.日期科室主持人病人姓名住院號診 斷貧血主查人（主管護士）參加人員【收集資料】：患者，女，71歲，因“全身乏力1月余”以“貧血”于2014年5月4日08：50收入院。老年女性，神志清，精神可，貧血貌，步入病房，查體合作。測T:36.2,P:76次/分,R:18次/分,BP132/64mmHg。患者1月余前無明顯原因出現全身乏力，食欲差，伴有四肢末梢麻木，活動后心慌、胸悶、氣短。在家未經治療。為進一步治療收入院。患者自發病以來飲食差，睡眠差，小便正常，大便秘結，2-5天/1次。既往史：有“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”，未規律服藥治療；“慢性胃炎”病史5年；5年前因：“胃息肉”在省立醫院行內鏡下胃息肉電切術治療，平時間斷服用“奧美拉唑”治療，時有泛酸不適。1988年因車禍致“顱內血腫”在XXX人民醫院行手術治療，術中輸血1次。對“阿莫西林”過敏。無食物過敏史。體格檢查：心電圖：竇性心率，大致正常心電圖。查血常規：WBC：3.32109/L，RBC：3.121012/L，HCG：49g/L護理診斷：一、活動無耐力 與貧血引起的全身組織缺氧有關二、營養失調 與飲食不規律等因素有關三、知識缺乏 缺乏貧血及心臟病等有關的知識四、焦慮 與活動能力下降有關五、有感染的危險 與貧血引起的營養缺乏和衰弱有關六、便秘 與進食量過少、活動量少有關七、執行治療方案無效 與缺乏對疾病的認識、缺乏治療的主動性有關八、睡眠形態紊亂： 與環境的改變有關一、活動無耐力 與貧血引起的全身組織缺氧有關【護理目標】1.患者得到充分的休息；2.患者活動耐受能力提高【護理措施】（1） 觀察病人貧血癥狀、體征，評估貧血程度。患者Hb：49g/L為重度貧血（2）休息與活動。根據病人貧血的程度制定合理的休息與活動計劃。活動量以不感到疲勞、不加重癥狀為宜，待病情好轉后逐漸增加活動量。創造舒適的病室環境，確保患者得到充分的休息。指導患者自測脈搏，脈搏100次分，應停止活動。必要時在病人活動時給予協助，防止跌倒。保持溫度適宜，必要時增加棉被，以防因寒冷引起血管收縮，妨礙血紅蛋白將氧釋放到組織而增加缺氧。（3）給氧 給予氧氣吸入，以改善組織缺氧癥狀。（4）成分輸血的護理 遵醫囑輸注去白細胞懸浮紅細胞減輕貧血，緩解機體缺氧，必須注意控制輸液速度。二、營養失調：低于機體需要量與鐵攝入不足、吸收不良等有關【護理目標】維持最佳的營養狀況 【護理措施】飲食護理 患者偏食是造成缺鐵性貧血的重要原因之一，故飲食要多樣化，在補鐵的同時需給予高蛋白和高熱量的食物，富含維生素的食物有助于鐵的吸收；患者消化不良者，應少量多餐，經常變換飲食種類，提供色香味俱全的飲食，同時適度活動可以促進食物消化，指導患者進食高蛋白、高維生素、高熱量、含鐵豐富易消化飲食的重要性，強調均衡飲食以及適宜的進食方法。多吃含鐵豐富的食物如動物心、肝、腎、瘦肉、雞蛋黃、魚、豆類、麥芽、紫菜、海帶、木耳等。不宜飲茶，以免影響鐵的吸收。三、知識缺乏 缺乏缺鐵性貧血及心臟病等有關的知識【護理目標】患者能說出本病的病因、常見癥狀及注意事項，并主動改變飲食習慣【護理措施】講述發病原因、常見臨床表現，使患者了解補充鐵對改善貧血癥狀的重要性。 發病原因： 1、紅細胞生成減少性貧血 2、紅細胞破壞過多性貧血 3、失血性貧血 臨床表現： 1、皮膚粘膜 蒼白是貧血時皮膚粘膜的主要表現。皮膚改變有干枯無華，彈性及張力降低。 皮膚附屬器的變化包括毛發枯細，指甲薄脆。缺鐵性貧血時，指甲可呈反甲或匙狀甲。