1、CRRT臨床應用基礎知識,1,血液凈化療法概念和范疇（1）,是利用半透膜的原理，將患者的血液與透析液同時引進透析器，兩者在透析膜的兩側呈反方向流動，借助膜兩側的溶質梯度、滲透梯度和水壓梯度。 清除毒素 清除體內潴留過多的水分 維持電解質和酸堿平衡的目的。,2,血液透析,肝素泵,血液,透析液,透析者,透析機,3,血液凈化療法概念和范疇（2）,血液凈化療法,透析療法,血液透析 （人工腎）,腹膜透析,血液灌流,血漿置換,血液濾過,血液濾過,血液透析濾過,免疫吸附,人工肝臟,單純超濾,脂蛋白分離,連續性腎臟替代治療,其他（如生物濾過）等,4,5,那么什么是CRRT呢？,Continuous - 連續的

2、,不間斷的 Renal - 腎臟的 Replacement - 替代 Therapy - 療法,治療 連續腎臟功能替代療法,5,CRRT的概念,Continuous Renal Replacement Therapy 連續性腎臟替代治療，目前全世界有30的患者在實施CRRT治療，其中最常用的方法是CVVH。 CRRT以一種更符合機體生理特性的方式，連續地清除機體多余的水分和毒素，調節酸堿和電解質的平衡，來有效地維持機體內環境的穩定。 不單用于急性腎衰，還是救治許多危重病癥的有力輔助手段。,8,000,4,000 18,000,80,000,4,000,2,000,6,CRRT 的概念,CRRT

3、是一種在幾小時，甚至幾天的時間里連續不斷的，根據液體溶質過濾的原理，并可結合透析作用或液體置換，來調節及維持患者血液中的水分、電解質、酸堿及游離狀態的溶質等的平衡，清除部分對身體有害的成分的替代部分腎臟功能的體外血液凈化治療方法。,7,CRRT 的概念,CRRT是緩慢、連續排除水分，模擬尿的排泄方式。更符合生理狀態，能較好地維護血流動力學穩定；容量波動小；溶質清除率高；有利于營養改善及能清除細胞因子，從而改善危重ARF患者的預后。,8,我科費森尤斯CRRT機,9,原理與機制,對流,吸附,彌散,10,11,12,濾器的結構,blood out,dialysate in,dialysate out

4、,膜外：廢液 膜內：血液,橫斷面,纖維中空膜,blood in,血液,置換液,13,CRRT原理,15,分子/溶質轉運機理 擴散/彌散作用 (Diffusion) 由于半透膜兩側溶液的濃度差，溶質 從高濃度一側跨膜移動到低濃度一側， 逐漸達到膜的兩側溶質濃度相等。用 于清除小分子溶質或電解質,CRRT物質清除的原理,15,16,CRRT物質清除的原理,分子/溶質轉運機理 對流作用(convection) 溶質伴隨含有該溶質的溶劑一起通過半透 膜的移動，稱對流。跨膜的動力是膜兩側 的水壓差，通過該壓差，溶質隨水的跨膜 移動而移動。用于清除中大分子量的溶質。,16,17,CRRT物質清除的原理,分

5、子/溶質轉運機理 吸附作用（Adsorption） 通過正負電荷的相互作用或透析膜表面的親 水性基團選擇性吸附某些蛋白質、毒物及藥 物(如補體/炎癥介質、內毒素等),使這些致病 物質被清除。,17,18,CRRT物質清除的原理,液體轉運機理 超濾作用（Ultrafiltration） 利用膜兩側的壓力差使液體流動（用于清除溶液），不能通過膜的溶質會產生膠體滲透壓。,18,原理與機制,彌散,對流,吸附,500,5000,50000,19,原理與機制:小分子物質,氯化鈉 Sodium Chloride 58.5 尿素 urea 60 磷酸 phosphate acid 96 肌酐 Creatini

6、ne 113 尿酸 Uric Acid 168 葡萄糖 Glucose 180,20,原理與機制:中大分子物質,多肽 Peptide A 778 VitB12 Vitamin B12 1355 菊糖 Inulin 5200 微球蛋白 B2-microglobulin 11800 肝素 Heparin 11200 肌球蛋白 Myoglobin 17000 因子D Factor D 24000 白介素1 Interleukin-1 31000 蛋白酶 Pepsin 35000 白蛋白 Albumin 66000 IgG 160000 腫瘤壞死因子 39000-225000,21,IL-6 2200

