癌癥預防的膳食指導準則近十余年來，“人類癌癥的絕大多數是由環境因素引起的，因此是可以預防的”這一重要論點得到了越來越多的科學家的認同。英國的兩位著名流行病學家R.Doll和R.Peto在1981年出版的“癌癥的原因”這篇名著中指出：在因癌癥而死亡的病例中，約有35%與膳食和營養有關。換而言之，如果實施有效的膳食預防，有可能使人類癌癥減少l/3?？梢娚攀撑c營養在諸多與癌癥有關的環境因素中的重要地位。的確如此，近十年來已有更多的實驗研究和流行病學研究的資料證明在人類癌癥的發生與發展中，膳食因素起著十分重要的作用。因而，通過調整和改善人們的膳食組成來預防和減少癌癥就成為癌癥預防中的一項重要策略。美國國家科學院(NAS/NRC)1982年出版的“膳食、營養與癌癥”一書，總結了1982年以前的全世界的這方面研究結果，一直被認為是這方面的權威性著作。各國所制定的防癌膳食準則，都是以此書提供的信息為依據的。然而，近十年來的膳食、營養與癌癥方面又積累了許多新資料，特別是抗氧化營養素的作用備受關注。為此，美國癌癥研究協會和世界癌癥研究基金會又組織丁一個國際專家小組從1994年開始收集和分析近十多年來的資料，計劃于1995年末出版一份這方面的新報告，并提出最新的預防癌癥的膳食原則。在膳食與癌癥的研究中，除了探討營養素與癌癥的關系外，近年來又出現了研究天然食物及其非營養成份的防癌作用的熱潮。如茶與茶多酚、大蒜與大蒜素、獼猴桃、刺梨、沙棘、菇類與多糖以及十字花科蔬菜等，在成都西部腫瘤研究所（扣扣：610581651）實驗結果表明具有對抗化學致癌物的作用。但是，它們在人體中是否也具有可觀察到的防癌作用，還不清楚，它們的有效成份和作用機理也還有待闡明。限于篇幅，本文僅從營養學的觀點討論膳食、營養素與癌癥的關系，并且將主要討論脂肪、膳食纖維和抗氧化微量營養素的作用。一、膳食影響癌癥發生和發展的可能機理癌癥是身體內一群細胞無約束地分裂、繁殖和擴展的結果。一般認為癌的發生可分為兩個階段，即起始(initiation)和促癌(promotion)階段。后者又可進一步分為促癌和擴展(progression)階段。本文擬以起動和促癌兩階段學說為基礎進行討論。起動作用是指環境中的一些致癌因素(如黃曲霉毒素、亞硝胺，苯并芘等)作為起動劑進入體內后、經代謝活化，到達靶器官/組織，與細胞中DNA發生共價鍵結合，使細胞發生突變，成為潛伏的癌細胞。而促癌作用是指潛伏的癌細胞經過促癌因素(如，脂肪或蛋白質攝入過多、某些微量營養素攝入不足或環境中存在的化學促癌劑)的作用，使細胞分裂失控，無限增殖，最終形成癌。從時間過程來看，起動階段在很短時間內(甚至數分鐘)即可完成，而促癌階段則需要很長時間(數年到數十年)?，F在認為，環境中存在的各種致癌物(如黃曲霉毒素、亞硝胺等)可作為起動劑發生作用，而一些營養素的攝入過多或不足以及營養素之間的不平衡，則主要起促癌作用。在過去相當長的時間內，人們主要研究起動劑的作用，認為控制癌癥的主要途徑是防止起動劑進入人體;而現在，人們逐漸認識到從癌癥的預防出發，促癌階段可能是更值得重視的環節(許多強起動劑本身也是促癌劑)。如果膳食搭配恰當，營養適宜，可能延緩促癌階段的進展。反之，膳食搭配不當，營養不平衡，而可能加速促癌階段的進展。因此，我們的目標是在闡明各種食物和營養素對癌癥作用的基礎上，通過調整膳食組成和營養素攝入來阻礙促癌階段的進展，從而防止癌的形成。二、脂肪與癌癥在各種營養家中，以脂肪與癌癥關系的證據最為充分。