乳腺癌手術步驟1.體位仰臥位，患側上肢外展90并固定在手術臺的肢架上，注意不要過伸，防止臂叢神經麻痹，并以軟枕將胸部墊高5cm左右。2.切口及分離皮瓣一般采用喙突到臍方向的縱行梭形切口，上端在胸大肌外緣鎖骨之間的中點，下端到肋弓下2橫指，以顯露腹直肌前鞘。切口應根據腫瘤的位置作用相應的變化。切緣距腫瘤為3橫指圖1-1。注意在消毒前先用龍膽紫藥液自外上至內下畫一梭形切口線。先作外緣切口，再作內緣，切至皮下組織后，以止血鉗夾住少許皮下組織，每隔3cm夾鉗一把，左手提起止血鉗，并以手指從外側頂起皮膚使其呈水平拉緊，右手持闊面刀削切皮下脂肪組織，緊貼皮膚向周圍作潛行切削，邊切邊止血。內側皮瓣分離至胸骨中線，外側分離至背闊肌前緣，上至鎖骨，下至腹直肌前鞘，分完一側皮瓣后用熱鹽水紗布墊壓迫止血，如遇較大出血點，應予結扎或電灼。亦可用低電壓電刀切削皮下脂肪組織，形成皮瓣，這樣邊切邊止血，可大大減少術中失血圖1-2。分離皮瓣后，需辨認出腹直肌鞘、前鋸肌、背闊肌、三角肌、頭靜脈等組織，然后用消毒巾保護切口圖2。3.切斷胸大肌在胸大肌淺面覆蓋有腋筋膜和脂肪組織。分離后，在胸大肌和三角肌的肌間溝內找到頭靜脈，應妥加保護以免損傷。在胸大肌外緣切開腋筋膜，再用左手示指從胸大肌外緣鈍性向內側分離，直至靠近頭靜脈的胸大肌鎖骨部分。保留少許肌纖維，以保護頭靜脈。再將胸大肌腱分離到肱骨大結節嵴處，用電刀徐徐切斷該肌肌腱，在出血點處電灼或縫扎止血圖3-1。用示指緊貼鎖骨下緣繼續分離胸大肌與鎖骨、胸骨聯接部分，用電刀切割和縫扎止血。并切斷縫扎自深部進入肌肉的胸肩峰動、靜脈及神經分支。4.切斷胸小肌先將胸大肌翻轉向下，顯露被喙鎖胸筋膜包繞的胸小肌，在胸小肌下緣用止血鉗挑開此筋膜，用左手示指伸入胸小肌后方，緊貼胸小肌后面分離至肩胛骨喙突處止點，并將手指墊在后面以保護腋窩大血管。在靠近止點處鉗夾、切斷、縫扎止血圖3-2。然后將胸小肌向下翻轉、切斷、結扎供應該肌肉的胸外側血管和神經。5.解剖腋靜脈和清除腋窩淋巴結及脂肪組織將已切斷的胸大肌、胸小肌一起向下牽拉，即可顯露出鎖骨下區的喙鎖胸筋膜（這層筋膜較厚而清晰）和腋窩的脂肪組織。此時手指觸得腋動脈的搏動。在動脈的外上方為臂叢，內下方為腋靜脈。由腋血管開始解剖。這一步驟是整個手術的關鍵，操作要特別仔細。腋靜脈開始于大圓肌下緣，止于鎖骨下緣與鎖骨下靜脈連接，有腋鞘將腋動脈、腋靜脈和臂叢神經包繞。乳房的淋巴液經多種途徑引流，匯集到腋窩部的腋靜脈周圍淋巴結，再至鎖骨下、鎖骨上淋巴結，然后進入胸導管圖4-1、2）。先小心提起腋靜脈鞘，剪開后，仔細解剖腋靜脈，輕輕分離其周圍淋巴結及脂肪組織，并從胸壁上分離下來。再將腋靜脈下方的腋動脈和腋靜脈各分支一一分出、鉗夾、切斷，再用細絲線結扎。這些血管分支，有胸短靜脈、胸外側動脈、胸長靜脈、肩胛下靜脈、胸外側靜脈和肩胛下動脈等圖5-1。當腋窩、鎖骨下區淋巴結和脂肪組織被清除后，即可見到與肩胛下血管伴行的胸背神經和與胸外側血管伴行的胸長神經圖5-2，應避免損傷。繼續向后外側方向解剖分離，可見到肩胛下肌、大圓肌、背闊肌。注意在腋窩內緊靠腋靜脈排列的淋巴結，如粘連甚緊，分離時最易損傷該靜脈。如遇明顯擴大的淋巴管，應予結扎，防止手術后發生淋巴瘺。對脂肪塊不應用力牽拉，鐵損傷胸壁外側的胸背神經和胸長神經，以免術后前鋸肌和背闊肌萎縮。6.切除乳房腋窩淋巴結和脂肪組織清除后，填以熱鹽水紗布墊。然后將胸大、小肌向外下方牽引，術者用銳刀或電刀切斷此二肌在胸骨和肋骨面的附著點，邊發邊結扎止血；腋窩的脂肪和淋巴結連同部分腹直肌前鞘從胸前壁整塊切除圖6。切除乳房后，用溫鹽水紗布墊熱敷創面，仔細止血，必要時用電凝止血。再用含噻替哌1020mg的溫生理鹽不沖洗，準備縫合。7.引流、縫合在腋窩下方戳一小口，用一軟膠皮管放入腋窩處引流，然后加幾針減張縫線再用細絲線自上、下角向中間作間斷縫合或連續縫合。引流管在皮膚上固定1針圖7。如果縫合有困難，需要植皮。可取同側股內側中厚皮片加以植皮圖8。在腋窩處及腹直肌上端添加細軟碎紗布填塞，外加敷料壓迫包扎圖9。