精品文檔腎結石的護理查房 護士長白華：今天我們進行護理查房，內容為：腎結石的治療和護理。下面請責任護士介紹病情。 責任護士熊群懷：49床沈秀廣，男，57歲，于3月25日入院，門診以“腎結石”收入院，入院后完善相關輔助檢查，并作補液、抗炎、止血治療。輔助檢查B超、KUB平片、腎分泌造影均提示“左腎結石”，術前準備完善后，于3月29日進手術室在連硬外麻醉下行經皮腎鏡碎石術，手術順利，回病房時，穿刺點敷料干燥，左腎造瘺管引流通暢，引流液為淡紅色尿液，留置導尿管通暢，有淡黃色尿液流出，繼續作補液、抗炎、止血治療，囑患者禁食24小時，并絕對臥床休息一周。今天查房見：患者精神狀態良好，左腎造瘺流出黃色尿液，留置導尿管已拔出，現已進普食，無不適感，治療措施同前。 白華：腎結石是尿石癥的一種，這是一個什么病呢？有人說現在社會發展了，病種也多了，好象認為這是一個現代病，其實不然。早在1901年，考古學家在公元前4800年的古埃及木伊體內首次發現膀胱結石和腎結石，由此可見結石是一古老的疾病，我國古老的醫書中也有記載，稱之為“淋”、“石淋或沙淋”。流行病學認為：它是一種常見病，是一種終生性疾病，復發率很高，10年約為50%，兩次發病間期平均為9年，好發年齡在3050歲，男女之比大約2.3:1,我國南方比北方多見,夏季的發生幾率明顯高于其它季節.社會經濟發展水平對尿石癥的發病影響較大.上尿路結石在富裕地區常見,而下尿路結石在貧窮地區居多,其中主要是小兒膀胱結石,這與飲食結構、營養狀況和衛生條件有關.半個世紀以來,這兩者的構成比已經發生了很大的逆轉,迄今,上尿路結石和下尿路結石大約各占95%和5%.那這類病的性質和成石機制是什么呢?請張慧談談.護師張慧:尿石性質多與結石成份有關,結石由晶體和基質組成,晶體成分約占97%,多數結石含兩種以上的晶體成分,以其中的一種為結石主體;基質約占結石比重的3%,是一種類似尿粘蛋白的物質,其化學成分主要為氨基已糖,其次是結合水.有人認為,基質源于近曲小管,可能是結石形成的基礎物質.在上尿路結石中,含鈣結石,包括草酸鈣結石、磷酸鈣結石以及草酸鈣與磷酸鈣混合性結石，占90%以上。在下尿路結石中，磷酸銨鎂結石的比率高上尿路結石。 草酸鈣類：比率為86.7%，其晶體為一水草酸鈣和二水草酸鈣，前者呈褐色，鑄形或桑椹狀，質地堅硬；后者呈白色，表面有晶瑩的刺狀突起，質地松脆，PH對溶解度的影響不大，不透X線，力學特征為脆性。 磷酸鈣類：比率為5.0%，其晶體為羥基磷灰石、碳酸磷灰石、二水磷酸氫鈣、磷酸三鈣，均呈淺灰色，堅硬，可有同心層，當PH小于5.5時其溶解度升高，不透X線，力學特征為脆性。 磷酸銨鎂：比率3.0%，其晶體為六水磷酸銨鎂，呈深灰色，鹿角形，松散易碎，當PH小于5.5%時其溶解度升高，透X線，力學特征為脆性。 尿酸類：其比率為5.1%，其晶體為無水尿酸、二水尿酸、尿酸銨、一水尿酸鈉，呈黃色或磚紅色，圓形光滑，結構致密，稍硬；PH大于6.8其溶解度升高，透X線，力學特征為脆性。 胱氨酸：其比率為0.2%晶體為胱氨酸，呈土黃色，蠟樣外觀，表面光滑，可呈鹿角形，PH大于7.5時其溶解度升高，半透X線，力學特征為韌性。 成石機制 尿石的形成不是單一因素所致，而是多種因素共同作用的結果。尿中成石物質濃度過高所致的尿液過飽和是結石形成過程中最為重要的驅動力。