核心制度考核記錄表科室： 檢查時間: 年 月 日 檢查人： 項 目要 求檢查結果及存在問題整改措施核心制度知曉情況每次抽查科室2位醫師18項核心制度知曉情況1、首診負責制（1）履行首診負責制，轉科、轉院流程執行到位，未推諉病人、危重病人派專人護送、書寫門診病歷（2）危重病人先搶救再辦相關手續2、三級醫師查房制度抽查運行病歷和出院病歷：及時查房并書寫查房記錄、記錄規范3、疑難病例討論制度（1）有疑難病例討論本；（2）參加疑難病例討論的人員應有三級醫師；（3）疑難危重病例必須進行病例討論。討論人員、準備、程序、記錄符合要求、規范（是否記錄發言人具體意見、討論總結意見、字跡潦草是否易辨認、有無記錄醫師簽名等）4、會診制度（1）申請會診單填寫清晰、主題明確，程序準確，到位及時（2）院內會診按規定時限到位、規范書寫會診單及會診記錄外院專家會診覆行相關手續、有會診資質5、危重患者搶救制度按危重病人搶救流程搶救病人、搶救記錄在搶救結束后6小時內據實補記、口頭醫囑據實補記、危重病人搶救登記本無漏登，或有登記病歷中也有記錄、書寫病危通知書，且內容規范6、手術分級管理制度嚴禁超范圍手術、進行手術評估、手術安全核查7、術前討論制度術前進行討論、術前討論內容規范，三級及以上手術有第二手術方案8、死亡病例討論制度應一周內進行死亡病例討論、討論內容規范（據登記本追查病歷來定判斷）9、交接班制度（1）科室有交接班登記本，并規范執行交接班制度（2）及時交接班；對于急、危、重癥、二級以上手術及特殊患者，必須做好床前交接班；交接班記錄規范的（查看記錄）10、查對制度（1）工作環節嚴格執行查對制度（2）有定期檢查考核登記（3）有持續改進和整改措施11、危急值報告制度在病程記錄中詳細記錄報告結果、分析、處理情況，處理時間（記錄到時與分）12、手術安全核查制度（1）麻醉實施前、手術開始前、患者離開手術室前進行核查，三方確認后分別在手術安全核查表上簽名。（2）超范圍手術要申報審批（3）各級醫生按照手術分級管理進行手術申報、審批、操作13、新技術、新項目準入制度（1）開展新技術有審批，審核規范（2）新技術開展有安全保障措施（3）新技術開展有可行性論證14、分級護理制度（1）護理等級符合規范要求，執行醫囑準確及時（2）制定護理計劃或護理重點，有完整的特護記錄（3）備齊急救藥品和器材，定期更換和消毒登記15、病歷管理制度（1）科室有病歷質量管理組織（2）每月有病歷質量檢查，考核資料(3)病歷書寫規范符合要求(4)病歷歸檔符合要求16、抗菌藥物分級管理制度（1）抗菌藥物開始使用、停止使用、更換品種和超越說明書范圍使用時要分析說明理由，并在病程記錄上有所記錄（2）抗菌藥物使用必須符合抗菌藥物分級管理規定（3）抗菌藥物聯用或局部應用是否有指征，是否有分析，并在病程上有記錄。（4）使用或更改抗菌藥物前是否做病原學檢測及藥敏試驗，并在病程記錄上有所反映，對于無法送檢的病歷是否已在病程記錄上說明理由。17、臨床用血審核制度（1）輸血申請、審批符合規范（2）受血者血樣采集與送檢、交叉配血、取血、輸血各程序符