；確定診療項目、使用放射性藥物品種和劑量等。7.建立集體閱片制度，經常研究診斷技術，解決疑難問題，不斷提高診斷質量。檢查報告應當填寫完整，敘述準確、客觀，結論明確。8.加強診療隨訪登記，及時總結提高醫療質，保證檢查質量。檢查結果與臨床表現不符時應當查明原因，必要時復查。9.加強與臨床科室的聯系，互通信息，不斷開展新技術、新項目，并及時總結工作經驗。10.嚴格規范各項診療常規；嚴格執行儀器操作規程，定期進行儀器質控和保養工作。11.嚴格遵守放射性藥物的安全管理。12.加強試劑、耗材等宏觀管理，物品和藥品的管理專人負責。13.建立差錯事故登記制度。二、核醫學科主要管理制度（一）醫療管理制度1.首診負責制度接到預約、檢查、取報告或治療病人時，若非本崗位病人，應負責帶到相關專業人員辦理，任何人不得怠慢、推委病人。 醫生首接，首診病人，工作內容是：掌握診療適應癥；了解病人情況，填寫或補充病史、體檢和其他有關的特殊檢查結果，確定檢查項目、部位、放射性藥物品種和劑量；及時處理檢查過程中出現的問題；檢查完成后，決定病人是離去還是復查；及時簽發檢查報告，并安排必要的進一步檢查；如有不能解決的問題應當向上級醫生或科主任請示。2.核醫學科登記制度（1）凡到核醫學科進行檢查的病人必須作好登記，登記窗口工作人員應熱情接待患者，認真解答病人的咨詢。（2）每個病人在登記時，對姓名、性別、年齡、科別、住院號、檢查部位、收費等項作詳細記錄。（3）凡新來病人除作登記外，還必須逐項填寫索引卡，字跡要清楚。（4）每個病人必須一檔一袋、在檔案上填寫姓名、日期、檢查部位，并交給檢查室工作人員進行檢查。（5）診療患者，必須填寫預約通知單及流程單，寫明預約檢查日期，遇有特殊情況與科主任聯系解決。 3.讀片及報告簽閱制度（1）堅持每天由主任(副主任)醫師組織本科醫生及技術人員集體閱片，保證診斷準確性，提高專業人員技術水平。閱片由當班責任醫師選擇疑難病例和/或有價值的病例若干份作為當天讀片的主要內容。（2）診斷報告必須逐項填寫，字跡清楚，用詞恰當，語句通順，標點符號正確，描寫合理，診斷意見確切，版面整潔，簽名工整。（3）凡在核醫學科的住院醫師、實習醫師、進修醫師等書寫之診斷報告均經本科主治以上醫師主持核對簽發。凡疑難病例診斷報告，由主任或副主任核對簽發。除特殊情況外，報告時間不得超過48小時。（4）核對醫師必須核對每個病人的申請單、片號、報告書三者的姓名、性別、年齡、檢查號、科別、住院號，門診號、病房號，床號、檢查日期、核片日期以及書寫報告醫師的簽名、檢查名稱、部位和方法。4.業務學習制度（1）每月定期舉行業務學習，包括讀書心得匯報、專題講座、論文交流、證實病例讀片會等。（2）凡有特殊疑難病例，科室應根據情況隨時組織會診和與臨床有關科室一起討論。5.疑難病例討論制度（1）堅持每周至少一次疑難病例集體閱片討論，或結合兩周一次的業務學習進行，并做好記錄。（2）若遇有特殊病例，可邀請臨床相關醫師參加討論。（3）每次疑難病例討論時，經管醫師負責介紹病情，主任或主治醫師以上人員主持，參會者共同分析討論，提出診斷意見。（4）特殊治療的疑難病例（甲心、重癥甲亢等），必須進行治療前討論，由主任或主治醫師主持，制訂治療方案、治療后觀察事項及護理要求等。6.差錯事故登記報告處理制度（1）凡違反放射性診療操作常規、儀器使用規程等導致檢查結果不準確、給患者帶來損失或造成放射性污染等不良后果的，當事人應立即報告科主任并進行登記。