在短時間內高度飽和的尿液可能會觸發微結石形成。結石形成大致經過以下幾個步驟： 1、結晶形成 在形成結晶之前，必須先形成晶核。在尿液中一般是由外來顆粒誘發晶核形成，即異質性成核。這些外來顆粒多為上皮細胞碎片、各種管型、紅細胞、基質或其它結晶等。 2、結晶生長 過飽和尿液中的離子不斷沉積到晶核表面，結合到晶格中，使晶體漸漸長大。 3、結晶聚集 尿中的晶核或結晶也可借助化學或電學的驅動力相互聚合成較大的晶體顆粒，這一個過程稱為結晶聚集 4、結晶滯留 結晶或其聚集體通過基質的粘合作用附著于受損的腎集合管上皮細胞，或是通過結晶與細胞之間電荷的作用介導了晶體與細胞表面吸附，并使晶體陷入細胞內，形成一個穩定的“立足點”后才漸漸長大，最終形成臨床結石。 在上述結石形成過程中，雖然尿液過飽和是重要的前提條件，卻不一定是唯一的條件，結石的形成有時還取決于尿飽和度與結晶抑制因子之間的平衡。在正常情況下，尿中某些成石物質的飽和度往往超過其溶解度但并不形成結石，這主要是依賴結晶抑制因子（如枸椽酸鹽、焦磷酸鹽和鎂）的活性作用。結晶抑制因子能夠吸附在晶體表面的生長點，阻止結晶的成核、生長和（或）聚集。此外，某些抑制因子還能絡合某些成石物質，形成可溶性絡合物，從而降低這些成石物質的尿飽和度。因此，尿中結晶抑制因子的含量降低也是結石形成的重要條件。 張慧說得得全面，那么尿石癥的病因有那些呢？請李曉麗談談吧。 護師李曉麗：尿石癥的病因很復雜，與遺傳、營養、氣候等有關，但大致可分為個體因素和環境因素。 一、個體因素： 1、代謝異常：尿路結石大多是由人體代謝產物構成，不同成分的結石可以反映體內相應成分的代謝異常。尿液內常見的成石成分包括鈣、草酸、尿酸和胱氨酸等，任何生理紊亂引起這些成石物質在尿液高度過飽和（超飽和）或其結晶抑制因子缺乏時，都有可能啟動結石形成和促進結石生長。 （1）草酸鈣結石：A、高鈣尿癥，主要原因包括：腸道吸收鈣的能力異常增加，使尿鈣排出增多；腎小管對鈣的重吸收功能受損而造成腎漏鈣；甲狀旁腺功能亢進引起骨骼脫鈣，使鈣從腎濾出增加。B、高草酸尿癥：在無草酸代謝異常的情況下，腸道吸收草酸的多少是尿草酸含量波動的重要原因，特別見于慢性腸炎或腸道短路及腸道大部切除之后。另外，原發性高草酸尿癥是一種罕見的常染色體隱性遺傳性疾病。C、高尿酸尿癥。D、低枸椽酸尿癥：枸椽酸不僅是尿中重要的結晶抑制因子，也是一種絡合劑，可與尿鈣絡合成可溶性枸椽酸鈣，從而間接低尿中草酸鈣的飽和度。 （2）磷酸鈣結石：純磷酸鈣結石比較少見，主要發生于腎不管性酸中毒。 （3）尿酸結石：尿酸是嘌呤代謝的終末產物。誘發尿酸結石形成的首要原因是尿PH持續過低，尿酸的溶解度具有PH依賴性，病人的尿PH平均為5.5，此時尿酸的溶解度很低，容易折出結晶；其次是尿酸產生過量或排泄過多所致的高尿酸尿癥；再次是低尿量引起的尿中尿酸濃度增高。尿酸結石病人中約有25%合并痛風癥，而相同比率的痛風病人并發尿酸結石。 （4）胱氨結石：其唯一的病因是一種罕見的常染色體隱性遺傳疾病。 2、局部因素： （1）尿路感染：由尿路感染引起的結石在臨床上稱為“感染石”。它的主要晶體成分是磷酸銨鎂和碳酸磷灰石，其礦物學名稱是“鳥糞石”最常見的病原菌是變形桿菌。 （2）尿路梗阻：尿路梗阻有時也會導致結石形成。