DOC格式論文，方便您的復制修改刪減糖尿病足的預防與護理進展（作者:_單位: _郵編: _） 【關鍵詞】 糖尿病 糖尿病足 護理糖尿病足是因神經病變失去感覺和因缺血缺氧失去活動能力，并繼發感染所致的足部疾患1，是糖尿病最嚴重的并發癥之一。據統計，全球1.5億患者中約有15%的病人患有不同程度的足部潰瘍2。美國每年有6萬例非外傷性截肢患者，其中50%是糖尿病患者3。我國住院糖尿病足的患病率為6.4%10.6%。因此，早期采取有效的干預措施，加強對糖尿病患者的預防教育及足部保健護理，可顯著減少糖尿病足的發生率及致殘率。筆者就目前國內外糖尿病足的預防和護理進展綜述如下：1 糖尿病足的發病機制 糖尿病足的發生主要與下肢血管病變和神經病變及血糖控制不滿意有關。長期下肢血管病變使血管硬化狹窄、影響血供。長期神經病變可使足部皮膚痛覺、壓力感覺閾值上升，足底壓力承受部位改變，在這種情況下患者足部如出現損傷極易引起感染、潰瘍和壞疽4 。另外，由于長期高血糖導致糖化血紅蛋白增高，因蛋白質的糖基化使動脈壁的膠原蛋白、彈性蛋白結構的穩定性破壞，血管彈性降低，血流阻力增加，導致局部血流灌注不足5。再者，高血糖導致的代謝異常是神經病變的潛在啟動與相關因子，持續高血糖組織內的蛋白質發生糖基化，使神經纖維節段性脫髓鞘神經遞質的運輸障礙，神經傳導速度減慢，末梢感覺減退或異常6 。總而言之，血管和神經的病變，再加上感染，共同促成了糖尿病足的發生。2 糖尿病足的主要癥狀早期表現為肢體皮溫下降，足部發涼，上舉后變蒼白，下墜后發紫，靜脈充盈遲緩，肢體抬高45 12min后才出現淺靜脈充盈，足背動脈搏動消失，后期皮膚變薄、萎縮、趾甲增厚，最終出現潰瘍和感染，如進一步惡化最終導致壞疽7。3 糖尿病足的分級參照Wagner分級標準8。0級：指有發生潰瘍的高度危險足，如周圍神經、植物神經、血管病變，以往有足潰瘍病史，足畸形，下肢水腫等；1級：足表面潰瘍，無感染，常為神經性潰瘍；2級：較深的穿透性潰瘍，常合并軟組織感染；3級：深部潰瘍，常影響到骨組織，并有深部膿腫和骨髓炎；4級：足局部或特殊部位壞疽，足缺血性特征，常合并神經病變；5級：壞疽影響到整個足。4 糖尿病足的預防4.1 預見性健康教育對防治糖尿病足的作用預見性健康教育是根據病人的個體差異、病情進展進行評估，及時針對病人的健康問題，制定預防性健康教育計劃，有的放矢地實施教育，對重點、難點的健康問題進行形式多樣的、系統的指導、隨時評價教育效果。預防教育應從低危者著手，中、高危者列為重點預防對象，早期采取針對性護理措施是有效預防糖尿病足的關鍵9,10。據調查，大部分病人早期對糖尿病足的防護重視不夠，缺少足部護理的有關知識，直到出現糖尿病足才引起重視11。況且糖尿病病人大部分在院外治療，對足部的防護知識極為缺乏，盲目錯誤的足部護理不但不能起到積極的作用，反而有可能引起足部組織抵抗力減弱、損傷、感染。因此，抓住病人在院的機會，系統有效地灌輸預防、診斷、治療糖尿病足的有關知識是非常必要的。許多研究結果表明，通過采取積極的預防措施，可以降低40%80%的糖尿病患者足部潰瘍所致截肢的發生率12。4.2 通過提高糖尿病病人的自我管理能力預防糖尿病足強調并注重糖尿病患者自我關懷的七個行為是預防糖尿病足的首要任務，即：健康飲食：吃健康食品，理解食物分量的概念和換算方法，知曉最佳飲食時間是控制糖尿病的核心；堅持運動：適當的運動對整體健身、控制體重和血糖非常重要；監測病情：每日自我血糖監測將為患者提供糖尿病的即時消息；藥物治療：有效的藥物治療與健康的生活方式相配合，將降低血糖水平，減少糖尿病復發的風險；解決問題：糖尿病患者自己必須有一套明確的解決問題的方法，高血糖或低血糖疾病都要求患者對食物、運動和藥物作出明智的判斷與決定；健康心態：面對糖尿病需要積極向上的心態，有利于疾病的恢復；減少風險：防止糖尿病復發并保持健康取決于減少一些具有風險性的行為，例如做到戒煙或定期做身體檢查等。