第十七章 擬副交感神經藥parasympathomimetics,擬副交感神經藥parasympathomimetics,M、N 受體激動藥 乙酰膽堿 M受體激動藥 毛果蕓香堿 N受體激動藥 煙堿,膽堿受體激動藥 cholinergic agonists cholinomimetics,抗膽堿酯酶藥anticholinesterases,易逆性 新斯的明 毒扁豆堿 難逆性 有機磷酸酯類,乙酰膽堿,膽堿能神經釋放的遞質 作用廣泛,對M、N受體選擇性差 性質不穩定,極易被膽堿酯酶水解 臨床幾乎不用 科學研究重要工具藥,藥理作用,心血管系統 血管舒張 三負,M樣作用,平滑肌收縮：胃腸道、泌尿道、 支氣管 眼睛： 瞳孔括約肌和睫狀肌,腺體分泌增加：淚腺呼吸道消 化道、唾液腺、汗腺,N樣作用,作用于自主神經節 引起節后膽堿能和去甲腎上腺素能神經興奮 作用于骨骼肌神經肌肉接頭 骨骼肌收縮,臨床應用 臨床上基本不用乙酰膽堿 多用其合成的類似物，如氨甲酰膽堿、醋甲膽堿等 它們性質穩定、作用時間長 胃張力缺乏癥，術后腹脹氣，尿潴留，口腔粘膜干燥癥等,毛果蕓香堿 (pilocarpine),藥理作用與機制 全身用藥作用廣泛，常局部滴眼用藥 縮瞳 降眼壓 調節痙攣,膽堿能神經,瞳孔括約肌,M,去甲腎上腺素能神經,瞳孔擴大肌,縮瞳時虹膜向中心拉動,根部變薄,前房角間隙增大,房水回流通暢,降眼壓,膽堿能神經,環狀睫狀肌,懸韌帶放松,晶狀體回縮變凸,屈光度增加,調節痙攣,調節痙攣,臨床應用及不良反應,青光眼 開角型、閉角型 虹膜炎,滴眼時壓迫內眥,防止全身吸收,調節痙攣時會出現視力模糊,過量出現M受體過度興奮的癥狀,中毒可用東莨菪堿解救 阿托品可興奮中樞,會加重中毒癥狀,抗膽堿酯酶Anticholinesterases,乙酰膽堿酯酶(AChE),ACh,膽堿,乙酰化膽堿酯酶,乙酸,AChE,AChE,水解,膽堿酯酶,酯解部位,陰離子部位,Ach,易逆性抗膽堿酯酶藥,難逆性抗膽堿酯酶藥,新斯的明,異氟磷,活性酶,解磷定,解磷定與磷酰化Ache復合物,新斯的明與酶復合物,氨甲酰基絲氨酸水解（緩慢）,膽堿酯酶抑制藥(AChEI) 抗膽堿酯酶藥 與AChE結合,但較牢固,使AChE活性抑制,水解Ach減慢, Ach堆積,持久擬膽堿作用,易逆性 新斯的明 毒扁豆堿 加蘭他敏 他克林,難逆性: 有機磷酸酯類,分類,新斯的明neostigmine,抑制AChE,Ach,N樣作用,M 樣作用,骨骼肌+,平滑肌+,腺體+,心血管+,重癥肌無力 肌松藥過量解救,腹氣脹尿潴留,陣發性室上速,臨床應用,膽堿能危象肌震顫、肌無力加重,惡心嘔吐 腹痛腹瀉,心動過緩,禁忌癥,機械性腸或尿路梗阻,支氣管哮喘,不良反應,毒扁豆堿(physostigmine 依色林eserine) 作用、應用 pilocarpine 快、強、久 滴眼后調節痙攣,致頭痛 滴眼時壓迫內眥 他克林(tacrine) 抑制中樞AChE活性，治療阿爾茨海默病,難逆性膽堿酯酶抑制藥,有機磷酸酯類：與AChE難逆性結合,Ach大量堆積 