呼吸系統疾病

第一節急性上呼吸道感染

【病史采集】

1.誘因：受涼、勞累。

2.癥狀：

(1)全身癥狀：畏寒、發熱、頭痛、疲乏等。

(2)局部癥狀：鼻卡他癥狀一一噴嚏、流涕(初為漿液性，后為混濁膿性)和鼻塞，咽、喉

卡他癥狀——咽干、咽癢、灼熱感和聲音嘶啞，干咳或胸骨后疼痛等。

［物理檢查】

1.全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、體位、皮疹以及全身系統檢查。

2.?？茩z查：

(1)鼻、咽腔粘膜。

(2)扁桃體。

(3)喉部。

(4)頜下淋巴結。

(輔助檢查】

1.血象：白細胞計數及分類。

2.病毒分離和病毒抗體檢測。

3.細菌培養。

【診斷要點】

1.病史：起病多較急，但是預后良好，一般于5?7日痊愈；

2.癥狀和體征：僅表現上呼吸道卡他癥狀和鼻、咽腔充血水腫及分泌物：扁桃體腫大充血，表

面可見黃色點狀膿性分泌物；喉部水腫以及頜下淋巴結腫大、壓痛等體征。

3.實驗室檢查：周圍血在病毒感染時白細胞計數正常或偏低，淋巴細胞比值升高；細菌感染時

白細胞計數增高，中性粒細胞比值升高，并有核左移。病毒分離及病毒抗體檢測、細菌培養陽性可

作出病因診斷。

(鑒別診斷】

1.流行性感冒。

2.過敏性鼻炎。

3.早期具有上呼吸道感染相似癥狀的急性傳染病如麻疹、流行性腦脊髓膜炎、腦炎、傷寒、斑

疹傷寒等。

4.奮森咽峽炎。

［治療原則】

1.一般治療：多飲水，攝入富含維生素飲食，適當休息。

2.抗感染治療：可用嗎琳雙呱0.1?0.2g,tid口服，金剛烷胺0.1g,bid口服，三氮喋核背

10?15mg/kg/d分2次，肌注或用10%葡萄糖溶液稀釋成緩慢滴注，以及板蘭根沖劑、抗

病毒口服液、雙黃連針劑等清熱解毒劑抗病毒，但治療效果不肯定。細菌感染可用青霉素，麥迪霉

素或磺胺類藥物。

3.對癥治療：頭痛、發熱可口服阿司匹林，消炎痛，去痛片等。咽痛可用六神丸，喉癥消炎

丸，溶菌酶片等。

第二節慢性阻塞性肺疾病

［病史采集］

1.癥狀：咳嗽、咳痰、氣短、喘息。

2.個人及職業史：長期吸煙，吸入粉塵，煙霧或有害氣體。

3.急性發作：氣促加劇，痰量增加，痰膿性程度增加。注意其嚴重程度，發作頻度。

［物理檢查］

1.肺部過度充氣：桶狀胸，心濁音量縮小，呼吸音降低。

2.氣流受阻呼吸頻率增快，輔助呼吸肌運動，肋緣矛盾運動，縮唇呼吸，呼氣相延長。

3.呼吸衰竭紫維，震顫，體表靜脈充盈。

4.右心衰竭心尖抬舉活動，頸靜脈怒張，外周水腫。

5.細濕羅音在慢性阻塞性肺疾患病人經常聽到，并不一定意味著感染。

［輔助檢查】

1.肺功能：確定有無阻塞性通氣功能障礙以及其可逆程度。

2.胸片：肺紋理增加，紊亂等非持異性改變外，主要為肺氣腫改變。肺野透明度增加，橫膈位

置低平胸腔前后徑增大。并發肺動脈高壓和肺心病者，除右心增大X征象外，還可有肺動脈園錐膨

隆，肺門血管影擴大，右下肺動脈增寬等改變。

3.動脈血氣分析：可有低氧血癥和二氧化碳儲留。

4.痰檢查：嚴重急性發作時需作痰病原學檢查。

5.血常規檢查：部分病人可有繼發性紅細胞增多。

［診斷要點】

1.慢性咳嗽，咳痰至少每年3個月，連續2年以上。

2.肺功能檢查顯示有阻塞性通氣功能障礙。

3.胸部X線：肺紋理增多或/和肺氣腫改變，并排除可引起慢性咳嗽的其他病變。

(鑒別診斷】

1.與其他能引起慢性咳嗽的疾病，如支氣管擴張，肺結核，肺癌，矽肺或其他塵肺相鑒別。

2.有喘息者應與支氣管哮喘鑒別。但有些COPD患者可合并哮喘或支氣管哮喘合并慢性支氣管

炎。

［治療原則】

1.停止吸煙，避免或防止粉塵、煙霧或有害氣體吸入。

2.支氣管擴張劑：注意教會病人正確使用吸入支氣管舒劑，療效欠佳的重要原因之一是吸入技

術不正確。

(1)6-受體激動劑：沙丁胺醇或間羥舒喘寧定量吸入劑100?200ug,或霧化劑2.5~5mg吸

入，每天3?4次。主要副作用是大劑量時可引起肌肉顫震或低血鉀。

(2)茶堿類藥：緩釋型茶磴，如舒弗美0.1?0.2/次，每12小時1次。應作血藥濃度監測，

理想范圍為10?20ug/L要注意老年人持續發熱，心力衰竭和肝功能障礙者，同時應用西米替丁，

大環內酯類抗生素，氟喳諾酮類藥物(環丙氟哌酸等)和口服避孕藥者，都可使茶堿血濃度增加。

3.糖皮質激素：有客觀證據顯示對糖皮質激素有反應的COPD病人，可使用定量吸入制劑。急

性發作時可用注射或口服制劑。對皮質激素有反應的定義是：指穩定期COPD病人，用強的松30映/

天，連用3周后，FEVi改善超過10%以上。

抗生素：穩定期無應用抗生素指征。急性加重期如有痰量增加，痰的膿性程度增加，氣促，應

考慮抗生素治療。

4.其他治療：

(1)長期氧療：指征：穩定期連續二次動脈血氧分壓低于55mmHg,已戒煙。

(2)機械通氣。