梗阻可引起近端尿路擴張和尿液滯留，隨著尿液水分被不斷吸收，尿液發生濃縮而使成石物質過飽和；梗阻還可使結石近端尿路的尿流動力發生改變，在局長產生渦流現象，促使成石物質發生沉淀；梗阻部位妨礙微結石排出，使體積不斷增大，最終形成結石。常見的梗阻原因有腎盂輸尿管連接處狹窄和前列腺增生癥等。 （3）尿路異物：異物可以作為核心誘發尿液中各種成石物質的沉淀和附著。異物一般是置入尿路的各種導管、內支架或手術時遺留在尿路的絲線，也可以是人為經尿道塞入膀胱的各種鐵絲、木條和發卡等。 二、環境因素： 1、氣候 氣候可以直接或間接誘發結石形成。在熱帶和亞熱帶以及其它地區的夏季，結石和發生率較高。其首要原因是氣溫高、濕度大，人體通過出汗和呼吸丟失的水分大為增加，結果導致尿液濃縮，使成石物質濃度增高。其次是由于日照時間長，人體合成1，25雙羥維生素D3增加，促進了腸道對鈣的吸收，尿鈣的排泄也隨之增高。 2、飲食 A、水分：水分攝入不足可致尿液濃縮，尿量每日小于1000ML，結晶形成的機會明顯增加；尿量每日小于500ML，結石形成幾率增加。B、蛋白質：大量食入動物蛋白可增加尿凈酸負荷，從而減弱腎遠曲小管對鈣的重吸收，引起高鈣尿。蛋白質含嘌呤，攝入過多會使尿中尿酸排泄增加，形成尿酸結石，而且高尿酸尿還會誘發草酸鈣結晶沉淀。C、鈣：攝鈣過量可致高鈣尿。D、鈉：攝放過多也會導致高鈣尿，鈉與鈣同在腎遠曲小管排泄，且呈正相關。E、鎂：是一種結晶抑制因子，能夠直接減緩磷酸鈣結晶和生長和聚集，并能與尿中游離草酸結合成可溶性草酸鎂，間接降低尿中草酸飽和度。F、維生素：維生素A在尿石癥病人中的血清中往往較低；維生素B6缺乏時草酸合成增加。 3、藥物 藥物可以通過兩種方式引起結石形成。一是增加體內某些成石物質的排泄率；二是藥物本身或其代謝產物直接在尿路中沉淀，但這種藥物性結石非常少見。A、糖皮質激素，臨床上長期服用糖皮質激素可使骨質脫鈣，導致高鈣尿；B、維生素，每日應用維生素C超過500MG時，尿中草酸含量隨之增高，超過2G時，可能會誘發草酸鈣結石形成；長期服用維生素D或魚肝油可促成腸道大量吸收鈣，最終可能引發腎結石或腎鈣化；C、磺胺類藥物。 白華：以上是李小麗講的病因病理，下面請張佳錦尿石癥的臨床表現吧。 護士張佳錦：腎結石的臨床有以下四點：（1）疼痛：大多數病人有腰部疼痛，其程度取決于結石的大小和位置大結石在腎盂或腎盞內移動度小，痛感較輕，表現為鈍痛隱痛，亦可無痛。（2）血尿：多發生在疼痛之后，有時是唯一的癥狀。血尿一般輕微,表現為鏡下血尿,少數為肉眼血尿.在絞痛發作期間,血尿和出現是腎絞痛與其它各種急腹癥相見別的重要佐證.(3)排石:少數病人可能發覺自行排出小結石,俗稱尿砂,是尿石癥的有力證據.(4)感染:少數結石可能并發尿路感染或本身就是感染石.應當注意,在兒童結石病人中,繼發性尿路感染可能是主要的臨床表現,診斷時容易忽略結石的存在. 護師方婷婷:這方面我來補充一點,就是小結石在腎內移動度大,有時會突然造成腎盞部或腎盂輸尿管連接處梗阻而致腎絞痛.腎絞痛是一種突發性嚴重疼痛,多在深夜至凌晨發作,先從腰部或脅部開始,沿輸尿這向下放射到膀胱甚至睪丸,這是由于腎和睪丸均屬同一腹腔神經叢支配所致.疼痛多呈陣發性,持續數分鐘至數小時.發作時病人精神恐懼,面色蒼白,坐臥不寧,痛極時伴惡心嘔吐.一般8至12小時后,隨著腎盂內壓漸漸降低,絞痛發作次數減少,亦可自行緩解.