（2）建立醫療差錯事故登記本，及時記錄發生時間、內容及處理等情況。（3）科主任應組織有關人員認真分析差錯原因，總結經驗教訓，及時采取措施，避免類似情況發生。（3）違規者應受相應處罰。7.交接班制度（1）嚴格執行交接班制度并作好交接班記錄；（2）高活性室執行每月輪轉一次，交接班在防護監督員的監督下進行。交班內容包括藥品使用、放射污染、儀器等情況；（3）其他崗位（PET/CT、SPECT、核素治療、體外分析等）執行每天小交班，輪換崗位時大交班。內容包括儀器使用情況、需要復查、特殊檢查、新技術、新項目開展情況等。8.隨訪制度（1）病人治療后或出院后，應在1-2周內對病人進行電話回訪，回訪內容包括：了解病人康復情況、科室服務態度、服務質量，指導及解答病人的咨詢。（2）電話回訪由經管醫師完成，注意談話藝術、關心、愛心，促進醫患雙方建立相互尊重、理解、信任、融洽的醫患關系，提高醫療服務水平和病人的滿意度。回訪率不小于70%。（3）作好電話回訪記錄及定期復查記錄，資料歸治療病例中。特殊情況及時匯報科主任。（4）作好手術、病理、疑難病例的隨訪工作。并有隨訪記錄。每月統計隨訪結果，得出診斷準確率。9、查對制度（1）接收檢查申請單時，做到三查：申請單填寫是否規范、臨床診斷及檢查目的是否清楚、是否交費。（2）收集檢測標本時，除上述三查外還應當檢查標本是否符合檢測要求。（3）注射標記放射性藥物時，查藥物的品種是否符合檢查目的；查注射劑量是否符合檢查要求；查注射方法和部位是否可能影響檢查結果；查對注射之放射性藥物品種是否與患者檢查項目符合。（4）體外免疫分析實驗時，查試劑盒種類是否相符，是否超過有效期。（5）查對檢查報告書寫是否規范、圖片與報告是否一致、顯像報告是否有主治醫師以上人員審簽。（6）放射性核素的治療劑量必須經過兩個人計算和核對。10、危重病人搶救制度（1）危重患者搶救應在科主任或副主任以上醫師統一指揮下有條不紊地進行。科主任或正(副)主任醫師不在時由職稱最高的醫師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正(副)主任醫師。（2）搶救過程中如需請他科會診或協助搶救。必要時搶救科室可指名要求有關科室正(副)主任醫師或主治醫師參加搶救。（3）參加搶救醫務人員應做到嚴肅認真、服從指揮、分工明確、配合密切、分秒必爭、操作嫻熟、觀察嚴密。嚴格執行無菌操作原則和三查七對制度，注意采取保護性醫療措施，嚴防差錯事故和醫療糾紛的發生。（4）搶救過程中應堅持告知同意原則，如需進行具有危險性或有可能造成意外傷害的檢查或治療時，應向患者或其家屬解釋說明，在征得同意并簽字認可后方可實施。（5）搶救記錄應詳實、準確、完整，保存完好，避免遺失。搶救過程中來不及記錄的應在搶救結束后6小時內據實補記。（6）搶救器材、設備、藥品定人管理、定點放置、定品種數量、定期檢查（每周一次并做好記錄），及時整理補充，確保齊全完備，隨時可用。（7）搶救工作結束，及時組織科內討論，總結經驗，吸取教訓，不斷提高危重病搶救水平。（8）心肺復蘇、甲亢危象、心衰搶救嚴格按照規范執行。11、會診制度（1）院內科間一般會診須在24小時內完成，危重病人會診須在10分鐘內到達。由主治以上醫師承擔。（2）院外會診應經醫務部審批登記，科室備案，并做好會診匯報。