改良根治術：手術切口及皮瓣游離范圍與乳癌根治術相同。從乳房上方延及胸骨旁，腹直肌上端，乳房外側緣腋窩用電刀沿胸大肌筋膜，將整塊乳房和脂肪組織切除。將大血管結扎止血，小出血點用電凝止血。然后剪開腋筋膜并分離該處胸大肌緣到腋頂部，將胸大肌和胸小肌向內上方拉開。顯露腋窩，用銳剪刀從腋頂部開始，沿著腋靜脈小心細致地向下分離脂肪組織和淋巴結。注意保護腋靜脈、胸長神經和胸背神經。最后清除中央淋巴結、腋靜脈淋巴結胸大肌內側淋巴結和肩胛下淋巴結。如果觸及鎖骨下可疑轉移淋巴結，應同時切斷胸大、小肌，使其翻轉向下，細致小心分離鎖骨下淋巴結和脂肪組織，操作與乳癌根治術相同。然后沖洗，吻合胸大肌。胸小肌不需吻合。放好引流，加壓包扎傷口。如果鎖肌下無可疑轉移淋巴結，則勿需切斷胸大、小肌圖1。返回術中注意事項1.切口要適當，應根據腫瘤大小而定，勿切得太少，否則術后腫瘤局部易復發。同時必須注意切口上端不得延至腋窩頂部，否則將在腋窩形成垂直疤痕組織，影響上臂功能活動。2.腋窩解剖要細致，要盡量清除靜脈下方的脂肪、結締組織和淋巴結，但不需向上解剖腋動脈和臂叢神經，因為這樣會造成術后臂叢神經痛。解剖腋靜脈必須細致耐心，防止損傷大血管，一旦撕裂腋靜脈，應盡量用細絲線縫合修復，不要結扎，以免加重上臂水腫。如腋動脈發生破裂，應即用兩把動脈夾，將破裂動脈遠、近端分別夾住，控制失血，再用細絲線縫合修復。胸背神經沿著腋靜脈向外下方走行，常與肩胛下血管伴行，應避免損傷，以防影響上臂外展和內旋功能。胸長神經自腋窩尖沿前鋸肌淺面下行，誤切易發生翼狀肩。3.穿動脈要結扎牢靠，當切除胸大、小肌時，必然要切斷自肋間穿出的胸廓內動脈分支，應以止血鉗平行胸壁鉗夾后結扎、止血。如果滑脫，血管縮入肋間肌時，應分離肋間肌，縫扎止血。如仍不能控制出血，則只得縫扎上、下兩端胸廓內動脈。操作時勿損傷胸膜。4.縫合切口要避免張力。縫前先檢查皮瓣邊緣的血運，如太薄或血運不佳，應再發除一部分，然后拉攏雙側皮瓣加以縫合。加壓包扎為的是防止造成死腔、滲血、滲液、增加切口感染機會。返回術后處理1.一般處理術后取平臥位。傷口和腋窩處放置小沙袋壓迫24小時。病側上肢抬高或固定于胸壁57日，防止活動，撕脫皮瓣（腕、肘關節允許活動）；根據腋窩內積液情況，在術后34日拔除引流。如積液過多，可穿刺抽液。引流管拔出后，仍須加壓包扎，消滅死腔。2.放射治療和化學藥物治療對消滅殘留癌細胞大有好處。化學藥物可用噻替哌靜脈注射，每日10mg，一個療程總量為200mg；如用氟脲嘧啶靜脈注射，每日500mg，隔日1次，一個療程共用10g。還可用環磷酰胺、自力霉素、秋水仙堿等藥物治療。返回常見并發癥的處理1.氣胸多因處理肋間穿動脈時止血鉗尖不慎穿破胸膜而引起。氣胸常為單側，確診后如肺萎縮較多，可作胸腔穿刺抽氣，少量氣胸可自行吸收。2.感染乳癌根治術后，一旦感染，常較嚴重，這是因為手術時間長，皮瓣較薄，血運較差，腋窩淋巴結又被切除的緣故。故術后應常規加用抗生素預防。如發現皮瓣壞死，宜早期切除，必要時植皮。3.腋窩攣縮感染、切口裂開和不合理的切口均可導致腋窩皮膚攣縮。攣縮輕時，可作“z”形放置皮瓣修復；重時，可以切除疤痕，作中厚皮片修復。4.上臂活動受限切除胸大肌、胸小肌后會影響上臂活動，但如果術后5日開始鍛煉，可以防止上臂活動受限。方法有：上臂前后活動，并少許抬高，伸向頭部。逐漸加大向上的伸殿弧度。如這樣堅持活動，在出院前即能基本自己梳頭發和上下抬臂自如活動。5.上肢水腫處理病側上肢水腫是較常見的并發癥，肥胖婦女更為常見。（1）種類：暫時性水腫，常因手術破壞大片軟組織所致。可用彈力繃帶包扎或加強鍛煉活動。持久性（繼發性）水腫，發生率占10%，可持續數月或數年；如術中發現腋窩淋巴結有轉移或術后加用放射治療，則更易發生。究其原因，一種是血栓性靜脈炎，可在術后3日起用預防性抗凝療法治療；一種是靜脈返流受阻，壓力增高，抬高患肢可減輕癥狀；一種是淋巴返流受阻與手術解剖、感染、腋窩積液、放射治療反應有關，較難處理。（2