應用 殺蟲劑 敵百蟲,敵敵畏,樂果 戰爭毒氣 沙林,塔崩,中毒機制:,與AChE難逆性結合,磷酰化AChE,AChE失活,Ach大量堆積,“老化”,若不及時解救, 磷酰化AChE可生成更穩定的化合物 此時用膽堿酯酶復活藥也不能恢復酶的活性 必須等待機體新生AChE, 此過程約需一個月,接觸途徑 呼吸道,消化道,皮膚 急性中毒表現 表現為膽堿能功能亢進， 輕癥：M樣 中癥：M、N樣 重癥：外周和中樞癥狀,M樣作用： 眼 瞳孔縮小,調節痙攣,眼痛 腺體 分泌極度增加 胃腸道、泌尿道 腹痛腹瀉失禁 心血管,血壓 抑制作用 呼吸系統 呼吸困難,甚肺水腫,N樣作用： 上述癥狀多數加重 但心率加快,血壓升高 并有肌束顫動,無力,甚至呼吸肌麻痹 中樞：先興奮,后抑制不安,驚厥,昏迷 死亡原因：呼吸衰竭、心血管功 能障礙,慢性中毒,一般為長期接觸有機磷酸酯類的人員 血中膽堿酯酶活性持續下降 臨床表現：神經衰弱、腹脹、多汗；偶見肌束顫動及瞳孔縮小,中毒的預防,嚴格執行農藥生產、管理制度，加強勞動防護及安全知識教育等,有機磷中毒救治,一般處理: 清除毒物+支持療法 特效治療: 阿托品, 解磷定,一般處理注意,1. 清洗皮膚忌用熱水 2. 洗胃灌腸宜用NS或2% NaHCO3 3. 敵百蟲中毒忌用堿性液,特效治療,盡快使用解毒藥(及早,足量,反復） 阿托品: 阿托品化 膽堿酯酶復活藥（cholinesterase reactivators）,碘解磷定（派姆，PAM） 氯解磷定（PAM-Cl）,膽堿酯酶復活藥解磷定,恢復被有機磷酸酯類抑制的AChE活性,磷酰化膽堿酯酶解磷定復合物,磷酰化解磷定,AChE,隨尿排出,被解救出來,與體內游離的有機磷酸酯直接結合 迅速控制肌肉震顫，并緩解中樞作用 不能直接對抗積聚的ACh，臨床上與阿托品聯用,解毒療效,N樣癥狀中樞癥狀M樣癥狀 劇毒農藥敵敵畏,敵百蟲 樂果 不良反應 1.暈眩, 乏力, 惡心, 心動過速 2.過量引起有機磷中毒癥狀加重, 但肌顫消失,臨床所用藥物,碘解磷定（PAM） 水溶性較低,不穩定，需新鮮配制 僅可靜脈注射 氯解磷定（PAM-Cl) 水溶性好,穩定,可im,iv 不良反應較少,復習思考題,毛果蕓香堿對眼有何藥理作用?為什么會出現這些藥理作用? 新斯的明的臨床適應證是什么？哪些病人不能應用新斯的明？為什么？ 試比較毛果蕓香堿和毒扁豆堿的作用特點。,抗膽堿酯酶藥的臨床應用是什么？簡述它們的藥理學基礎。 有機磷酸酯類急性中毒的機制、臨床表現是什么？導致病人死亡的主要原因是什么？應如何解救？ 為什么阿托品和碘解磷定能解救有機磷中毒？應用時應注意哪些問題？