只有具備這些積極的自我保健知識，并掌握了自我管理技能，才能有效地控制糖尿病病情的發展，從而預防糖尿病足的發生。4.3 強化足部保健措施，祛除誘發因素足部皮膚疾病是糖尿病患者并發糖尿病足的常見誘發因素。因此，要積極預防和治療足部真菌感染及其他皮膚病。當糖尿病足部病變出現時，血管壁的結構損傷已不可逆13，治療困難。因而要向病人特別強調這方面的知識。穿鞋不當是導致糖尿病足潰瘍的主要原因之一。應指導患者保持足部衛生，鞋襪要合腳，襪口寬松，以棉質、透氣性好的面料為佳；最好選擇下午購買鞋子，雙足試穿；穿新鞋時要逐漸延長試穿時間；每次穿鞋前均要檢查鞋內有無雜物，不要穿有破損的鞋子；養成穿襪的習慣，襪子應每日換洗，保持清潔14。注意足部保暖，預防足部凍傷。對有雞眼、胼骶的患者，禁止亂用成藥或手撕死皮，可將足浸泡在溫肥皂水中，用砂紙、浮石磨掉死皮。有腳癬要及時治療。經常檢查足部有無危險因素，并妥善處理15。指導患者每年至少全面檢查足部12次，包括感覺的改變、血管搏動情況，尤其要重視提高患者對周圍神經病變和血管病變危害性的認識，學會識別糖尿病足的危險因素，早期發現病情變化是糖尿病足預防的關鍵。4.4 局部皮膚護理由于糖尿病的病理生理改變，皮膚循環障礙使皮膚屏障防御能力下降，容易發生感染16 。因此做好糖尿病患者皮膚護理至關重要，注意保持足部清潔干燥，每晚用溫水泡腳510min，水溫在40左右，用柔軟毛巾輕輕擦干足部皮膚。經常檢查足部顏色，比較足部皮膚對外界刺激的敏感度，查看足趾之間的部位，可用一些柔軟的棉物保持足趾之間的干燥，特別干燥的足部，可用護膚油脂輕輕涂抹于足部表面皮膚（不能涂于腳趾間）。皮膚瘙癢或腳癬切忌撓抓。剪趾甲時應沿著足趾甲平行修剪，不能剪向趾甲邊角的深部或剪得過分朝里。冬天禁用熱水袋，防止因周圍神經感覺遲鈍而燙傷。夏天禁止赤腳行走，防止堅硬物碰傷，誘發潰瘍。盡量減少足部小靜脈的穿刺機會，以保持皮膚的完整性。 4.5 促進足部血液循環中醫經絡腧穴及足底反射區的推拿按摩，可舒經通絡，改善血液循環。生物全息學原理認為17，人體任何一個相對獨立的部分，都在不同程度上反映著整個機體的生理病理信息。故全面按摩足部反射區和穴位，可有效激活腦干網狀系統，通過神經反射啟動人體的調節機制調節代謝，從而快速而有效地調節血糖；其次，足部在血液循環中相當于“第二心臟”，刺激足部反射區和穴位，能使血管擴張，全身血流量增多，血液循環加速，血液黏稠度降低，改善組織缺血缺氧，使神經得到充分營養，從而可有效預防糖尿病足部病變的發生。按摩方法為每日早晚1次，從趾尖開始向上按摩，手法不宜重，力度應柔和、平穩，以患者微感疼痛為宜18。每只足部按摩開始時，術者雙手由下至上揉搓足部及小腿，使皮膚發紅，患者感到足部發熱為度，重復刮壓每個反射區12min，14天為1個療程。5 糖尿病足的護理 5.1 積極控制血糖長期的高血糖是糖尿病血管和神經并發癥發生的重要原因。故應積極配合醫生控制血糖，遵循有效、平穩地控制血糖的原則19，力爭達到空腹血糖6.1mmol/L；餐后兩小時血糖9.0mmol/L；糖化血紅蛋白6.5%。根據醫囑指導患者按時按劑量服用降糖藥，不可隨意增量或減量服藥，更不允許私自停藥；對使用胰島素的患者，須在餐前半小時皮下注射，并教會患者自行注射技術，注意抽吸胰島素時每毫升所含單位量，確保時間、劑量準確；注射部位經常輪換，以免皮下硬結影響吸收；了解胰島素不良反應及注意事項，每日監測血糖，根據血糖變化及時調整治療方案，將血糖控制在理想范圍。5.2 足部護理每日評估四肢感覺、知覺，注意觀察局部皮膚有無紅腫，皮膚色澤及溫度，足背動脈的搏動和彈性。如皮膚溫度降低、肢端變涼、皮膚逐漸變白或由暗紅色轉為暗紫色，甚至紫黑色，足背動脈的搏動逐漸減弱，提示局部缺血缺氧，容易出現潰瘍并形成壞疽20，應引起高度重視。