此文檔收集于網絡，如有侵權，請聯系網站刪除醫療質量控制及管理方案 醫療質量是醫院管理的核心與精髓。為了促進我院醫療、護理質量不斷持續改進，加強臨床、護理、醫技質量的內涵建設，建立正常、研嚴謹的工作秩序，提高醫療質量，保障醫療安全，促進我院管理水平和醫療技術水平的不斷提高，進一步強化醫療服務質量，提升我院品牌，現根據我院的實際情況，制定本方案。 一、控制目標 （一）增強全員質量、安全意識，樹立以質量安全為生命、以開拓創新為靈魂和依法執業的觀念，逐步推行全面質量管理，是醫院的醫療質量管理達到法制化、標準化、規范化，努力提高工作質量與效率。 （二）嚴格執行醫療核心制度，包括首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、危重病人搶救與報告制度、術前病例討論制度和大手術審批制度、死亡病例討論制度、醫療技術準入制度、會診制度、手術分級管理制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫與管理制度、值班與交接班制度、輸血管理制度、處方和醫囑制度、醫患溝通制度等。有效防范、控制醫療風險，及時發現醫療安全隱患。 （三）嚴格執行診療護理技術操作規范，嚴把環節質量，加強醫療質量重點部門、重點崗位、重點（關鍵）環節的管理。嚴防醫療差錯、糾紛和事故的發生。 （四）教育全體醫護人員在診療過程中有效利用醫療資源，嚴格做到合理檢查、合理治療、合理用藥。切實做到為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。 二、監控范圍 臨床、醫技、護理、院感、藥劑、門診 三、監測指標 監測指標由服務質量、醫療質量、護理質量、醫療安全管理、醫院感染管理五個部分組成。 1、各科室應執行崗位責任制，制定科室考核標準。 2、嚴格執行疑難、危重、死亡、術前病例討論等醫療相關制度，診療、護理技術規程；各種討論記錄認真，登記完整，及時規范。 3、嚴格執行會診制度。 4、各臨床科室認真執行合理使用抗生素及生物制品管理辦法；抗生素使用率50%。 5、按照要求書寫各種醫療文書；。 6、藥品和醫療器械臨床試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%。 7、基礎護理合格率90%。 8、醫院感染現患率10%、消毒滅菌率100%、清潔手術切口感染率1.5%、紫外線消毒及記錄。 9、嚴格執行血液制品使用和管理規定，輸血談話簽字率100%、輸血適應癥合格率90%。 10、藥品收入比例控制在醫院定額范圍內。 11、法定報告傳染病率100%。 12、嚴格執行收費標準，公示主要收費項目。 13、合理用藥監控評價前10位藥品。 14、嚴格執行國家基本藥物制度，實行藥品零差率銷售。 15、綜合滿意度90%。 四、監控措施 重點落實首診負責制管理、危重病人會診、病例討論管理、醫院感染管理、醫療質量管理、醫療質量督查等重點環節管理和監控。 1、環節監控 1）科自查：各科室主任、護士長、質控員按照指標逐項對各組各個人進行定期考核，做出客觀公正的評價，并作詳細記錄備查。 2）院督查：醫院督察組、相關職能部門不定期隨機對全院醫療（醫技）質量與安全、護理質量、醫院感染管理、門診質量和精神文明等情況進行督查并現場反饋、提出整改意見。 2、終末監控 醫院定期組織全院性的質量檢查，對醫療（醫技）質量與安全、護理質量、醫療文書質量、醫院感染管理、門診質量和精神文明建設等進行檢查、總結成績、找出差距，提出整改意見并獎懲兌現。 五、效果評價、信息反饋 各種形式的檢查均以醫療質量考評實施細則（見第七項）為評分標準，檢查總分為100分，90分為不達標，科室失分扣分到科室，個人失分由科室追究直接責任人；科室成績作為科主任、護士長工作考核內容之一。定期對質量檢查情況作評估小結。逐項量化評分。對違反醫德規范或發生醫療事故并承擔主要責任者實行一票否決制。定期檢查、抽查檢查結果及時反饋，并作書面記錄，對丙級、乙級歸檔病歷，醫務科一書面形式將質量檢查情況向相關科室反饋，相關科室要針對存在的問題認真討論、分析、總結，制定整改措施，并以書面形式反饋給醫務科。