1、脅 痛,教學目的與要求：,1、了解脅痛定義和范圍；調攝與護理以及現代研究進展。 2、熟悉脅痛病因病機、辨證要點及治療原則。 3、掌握脅痛的證候特征，治療原則,診斷要點，證候分型的辨證論治。,一、【概說】,（一）定義 是因氣滯、血瘀、濕熱及實火或脈陰不足致肝絡不暢，臨床以一側或兩側脅肋部疼痛為主要表現的病證。,脅痛指什么,【概說】,（二）癥狀特點 1、脅痛主癥：一側或兩側脅肋部疼痛。 2、疼痛性質表現為竄痛、脹痛、刺痛、劇痛、隱痛等。 3、脅痛為臨床常見多發病，既可單獨為病，又是多種疾病伴見證。,【概說】,（三）源流 1、脅痛病名-首見內經。見素問臟氣法時論、素問 刺論、靈樞五邪、靈樞經脈等篇章

2、。指出主要與肝膽病變有關，病因上有寒氣、熱邪、惡血等。 2、后世醫家均在內經論述基礎上有進一步認識，隋巢元方諸源候論“胸脅痛者，由膽與肝及腎之支脈虛為寒氣所乘故也”。指出，發病臟腑與肝膽、腎相關。宋嚴用和濟生方認為病因主要與性志不遂有關。明張景岳景岳全書進一步指出脅痛病因與情志、飲食、房勞等關系密切，并分為外感與內傷兩大類。,3、在治法上證治匯補對病因和治則述較為全面。“治宜伐肝瀉火為要，不可驟用補氣之劑；雖因于氣虛者，亦宜補瀉兼施。故凡木郁不舒又當疏散升發以達之，不可過用降氣，致木愈郁而痛愈甚也”。清葉天士臨證指南醫案對久痛入絡者善用辛香通絡，甘緩補虛，辛泄祛瘀等法，對事世影響很大。,【概說

3、】,（四）范圍 脅痛可與現代醫學多種疾病相關：如急慢性肝炎、肝硬化、急慢性膽囊炎、膽石癥、膽道蛔蟲癥及肋間神經痛等。上述疾病表現以脅痛為主要臨床表現者，均可按本篇論治。,四、病因病機,脅-體表部位-非功能所示，非臟腑所在，但人體是一個統一的整體，體表部位通過經絡與內在的臟腑相聯系。,足厥陰肝經-布脅肋,脅肋,疼痛,足少陽之脈，其支者，循脅 里；其直者，循胸過季脅,不通則痛,不榮而痛,邪氣阻滯,正虛失養,氣滯 瘀血 濕熱,陰虛 失濡,情志 不遂， 跌仆 損傷， 飲食 所傷， 外感 濕熱， 勞欲 久病。,發病：屬內傷較多，因此起病一般較緩慢。 基本病機：肝絡失和。 病理變化：“不通則痛”，“不榮而

4、痛”。 病位：病變臟腑主要在于肝膽，但與脾胃及腎有關。肝膽經脈循行分布部位與脅部有關。脾胃與肝膽的關系是五行相克而有乘侮與反侮的關系。肝腎同源。 病性：有虛實兩個方面。邪氣阻滯者為實，與氣滯、血瘀、濕熱阻滯有關，而以氣滯為主。正虛失養者屬虛，與陰血虧損，肝失所養有關。 病機轉化：脅痛初病有氣，為肝郁氣滯。氣滯日久可致血瘀而成氣滯血瘀；或氣郁化火傷陰；或氣郁水濕不運而為濕，郁久仍可化熱而傷陰，肝陰耗傷，邪氣留戀，終成虛實夾雜之證。,三、【診斷】,（一）診斷要點 1、一側或兩側脅肋部疼痛為主要表現。 2、疼痛性質可為刺痛、竄痛、脹痛或隱痛。 3、反復發作史，且有情志、飲食不節、感受外邪等病史。 4