I療效標準】

慢性阻塞性肺疾病為肺部不可逆器質性病變。療效標準為：

1.肺功能已達最大限度的改善。

2.肺功能下降的速度減緩。

3.改善活動能力，生活質量提高。

【出院標準】

1.穩定期病人毋需住院。

2.對于急性發作病人，引起急性發作的病因(如感染)得到控制。心、肺功能穩定，動脈血氣

分析示PaOzPaCO?恢復至病人穩定期的基礎水平。無血酸堿度，電解質失衡。

第三節支氣管哮喘

［病史采集］

1.發作性喘息，呼吸困難，胸悶，或咳嗽。多與接觸變應原，冷空氣，物理或化學刺激，病毒

性上呼吸道感染，運動有關。

2.上述癥狀可經治療緩解或自行緩解。

［物理檢查】

1.雙肺哮鳴音。

2.肋間肌內凹。

3.心動過速。

4.奇脈。

5.紫維或意識模糊。

［輔助檢查1

1.支氣管擴張試驗：吸入反激動劑后一秒用力呼氣容積(FEV1)增加15%以上，且FEVI絕對值

增加大于200ML為陽性。

2.最大呼氣量(PEF)：日內變異或晝夜變異》20%為陽性。

3.支氣管激發試驗或運動試驗。

以上三種試驗方法見肺功能檢查節。

4.抗原皮試。

5.動脈血氣分析：急性發作時Pa。2升高，PaC()2降低，PaCOz“正常”或升高提示病情嚴重。

6.胸部X線檢查：肺過度充氣，透明度增高，注意有無氣胸或肺炎。

［并發癥］

氣胸、縱膈氣腫、胸廊畸形、反復支氣管感染，呼吸驟停和猝死。

［診斷要點】

根據典型的癥狀可診斷，癥狀不典型者需作有關檢查。

［鑒別診斷】

鑒別診斷包括：急、慢性支氣管炎，不可逆性氣道阻塞，鼻炎伴后鼻孔滴流，左心衰。

［治療原則】

1.治療目標：

(1)以最少的治療達到控制癥狀的H的。

(2)教會病人自己監測病情及正確用藥。

(3)最大限度控制病情，減少缺勤缺學。

2.藥物治療：

(1)皮質激素：吸入皮質激素：常用丙酸培氯松或丁地去炎松，用定量霧化吸入器(MDD或干

粉劑吸入。劑量為：丁地去炎松200?600ug/天。如病人需口服皮質激素，吸入制劑需繼續使用。

吸藥后漱口以減少對口咽的副作用。

口服皮質激素：強的松每天30mg用5天，如果改善緩慢需延長療程。療程短于14天不必逐步

減量。

(2)茶堿：常用氨茶堿或緩釋型茶堿口服，用于輕一中度發作，劑量為每公斤體重6?10哨，使

血茶堿濃度保持在5?15ug/ml水平。很多藥物如環丙沙星、紅霉素、甲氟咪哌、抗抑郁藥、地爾硫

草(Ditiazem)、維拉帕米、氟康喋等可使茶堿血藥濃度升高。妊娠、肝臟疾患、充血性心力衰竭

也可影響茶堿的代謝。

⑶Bz一受體激動劑:短效反一激動劑，如沙丁胺醇(salbutamol),叔丁喘寧(Terbutalin),

需要時通過MDI或以干粉吸入，每次劑量200?400ug,5?10分鐘見效，療效持續4?6小時。主要

副作用為心悸，骨骼肌震顫。頻繁用員激動劑提示哮喘加重，此時切忌過分或盲目地增加B2激動劑

次數，要考慮合用糖皮質激素。

(4)嚴重發作的治療：嚴重發作時需住院治療，根據臨床資料特別是動脈血氣分析來評估病情

的嚴重程度。治療原則為供氧。支氣管舒張等，B,激動劑可霧化吸入。劑量為沙丁胺醇1ml加生理鹽

水2nd?？诜蜢o脈注射激素，靜注氨苯磴，從未用過苯堿者首次劑量為每公斤體重4?6mg,繼之

以每小時每公斤體重0.6~0.8mg靜滴。如血氣分析示二氧化碳分壓進行性升高，考慮機械通氣。

第四節肺炎

(病史采集】

1.突然或在幾天內起病。

2.咳嗽：伴咳痰，可有鐵銹色痰或膿痰。

3.發熱：多為持續高熱。

4.胸痛。

5.呼吸困難。

6.較少見的癥狀有咯血、嘔吐、腹瀉，肌肉疼痛。

嚴重病例可有意識改變。

［物理檢查】

1.體溫升高

2.唇泡疹。

3.患部叩診實音，語顫增強，細濕羅音，支氣管呼吸音。

4.呼吸頻率加快。

5.意識改變，紫紂，低血壓，見于嚴重病例。

(輔助檢查】

1.確立診斷：胸部X片。

2.確定病因：

(1)血培養；

(2)痰革蘭氏染色和培養；

(3)胸水革蘭氏染色和培養；

(4)血清學：急性期和恢復期血清，測定抗病毒、衣原體、支原體、軍團菌等抗體。

(5)支氣管鏡：獲取下呼吸道分泌物作病原學檢查，免疫功能缺陷的病人常需作此項檢查，一

般病人則很少需要。

3.確定嚴重程度：下列情況提示危險性升高：

(1)動脈血氣分析：氧分壓降低，二氧化碳分壓升高，PH降低。

(2)血象：白細胞計數＜4或＞20X10'/L。

(3)血液生化：血尿素升高，血鈉降低。

(4)血白蛋白降低。

［診斷要點】

1.根據典型的癥狀，體征和X線檢查，可建立肺炎的臨床診斷。

2

?肺炎的病因診斷主要靠病原學檢查，下列資料可提供有關病因的線索：

/x

(1)

\z75%的社區獲得性肺炎為肺炎鏈球菌肺炎。

/\

I21

X750%以上的院內獲得性肺炎由革蘭氏陰性腸桿菌所致。

/\

(3!