醫務科并將雙向反饋的情況向分管領導匯報。每季度終末對全院醫療質量檢查情況作一次總結，并在科主任例會或醫療護理質量委員會上通報。年終對全院醫療質量進行一次全面分析總結，綜合考評辦公室參與監督。 六、考評獎懲 考評原則是責任與利益一致，獎優罰劣，實行醫療護理質量考核量化分數與獎金掛鉤制。 單項考評獎罰包括： （一）臨床： 1、每季度對質量檢查認真負責（包括病歷歸檔前100%自查）的科室，且在衛生主管部門和院組織的質量檢查中發現嚴重影響醫療質量和醫療安全的，在質量點評中給予表揚，并進行經驗交流。 2、綜合醫療護理質量每季度評價一次，分手術科室與非手術科室，累計評價分值達90分（百分制）及以上的科室為綜合醫療護理質量評價合格科室，對合格科室分別評定前一、二名，分別給予一次性獎勵（第一名3000元，第二名2000元）。累計評價分值低于90分的科室為綜合醫療護理質量評價不合格科室，給予通報，倒數第一名科室扣發獎金3000元，倒數第二名科室扣發獎金2000元。每年度為一考核周期，周期內三次綜合醫療護理質量評價不合格的科室，科室主任應自動辭職。 3、每季度由醫務科、藥劑科、院感辦組織人員對科室醫療質量自查本、疑難病歷討論記錄本、死亡病歷討論記錄本、合理用藥自查本、院感登記及分析本、業務學習記錄本、交接班記錄本、進行檢查并簽字確認。檢查中未見到記錄本視為不合格。一項不合格扣除當事科室獎金50元，同時扣除當事科室管理分1分。 4、在檢查中發現沒有落實醫療核心制度的（包括首診負責制、三級醫師查房制度、會診制度、手術后48小時內重返手術室以及殘廢手術、疑難手術；新開展的手術未上報、未經批準等）一經查實，扣除違規科室獎金500元，并扣除科室管理分2分。 5、運行病歷檢查中發現以下內容視為重大缺陷，并認定為不合格病歷： （1）入院記錄未在患者入院后24小時內完成。 （2）首次病程記錄未在患者入院后8小時內完成。 （3）上級醫師首次查房記錄未在患者入院后48小時內完成。 （4）普通會診記錄未在發出會診申請后48小時內完成。 （5）交接班記錄、轉科記錄、階段小結未在規定時間內完成。 （6）有創檢查（治療）操作記錄未在操作后24小時內完成。 （7）搶救記錄、搶救醫囑未在搶救結束后6小時內據實補記。 （8）手術病例無術者術前查看病人記錄。 （9）三類以上擇期手術無術前討論記錄。 （10）手術記錄為在術后24小時內完成。 （11）麻醉記錄未在手術后即刻完成。 （12）術后病程記錄未在手術后即刻書寫完成。 （13）手術、麻醉、輸血以及有創操作病例缺少患者簽署意見并簽名的知情同意書。 （14）已輸血病例中未有輸血前所規定的免疫學監測。 （15）有明顯涂改。 （16）由證據證明病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤。 （17）在病歷中模仿或代替他人簽名。 （18）醫療記錄與護理記錄內容不一致。每發現一項重大缺陷扣除責任科室獎金50元，一次檢查若發現3份或3份以上病歷有重大缺陷者扣除科室主任當月職務津貼。 6、在年終質量檢查中發現病歷首頁無科室主任和質控醫師簽名、各種知情同意書或者授權委托書無患者簽名等重大缺陷均視為不合格病歷；發現丙級病歷，扣除責任科室獎金500元，由科室追究責任人，并扣除責任科室管理分5分。一年中若發現責任人有2次或者2次以上出現丙級病歷的，該病歷的書寫醫師當年不予晉級或延期一年聘用，扣除科室主任季度職務津貼并戒免談話。 在優秀病歷評選中，一等獎每份病歷給予獎勵300元，二等獎每份病歷給予獎勵200元，三等獎每份病歷給予獎勵100元，鼓勵獎每份病歷給予獎勵50元。 （二）醫技 1、發現一份疑難復雜診斷報告未經上級醫師或科室討論簽字，造成漏簽、誤診，扣除當事人和審核人當月獎金各50元，扣除當事科室管理分2分。 2、“危急值”應及時電話通知相關臨床醫師，并在報告單上記錄通知時間及被通知人（臨床醫師）；對診斷有重要參考價值的檢驗、檢查結果報告應及時告知經治醫師或值班醫師。違者扣除當事人和審核人當月獎金各100元，扣除科主任當月職務津貼，并扣除當事科室管理分3分。 3、每季度進行一次綜合考評（百分制），總