7、0-29000 IL-8 8000-9000 IL-10 35000-40000 C3a 2500 C5a 2800 緩激肽 1060 B內非肽 4000,外毒素的分子量 類脂A相關片斷 2000-4000 肽聚糖 1000-20000 胞壁酸 400-1000 外毒素 20000-50000 外毒素片斷 小于5000,22,炎癥介質和外毒素的分子量,CRRT包括的各種治療方法,CVVH 連續（靜）靜脈血液濾過 CVVHD 連續（靜）靜脈血液透析 CVVHDF 連續（靜）靜脈血液透析濾過 SCUF 緩慢連續超濾 HVHF 高容量血液濾過 TPE 血漿置換 HP 血液灌流,23,CRRT有哪些特

8、點呢？,24,CRRT的優點,血流動力學穩定緩慢、等滲地清除水和溶質，容量波動小，凈超濾率明顯低，膠體滲透壓變化程度小，基本無輸液限制，能隨時調整液體平衡，與IHD相比，更符合生理狀況 溶質清除率高能更多清除小分子物質，尿素清除率30L/day，更好的控制氮質血癥,25,CRRT的優點,清除炎癥介質CRRT濾器使用高生物相容性、高通透性濾器，能通過分子量達30萬的分子，通過對流機制清除1-30萬的中分子物質AN69膜同時通過對流和吸附兩種機制清除炎性介質因子 營養改善好滿足大量液體攝入，無容量限制，有利于營養支持的開展,26,CRRT的優勢,VS 普通透析 1，血流動力學 2，體內水分 3，電

9、解質清除 重癥患者、腦水腫患者、敏感患者不能耐受 其他：需要水處理,27,波動性,失衡綜合征,CRRT的優勢,優良的血流動力學耐受性 維持病人的內環境穩定 強大的清除能力 機動性及清潔度 提供多種模式，一機多用 其他：不需要水處理,28,CRRT的缺點,需要連續抗凝 間斷治療可能降低療效 可能將有益物質同時濾出 能清除分子量較小以及蛋白結合力較低的藥物 費用較高,29,CRRT并發癥,技術性并發癥血管通路不暢血流下降和體外循環凝血管道連接不良氣栓水、電解質平衡障礙濾器功能喪失,30,CRRT并發癥,臨床并發癥出血血栓感染和敗血癥生物相容性和過敏反應低溫營養丟失,31,動靜脈瘺穿刺 直接靜脈血管

10、穿刺 深靜脈置管：單針雙腔管、單針三腔管,血液通路的建立,32,深靜脈置管的部位： 頸內靜脈 鎖骨下靜脈 股靜脈,血液通路的建立,33,頸靜脈,操作簡單 并發癥少 不適合氣管切開病人使用 導管選擇： 左側：20cm 右側：15cm,34,35,鎖骨下靜脈,置管技術要求高 易出現并發癥 導管選擇： 同頸靜脈,36,股靜脈,操作簡單 血流量充分 并發癥少 適用于氣管切開病人 導管的選擇： 20cm,37,38,39,40,41,42,43,44,導管并發癥,出血/血腫 氣胸/血胸 神經、淋巴管損傷 血栓 感染,45,CRRT的適應癥有那些呢？,1.腎臟疾病 2.非腎臟疾病,46,CRRT的適應癥,

11、重癥急性腎損傷（AKI）伴血流動力學不穩定和需要持續清除過多水或毒性物質，如： AKI合并 嚴重電解質紊亂 酸堿代謝失衡 心力衰竭 肺水腫 腦水腫 急性呼吸窘迫綜合征 （ARDS） 外科術后 嚴重感染等,47,CRRT的適應癥,慢性腎衰竭（CRF）合并急性肺水腫、尿毒癥 腦病、心力衰竭、血流動力學不穩定等,48,CRRT的適應癥有那些呢？,腎臟疾病 非腎臟疾病,49,CRRT的適應癥,非腎臟疾病： 多器官功能障礙綜合征（MODS） 膿毒血癥或敗血癥性休克 急性呼吸窘迫綜合征 （ARDS） 擠壓綜合征 乳酸酸中毒 急性重癥胰腺炎 心肺體外循環手術 慢性心力衰竭 肝 性腦病 藥物或毒物中毒 嚴重液