X/吸入性肺炎要注意厭氧菌感染。

/\

(4

X7免疫功能缺陷病人可有多種機會感染，見第6節。

/\

{5

\7支原體肺炎多見15?30歲的青少年。

/

(6

X軍團菌肺炎多見于中、老年人，病人常有高熱、意識改變、肌肉疼痛、腹痛、嘔吐和腹瀉、

低鈉、低蛋白和血尿(50%病例)。

(鑒別診斷】

1.肺水腫

2.慢性支氣管炎急性發作

3.肺栓塞

4.肺癌。

［治療原則】

1.一'般治療：

(1)口腔或靜脈補液，以糾正脫水。

(2)有低氧血癥者應予吸氧。

(3)密切觀察呼吸，循環狀況，嚴重病例收進ICU?有呼衰病例經治療無改善者應行機械通氣。

2.抗生素使用：

(1)開始時抗生素的選用為經驗性，以后根據臨床表現及病原學檢查調整。

(2)輕癥者可口服抗生素，嚴重或有嘔吐者需靜脈給藥。

(3)療程需至退燒，白細胞正常后三天。多數為一周左右，嚴重病例需長達三周。

(4)抗生素的經驗選用：

1)院外獲得性肺炎：青霉素，或氨基青霉素(如羥氨節基青霉素)，或紅霉素。嚴重病例需

選用第2或第3代頭抱霉素，必要時同時使用紅霉素。

2)院內感染肺炎：笫2或第3代頭刑霉素加氨基冢類抗生素。

3)吸入性肺炎：青霉素或氨基青霉素加甲硝唾。

［療效標準】

1.體溫正常。

2.白細胞恢復正常。

［出院標準］

已達療效標準。

第五節肺部真菌感染

［病史采集］

1.易患因素：患有基礎疾病，免疫功能受損，較長時間應用廣譜抗生素、皮質激素、免疫抑制

劑、細胞毒性藥物。

2.癥狀:

(1)咳嗽、咳痰、胸痛。

(2)全身癥狀：發熱、消瘦、乏力。

［物理檢查】

1.全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、有無杵狀指，全身系統檢查。

2.胸部檢查：胸廓、胸部叩診、觸診、呼吸音、肺部羅音的性質、部位、范圍。

［輔助檢查1

1.實驗室檢查：血、小便常規、肝腎功能、痰涂片及痰培養、血清學檢查、真菌抗原皮試。

2.器械檢查：

(1)胸部X線；

(2)纖維支氣管檢查；

(3)肺組織活檢。

(診斷要點】

1.有導致免疫功能缺陷的基礎病。

2.癥狀：發熱、咳嗽、胸痛、消瘦、乏力。

3.體征：發熱、消瘦、貧血征象，肺部叩診濁音，呼吸音降低，肺部干、濕性羅音，有時有哮

鳴音。

4.實驗室檢查：痰中可查到真菌的菌絲或抱子，培養鑒定菌種,血中嗜酸細胞增多，見于肺曲菌

病。

5.胸部X線：缺乏特異性。可呈葉、段性片狀陰影，或呈塊狀陰影，或呈支氣管炎、支氣管肺

炎改變，亦可呈彌漫性小結節狀陰影改變。

肋骨破壞，見之于放線菌病。局限性肺曲菌病可表現為曲菌球，呈園形或橢園形陰影，其上方

冠以半月形透亮區，可隨體位而變動。

6.纖維支氣管檢查：經保護性毛刷吸取分泌物作真菌培養。

7.其他：真菌抗原皮試，血清學檢查，肺活組織檢查。

【鑒別診斷】

1.細菌性肺炎；

2.肺結核；

3.肺癌。

［治療原則】

放線菌感染選用青霉素，奴卡氏菌感染選用磺胺喀喻，對多數真菌可采用廣譜抗真菌藥。

1.兩性霉素B:靜脈點滴給藥。開始0.lmg/kg/日，以后逐漸增加劑量到每日lmg/kg。先用注射

用水溶解后，加5%葡萄糖液稀釋，避光滴注，總量1?3g。也可用氣霧吸入。

2.咪嘎類:

(1)咪康喋：口服或靜脈滴注，200?600mg/次，每日3次。

(2)酮康嚏：口服200mg/次,每日1?2次。

(3)氟康理：口服100?200mg/d或靜脈滴注，200?400mg/d。

3.氟胞嚅嚏:口服或靜滴,每日4?8g,分次給藥。

［療效標準】

1.治愈：癥狀消失，X線檢查肺部病變完全吸收，痰培養3次以上陰性。

2.好轉：癥狀明顯減輕，X線檢查肺部病變吸收好轉，痰涂片未找到菌絲、芽泡。

［出院標準］

達到治愈或好轉標準，病情穩定者可出院。

第六節肺膿腫

(病史采集］

1.易感因素：

(1)上呼吸道、口腔感染灶：齒齦炎、齒槽溢膿、踽齒等；上呼吸道、口腔手術；嘔吐物及異

物吸入。

(2)促使全身免疫狀態和咽喉部保護性反射削弱的因素：全身麻醉、鎮靜藥過量、酗酒、癲癇

發作、溺水及各種原因導致的昏迷等。

2.癥狀：

(1)全身癥狀：畏寒、發熱、乏力、消瘦、貧血等。

(2)咳嗽，咳出大量膿臭痰。

(3)咯血：約1/3病人有咯血。

(4)胸痛：部位、性質、程度及放射部位。

(物理檢查】

1.全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、體位、面色及全身系統檢查。

2.?？茩z查：

(1)肺部：叩診濁音或實音的范圍，呼吸音減低與否，肺部濕性羅音的范圍，胸膜摩擦音。

(2)杵狀指(趾)。

(輔助檢查】

1.實驗室檢查：

(1)周圍血血常規，尿常規及大便常規。

(2)痰細菌學檢查：痰涂片和培養，包括厭氧菌培養和細菌藥物敏感試驗。

2.胸部X線檢查：濃密的炎癥陰影中有空腔、液平。

3.疑難病例或懷疑有阻塞因素者可作CT或纖維支氣管鏡檢查。

(診斷要點】

根據誘因、典型的癥狀以及X線表現，可作出診斷。

［鑒別診斷】

1.細菌性肺炎。

2.空洞型肺結核繼發感染。

3.支氣管肺癌。

4.肺囊腫繼發感染。

［治療原則】

1.抗生素治療：

(1)全身應用抗生素：急性肺膿腫的感染細菌包括絕大多數厭氧菌都對青霉素敏感，應首選

青霉素480?1,000萬u/天靜脈滴注。當炎性病灶基本吸收，膿腔明顯縮小，體溫恢復正常時改為青

霉素每日160?240萬u,分2?3次肌注。對青霉素不敏感的脆弱類桿菌等可用潔霉素每口1.8?3.0

g靜脈滴注，病情好轉后改為每日2?3次，每次0.6g肌肉注射；或甲硝啤每日3次，每次0.4g

口服。必要時應根據細菌培養藥物敏感試驗結果調整抗生素。療程應至臨床癥狀及膿腔消失、炎性

病變完全消失后，一般為6?12周。

(2)病灶局部使用抗生素：在全身應用抗生素的基礎上可經環甲膜穿刺、鼻導管或纖維支氣

管鏡滴入青霉素80萬u加生理鹽水稀釋至10ml的溶液。

2.體位引流：有利于排痰，促進愈合，但對膿痰甚多、體質虛弱者應慎重。

3.外科治療：肺膿腫病程達3?6個月以上，經內科治療膿腔不縮小，感染不能控制且反復發

作，合并危脅生命的大咯血；支氣管有阻塞使感染難以控制，或支氣管胸膜疹者；不能與肺癌、霉

菌感染或肺結核鑒別時。

【療效標準】

1.治愈：臨床癥狀如發熱、咳嗽、咯血消失，X線胸片示空洞閉合，炎性病灶陰影消失，各項

并發癥均已治愈。

2.好轉：臨床癥狀明顯好轉，咳膿痰、咯血、感染中毒癥狀消失，體溫、脈搏平穩，空洞閉合

或形成圓形、薄壁、淺淡陰影的殘余空洞。

3.未愈：未達到上述標準者。

(出院標準］

凡達到臨床治愈或好轉病情相對穩定者可出院。

第七節肺結核

(病史采集］

1.詢問有無潮熱、盜汗、疲乏、體重減輕、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣短等癥狀。女性還要