可通過中醫辨證施護采用自制的純中藥藥浴制劑浸泡足部18，辨證分型為：氣虛血淤型者，其藥方組成主要藥物為：雞血藤30g、桃仁20g、土元20g、乳香10g、紅花20g、細辛3g、沒藥10g等，中藥加水熬成湯劑，量為400500ml，加清水至3 000ml，然后倒進足療盆內泡腳，保持恒溫在3840，每日1次，每次30min，對防治糖尿病足早期療效可靠；陽虛毒盛型者，采用：黃芪、桂枝、桃仁、紅花、附子、焦大黃等加水煎成600800ml，趁熱熏洗，每日12次，每次2030min，對干性壞疽者療效確切；濕熱毒盛型者，主要采用：黃連、黃柏、黃芩、生大黃等清熱解毒中藥加水煎成800ml清洗足部，每日1次，每次20min，清洗后用絡合碘消毒局部瘡面，再用無菌生理鹽水沖洗，適用于濕性壞疽者，療效顯著。休息時抬高足部3040，以利于靜脈回流。5.3 皮膚水泡的護理糖尿病性水泡病是誘發肢端壞疽的危險因素7，好發于四肢末端及循環不良的部位，一般為圓形或橢圓形，大小不一，處理不當易合并感染。可用15 000高錳酸甲液泡腳，每日3次，不超過1周。保持水泡部清潔，對緊張性水泡避免切開，可在無菌操作下抽取滲液，預防繼發感染；對于小水泡一般不需抽液，可給予無菌紗布包扎，微循環改善后可自行吸收。水泡干枯后形成的痂皮，利用其保護作用可預防感染，任其自然脫落，切勿剝脫。5.4 創面護理5.4.1 感染傷口的護理對已經發生感染的患者，可采取局部滲液作細菌培養或藥敏試驗，根據結果選用抗生素，一般全身靜脈滴注抗生素，局部用生理鹽水10ml加胰島素10U加敏感抗生素混合液浸濕敷料敷于創面，每日用注射器抽上述混合液，將紗布滴濕23次，在肉芽組織生長并有治愈傾向時停止使用21。對有感染的傷口首先進行清創處理，清除壞死組織應以不損傷正常組織或不出血為宜。對壞死組織過多的創面要采取“蠶食法”，即少量多次清創。對于合并有化膿性感染的創面，可用封閉式全創面持續負壓引流，此方法效果好，創面愈合快22。此外，應給予患者營養豐富易于消化的膳食，以增強抵抗力和組織修復能力。5.4.2 皮膚潰瘍的護理對皮膚潰瘍者的局部護理應保持創面清潔，必要時蓋無菌紗布。如潰瘍面較大，用胰島素加生理鹽水均勻滴于創面，每日2次，10天1個療程。潰瘍面明顯縮小后改為每日1次，以加速潰瘍的愈合。5.5 心理護理糖尿病為慢性終身性疾病，到目前為止還沒有治愈的可能，患者長期受疾病折磨，容易喪失治療信心。隨著對糖尿病的進一步了解及并發癥的出現，患者易過度緊張焦慮，表現為苦悶、焦慮、抑郁、焦躁不安。糖尿病足潰瘍、異味，使患者自尊心下降，依賴別人增加，社會支持減少，生活滿意度下降23。因此醫務人員要關心體貼患者，深入了解患者的心理狀態，介紹同類患者康復的實例，指導患者建立有規律的生活，宣傳自我防護對控制病情的意義，盡量讓患者參與治療方案的確立，以調動患者的主觀能動性，使患者能平靜、樂意地接受治療，使治療效果達到最佳狀態。6 結語 綜上所述，通過合理的足部護理預防措施和糖尿病足的健康教育，可以達到預防糖尿病足的目的，降低截肢率24。而糖尿病足的護理是十分關鍵和艱巨的工作，護理質量的高低直接關系到糖尿病足治療的成敗。因此，臨床護士或專科護士不僅要做好健康教育工作，而且要進行跟蹤評價，了解患者對糖尿病足知識的掌握程度，對不合格患者要反復講解、多次指導、重新評價，直到正確掌握為止。只有在患者充分掌握了正確的足部護理方法的基礎上，才能有效預防糖尿病足的發生，提高患者的生活質量。【參考文獻】 1李仕明.糖尿病足與相關并發癥的診治M.北京：人民衛生出版社，2002：157. 2Boulton AJ. 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