肺炎 中山大學附屬第一醫院呼吸內科黃建強 2 概述 定義終末氣道 肺泡及肺間質的炎癥 3 病因 感染 最常見其他 理化因素 免疫損傷 過敏 藥物 流行病學 近年來 肺炎發病率 病死率有上升趨勢我國肺炎曾居人口死因第5位 4 發病機制 咽部菌落 胃部菌落 呼吸道吸入 細菌的數量及毒力 呼吸道防御機制 肺炎 周圍器官 空氣病原 血液 5 發病機制2 病原體 數量毒力 宿主因素 呼吸道局部防御全身防御 6 臨床特點 發熱 咳嗽 咳痰肺浸潤炎癥體征 X線改變病情嚴重者有氣體交換障礙肺炎治愈后結構 功能不損害 7 臨床分類 解剖分類病因分類患病環境分類 地點分類 8 一 解剖分類 一 大葉性 肺泡性 肺炎 二 小葉性 支氣管 肺炎 三 間質性肺炎 9 一 大葉性 肺泡性 肺炎 病理改變 肺實質炎癥 病原菌 肺泡炎變典型表現 肺實變征X線 肺葉或肺段的實變陰影致病菌 肺炎球菌 95 Cohn孔 肺段 肺葉實變 10 二 小葉性 支氣管 肺炎 病理改變 支氣管侵入 細支氣管 終末細支氣管及肺泡炎癥臨床表現 多繼發于其他疾病濕啰音無實變體征X線 沿肺紋理分布的不規則斑片狀陰影致病菌 肺炎球菌 葡萄球菌 腺病毒 流感病毒 肺炎支原體等 11 三 間質性肺炎 病理改變 肺間質為主的炎癥臨床表現 呼吸道癥狀多較輕 體征較少X線 肺下部不規則條索狀 網狀陰影 從肺門向外伸展致病菌 細菌 支原體 衣原體 病毒等 12 13 14 15 二 病因分類有利于選用適當的治療藥物 一 細菌性肺炎最常見 約占80 1 需氧革蘭染色陽性球菌肺炎鏈球菌 金黃色葡萄球菌 溶血性鏈球菌等2 需氧革蘭染色陰性菌肺炎克雷白桿菌 流感嗜血桿菌 綠膿桿菌等3 厭氧桿菌棒狀桿菌 梭形桿菌等 16 細菌變遷 近20年來 肺炎球菌比例 G 桿菌比例 肺克 綠膿 新病原菌 軍團菌 出現 此種情況 與抗生素的普遍使用 細菌性肺炎的發生環境改變等有關 17 續 二 病因分類 二 非典型病原體體肺炎支原體 衣原體 軍團菌 三 病毒性肺炎腺v RSV 流感v CMV等 四 肺真菌病白色念球菌 曲霉等 五 其它病原體所致肺炎立克次體 弓形體 原蟲 寄生蟲等 六 物理化學及過敏因素所致肺炎放射性肺炎 化學性肺炎 過敏性肺炎 18 三 患病環境分類 細菌性肺炎 有利于指導經驗治療 一 社區獲得性肺炎 Communityacquiredpneumonia CAP 非住院患者所患的肺炎 以及住院患者在住院后48小時內或特殊病原菌在平均潛伏期內所發生的肺炎病原分布 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌卡他莫拉菌 非典型病原體 19 附 社區獲得性肺炎診斷標準 1 新近出現的咳嗽 咳痰 或原有呼吸道疾病癥狀加重 并出現膿性痰 伴或不伴胸痛2 發熱3 肺實變體征和 或濕性啰音4 WBC 10 109 L或 4 109 L 伴或不伴核左移5 胸部X線檢查顯示片狀 斑片狀浸潤性陰影或間質性改變以上1 4中任一項加第5項 除外其他疾病 20 續 三 地點分類 二 醫院內獲得性肺炎 Nosocomialpneumonia NP 特點 多繼發于各種原發疾病的危重患者G 桿菌比例高常為混合感染耐藥菌株多 18 35 病死率高 21 病原分布 無感染高危因素肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌 大腸桿菌肺炎克雷白桿菌 不動桿菌有感染高危因素銅綠假單孢菌 腸桿菌屬肺炎克雷白桿菌 金黃色葡萄球菌 22 附 醫院內獲得性支氣管 肺感染診斷標準 入院48小時后發病 出現咳嗽 咳痰 或咳痰性狀改變 X線檢查出現新的或進展的肺部浸潤性陰影并符合下列兩個以上標準者 1 發熱超過38 2 血白細胞增多或減少3 膿性氣道分泌物必須與其他非感染性疾病相鑒別 23 24 臨床表現 癥狀呼吸道咳嗽咳痰胸痛氣促全身 肺外表現發熱肌痛關節炎胸膜炎 體征肺部體征視觸叩聽全身 肺外體征 25 肺部體征 續 體征 26 診斷與鑒別診斷 確定肺炎診斷 評估嚴重程度 確定病原體 27 1 與上 下呼吸道感染區別2 與其他類似肺炎的疾病區別肺結核肺癌急性肺膿腫肺血栓栓塞癥非感染性肺部浸潤 確定肺炎診斷 28 鑒別診斷 不典型病例需鑒別 干酪樣肺炎 肺結核史 結核中毒癥狀 X線顯示病變多在肺尖或鎖骨上下 多形性表現 密度不均 消散緩慢 且可形成空洞或肺內播散 一般抗菌治療無效 抗結核治療有效 確診 痰中找到結核桿菌 29 2 肺癌 中老年人多見 急性感染中毒癥狀不明顯 一般不發熱或僅低熱 刺激性干咳 咯血 聲嘶 胸痛 體重下降等常見 影像學 反復同一部位炎癥 阻塞性肺炎 肺門淋巴結腫大及肺不張 確診 痰脫落細胞病理檢查 纖維支氣管鏡活檢 經皮肺穿刺活檢等 續 鑒別診斷 30 3 急性肺膿腫 咳嗽 咳大量膿臭痰 X線顯示膿腔及氣液平面 續 鑒別診斷 31 4 肺血栓栓塞癥 靜脈栓塞的危險因素 呼吸困難 胸痛 咯血 D 二聚體 X線 CTPA MRI 肺動脈造影 核素肺通氣 灌注顯像 32 5 非感染性肺部浸潤 1 肺間質纖維化2 肺水腫3 肺不張4 肺嗜酸性粒細胞增多癥5 肺血管炎 續 鑒別診斷 33 干酪性肺炎 34 干酪性肺炎2 35 36 中央型肺癌阻塞性肺炎 37 急性肺膿腫 38 主要因素 局部炎癥程度炎癥的播散全身炎癥反應程度危險因素病史 年齡 基礎疾病 體征 生命征 意識等 實驗室和影像學異常 評估嚴重程度 39 美國IDSA ATS重癥肺炎診斷標準 次要標準 呼吸頻率 30次 分 PaO2 FiO2 250 多肺葉受累 意識障礙 定向障礙 BUN 20mg dLWBC 4 10 9PLT 10 10 9T 36 低血壓 主要標準 需行有創機械通氣治療 感染性休克需要血管收縮劑治療 40 痰經纖維支氣管鏡或人工氣道吸引防污染樣本毛刷支氣管肺泡灌洗經皮細針吸檢血 胸腔積液培養尿抗原試驗 確定病原體 質控 標準 41 治療 抗感染治療經驗性治療流行病學 社區 醫院內獲得性 危險因素 患者年齡 有無基礎疾病 是否誤吸 普通 監護病房 住院時間長短 肺炎炎癥的嚴重程度 抗病原體治療 細菌培養 藥敏重癥肺炎 廣譜 足量 聯合用藥痰液引流 42 療效評估 抗感染無效或體溫再升 須注意 1 藥物未能覆蓋致病菌或細菌耐藥2 特殊病原體感染3 出現并發癥或存在影響療效的宿主因素 免疫抑制 阻塞性肺炎等 4 是否為藥物熱或藥物反應5 非感染性疾病誤診 43 預防 1 避免誘因 增強體質2 注射疫苗 老弱體衰和免疫功能減退者 44 肺炎球菌肺炎pneumococcalpneumonia 自學 45 病原體 肺炎球菌 肺炎鏈球菌 臨床特征 起病急驟高熱 寒戰 咳嗽 血痰 胸痛近年來多不典型 46 其他病原體肺炎 自學 47 金黃色葡萄球菌肺炎 肺炎支原體肺