體格檢查時,患側腎區可有輕度叩擊痛.結石并發重度積水時可觸及腫大的腎.在腎絞痛發作期,應仔細檢查腹部,以排出其它急腹癥.個別病人的結石不引起任何癥狀,只是在體檢時才被發現. 副護士長鄧穎平:下面我來講一講臨床診斷.病史在診斷上極有幫助.腰痛與血尿相繼出現時應首先考慮結石.如有排石可作出診斷.完整的結石診斷可涉及三個方面:即結石本身的診斷、結石并發癥的診斷和結石病因的評估.為此,應作以下一步檢查. 1、實驗室檢查 A、尿液檢查：尿中紅細胞常見，是診斷結石的重要證據；少量白細胞出現常提示為炎癥，而不一定說明存在尿路感染；結晶多見于腎絞痛發作期，通過觀察結晶形態可以推測結石成分；尿PH常因結石成分不同而異；細菌培養可以指明病原菌種類，結合大量膿細胞出現，有助于確定感染與結石的因果關系，也可為選用抗生素提供參考。B、血液檢查：腎絞痛發作時，血白細胞輕微升高，通常為機體的應激反應；若過高則表明存在尿路感染。C、結石分析：結石成分分析是確診結石性質的方法，也是制定結石預防措施和選擇溶石藥物的重要依據。其標本可經手術、碎石和自排取得。D、24小時尿定量分析。 2、影像學檢查 A、B超：是腎結石的篩選和隨診檢查手段。腎結石在B超下較易識別，B超能檢出尿酸類的X線透光結石，也了解腎積水的程度和腎皮質的厚度，還可發現某些與結石相關的泌尿系疾病。雖然B超檢出結石的敏感性較高，但其客觀性卻不如X線檢查，有時會出現假陽性結果。B、KUB：是診斷腎結石必要的方法，關于結石體積、數目和形狀記述應以KUB為準。90%以上的腎結石屬于X線不透光結石，在KUB中大多表現為高密度影。但若結石厚度小于2MMX線將無法分辨。有時由于腸道內容物的掩蓋和腎周骨骼的遮擋，也可造成結石漏診。因此不可僅憑KUB平片檢查就輕易否定結石的存在尿酸結石具有X線透光性，應結合B超檢查進行判斷。C、IVU：不但是確診腎結石的方法，而且也制定治療方案的重要依據。它有助于確認結石是否位于尿路之中，全面地了解分析腎功能狀態、腎積水和程度以及其它各種潛在的泌尿系異常。尿酸結石雖然在KUB上不能顯示，但可在IVU造影劑的襯托下呈現“負”性充盈缺損的影像，俗稱“陰性”結石。D、CT：能分辯出0.5MM的微小結石，并且能夠顯示任何成分的結石。由于CT的敏感度極高，有時會將腎鈣斑顯示出來，在床上易誤認為微結石。其檢查費用昂貴，不作腎結石的首選影像學檢查。 護士胡芳芳：我來談腎結石的治療措施吧。治療腎結石主要有兩個目的：一是清除結石，保護腎功能；二是去除病因，防止結石復發。包括外科治療和保守治療。 1、外科治療 腎結石的外科治療方法大都是針對結石本身的治療，只有少數是針對結石病因的治療。 結石的傳統外科治療指征是：A、頑固性腎絞痛；B、復發性尿路感染；C、持續性尿路梗阻；D、代謝活躍性結石。 （1）SWL 即體外沖擊波碎石，它的最佳適應癥是直徑為5-20MM的腎結石，絕對禁忌證是妊娠婦女；相對禁忌證是結石遠端尿路狹窄、凝血功能障礙、少尿性器質性腎衰、急性尿路感染、嚴重心律失常和結石體積過大。 （2）經皮腎鏡碎石術（PCNL） 是將腎鏡經皮膚穿入腎盂腎盞內進行體內碎石和取石的一門現代外科技術，其優點是結石取凈率較高，創傷性較小，主要用于治療一些復雜性腎結石，如鹿角形結石、多發性腎結石和胱氨酸結石。 （3）開放式手術 目前開放式取石手術比率已大幅度降低，僅占外科手術總數的1%-5%。