無論是動物試驗，還是流行病學研究，結果均比較一致，即高脂肪膳食能增加患癌癥的危險。在流行病學研究中，認為與脂肪最有關系的癌癥為女性乳腺癌和男性前列腺癌，其次為結腸癌、直腸癌和胰腺癌。但是，最近哈佛大學W.Willett對脂肪攝入過多能增加女性乳腺癌的學說提出了質疑。因為在設計周密的前瞻性研究中沒有見到膳食脂肪攝入與乳癌有關。正在進行的其他幾項前瞻性研究也許會得出更令人信服的結果。動物試驗證明，多不飽和脂肪酸比飽和脂肪酸對化合物的致癌作用有更強的促進作用。這些報告曾引起了不少學者的關注。因此，在脂肪與心血管病的關系方面已證明不飽和脂肪酸有保護作用，而飽和脂肪酸有促進作用。據此，已制定出膳食中不飽和與飽和脂肪酸的適當比例。如果確實證明不飽和脂肪酸不利于癌癥預防，將對適宜膳食組成的提出造成困難。然而，進一步的動物試驗發現以W6多不飽和脂肪酸為主的植物油能促進致癌過程，而以W3多不飽和脂肪酸為主的魚油則能抑制致癌作用。但是，這些用個別脂肪成份所得的結果主要限于理論上的意義，很難外推到人。因為人類膳食脂肪是不同種油脂和脂肪的混合物，與動物試驗的情況差別很大。同時，也沒有流行病學資料表明多不飽和脂肪酸和飽和脂肪酸對人類癌癥的不同作用。因此，在防癌膳食準則中主要還是強調應減少總脂肪的攝入。在脂肪與癌癥的關系中，另一個頗受關注的問題是膽固醇的作用。有些流行病學研究發現血清總膽固醇低的人群發生癌癥的風險較高，特別是結腸癌，其次為肺癌，宮頸癌和乳腺癌。但是，另一些研究又報道血清膽固醇水平與癌癥無關，盡管，在所有的研究中，中位研究顯示低血膽固醇男性人群患癌癥的風險增長約30%，而女性的趨勢不太明顯，風險增加不超過5%10%。對于低膽固醇水平促進癌癥發生的可能機制，Kritchevsky和Kritchersky提出了八點看法，但沒有一個能解釋低血清膽固醇以任何直接作用導致癌癥的發生。首先，所有的結果都較弱，且不一致。其次從男、女性結果的不同，不能得出血膽固醇與癌癥之間有任何因果關系。最后，我國65個縣的生態學研究發現血漿總膽固醇水平與多種主要癌癥的死亡率呈明顯的正相關。綜上所述，均不支持低膽固醇具有起動劑的作用。另一方面，已有較多研究證明癌癥，甚至是臨床前的癌癥，能造成血膽固醇水平，特別是LDL膽固醇的下降。因此，有些報告癌癥病人血膽固醇低于對照的研究，有可能是得到的是“果”，而不是“因”。三、抗氧化營養素與癌已知人體代謝過程中所產生的活性氧和自由基可在細胞的多個位點造成氧化損傷。最嚴重的是對DNA的損傷，可造成遺傳學上的改變。如侵犯脂肪酸，則可形成環氧化物和內源性過氧化物，即通常所謂的脂質過氧化。DNA損傷可導致細胞突變，而脂肪酸受損可導致細胞增殖。兩者相結合就可能導致癌癥的發生。抗氧化劑的作用在于防止上述氧化損傷的發生。它們或是阻止活性氧和自由基在體內的生成，或是“淬滅”已產生的活性氧和自由基。現在認為通過攝入膳食中的微量抗氧化營養素來增加機體的抗氧化能力，是癌癥預防的主要途徑。已知的膳食抗氧化營養素(膳食中還有多種非營養素抗氧化劑)主要有胡蘿卜素、維生素C和E以及微量元素硒。維生素A雖也具有清除活性氧和自由基的作用，在傳統上并不認為是抗氧化劑(但最近也有人將維生素A歸入膳食抗氧化劑)。這幾種營養素除了具有各自的營養功能外，都具有明顯的保護細胞不受氧化損傷的作用。但由于各種抗氧化劑的作用機理不盡相同，因此，多種膳食抗氧化劑的聯合使用會發揮更大作用。不少實驗研究和流行病學資料均表明這些抗氧化營養素具有防癌作用，盡管并不是所有的研究結果均一致。