5、、血象、肝功能、腹部“B”超、腹部CT等輔助檢查,有助于診斷。,（二）鑒別診斷,脅痛與懸飲鑒別 二者均視脅肋疼痛。但懸飲為飲留脅下，胸脅脹痛，常伴咳嗽、咯痰、呼吸疼痛加重，常喜向病側臥，患側肋間飽滿，叩呈濁音或兼發熱，一般不難鑒別。,四、【辨證論治】,（一）辨證要點 1、辨在氣在血 氣：脹痛為主，走竄不定，隨情志變化起伏 血：刺痛為主，痛有定處，入夜尤甚,2、辨屬虛屬實 實：肝郁氣滯、瘀血內阻、肝膽濕熱，其痛較劇，痛而拒按，病程短 虛：肝陰不足，肝絡失養，其痛勢隱隱，喜揉喜按，病程長,（二）辨治原則：疏肝活絡止痛 治療原則要結合肝膽生理特點，遵循通則不痛、榮則不痛的原則，靈活運用。并權衡正之虛

6、實，具體確立治法： 實證：理氣活血，清熱利濕，通絡止痛為法。 虛證：滋陰、養血柔肝通絡止痛為法。,（三）分證論治 分五型論治,肝氣郁結 瘀血阻絡 肝經濕熱 膽腑郁熱 肝陰不足,1、肝氣郁結證,（1）辨證分析： 主癥：脅肋脹痛，痛行者皆，走竄不定，疼痛每因情志喜怒而增減；肝郁氣滯，脅絡失和。 兼次癥：胸悶脘痞，飲食減少，噯氣頻作，善太息；肝氣和胃、噯則氣舒。 舌象：苔薄或薄白； 肝氣郁結之征。 脈象：脈弦。 （2）病機：肝氣郁結，脅絡失和。,1、肝氣郁結,（3）治法：疏肝解郁理氣止痛。 （4）方藥：柴胡疏肝散。 柴胡：枳實疏肝解郁； 香附：川芎行氣活血。 甘草：白芍養血柔肝。,疏肝理氣，活絡止痛

7、。,（5）臨床加減： 疼痛甚者：加青皮、川楝子、延胡以增理氣止痛之效。 化火之征：加知母、黃芩、丹皮、梔子以清肝瀉火。 傷及肝陰：加沙參、石斛、梔子、丹皮、首烏、枸杞以養陰柔肝。 肝氣犯脾：加茯苓、白術、山藥以健運脾氣。 肝氣犯胃：加半夏、竹茹、陳皮以和胃止嘔。,2、瘀血阻絡證,（1）辨證分析： 主癥：脅肋刺痛，痛有定處而拒按，入夜尤甚；氣滯血瘀，瘀阻脅絡。 兼次癥；面色晦暗，或脅肋下有癥塊；瘀血積久，氣血不和。 舌苔：舌質紫暗； 瘀血之征。 脈象：弦沉澀。,（2）病機：瘀血停積，脅絡痹阻。 （3）治法：活血祛瘀，通絡止痛。 （4）方藥：血府逐瘀湯氣滯血瘀，胸脅刺痛，日久不愈者。 復元活血湯外

8、傷、瘀血停積，胸脅刺痛，局部瘀腫者。,（4）臨床應用加減： 疼痛較劇者，加元胡、郁金、川楝子，行瘀止痛； 脅下有癥塊者，加三棱、莪術、地鱉蟲，破瘀散結； 久瘀氣虛者，加黃芪、黨參等以補氣活血散瘀。,3、肝膽濕熱證,（1）辨證分析： 主癥：脅痛或脹痛，灼熱疼痛濕熱蘊阻肝膽，疏泄不利。 兼次癥：脅痛牽及后背，或惡心，厭食油膩，濕熱中阻，胃失和降。 或身熱惡寒，身目發黃、小便黃濕熱郁蒸肝膽。 舌苔：舌質紅，苔黃膩； 肝膽濕熱之征。 脈象：脈弦滑。,（2）病機：溫熱蘊阻，肝膽失疏，脅絡失和。 （3）治法：清肝利膽，行氣活絡。 （4）方藥：龍膽瀉肝湯。 龍膽草：清瀉肝膽濕熱； 梔子、黃芩：輔以清熱瀉火；