（二）儀器設備使用和管理制度（1）科主任對儀器全面負責，并實行主任領導下的分工負責制。（2）更新儀器征求群眾意見認真選型，由科主任負責請購、驗收。（3）建立科室儀器設備的賬冊，專人負責，做到帳物相符。（4）設立專人維護，并有檔案（說明書、線路圖、故障及維修記錄）及維 修記錄。如果儀器發生故障應當及時報告維修人員，盡快修理并報告科主任。（5）精密儀器必須定期進行質量控制、保養并做好記錄。（6）每臺儀器應有操作規程，使用時嚴格按照規定步驟操作。新來人員一律不得單獨上機操作，經考核合格后方可獨立操作。外單位人員一律不得單獨上機操作。（7）每周清潔儀器外殼，每3個月清楚一次機內塵土，做到定期保養。掃描室內溫度保持在1825，溫度變化不得大于3/；相對濕度3060，做到防寒、防熱、防潮、防塵和防火。（8）保護貴重儀器的工作環境，外來參觀人員需進入房間的，必須經過科主任批準由專人陪同進入。（三）放射性藥品安全監督檢查制度1、放射性同位素的管理（1）從事放射性同位素的工作人員應有高度工作責任感，嚴格執行核對制度治療給藥應嚴格執行兩人核對制度，仔細核對病人姓名，對放射性藥物品種，認真計算用藥劑量，放射性比活度及體積。（2）工作人員應認真執行放射性藥品的登記、保管及使用制度。（3）工作人員應嚴格遵照無菌操作規程進行標記開瓶、分裝、稀釋放射性藥物，使用的器皿、注射器等不得任意放置，以防污染。（4）保持同位素室衛生清潔，定期監測，遇有污染，應放置或清洗后使用。2、放射性同位素的保管（1）放射源應由專人負責保管，加鎖嚴防丟失;如有遺失應立即追查去向，同時匯報科主任、上級領導。（2）新到放射源應認真核對同位素名稱、生產日期、比放射性、總體積、總強度，做好同位素使用賬冊登記，并貼好瓶簽，儲于儲源柜內(按不同品種放置)標志鮮明，以防發生差錯。（3）使用同位素時應認真按賬冊項目逐項認真填寫。（4）藥品短缺提前匯報，及時解決，不影響工作開展。（5）90Sr敷貼器每年年底交班時進行一次衰減校正。3、放射性同位素的開瓶、稀釋、分裝、標記與給藥（1）操作人員應充分做好操作前準備工作，穿好鉛圍裙，戴鉛眼鏡、口罩、帽子及膠皮手套等。（2）開瓶：開瓶前核對放射性源瓶簽，在通風柜內，在防護屏蔽（鉛磚、鉛玻璃屏蔽）后面操作。小心開啟瓶塞，防止玻璃容器打碎。（3）稀釋、分裝、標記與給藥：認真復核稀釋溶劑的體積，所有操作應在鋪有吸水紙的搪瓷盆內或操作臺面進行。4、放射性污物處理（1）氣體污物：揮發性同位素進行開瓶、分裝、標記，均需在通風柜內于通風條件下進行操作。（2）體污物：放射性污染的固體物質如安瓿、棉簽、一次性注射器等，不得隨意亂丟，應放在固定的污物桶內，放置6-10個半衰期后作非放射性污物處理。注：放射性廢棄物應按照長半衰期和短半衰期分別收集，并給予適當屏蔽，每半年封存一次，至一年后方可移去，并交相關專業公司負責處理。高活性室注射針筒及針頭每月底交班時用黃色塑料袋分別包裝，并在針頭包裝袋貼上銳器標簽，針筒包裝袋上貼上一般醫用垃圾標簽。廢棄物不同類別進行分裝安置并達到相應的半衰期要求后，移至相關專業公司提供的垃圾筒內，并交由相關專業公司負責處理。（3）液體污物：充分稀釋后經下水道排出衰變池。5、放射性污染的緊急處理從事放射性工作人員應嚴格防止污染發生，如因工作不慎或其他意外原因造成放射性同位素污染時，應遵守以下原則：（1）現場去污，如污染地面或臺面，應先用吸水紙吸干，再用清水仔細清洗。