以胡蘿卜素為代表的類胡蘿卜素的抗氧化作用和防癌作用最近幾年來特別受到重視。這主要是因為發現了臣胡蘿卜素除具有清除活性氧和自由基而發揮其抗氧化作用外，還有促進細胞間隙連結點通訊和刺激免疫功能的作用。細胞間隙連結點通訊是保證細胞正常生長和分化的重要機制，一旦遭到破壞就可能導致細胞的惡性變。夏威夷大學癌癥研究中心的JohnBertran教授的研究表明，卜胡蘿卜素和角黃素有明顯促進細胞間隙連結點通訊的功能，從而可以阻礙10Tl/2細胞的轉化以及拮抗促癌劑(如TPA)對細胞間隙連結點通訊的抑制作用。現已發現有些沒有維生素A原作用的類胡蘿卜也有抗氧化作用，但還不清楚在500多種類胡蘿卜素化合物中有多少具有抗氧化性。此外，類胡蘿卜素也可能通過轉化為維生素A而發揮其防癌作用，因為維生素A是維持上皮細胞的正常分化所必需的。自R.Peto等(1981)首先指出人類患癌癥的危險性與6胡蘿卜素水平呈負相關以來，在近十多年中約50項的流行病學研究表明，多攝入富含胡蘿卜素的食物(如深色蔬菜、胡蘿卜、水果)與癌癥的發生呈負相關，其中以對肺癌的保護作用最明顯。更為直接的證據來自成都西部腫瘤研究所（扣扣：610581651）對血清中卜胡蘿卜素水平與肺癌關系的研究。至少有5次前瞻性研究顯示肺癌病例的起始血清胡蘿卜素和總胡蘿卜素水平明顯低于對照組。在各種癌癥中，除肺癌外，以食管癌和胃癌與臣胡蘿卜素的關系最為密切，乳腺癌、宮頸癌和子宮內膜癌次之，與結腸癌及直腸癌的關系不太明顯。在國際上，有幾項p胡蘿卜素的人群防癌干預試驗正在進行。這些結果必將為闡明胡蘿卜素的防癌作用提供有價值的資料。維生素C的抗癌作用可能有以下一些作用機理：抗氧化作用、增強免疫功能、促進肝臟對毒素的消除，防止糞中致突變物的形成以及阻斷亞硝胺生成。Block等綜述了90項流行病學研究的結果，比較一致地發現膳食中維生素C攝入量與胃癌的發生率或死亡率呈負相關，在各種癌癥中，以對口腔癌、食管癌和胰腺癌的保護作用更為明顯，另外，對宮頸癌、乳腺癌和直腸癌也有一定預防作用。有研究表明，幽門螺桿菌感染者胃液中的維生素C濃度明顯低于對照者，經治療后又明顯上升(11.2bg/ml，n二兒)。而幽門螺桿菌感染在胃癌發生中的作用已為越來越多的材料所證明。一項英國的研究表明，胃癌高發區居民的血清維生素C水平明顯低于Both的水平。游偉程等報告山東省胃癌高發區維生素C攝入量最高的人群患胃癌的風險只有維生素C攝入量最低人群的一半。迄今為止，最大的一項關于血清維生素C水平與胃癌關系的前瞻性研究是在瑞士進行的。在追蹤觀察的12年間，發現最初血清維生素C水平低的人患胃癌的風險為維生素C水平高的人1.52倍，并與p胡蘿卜素有協同的防胃癌作用。維生素E雖然也是抗氧化劑，而且有些實驗研究表明有防癌作用，但是在流行病學研究方面，結果不太一致。如上述的瑞士前瞻性研究中，并未見到維生素E有任何保護作用。在芬蘭的一項8年追蹤觀察和美國Willeh的一項5年追蹤觀察中也未見到維生素E對癌癥的保護作用。只有另一項436例癌癥與760例對照配對的前瞻性研究中發現維生素E對肺癌有保護作用。硒的抗氧化作用是通過含硒的谷胱甘肽過氧化物酶起作用的。硒在動物試驗中已證明對多種化學致癌物以及自發性腫瘤和轉移性腫瘤均有明顯的抑制作用。同時，在流行病學研究中，特別是在相關性研究中，有許多研究表明膳食硒攝入量或血硒水平與癌癥(特別是消化道癌癥)的發生率或死亡率呈負相關。