12、體潴留 需要 大量補液 電解質和酸堿代謝紊亂 腫瘤溶解綜 合征 過高熱等,50,CRRT 臨床適應癥廣泛,高容量血液濾過可以用于各種原因引起的危重病癥的輔助治療： 腎科：急性腎衰、移植手術后 重癥監護：多臟器衰竭、感染中毒性休克 傳染科：急性肝衰、肝性腦病 心外科：搭橋術后心衰合并急性腎衰 神經外科：開顱術后腦水腫合并急性腎衰 外科：急性創傷、大手術后 燒傷科：休克、需大量輸液、敗血癥 心內科：急性肺水腫，慢性心衰 消化科：急性壞死性胰腺炎 ,51,推廣科室,外科/急診重癥監護科 腎科 傳染科 呼吸/心臟/消化/兒童重癥監護科 心外科 移植外科 燒傷科 神經外科 ,52,急性腎臟功能衰竭Acu

13、te Renal Failure,ARF是各種病因造成的腎功能急劇的喪失并危及患者生命的嚴重腎臟綜合征之一。 ARF由于容量負荷過多，可直接導致患者死亡。 近十年來，單純性ARF比例下降，并發多功能臟器功能障礙綜合征MODS及老年患者比例上升。,53,ARF 患者的臨床特點,1.患者血液動力學不穩定，需要平穩漸進性治療； 2.患者少尿或無尿，需要緩解容量超負荷； 3.患者少尿或無尿，需要實現內環境平衡； 4.患者病癥危重，需要大量靜脈用藥； 5.患者多伴有高分解代謝，需要充分的營養支持。,54,危重病癥伴ARF 的病生理特點,1.血流動力學不穩定； 2.釋放各種炎性介質及細胞因子； 3.物質代

14、謝失調； 4.水、電解質平衡失調； 5.機體代謝廢物堆積； 6.酸堿平衡失調。,55,應用CRRT 的優勢,1、血流動力學狀態穩定： 2、電解質及酸堿紊亂逐漸糾正； 3、代謝控制好； 4、及時清除多余的容量； 5、炎性介質不斷清除； 6、補液方便，便于營養支持。,56,急性壞死性胰腺炎,臨床特點： 1、發病急、病情危重，死亡率高； 2、臨床表現不典型，易于誤診； 3、易發生多器官功能損害： 易發生休克； 常合并存在酸堿平衡及電解質紊亂； 以呼吸系統并發癥、糖尿病最常見，以胰性腦病、ARDS病死率最高。,57,急性壞死性胰腺炎,治療目標： 1、恢復及維持體液平衡及維持血壓穩定； 2、徹底糾正代謝

15、紊亂及電解質平衡、酸堿平衡； 3、清除血管活性物質及其他炎性介質； 4、清除機體代謝廢物。,58,MODS 的發生,危重病癥/系統炎癥反應綜合癥(SIRS),休克,多器官功能障礙綜合征(MODS)/ARF,感染,全身/腎臟缺血/中毒,大手術、嚴重創傷,非感染性全身炎性反應,水腫,大量靜脈輸液/高分解代謝,59,MODS 的病生理,MODS是致命感染與非感染性疾病最終結局，患者一旦發生ARF會使病情復雜，增加死亡率 。 1.內毒素及炎性反應： 內毒素是造成全身廣泛炎性反應的重要致病因素； 2.組織低氧血癥： 直接間接地造成組織損傷； 3.缺血再灌注損傷： 是最嚴重的組織損傷機制之一。,60,MO

16、DS 的治療,一般原則：1、病因治療； 2、抗生素治療； 3、正確的復蘇； 4、保護腎功能； 5、營養和代謝支持。 新療法：1、血液凈化； 2、免疫治療； 3、合成酶抑制劑。,61,MODS 的CRRT 治療,及早進行CRRT能夠維持患者體內環境的穩定，有利于最大限度地減少器官衰竭的嚴重程度。 1.清除細胞因子和炎性介質： MODS發生時通常伴有大量細胞因子和炎性介質的釋放而且與器官功能的衰竭密切相關。 2.間接糾正血液動力學和內環境異常： 清除過多的容量負荷；糾正代謝性酸中毒和電解質平衡紊亂。,62,充血性心力衰竭（CHF）,CHF是以組織血液灌注不足及肺淤血和（或）體循環淤血為主要特征的綜