詢問月經史。

2.詢問病程長短及過去有關檢查、抗結核治療經過和結果(包括治療開始及終止日期、抗結核

藥使用的種類、用法、日量、總量及不良反應等)。

3.其他結核病史：胸膜炎、各系統結核(包括結節性紅斑、泡性結膜角膜炎、結核性風濕樣關

節炎等)。

4.接觸史、家庭結核病史及卡介苗接種史。

5.其他需鑒別疾病的病史詢問。

［物理檢查】

1.全身檢查：精神、神志、營養、體位、體溫、脈搏、呼吸、血壓、面色及全身系統檢查。

2.?？茩z查：

(1)頸部：淺表淋巴結、氣管位置、頸靜脈、頸部疤痕、頸部抵抗感。

(2)胸部：外形、對稱度、有否單側或局限胸廓變形；呼吸運動度、節律和頻率；觸診語顫；

肺界叩診和異常叩診音、病理性肺泡及支氣管呼吸音；肺部羅音的種類、部位、范圍及其與體位和

咳嗽的關系。

(3)心臟：心界、心尖搏動、心率和心律、心音和心雜音。

(4)肝臟觸診。

(5)下肢水腫、杵狀指及前臂有否卡痕。

［輔助檢查1

1.實驗室檢查：血、小便和大便常規、血沉、血糖、肝功能(治療中每月查1次，HBsAG陽性,

特別是血清HBV-DNA陽性者最初兩個月每周1次，以后每兩周一次)、乙肝兩對半、HBsAG陽性者

查血清HBV-DNAo留晨痰3口，分裝1次送檢找抗酸桿菌，治療中應每月查痰1次以判斷療效。必

要時做痰分枝桿菌培養、鑒定及藥敏。并發肺部感染者做痰普通菌培養。

2.器械檢查：

(1)胸部X線檢查：治療前及治療中每3個月拍1次胸片，必要時作體層攝影或CT。

(2)診斷困難者可作纖維支氣管鏡或經皮肺穿刺活檢。

(3)心電圖、肺功能儀、血氣分析等了解心、肺功能損害程度。

3.結核菌素試驗(PPD)可協助診斷。

［診斷要點】

1.原發型肺結核：

(1)多見于兒童和青少年。

(2)多數發病較緩慢，多無癥狀，少數有結核中毒癥狀。部分病人體查伴隨有頸淋巴結腫大。

(3)X線檢查大部分病人僅有肺門淋巴結腫大，偶可見啞鈴狀典型影像。

(4)多數病人PPD試驗呈強陽性。

(5)連續多次查痰或培養可獲陽性。

(6)必要時做纖維支氣管鏡或淋巴結活檢可獲陽性病理或病原學結果。

(7)經有效抗結核治療，多數病灶吸收和癥狀改善。

2.血型播散型肺結核：

(1)兒童多發，女性多于男性。

(2)常有結核病密切接觸史及近期急性傳染病或營養不良史。

(3)急性及亞急性大多有明顯菌血癥狀和呼吸道癥狀，慢性多無癥狀。

(4)X線：急性者示兩肺滿布大小、密度和分布相等的粟粒樣陰影，亞急性病人示兩肺大小不

等之結節狀影，結節有融合趨勢。慢性病人多在兩肺有大小不等、新舊不等、密度不均的結節影。

(5)多數血沉增快、急性病人PPD可呈陰性。

(6)眼底檢查可發現脈絡膜粟粒結節或結節性脈絡膜炎。

(7)抗結核治療后，多數癥狀改善，病灶逐漸吸收，但病程較長。

3.浸潤型肺結核：

(1)多見于成人。

(2)一般起病較緩慢，有輕重不一的結核中毒癥狀、呼吸道癥狀和體征。干酪性肺炎病情較嚴

重，癥狀和體征更為明顯。

(3)X線胸片示病變常分布在一側肺或兩側上肺，根據病理發展不同階段可表現為浸潤性病變、

干酪性壞死、溶解空洞形成、纖維硬結、鈣化或結核球等某期為主的各種不同病變影像特征。

(4)大部分病人可有血沉增快。

(5)除干酪性肺炎及復治耐藥病人外，大部分初治病人抗結核治療后效果好。

4.慢性纖維空洞型肺結核：

(1)有長期肺結核史及不規則治療經過。

(2)全身狀況差，常有慢性結核中毒癥狀、明顯呼吸道癥狀和心肺功能不全癥狀及體征。

(3)X線胸片特點為：單發或多發纖維空洞、肺內較多纖維性病變和胸膜肥厚、氣管或縱膈向患

側移位、肺門上提及垂柳狀影，心膈角、肋膈角變鈍及橫膈粘連。

(4)多數病人血沉增快，不同程度肺功能不全，可有二氧化碳分壓(PACOJ升高、氧分壓(PAOJ

和氧飽和度(S?02)的降低。多數痰菌陽性。

(5)選擇敏感抗結核藥物治療可獲得一定療效。

5.結核性胸膜炎：

(1)青少年多見。

(2)多數起病較急，多有不同程度結核中毒癥狀、刺激性干咳、胸痛、氣短。滲出性胸膜炎時

患側胸呼吸運動受限、肋間隔飽滿、語顫減弱、呼吸音減弱或消失，局部叩診濁音。

(3)胸部X線：少量積液可僅為肋膈角變鈍。中量積液可見均勻密度增高的外高內低的弧形影,

縱膈向健側移位。包裹性積液為胸壁側“D”字影。葉間積液側位片呈梭形影。

(4)血沉增快，胸水多為草黃色，檢查為滲出液、糖量和氯化物減低，偶可查到結核菌。

(5)胸膜活檢適用于病因不明病人的診斷與鑒別。

(鑒別診斷】

1.肺炎（病毒性、衣原體、支原體、細菌性和真菌性肺炎）。

2.肺膿腫。

3.肺霉菌病。

4.肺寄生蟲病。

5.肺部、縱膈腫瘤。

6.胸膜間皮瘤。

7.其他：結節病、彌漫性肺間質纖維化、肺隔離癥、肺囊腫、矽肺、肺大泡、支氣管擴張等。

（治療原則】

1.一般治療：高熱量、高蛋白、多種維生素營養支持。中毒癥狀重或心肺功能不全者臥床休息。

結核并發癥按有關常規篇處理。

2.抗結核藥物治療：應嚴格遵守“早期、規則、聯合、適量、全程”的治療原則。以下為我國

衛生部按WHO所推薦而制定的全程間歇化療方案作為標準化療方案：

（1）初治痰陽方案（包括有空洞或粟粒型痰陰的肺結核病人）均使用本方案，即：

強化期：異煙?。℉）600毫克、利福平（R）600毫克、叱嗪酰胺（Z）2000毫克、鏈霉素（$）

750毫克或乙胺丁醇（E）1200毫克，隔日一次晨頓服，共兩個月。

繼續期：異煙朋、利福平隔日一次晨頓服，共四個月。其公式可寫為：2H3R3Z3s3（或E3）/4H3R3

說明：

1）全療程共6個月的短程間歇化療期。

2）如果治療至兩個月末痰菌仍為陽性，則應延長一個月的強化期，同時縮短一個月的繼

續期。如果病人治療至第五個月末仍為陽性，而第六個月末痰菌始轉陰性，應延長兩個月的繼續期,

到第八個月仍為陰性則停止治療，如復陽則改為“復治涂陽化療方案”。

3）體重W40公斤的病人毗嗪酰胺應改為1500毫克/次。0?14歲兒童不能給予乙胺丁醇。

首選含鏈霉素第一種方案。

（2）初治痰陰方案：用于初治痰涂（或培養）陰性的活動性肺結核（但除外有空洞及粟粒型

涂陰的病人）。即：2H3R3Z3/2H3R3或2H3R3Z3/2H3E3

（3）復治痰陽性方案：對象為：

1）初治后復發。

2）初治失敗。

3）初治末滿療程中止治療后復診痰陽的病人均用此方案。B|J：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3