在前瞻性研究中，多數結果發現血硒低的人群發生癌癥的風險比血硒高的人群大。但是，也有一些學者在前瞻性研究中未見硒的保護作用。初步的人群干預研究，發現補充硒可以降低肝癌的發生。以上研究表明，胡蘿卜素、維生素C和硒這三種膳食微量抗氧化營養素對于癌癥均表現出一定的保護作用。盡管癌癥的原因復雜，流行病學研究中又往往有不少混淆因素，但是這么多一致的研究結果，恐怕很難用偶然性來解釋。另外，也有一些研究表明，在不同膳食抗氧化營養素之間可能有協同作用。如陳君石等報告多元回歸分析表明人群血漿卜胡蘿卜素、維生素C和硒與多種癌癥的死亡率均呈明顯的負相關。其中維生素C和硒的保護作用最為廣泛，而良胡蘿卜素對胃癌的預防作用特別明顯。這與中美合作在林縣長達5年的人群干預研究所得的結果也相符。在后一研究中觀察到良胡蘿卜素(15mg)，維生素E(30mg)和硒(50mg)可明顯降低總癌癥的死亡率，其中胃癌死亡率降低了20%。四、膳食纖維與癌癥膳食纖維是來自于植物性食物的一類復雜的化合物，其共同特性是不能被人體內的酶所消化。從其化學成份來看，膳食纖維主要是非淀粉類多糖和木質素。前者包括纖維素、半纖維素、果膠等。過去食物成份表中的粗纖維僅僅是膳食纖維的一部份。因此，粗纖維這一詞現已很少應用。過去，由于對膳食纖維的功能了解甚少，所以并沒有把它包括在營養素的范圍內。然而，越來越多的資料證明，膳食纖維具有多種重要的生理功能，如通便，降低血膽固醇，降血糖，改善腸道細菌叢和預防癌癥。膳食纖維與癌癥關系的證據主要集中于大腸癌。多項國際間資料的比較表明谷類或膳食纖維的攝入量與結腸癌的危險性呈明顯負相關。然而，國內資料的相關性研究以及病例對照研究的結果則不太一致，難以得出結論。另一方面，多數動物試驗均證明膳食纖維(麥麩、果膠等，對化學物的致結腸癌作用有明顯保護作用。現在已提出的膳食纖維的防癌機理主要有：由于增加腸內容物體積而稀釋了有害物質;減少有害物質在腸道內的停留時間;以及改變膽酸的代謝和排泄。總之，迄今為止的研究對于膳食纖維的防癌作用還沒有獲得十分一致和令人信服的結果。這是由于膳食纖維本身具有多種成分，而各種成份的作用可能不同。另一方面，在流行病學研究中很難單獨研究膳食纖維的作用。盡管如此，多數學者還是認為膳食纖維很可能對于預防大腸癌的發生和發展具有一定的作用。提倡多吃一些谷類、蔬菜和水果，也是有益無害的膳食準則。五、預防癌癥的膳食準則盡管在膳食、營養與人類癌癥關系的研究中還有相當一些不肯定的因素，有些流行病學研究的結果還不太一致，但是，多數學者認為現有的資料已充分證明膳食和營養對癌癥的重要影響，不應等待把各種不肯定性都了解清楚后才提出預防癌癥的膳食準則。迄今為止，至少已有25個國家和世界衛生組織提出了預防慢性退行性疾病(癌、心臟病等)的膳食準則。在基本內容方面，不同國家都十分一致。在各國的膳食準則中，最基本的三條內容為：控制膳食中脂肪的攝入量，提出脂肪所提供的能量不應超過膳食總能量的30%，其中飽和脂肪提供的能量不超過總能量的lo15%，多不飽和脂肪不超過7一lo;增加蔬菜、水果和全谷類食品在膳食中的比例，膳食纖維攝入量大于30g/天;以及減少蛋、肉、乳等動物性食物的攝入比例。此外，專門針對癌癥的準則有：控制膳食中鹽腌、煙熏和炭烤的食物，不吃霉變和變質食物，以減少食物中致突變/致癌物的攝入;飲酒要適量。近年來，有些西方科學家對這些膳食準則提出了批評。他們認為這些準則只是消極地提倡在維持目前西方“三高”(高脂肪、高能量、高糖)膳食模式的前提下減少脂肪攝入和增加谷類、蔬菜和水果