17、合征，血液動力學 的主要改變為心肌收縮力下降、低血壓、組織血液灌注不足等。這些變化激發神經內分泌因素的活性，使交感神經興奮、兒茶酚胺濃度升腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAS）激活、心鈉素（ANP）分泌增多，以及內皮素、前列腺素、激肽類等多種神經體液因子的變化，雖在一定程度上可代償血液動力學改變給機體帶來的不利影響，但更重要的是加重了血液動力學的紊亂，從而造 成惡性循環。,63,CRRT緩慢、等張排除液體，有較好的血液動力學耐受性，可通過血濾清除一些不利的神經體液因子，有可能打斷惡性循環，取得較好的療效。Canand等對52例充血性心力衰竭，心功能級，腎功能正常患者，行靜-靜脈緩慢連續超濾（V

18、VSCUF）取得了良好療效。39位存活者一個月后心功能 有不同程度的 改善，其中26位心功能恢復到級，13位恢復到級，平均心胸比例從0.68 0.15下降到0.62 0.10，胸片示肺動脈高壓，肺淤血明顯改善。,64,禁忌癥,CRRT無絕對禁忌證，但存在以下情況 時應慎用： 無法建立合適的血管通路 嚴重的凝血功能障礙 嚴重的活動性出血，特別是顱內出血,65,何時開始CRRT？,目前沒有統一的標準：“時間”、指標等均不統一。 Getting等報道：早期開始RRT（BUN42.6mg/dl ）比晚期（BUN 94.5mg/dl） RRT的生存率高（20%-39%）,66,67,2009年一項對重癥

19、AKI患者的多中心研究 N=1238例，分三組： 早期治療(5d) 結果發現： 與早期治療組相比，延遲治療和晚期治療組住院死亡 危險度顯著升高(RR分別為1.19和2.20) 治療開始時機是影響重癥AKI患者住院病死率的獨立危 險因素 Bagshaw SM, J Crit Care, 2009, 24: 129 140.,治療時機,68,治療時機,薈萃分析結果也顯示早期CRRT 提高AKI患者存活率 縮短入住ICU時間 縮短腎臟恢復時間 arvellas CJ, Critical Care, 2011, 15(1): R72. 早期CRRT治療可阻斷單器官功能不全向多器官功能不全發展的連鎖反應

20、，從而改善預后。 Ronco C, Int J Artif Organs, 2002, 25(8): 733 747. Ronco C, Lancet, 2000, 356: 26 30.,69,RIFLE分級系統,RIFLE標準在臨床上的優點有哪些？ 臨床研究表明，即使患者的血清肌酐含量有很少的增加，也會 增加死亡的風險。 RIFLE是確定患者面臨風險的工具。 ARF的盡早診斷很可能提供機會，進行及時治療。 RIFLE分級系統提供了一套能盡早診斷ARF的標準化的方法 它能促使治療性干預（例如CRRT）更及時進行。,70,Mkt LBS 2013,71,RIFLE 標準,風險期 Risk,損傷

21、期 Injury,衰竭期 Failure,腎功能喪失 Loss,肌酐升高 x 1.5 或GFR降低 25%,UO 0.5ml/kg/hr x 6 小時,肌酐升高 x 2 或GFR降低 50%,UO 0.5 ml/kg/hr x 12 小時,肌酐升高 x 3 或GFR降低 75% 或血清肌酐 4mg/dl并且急性升高 0.5 mg/dl,UO 0.3 ml/kg/hr x 24 小時 或 無尿 x 12 小時,持續性ARF = 腎功能完全喪失 4 周,終末期腎病 (3 個月),ESRD,早期開始,腎小球濾過率 GFR準則,尿輸出量準則,71,Mkt LBS 2013,72,R (I),I (II