（4）難治性肺結核：凡經第一次復治后痰菌復陽的病人，均對HR兩種或兩種以上的藥物耐藥,

則屬難治性肺結核。其方案為：選用過去使用過，但估計（或經藥敏試驗）尚屬敏感的藥物，以及

未曾用過的藥物組成3?5種藥物聯合治療，但其中必須有三種藥物是絕對敏感的。耐多藥反復治療

無效又為手術適應者，可做胸外手術治療。

以上病人除有肺結核并發癥及滲出性胸膜炎需短期住院治療外，均應歸口到轄區結核病防治所

進行門診全程督導化療，非督導機構不得截攔病人。

【療效標準】

我國根據WHO的要求所制訂的指標是考核療效的最主要的標準，即痰陽病人，完成療程痰菌陰

轉；痰陰病人，完成療程痰菌仍陰性即為治愈。

而1978年全國X線療效判斷標準僅供參考。

I出院標準】

肺結核并發癥得以控制，病情相對穩定即可出院。

第八節彌漫性肺間質疾病

I病史采集】

1.既往服藥史及粉塵、有害氣體接觸職業史。

2.有無其它膠原-血管性疾病的表現。

3.癥狀：

（1）進行性加重的氣急；

(2)干咳、胸痛；

(3)晚期常有呼吸衰竭表現。

［物理檢查】

1.全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、體位，全身系統檢查。

2.專科檢查：

(1)胸廓呼吸運動度減弱；

(2)兩肺可聞細濕羅音或捻發音；

(3)可出現杵狀指(趾)及唇維。

［輔助檢查】

1.實驗室檢查：血、小便、大便常規、血沉、肝腎功能、風濕病方面的免疫檢查。

2.胸部影像學檢查：

(1)胸X線片：早期可無異常。隨病變進展可出現磨玻璃狀陰影，網狀陰影，晚期呈蜂窩狀肺。

(2)肺CT：CT尤其是高分辨薄層掃描(HRCT)能在普通X線胸片尚未出現異常前即可幫助診斷,

而且對鑒別不同間質疾病具意義。

3.支氣管肺泡灌洗(BAL)：特發性肺纖維化回收液細胞總數增高，中性粒細胞比例增加。

4.肺功能檢查：早期肺功能可正常，隨病變進展可出現彌散功能減退，并出現用力肺活量(FVC)、

肺總量(TLC)下降，出現限制性通氣功能障礙。

5.67鉉同位素肺掃描：可全面評價肺泡病變的范圍、程度和療效，但特異性差。

6.肺活檢：是彌漫性間質性肺病較為可靠的診斷依據。

(1)經支氣管鏡肺活檢(TBLB)；

(2)肺穿刺活檢；

(3)開胸肺活檢：因取材滿意，結果可靠，故國外對此較為推崇，但國內此項工作開展極少。

經胸腔鏡肺組織活檢手術，具有創傷小，合并癥輕的優點。

［診斷要點】

1.既往服藥史及粉塵、有害氣體接觸職業史。

2.肺部聽診：呼吸淺速，兩肺底Velcro羅音(音調高、細小、淺表是其特征)。

3.X線胸片：早期病變呈磨沙玻璃狀，典型改變為線條狀，細結節樣或結節網狀陰影，病變多

在肺底部，晚期可呈現小的蜂窩狀陰影。

4.CT表現：小葉間隔增厚、不規則線狀陰影、結節狀囊狀影等。

5.肺功能：

(1)彌散功能減退是肺功能最早期的改變。

(2)限制性通氣功能障礙。

6.支氣管肺泡灌洗：效應細胞總數可達正常的2?3倍。

7.放射性核素掃描：用“鐵核素技術檢查，'7錢聚集于慢性炎性組織，可全面評價肺泡病變的

范圍和程度，敏感性可達90%。

8.肺活檢：由于影像學以及實驗室技術的發展，綜合分析病史，體查及實驗室資料可使一些間

質性肺病建立診斷而不需肺活檢，但對于診斷不明者仍需肺活檢確診。

(鑒別診斷】

1.血行播散型肺結核；

2.肺泡細胞癌。

【治療原則】

1.病因已明的間質性肺?。喝コ∫蚧蛎撾x接觸。

2.病因未明的間質性肺病：目前尚無理想的治療方法。

3.腎上腺皮質激素是常用藥物，對防止病變進一步發展以及纖維化形成有一定作用，但療效因

而異。一般用強的松30?60mg/日，維持4~8周，然后每隔1?2周減少5mg,如有效，15mg/日維

持6?12個月，再進一步減量、停用。對不能耐受激素治療或激素治療無效者，可使用免疫抑制劑

如環磷酰胺等。

4.防治并發癥(肺部感染、呼吸衰竭、心力衰竭等)。

(療效標準】

本組疾病因具體疾病不同而異。

［出院標準］

病情相對穩定，并發癥糾正者可出院。

第九節原發性支氣管肺癌

［病史采集］

1.長期吸煙或某些特殊職業，如接觸放射性物質、石棉等。

2.癥狀：

(1)局部癥狀：70%的病人有局部癥狀。其中以咯血最重要，其它包括：刺激性咳嗽、胸悶、

氣促、發熱、消瘦等。

(2)局部侵犯癥狀：胸痛、呼吸困難、咽下困難、聲嘶、上腔靜脈阻塞綜合征，Horner綜合征。

(3)肺外表現：肥大性肺性骨關節病，抗利尿激素分泌不當綜合征、Cushing綜合征、神經肌肉

綜合征、高鈣血癥。

［物理檢查】

1.全身檢查：全身系統檢查。

2.專科檢查：早期可無陽性體征。

(1)有無鎖骨上、腋窩淋巴結腫大，杵狀指(趾)；

(2)胸部體征：呼吸頻率、胸廓運動，觸覺語顫、局部羅音；

(3)Horner氏征、Cushing氏征、男性乳房肥大、增生性骨關節病、骨、腦等遠處轉移體征。

(輔助檢查】

1.實驗室檢查：痰脫落細胞檢查、癌胚抗原、胸水檢查。

2.器械檢查：

(1)胸X線片(正位+側位)：初步確定病變的部分、范圍和性質。

(2)斷層攝片：必要時選用，能層次地顯示病變及腫大淋巴結的輪廓、大小，可顯示氣管、支

氣管阻塞的征象。

(3)胸部CT：對發現低密度及隱蔽部位的腫瘤有較大價值。

(4)纖維支氣管鏡檢查：可直接觀察支氣管內病變，可活檢及刷檢做病理檢查。

(5)經胸壁穿刺針吸活檢或肺活檢。

(6)胸腔鏡檢查。

［診斷要點】

1.多數病人在40歲以上，有長期吸煙史。

2.有以下情況之一應警惕本病可能：

(1)刺激性咳嗽2?3周治療無效，或原有慢性呼吸系疾病咳嗽性質及頻度發生改變者；

(2)持續或反復短期內痰中帶血，無其它原因可解釋者；

(3)反復在同一部位發生肺炎者；

(4)持續存在的局限性哮鳴音；

(5)胸片顯示肺不張或孤立球形病灶、胸腔積液。

(6)“肺結核”病人經正規抗疹治療無效，或X線胸片發現病灶逐漸增大者

3.對可疑病變需考慮以下檢查：

(1)痰查癌細胞；

(2)纖維支氣管鏡直視刷檢和活檢；

(3)經支氣管肺活檢或經皮肺穿刺活檢；

(4)胸水病理檢查；

(5)胸腔鏡肺活檢；

(6)腫大的淺表淋巴結活檢。

(鑒別診斷】

1.肺內球形病灶與浸潤影

(1)良性腫瘤；

(2)惡性淋巴瘤等其它惡性腫瘤；

(3)肺轉移瘤；

(4)肺炎性假瘤；

(5)慢性肺膿腫；

(6)肺結核。

2.肺門陰影：

(1)結節?。?/p>

(2)淋巴瘤;

(3)矽肺。

3.胸腔積液：

(1)胸膜間皮瘤；

(2)結核性滲出性胸膜炎。

［治療原則】

1.根據病情選擇治療方案。

2.以手術治療為主，放射、化療、免疫為輔的綜合治療的原則。

3.治療的聯合方式是：小細胞肺癌多選用化療加放療加手術；非小細胞肺癌首先選手術，然后

是放療和化療。

(療效標準】

1.治愈：早期病例經手術根除，腫塊消失無癥狀，情況良好，觀察5年以上無復發。

2.好轉：經治療后癥狀減輕，病變縮小。

(出院標準］

目前尚無統一標準。

第十節肺栓塞

(病史采集］

1.易患因素：高齡、心臟病、肥胖、癌腫、妊娠、口服避孕藥及長期臥床、嚴重創傷、術后靜

脈曲張、長時間乘車或飛機旅行。

2.癥狀：

(1)胸痛：部位、性質、與呼吸的關系。

(2)咯血：量、顏色。

(3)全身癥狀：冷汗、惡心、嘔吐、暈厥。

(物理檢查】

1.全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、面色、下肢靜脈，全身系統檢查。

2.?？茩z查：

(1)肺部體征：呼吸音，肺部干、濕性羅音的部位、范圍，胸膜摩擦音。

(2)心臟體征：心界、心音、雜音、心率、心律。

(3)頸靜脈、下肢浮腫。

［輔助檢查】

1.實驗室檢查：血常規、出凝血時間、凝血酶原時間、尿常規、血沉、纖維蛋白降解產物。

可溶性纖維蛋白復合物。

2.器械檢查：

(1)血氣分析；

/2\

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\/心電圖；

(/3)