溶血性貧血可引起皮膚、粘膜黃染等。 2、呼吸循環系統 輕度貧血時，可無表現，或有輕度心悸和呼吸加快。貧血嚴重時可造成組織缺氧，引起代償性心跳和呼吸加快，體力活動時尤為明顯。進展迅速的貧血，心悸氣促癥狀明顯。慢性貧血時癥狀表現較輕。長期嚴重的貧血可引起水腫甚至出現腹水。 3、神經肌肉系統常見的癥狀有頭暈、頭痛、耳鳴、眼花、眼前出現黑點及精神不振、倦怠嗜睡、注意力不易集中、反應遲鈍、手腳發麻、發冷或有針刺感等。 4、消化系統食欲不振是最常見癥狀之一，出現腹脹、惡心、便秘。貧血嚴重者肝臟可有輕度腫大，并常伴有壓痛感。舌炎和舌乳頭萎縮多見于惡性貧血，亦可見于缺鐵性貧血。口腔粘膜炎或疼痛性潰瘍見于再生障礙性貧血和急性白血病，系粒細胞減少所致。 5、泌尿生殖系統發生血管內急性大量溶血時，尿色可呈紅茶或醬油樣顏色。貧血嚴重者可發生少尿、無尿和急性腎功能衰竭。女性患者常有月經不規則，其中閉經最為常見。貧血常由月經過多引起，但偶爾貧血亦可引起月經過多。嚴重貧血患者多有性欲減退。 6、其他貧血患者有時伴低熱，如無病因可尋，則可能與貧血的基礎代謝升高有關。貧血患者反復輸血會影響T細胞亞群。某些治療貧血藥物能改變患者的免疫功能。四、焦慮 與活動能力下降有關【護理目標】 病人能夠描述焦慮情況及如何應對；說明心理的和生理的舒適感提高；采用有效的應對機制處理焦慮。 【護理措施】 1、告知患者引起活動能力下降的原因，貧血癥狀改善后活動能力可逐漸提高。2、使用簡短易懂語言與病人有效交流。3、給予病人心理安慰和疏導。五、有感染的危險 與貧血引起的營養缺乏和衰弱有關【護理目標】患者住院期間無感染發生1、注意保暖，少去人口密集的場所，防止呼吸道感染2、保持口腔清潔衛生，多飲水，用柔軟的牙刷刷牙，防止口腔感染3、加強營養，保證充足的休息，提高機體免疫力六、便秘 與進食量過少、活動量少有關【護理目標】患者便秘情況改善【護理措施】1、少量多餐，增加食物的多樣性，提供色香味俱全的食物，以增進食欲。2、多進食芹菜、白菜、油菜等富含膳食纖維的蔬菜，以促進大便的形成。3、多吃香蕉、西瓜、蜂蜜、香油等潤滑腸道的食物，有利于大便的排出。4、指導患者順時針按摩腹部，用熱水袋熱敷，促進腸蠕動。5、必要時給予開塞露等促進大便排出。6、告知患者排便時不可過度用力，以免增加心臟負荷、引起痔瘡等。七、執行治療方案無效 與缺乏對疾病的認識、缺乏治療的主動性有關【護理目標】1.患者對疾病的認識水平提高 2.能積極主動按照醫囑服藥、輸液等【護理措施】1、評估患者對冠心病的認知程度及相關知識。2、向患者講解冠心病的病因、發病機制、臨床表現、預后及冠心病的危害，提高患者對冠心病的認識。3、制定患者適合護理方案，確保患者正確執行醫囑。八、睡眠形態紊亂：與環境的改變有關【護理目標】病人能夠敘述影響睡眠的因素；指導患者睡眠的技巧。【護理措施】1、 提供有助于睡眠/休息的環境。 2、 建立有規律的活動，適當增加白天活動量，盡量減少白天睡眠次數和時間。 3、 提供促進睡眠的措施，如：減少睡前的活動量；熱水泡腳。【效果評價】2014.05.05患者入院第2天經治療后乏力未減輕，貧血貌。遵醫囑于15：50給予“A”型去白細胞懸浮紅細胞4U靜脈輸注，于18：20順利輸完，輸血過程中及輸血后30分鐘，患者無發熱、寒戰，無皮疹出現。已給予安全指導、疾病相關知識講解、飲食指導及活動指導，患者已掌握并能復述。2014.05.06經輸血治療后，患者全身乏力明顯好轉，無心慌、胸悶，無發熱，無惡心、嘔吐，復查血常規：HCG：89g/L。