9、 木通、澤瀉、車前子：清熱利濕，導濕下行； 生地、當歸：養血益肝，以暢肝用。 柴胡：疏肝解郁，引藥歸經； 甘草：調和諸藥，防苦寒傷胃之弊。,（5）臨床加減： 脅痛甚，牽及后背者：加郁金、青皮、川楝子、元胡理氣止痛； 嘔惡者，加竹茹、半夏、生姜以和胃止嘔。 發熱，黃疸，可加茵陳、黃柏、虎杖以清熱利濕退黃； 小便黃赤，大便秘結者，加大黃、黃柏通腑瀉熱除濕。 膽結石者，加金錢草、海金砂、內金等或用礬石散以化石排石。 膽道蛔蟲者，先以烏梅丸安蛔止痛，再予驅蛔。,4、肝陰不足證,（1）辨證分析： 主癥：脅肋隱痛，綿綿不休，遇勞加重肝陰不足，肝絡失養。 兼次癥：口干咽燥，心中煩熱，頭暈目眩肝腎陰虧虛熱上擾

10、。 舌象：舌質紅，少苔； 陰血虛少之征。 脈象：弦細數。,（2）病機：肝陰虧虛，肝絡失養。 （3）治法：養陰柔肝。 （4）方藥：一貫煎。 生地：養血滋陰，補益肝腎； 沙參、麥冬、當歸、枸杞：益陰養血柔肝； 川楝子：疏肝理氣止痛。,（5）臨床應用： 兼脾陰虛，納呆乏力，便溏加山藥、扁豆、石斛、黨參，以健脾養陰。 兼心陰虛，心煩不寐，加棗仁、炒梔子、百合以養心安神。 兼血瘀，脅下硬痛或癥塊，加鱉甲、龜板、牡厲等化瘀軟堅。,五、其他治法,1、中成藥： 龍膽瀉肝丸，用于脅痛肝膽濕熱者。 逍遙丸，用于脅痛屬肝郁脾虛者。 柴胡疏肝丸，用于脅痛屬肝郁氣血郁滯者。 2、外治法： 取大黃6g、木 3g、乳香3g

11、、白芥子3g、冰 0.5g研面，醋拌糊狀，貼敷疼痛部位，膠布固定以行氣止痛。,六、【預后及預防、護理】,（一）轉歸預后 （二）預防調攝 1.保持身心愉快，避免情志刺激。 2.清淡飲食，忌刺激性食物。 3.勞逸結合，注意休息。,小結,1脅痛是指因脈絡痹阻或脈絡失養引起脅肋部疼痛的病證。 2病位在肝膽，病機關鍵是脈絡痹阻或失養。 3辨證應分清外感內傷、在氣在血、在臟在腑、屬虛屬實。 4治療原則以“通則不痛”、“榮則不痛”為主。 5五型分治：肝氣郁結，柴胡疏肝散； 瘀血阻絡，旋覆花湯； 肝經濕熱，龍膽瀉肝湯； 膽腑郁熱，清膽湯； 肝陰不足，一貫煎。,復習思考題,1、何謂脅痛？ 2、脅痛的證候特征是什么？ 3、試述脅痛的病因病機。 4、如何診斷脅痛？其與胸痛胃脘痛如何鑒別？ 5、脅痛的部位在肝膽，脅痛的辨證以氣血為要點，試說明之。 6、脅痛的治療原則以通則不痛為依據，如何理解？ 7、肝氣郁結，肝經濕熱，肝陰不足的證治如何？,病例討論,劉某，女，45歲，近一周來脅肋脹痛，痛引右肩胛部，生氣則加重，噯氣、腹脹、納少、舌紅偏淡，舌苔薄白，