X胸部X線；

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X7肺掃描；

(/5\

\7肺動脈造影；

(/61\

X7下肢靜脈造影；

(7)多普勒超聲。

［診斷要點】

1.癥狀：突然發生的呼吸困難、胸悶、胸痛、咳嗽、咯血、暈厥。亦可無明顯癥狀。

2.體征：

(1)呼吸增快、紫縉、肺部干濕性羅音，胸膜摩擦音或胸腔積液體征。

(2)血壓降低或休克。

(3)心率增快、心律失常、右室抬舉性搏動，肺動脈第二音增強，右室奔馬律，三尖瓣反流雜

音，右心衰竭表現。

3.實驗室檢查：血白細胞計數可輕度增高，血沉增速，血中纖維蛋白降解產物，可溶性纖維蛋

白復合物升高。

4.心電圖：非特異性ST-T改變，肺性P波，電軸右偏，順時針轉位，右室肥厚，右束支傳導

阻滯等,少數出現SITIIIQHI圖形。

5.胸部X線檢查：可無異常發現，典型病例出現楔形陰影、尖端指向肺門。亦可見肺不張，病

變側橫膈升高，病變部可表現肺紋理減少，可見肺動脈增粗，患側胸腔積液。

6.肺掃描：灌注掃描缺損而通氣掃描正常，二者不相匹配，即肺無血流，有通氣。

7.肺動脈造影：可確定栓塞的部位、大小。同時可測血液動力學變化。

［鑒別診斷】

1.急性心肌梗塞；

2.肺炎;