,第十八章 膽堿受體阻斷藥（cholinoceptor blocking drugs),與膽堿受體結合,本身無藥理活性 但阻止激動藥與受體結合,M受體阻斷藥 (antimuscarinics),N受體阻斷藥(antiniconics),分類,N1：美加明 N2：琥珀膽堿,阿托品,M膽堿受體阻斷藥 muscarinic-receptor antagonists,天然莨菪生物堿 消旋莨菪堿(阿托品),東莨菪堿,山莨菪堿 人工合成品 合成擴瞳藥 后馬托品 合成解痙藥 溴丙胺太林,抑制腺體分泌 眼 松弛內臟平滑肌 解除迷走神經對心臟的抑制作用 擴張血管 興奮中樞神經系統,阿托品(atropine),藥理作用,腺體敏感程度依次為： 唾液腺汗腺呼吸道腺體淚腺胃液 阿托品熱(atropine fever) 汗腺分泌減少,機體散熱減少,擴瞳 眼內壓升高 調節麻痹 睫狀肌松弛,退向外緣,懸韌帶拉緊,晶狀體變扁平,看近物模糊,看遠物清楚,松弛多種內臟平滑肌,尤其對過度活動和痙攣者更顯著 緩解胃腸絞痛 降低尿道和膀胱逼尿肌張力和收縮幅度 對膽管、輸尿管和支氣管解痙作用弱,心率加快 解除迷走神經(膽堿能神經)對心臟的抑制作用 “使用依賴” 促進房室傳導 拮抗迷走神經過度興奮所致的傳導阻滯,縮短P-R間期,治療量引起局部血管擴張,面部潮紅、溫熱 大劑量引起全身血管擴張,尤其是處于痙攣狀態的微血管 擴管作用與M受體無關 可能是代償性散熱反應 或直接擴血管,1. 全麻前給藥 減少呼吸道腺體和唾液 腺分泌,防止分泌物阻塞 呼吸道及吸入性肺炎 嚴重盜汗、流涎癥,臨床應用,2.眼科用藥 虹膜睫狀體炎 松弛,充分休息 與縮瞳藥交替使用,防粘連 驗光配鏡 睫狀肌充分松弛,晶狀體固定,屈光度測量準確,3.平滑肌痙攣性疼痛 各種內臟絞痛 對胃腸絞痛，膀胱刺激癥狀效果好，但對膽絞痛、腎絞痛和輸尿管絞痛效差,緩慢性心律失常 心動過緩、竇房阻滯、房室傳導阻滯 感染性中毒性休克 解除外周血管痙攣，改善微循環 解救有機磷酸酯類中毒,阻斷M N1 N2受體 腺體 平滑肌 心臟 眼部 血管 中樞,不良反應,作用廣泛，副作用多 小劑量 口干、視力模糊、心率加快、擴瞳、皮膚潮紅 大劑量 上述所有癥狀加重，中樞癥狀出現，甚中毒,中毒: 散瞳,心悸,煩躁,發熱,譫妄,小便困難,腸脹氣幻覺,驚厥昏迷,呼吸麻痹(最低致死量80-130mg，兒童10mg),用藥注意事項,禁忌癥:青光眼,前列腺肥大 解救 口服者 洗胃、導瀉 用毒扁豆堿緩慢靜脈注射對抗 物理降溫,東莨菪堿(scopolamine),CNS:抑制 麻醉前給藥 暈動病：預防給藥效果好 帕金森病 改善其流涎、震顫和肌肉強 中藥麻醉,山莨菪堿(anisodamine 654-2),松弛平滑肌作用強 擴瞳和抑制唾液分泌作用弱 中樞作用小 臨床 解痙 改善微循環，抗休克,人工合成品,擴瞳藥 后馬托品 維持時間短，眼科檢查 解痙藥 溴丙胺太林（普魯本辛） 貝那替秦（胃復康）,1阿托品的臨床應用和不良反應是什么？如何防治其不良反應？ 2比較阿托品、山莨菪堿和東莨菪堿的作用特點和臨床應用。 3為什么在眼科用藥中常用后馬托品替代阿托品？,思 考 題,后面內容直接刪除就行 資料可以編輯修改使用 資料可以編輯修改使用,主要經營：網絡軟件設計、圖文設計制作、發布廣告等 公司秉著以優質的服務對待每一位客戶，做到讓客戶滿