主要用于以下情況：結石遠端存在尿路狹窄需在取石的同時進行尿路成形者；經SWL和體內碎石失敗者；體積過大或數目過多的復雜性結石；結石導致腎功能喪失而被迫行腎切除者。常用的手術方式有：腎盂切開取石術、非萎縮性腎實質切開取石術、腎部分切除術、腎切除。 2、保守治療 多是基于結石成分分析針對結石病因的預防性治療，旨在控制結石復發；少部分是直接溶石治療。 （1）水化療法：大量飲水是防治各種成分腎結石簡單而有效的方法。其治療作用是縮短游離晶體顆粒在尿路中的平均滯留時間，促進較小結石自行排出；降低成石物質的尿飽和度以阻止結石繼續生長；減少并發尿路感染的機會。目前公認，日攝水量的標準是將每日尿量保持在2000ML以上，至尿液清亮無色或微黃為宜。這樣每日需飲水2500-4000ML。同理，大量飲水也有助于預防結石復發，如能持之以恒，可使結石復發率大約降低60%。 （2）食物療法 是預防性治療代謝性結石和重要措施。對于含鈣結石，以往臨床上大多強調低鈣飲食，然而，攝鈣不足也可增加草酸鈣結石生成的危險。其原理是鈣可與腸道內食物中的草酸結合，形成不溶性草酸鈣并隨糞便排出體外，但當飲食中鈣過低時，腸道內游離的草酸將被大量吸收，經尿液排泄時與尿鈣結合，反而會促進草酸鈣結晶的形成和沉淀。況且國內城鄉居民的日攝鈣量普遍偏低，平均為400MG/D，相當于重度限鈣水平，正常需鈣量為800-1000MG/D。過度限鈣可能會因鈣負平衡而致骨質疏松。因此，對于國內結石病人，一味強調限鈣飲食弊多利少。實際上，草酸是更為危險的成石物質，尿中草酸對提高草酸鈣飽和度的作用比鈣大10倍，因此，在飲食中應限制草酸的攝入。富含草酸的食物多見于菠菜、甜菜、茶、巧克力、草莓、麥麩和各種堅果（松子、核桃、板栗等）。此外，食入過多動物蛋白也會導致尿鈣的排泄增加，故肉類蛋白的攝入量不宜超過1G/（KG.D)。由于尿鈉過多也會促成結石形成，氯化鈉的食用量應當限制在5G/D以內。 在非鈣性結石中，對尿酸結石應采取低嘌呤飲食，主要是忌食動物內臟和魚蝦類和限食各種肉類等富含嘌呤的高蛋白食物，以降低尿中尿酸濃度。 （3）藥物療法 對于含鈣結石，目前尚無有效的溶石藥物，現有藥物療法只是預防性治療。如：枸椽酸鉀、雙氫克尿噻等。 （4）對癥治療 主要是抗感染和止痛。 護師熊群懷：我來介紹一下護理措施吧。 1、非手術療法 （1）大量飲水 日飲水量3000ML以上，以磁化水為佳，睡前飲250ML，降低尿中形成結石物質的濃度，減少晶體沉積，是預防結石形成的有效方法，也可幫助結石排出。 （2）運動要求 在不增加病人心肺負荷的情況下作跳躍或其它體育活動，有利于結石自行排出。 （3）飲食調節 不要求絕對限制含鈣的食物，鈣與草酸結合可形成不溶性草酸鈣隨糞便排出；當鈣攝入過少時，腸道游離的草酸被吸收，經尿液排泄時與尿鈣結合形成草酸結晶，所以草酸是最危險的成石物質，故草酸豐富的食物應限制，此外應限制過多的動物蛋白。 （4）經常檢查尿PH，對尿酸和胱胺酸結石可口服枸椽酸合劑、重碳酸鈉等，以堿化尿液。 （5）腎絞痛時用解痙鎮痛藥，取舒適臥位，滿足患者的各種需求。 （6）觀察排尿情況，用清徹見底的便盆，觀察排石情況。 2、體外震波碎石術 （1）心理護理 講解碎石的原理、方法，使患者主動配合治療，囑術中不能隨便移動體位，告之術