給予患者心理指導及預防感染指導，指導患者緩解及預防便秘的措施，患者焦慮明顯減輕，已掌握預防感染注意事項，能復述預防便秘的方法并正確實施。2014.05.09 患者全身乏力癥狀明顯改善，于2014年05月09日16:10遵醫囑出院，給予患者出院指導，患者能掌握并復述，住院期間未發生感染，便秘情況改善，能意識到貧血及冠心病的危害，能正確遵守醫囑。 記錄人：xxx補充： 小結：一、貧血定義：單位容積內血液中的血紅蛋白濃度(Hb)、紅細胞計數(RBC)和血細胞比容(HCT)低于同性別、同年齡、同地區的正常值且有臨床癥狀稱為貧血，臨床上常根據血紅蛋白濃度(以成年男性為例)將貧血分為：輕度貧血(Hb120g/L),中度貧血(Hb90g/L),重度貧血(Hb60g/L),嚴重貧血(Hb30g/L)二、【貧血分類】按病因和發病機制分類1、紅細胞生成減少2、造血物質缺乏：如缺鐵性貧血、葉酸和（或）維生素B12缺乏所致巨幼細胞性貧血。3、骨髓造血功能障礙：如再生障礙性貧血。4、紅細胞破壞過多。5、失血：常見急性及慢性失血引起的貧血。按紅細胞形態學分類將貧血分成三類：1、大細胞性貧血：此類常見巨幼細胞性貧血。2、正常細胞性貧血：此類常見再生障礙性貧血；急性失血性貧血等。3、小細胞低色素性貧血：常見缺鐵性貧血、地中海貧血等。三、【病因機理】1、紅細胞生成減少性貧血紅細胞生成主要取決于三大因素：造血細胞、造血調節、造血原料。紅細胞生成減少的常見機制有：骨髓衰竭：包括造血干細胞數量減少或質量缺陷，如再生障礙性貧血及貧血；無效造血：如骨髓增生異常綜合征；骨髓受抑：腫瘤的放療或化療時造成造血干細胞和祖細胞的損傷；骨髓浸潤：骨髓受到侵犯如血液惡性腫瘤、腫瘤骨髓轉移、骨髓纖維化或硬化可直接造成骨髓有效造血組織的減少；造血刺激因子減少：慢性腎衰竭時，腎臟合成紅細胞生成素（EPO）減少；造血細胞調亡亢進：再生障礙性貧血的髓系造血功能衰竭主要是調亡所至；造血原料不足及利用障礙：葉酸和（或）維生素B12缺乏導致細胞DNA合成障礙所引起的巨幼細胞貧血，是臨床上常見的貧血之一。缺鐵和鐵利用障礙影響血紅素合成，故又有學者稱該類貧血為血紅素合成異常性貧血。2、 紅細胞破壞過多性貧血：紅細胞破壞過多性貧血即溶血性貧血（HA）。紅細胞內在缺陷：紅細胞基本結構包括細胞膜、代謝酶類和血紅蛋白異常或缺陷均可造成其壽命縮短；紅細胞外因素：包括物理、化學、藥物、代謝毒物、生物毒素、感染等非免疫性和免疫性因素。后者主要通過體液免疫抗體介導造成紅細胞破壞。3、 失血性貧血： 根據失血量分輕、中、重度;根據失血速度分急性和慢性，慢性失血性貧血，往往合并缺鐵性貧血。4、 【臨床表現】1、 心血管系統：心悸、氣促、心絞痛、心衰、心臟擴大、雜音2、 神經系統：頭暈、耳鳴注意力不集中，意識障礙等3、 消化系統：腹脹、惡心納差、黃疸脾大、舌炎、口腔炎等4、 泌尿系統：夜尿增多、蛋白尿5、 共性：疲倦乏力、皮膚粘膜蒼白貧血的臨床表現主要取決于如下因素：血液攜氧能力的降低情況；總血容量改變的程度；上述兩種因素發生發展的速率和呼吸循環系統的代償能力。在某些發病緩慢的貧血如缺鐵性貧血和慢性再生障礙性貧血等，如心肺代償功能良好，患者的血紅蛋白降至80g/L甚至更低時才出現癥狀。反之，如貧血發展迅速，超過代償能力，患者則可出現明顯的臨床表現。如急性失血患者，總血容量下降20%即可引起面色蒼白、心動過速和低血壓，下降50%可致休克和死亡，此時的臨床表現更多的是由于有效血容量減少所致。1、皮膚粘膜蒼白是貧血時皮膚粘膜的主要表現。貧血的其他皮膚改變還有干枯無華，彈性及張力降低。皮膚附屬器的變化包括毛發枯細，指甲薄脆。