22、),F (III),肌酐增加 x1.5 或 0.3mg/dl,UO .3ml/kg/h x 24 hr or 無尿 x 12 hrs,UO .5ml/kg/h x 12 hr,UO .5ml/kg/h x 6 hr,肌酐增加 x2,肌酐增加 x3 或 肌酐 4mg/dl (急劇上升 0.5 mg/dl),必須在48小時內達到標準,AKIN 建議的 RIFLE 標準修改,72,Mkt LBS 2013,73,A multicenter prospective observational study 98例腹部外科手術后AKI患者 Early Group RIFLE分期 0R 期 Late Gro

23、up RIFLE分期 IF 期,Chih-Chung Shiao. Critical Care. 2009, 13:R171,25%,13%,27%,按RIFLE分期作為CRRT開始的指標(一),73,Mkt LBS 2013,74,A retrospective cohort study CRRT治療106例重癥AKI患者 RIFLE分期: R期 16例 I 期 22例 F期 68 例,R,I,F,25%,36%,60%,Chih-Chung Shiao. Critical Care. 2009, 13:R171,ICU 90d 死亡率,按RIFLE分期作為CRRT開始的指標(二),74,按

24、RIFLE分期作為CRRT開始的指標(四),75,開始RRT的標準 目前沒有隨機對照研究明確RRT開始的時機 伴有嚴重高鉀血癥、嚴重酸中毒、肺水腫和尿毒癥并發癥的患者應該行急診透析治療。 不要僅用尿素氮和肌酐的閾值來決定是否開始RRT，而需要考慮更廣泛的臨床背景，如是否存在可以通過RRT改善的疾病狀態，以及實驗室檢查的變化趨勢,2012KIDGO指南建議,76,77,何時開始CRRT 治療？,急性腎功能衰竭： 少尿(尿量少于200 ml/12小時)； 無尿(尿量小于50ml/12小時) 嚴重的代謝性酸中毒(PH 小于7。1) 氮質血癥(血尿素濃度大于30 mmol/L); 高鉀血癥 (血鉀濃度

25、大于6。5 mmol/L)； 可疑尿毒癥引起的多器官并發癥(心包炎/腦病/神經病變/肌病)； 嚴重的鈉失衡( 血鈉大于160 或小于115 mmol/L); 高熱(體溫大于39。5 C)； 臨床表現明顯的臟器水腫(特別是急性肺水腫)； 可濾過或透析的藥物過量； 在有肺水腫/ARDS危險時需要輸入大量血制品。 臨床符合其中一項，應開始CRRT 治療；符合兩項應立即開始治療。 定義早期CRRT的指標：尿量、BUN、Cr和時間,78,CRRT開始的時機對患者結局的影響 - 越早開始生存率越高,79,應用模式選擇,80,血流動力學監測 體液量監測 凝血功能監測 CRRT中電解質血糖監測,監測,81,實

26、戰案例（1）CRRT急診治療高鉀血癥一例,患者胡某某，男，因“周身乏力3日”于我院住院治療，既往糖尿病腎病病、冠心病、高血壓等病史。入院時查血示：血鉀：9.21mol/L、BUN：23.8mmol/L、CREA:400umol/L。立即給予患者葡萄糖酸鈣靜推對抗高鉀的心肌毒性作用、胰島素+葡萄糖靜滴以促進血鉀向細胞內轉移、利尿劑以利尿排鉀、同時積極準備行急診血液透析。,82,給予患者急診無鉀CRRT治療，4小時后，患者血鉀降至5.81mmol/L、BUN:18.2mmol/L、CREA:343umol/L。 繼續給予CRRT治療、復查血鉀示血鉀：5.2mmol/L。 后患者血鉀降至4.5mmol/L，病情穩定出院。,83,實戰案例（2）,患者縱某某，女，77歲，因“發作性心慌、胸悶9年余，復發1月”入院，入院后給予患者擴冠、利尿消腫、減輕心臟負荷、改善心力儲備等對癥治療。11月22日，患者突然出現胸悶、憋喘加重，煩躁不安，后呼吸困難加重，呼吸暫停明顯，血氧飽和度降至80%，大汗、口唇紫紺，查血示：BNP30000pg/ml，CRP：147.9mg/l， 應用利尿劑后12H小便量200ml。,84,診斷： 急性左心衰竭 急性呼吸衰竭 急性心腎綜合征,85,治療： 1.一般常規治療 2.無創呼吸機輔助呼吸 3.股靜脈