如仍有較高放射性，應標志污染范圍，以防擴散。并以屏蔽覆蓋，標明放射性核素名稱，污染日期，以等待衰變。（2）體表去污，身體表面污染時，應迅速用流水沖洗，勿使污染面擴大。（3）器具去污，用清水和洗衣粉交替刷洗，或用超聲波洗滌起器去污。污染嚴重應及時封閉污染現場并上報科主任，必要時上報有關部門，并詳細記錄事故發生的經過和處理情況。6、個人防護和保健（1）嚴格遵守安全操作規程，熟悉放射性工作性質。從事放射性工作應注意應用時間、距離、屏蔽防護三原則。（2）在放射性工作場所工作人員必須佩戴個人防護用品（工作服、工作鞋、帽等基本防護用品，及鉛圍裙、防護眼鏡等附加防護用品）。同時為患者提供放射防護用品。（3）要有良好的個人衛生習慣，不在活性區存放個人物品（尤其是食物）及進食。（4）佩戴個人劑量計，定期劑量監測。（5）建立放射性工作人員健康檔案，定期（一年一次）體檢。7、注意水電火安全，下班前認真檢查，務必切斷電源，尤其標識使用的電爐，關緊水龍頭。火災事故應急預案另附。8、嚴格交接班制度，并做好交接班記錄。（1） 由交接人員、防護監督員一起交班。（2） 交班內容:藥品使用、污染、衛生、儀器等情況。（四）資料管理制度1、檢查或治療資料應保留存檔。2、各種檢查登記薄應保持整潔，項目填寫齊全。每年度更換，妥善保存。3、PET及SPECT檢查膠片、線片、軟盤、光盤及磁盤等按規定地點存放。借閱上述資料應辦理借片手續，經借醫師簽名，按期歸還。4、供教學示教的特殊病例圖片應另行存放，應在登記薄上注明，以便查找。5、加強隨訪工作并作好記錄。6、使用計算機管理數據資料，隨時拷貝備份文件。（五）安全管理制度1.工作人員應妥善保管科室大門及房門鑰匙，防止丟失；一旦不慎丟失，應及時報告，并作緊急處理。2.工作人員下班前必須檢查儀器、水、電及關窗鎖門。全科人員應熟知總電源開關的位置。滅火器置于醒目地點，工作人員應熟練掌握滅火器的使用方法。3. 嚴禁在科室內使用電爐。4. 高活性區閑人不得入內。5.放射性同位素應由專人負責妥善保管，不得遺失。6.未經科室同意，非本科室人員不得在科室留宿。7.提高警惕，杜絕安全隱患，發生重大事故應及時向領導匯報。8.專人負責安全管理，應定期檢查，發現問題及時整改。（六）防止醫院感染管理制度1.嚴格執行無菌操作規程、消毒隔離工作制度、手衛生規范。2.器械要定期消毒和更換，保證消毒液的有效濃度。一次性器械不得重復使用。3.檢查病人時，實行一人一單，傳染病及可疑傳染病患者檢查后，應立即更換檢查床單，有關物品要嚴格消毒。4.淋洗、標記、分裝的通風柜或熱室，每天紫外線消毒或保持凈化清潔。5.接受放射性同位素檢查的患者，必須使用專用廁所，嚴禁隨地吐痰，以免污染地面。6.采血、注射時實行一人一針一巾一帶。各類器皿用后及時清潔消毒并有記錄。標本與廢物需經無害化處理。7.工作人員應佩帶口罩、衣帽，操作前后要洗手或手消毒。8.嚴格執行醫用廢物管理辦法。送檢標本所用的試管等應用消毒液浸泡處理。9.體外放免區應劃分污染區、半污染區及清潔區。（七）清潔衛生制度1.經常保持整齊清潔，清潔工作應由專人負責，并督促檢查。2.每日至少清掃科室一次，每周有清潔衛生日，集中儀器清潔、室內清掃、物品換洗等事宜。3.進入儀器檢查室時，應換穿工作鞋。4.高活性區清潔工具應專用，不得拿至其他地區使用，以防污染擴散。（八）繼續教育制度1.核醫學工作人員應積極參加各種形式的繼續教育；