缺鐵性貧血時，指甲可呈反甲或匙狀甲。溶血性貧血可引起皮膚、粘膜黃染等。2、呼吸循環系統輕度貧血時，可無表現，或有輕度心悸和呼吸加快。貧血嚴重時可造成組織缺氧，引起代償性心跳和呼吸加快，體力活動時尤為明顯。進展迅速的貧血，心悸氣促癥狀明顯。慢性貧血時癥狀表現較輕。長期嚴重的貧血可引起高動力學心力衰竭，伴以水鈉潴留、水腫甚至出現腹水。如心衰未加糾正，最終可導致左心室萎縮。此種心臟異常在貧血治愈后可逐漸恢復。與健康者相比，在正常活動時貧血病人的氧債增加，其心率復常時間亦比正常人慢。心臟雜音是貧血常伴有的體征，發生于收縮期，在肺動脈瓣區最為清晰。3、神經肌肉系統常見的癥狀有頭暈、頭痛、耳鳴、眼花、眼前出現黑點及精神不振、倦怠嗜睡、注意力不易集中、反應遲鈍、手腳發麻、發冷或有針刺感等。4、消化系統食欲不振是最常見癥狀之一，亦可出現腹脹、惡心、便秘。貧血嚴重者肝臟可有輕度腫大，并常伴有壓痛感。舌炎和舌乳頭萎縮多見于惡性貧血，亦可見于缺鐵性貧血。口腔粘膜炎或疼痛性潰瘍見于再生障礙性貧血和急性白血病，系粒細胞減少所致。5、泌尿生殖系統發生血管內急性大量溶血時，尿色可呈紅茶或醬油樣顏色。貧血嚴重者可發生少尿、無尿和急性腎功能衰竭。女性患者常有月經不規則，其中閉經最為常見。貧血常由月經過多引起，但偶爾貧血亦可引起月經過多。嚴重貧血患者多有性欲減退。6、其他貧血患者有時伴低熱，如無病因可尋，則可能與貧血的基礎代謝升高有關。貧血患者反復輸血會影響T細胞亞群。某些治療貧血藥物能改變患者的免疫功能。五【診斷】貧血的病因診斷最重要，診斷貧血的主要手段有：詳細詢問病史，仔細體格檢查，必要的實驗室檢查。1、病史詢問：貧血發生時間、病程、癥狀、飲食習慣、既往用藥、職業暴露、毒物或化學物接觸、出血傾向或出血史、慢性病史、月經史、生育史、黑便史及大便習慣改變、體重變化、尿色變化、家族遺傳史以及有無發熱等，并對諸項內容綜合分析。2、體檢：皮膚，鞏膜有無黃染，淋巴結、肝、脾是否腫大，肛診等。3、實驗室檢查：是診斷貧血的主要依據。1、血常規檢查，血紅蛋白及細胞計數是確定貧血的可靠指標。2、血涂片檢查：觀察紅細胞、白細胞、血小板數量變化及形態改變。3、網織紅細胞計數：了解紅細胞增生情況及作為貧血療效的早期指標。4、骨髓檢查：任何不明原因貧血應作骨髓穿刺，必要時作骨髓活檢。5、病因檢查：根據患者的不同情況選擇病因檢查項目。如巨幼細胞貧血的血清葉酸和維生素B12水平測定及導致此類造血原料缺乏的原發病檢查等。六【治療】貧血疾病的治療大致分為對癥治療和對因治療兩類。1、對癥治療即為了對因治療贏取時間，而采取的一系列減輕患者嚴重臨床表現的措施。如對貧血合并大量出血者，應根據出血機制的不同而采取不同止血治療。（重度血小板減少應輸血小板，消化性潰瘍應予制酸、抗菌和保護胃粘膜等）1、補充造血所需的元素或因子某些貧血系缺乏造血元素或因子所致，合理補充后可取得良好療效，如鐵缺乏造成的缺鐵性貧血，維生素B12或葉酸缺乏導致的巨幼細胞貧血。維生素B12或鐵在正常機體有一定的儲備，只有在其耗竭后才發生貧血。因此，治療此類貧血時應注意補足儲備，以免復發。2、造血生長因子或造血刺激藥物腎性貧血紅細胞生成素生物合成減少，外源性補充該造血生長因子治療有效。紅細胞生成素對某些慢性病貧血亦可能有一定療效。雄激素有刺激骨髓造血和紅細胞生成素樣的效應，用于慢性再生障礙性貧血的治療。某些貧血系缺乏造血元素或因子所致，合理補充后可取得良好療效，如鐵缺乏造成的缺鐵性貧血，維生素B12或葉酸缺乏導致的巨幼細胞貧血。3、 免疫抑制劑適用于發病機制