3.主動脈夾層動脈瘤；

4.原發性肺動脈高壓。

(治療原則】

1.一般治療：

(1)對癥、支持治療：劇烈胸痛、皮下注射哌替嗟50?lOOmg或罌栗堿30?60mg。

(2)吸氧。

(3)解痙：阿托品0.5?Img靜注，必要時可每1?4h注射一次。

2.溶栓治療：早期應予溶栓治療。

(1)尿激酶：開始10分鐘內靜注4400u/Kg,以后12?24h內靜注4400u/Kg；

(2)鏈激酶：30分鐘內以50萬u加入5%葡萄糖溶液100ml靜滴，然后每小時給予10萬u,

連續靜滴24h；

(3)組織型纖溶酶原激活劑(tissue-typeplasminogenactivator,tpA)：50mg靜滴2h,必

要時再追加40mg靜滴4h。

3.抗凝治療：輕、中度肺栓塞可行抗凝治療。

肝素首劑5000-8000U靜注后，根據凝血時間進行調節劑量，使凝血時間為正常對照的2?2.5

倍，持續應用7?10日，改為口服抗凝劑華法令治療6周?6月，華法令前二日lOmg/d,以后2.5~

5mg/d。

4.外科治療：

(1)栓子摘除術；

(2)腔靜脈阻斷術。

I療效標準】

1.治愈標準：癥狀和體征消失，X線檢查病變消失，肺灌注顯像正常。

2.好轉標準：癥狀好轉，X線檢查病變明顯好轉，肺灌注缺損已縮小。

(出院指標］

達到治愈或好轉標準者，可出院。

第十一節胸腔積液

【病史采集】

病因：

1.感染性胸腔積液：結核、結核性膿胸、非特異性膿胸、胸膜放線菌病、白色念球菌病、阿米

巴病、肺吸蟲病。

2.腫瘤性胸積液、肺癌胸膜轉移、間皮瘤、惡性淋巴瘤、梅格斯氏綜合征。

3.結締組織病、風濕性、紅斑狼瘡、結節性多動脈炎。

4.膽固醇性胸膜炎、乳縻性、腹膜炎性胸膜炎、血胸與血氣胸、漏出性胸積液。

癥狀：除原發病癥狀外，還有胸痛、咳嗽氣促等癥狀。

1.少量積液常無癥狀。

2.中量積液活動后氣促。

3.大量積液，癥狀與液體滲出速度及對側肺代償能力有關，由于肺呼吸面積受壓減少，常有明

顯氣促，心跳加快等癥狀。包裹性枳液，葉間隙、肺底積液易與肺內或胸膜腫瘤相混淆。中毒癥狀,

畏寒發熱盜汗食少乏力等癥狀。

［物理檢查1

1.全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓等。

2.?？茩z查：

(1)頸部、靜脈氣管偏移，甲狀腺；

(2)胸廓：胸廓呼吸運動、肋間隙、叩診濁音、實音、聽診呼吸音減弱消失。

(3)心臟縱膈體征：心界、心尖搏動、心音。

(4)肝臟觸診。

(5)上下肢水腫情況。

(輔助檢查】

1.實驗室檢查，血大小便常規、血沉、肝功能、血糖。

2.器械檢查：

(1)胸片；

(2)B超；

(3)胸部CT；

(3)胸水常規檢查、找病原體、腫瘤細胞；

(4)痰細菌學檢查；

(5)PPD試驗以及其他特異性試驗檢查；

(6)胸膜活檢；

(7)胸水特殊酶系統檢查；

(8)心電圖檢查。

［診斷要點】

1.病史：有胸痛、勞力性氣促、大呼吸、與轉動體位和咳嗽有關的疼痛、胸痛與氣促有時呈負

相關，中毒癥狀等。

2.體查有胸積液體征。

3.X線可證實積液陰影及協助定位，大體估計液體量。

4.B超可確定積液量，了解是否分隔，穿刺定位，特別是包裹性積液指導穿刺。

5.胸腔穿刺抽出液體。

［鑒別診斷】

胸腔積液以結核性最多見。也多見于其他疾病。一般可通過胸水常規檢查，化學分析，細菌培

養找腫瘤細胞，胸膜活檢加以鑒別。

［治療原則】

1.原發病治療(最重要)。

2.抽胸水，抽胸水可以緩解壓迫癥狀，防止胸膜粘連，有時對中毒癥狀緩解有明顯的作用，第

一次抽水不超水1000亳升，以后每日或隔日抽一次。

3.手術治療，某些內科治療反復不愈的，外傷性血胸，血氣胸支氣管胸膜瘦等應手術治療。

4.臨床上結核胸積液多見，現作單獨介紹。

(1)一般治療，胸水未消退并有發熱等中毒癥狀，應臥床休息；發熱和胸水消退可起床活動，

增加營養；

(2)抗靖治療見肺結核常規；

(3)胸腔穿刺抽液，越早越好，以免胸膜粘連；

(4)外科治療，結核性膿胸，合并支氣管胸膜痿，顯著胸膜增厚，胸膜瘤嚴重影響肺復張功能

者。

［療效標準】

1.治愈：原發病治愈，胸水完全消退。

2.好轉，胸水減少，氣促，臨床癥狀減輕者。

［出院標準］

凡達到臨床治愈或好轉，病情相對穩定者。

第十二節自發性氣胸

［病史采集］

1.易患因素：慢性阻塞性肺氣腫、胸膜下小皰、干酪性肺炎、肺膿腫、支氣管肺癌等肺實質病

變破入胸膜腔，使用持續正壓人工機械通氣吸氣壓過高時；也有既往肺部無明顯病變者。

2.誘因：

(1)多數無明顯誘因。

(2)持重物等用力動作。

(3)大笑或劇烈咳嗽。

3.癥狀：

(1)胸痛。

(2)呼吸困難。

(3)咳嗽。

(4)紫縱

(5)虛脫、意識不清或休克。

［物理檢查】

1.氣管(和心臟)移位。

2.胸廓飽滿。

3.呼吸運動減弱。

4.觸覺語顫減弱或消失。

5.叩診呈鼓音。

6.呼吸音減弱或消失。

(輔助檢查】

1.胸部X線檢查。

2.胸腔壓力測定。

3.胸腔鏡檢查。

［診斷要點】

1.病史：

(1)氣胸發生前可有劇烈咳嗽或持重物等用力動作，但多數無明顯誘因。

(2)發病急驟，突然胸痛、氣短和刺激性咳嗽。

(3)發病緩慢者胸痛、咳嗽癥狀不明顯，甚至無自覺癥狀，僅在胸部X線透視時發現。

(4)張力性氣胸可引起嚴重的呼吸和循環功能障礙出現紫笫和虛脫，嚴重者意識不清和休克。

2.體征:

(1)患側胸廓飽滿，呼吸運動減弱。

(2)患側叩診呈鼓音。

(3)患側語顫和呼吸音減弱或消失。

(4)大量氣胸時氣管、縱隔、心臟向健側移位。

(5)左側氣胸或縱隔氣腫者，聽診有Hamman征。

3.器械檢查：

(1)胸部X線檢查：氣胸部位透光度增高，無肺紋理。肺組織被壓向肺門處。在萎陷肺的邊緣,

臟層胸膜呈纖細的發線影。

(2)胸腔壓力測定：可鑒別氣胸類型。

(3)胸腔鏡檢查：可窺視胸膜有無破口，粘連及胸膜上肺大皰。

［鑒別診斷】

1.急性心肌梗塞。

2.肺栓塞。

3.阻塞性肺氣腫和肺氣腫大皰。

［治療原則】

1.排氣治療：及時排氣，使肺及早復張。肺萎陷大于20%者，可每日或隔日抽氣一次，每次抽

氣以不超過800ml為宜。

排氣方法有：

(1)簡易排氣法：在病情危重，無專用設備的情況下，可用100ml注射器，在患側鎖骨中線

第二肋間穿刺排氣。或用一粗注射針，在其尾部扎上橡皮指套，指套末端剪一小口，插入胸腔排氣。

(2)人工氣胸箱抽氣：可先測胸腔內壓力，決定抽氣量，一般抽氣至胸內壓保持負壓。

(3)水封瓶閉式引流：主要用于開放性氣胸及高壓性氣胸。引流管至水面以下1?2cm。直到引

流管不再排氣，肺已完全膨脹時，將引流管夾住，再觀察1日無變化即可拔管。

(4)負壓吸引水封瓶閉式引流：適用于高壓性氣胸、開放性氣胸及液氣胸。在水封瓶排氣管中

安裝一個壓力調節瓶調節負壓。壓力調節管下端離水面8?12cm。水封瓶要放置在低于患者胸腔的

地方，以免瓶內的水反流入胸腔。

2.復發性氣胸的治療：除水封瓶引流或負壓排氣外，可在肺臟快耍全部復張時進行胸膜粘連。

用50%葡萄40ml+2%普魯卡因4ml+抗生素(四環素0.5g)經引流管胸腔內注射，并轉動體位，每2?

3日給藥一次，直至無氣泡逸出。20%滅菌滑石粉混懸液10ml胸腔內注射。多次完發還可外科手術。

3.血氣胸的治療：抽氣排液，或作低位肋間切開水封瓶閉式引流。內科治療無效時剖胸手術止

血。

4.慢性氣胸的治療：支氣管胸膜瘦持續存在，氣胸維持3個月以上，稱慢性氣胸。可行剖胸探

查，外科手術治療。

5.縱隔氣腫的治療：及時治療氣胸，吸入95懶氣以加大縱隔內氧氣的濃度，加速縱隔和皮下

氣腫的吸收。如病情嚴重，出現上、下腔靜脈壓迫征像可作胸骨上窩穿刺或皮膚切開排氣。

【療效標準】

1.治愈：臨床癥狀如胸痛、咳嗽、呼吸困難消失，氣胸體征消失；X線檢查示肺臟完全復張，

各項并發癥均已治愈。

2.好轉：臨床癥狀明顯好轉或消失，氣胸體征基本消失；X線檢查示肺臟大部復張，肺萎陷小

于20%。

3.未愈：未達到上述標準，或出現支氣管胸膜疹者。

(出院標準］

第十凡達三到臨節床治呼愈或吸好靠轉她竭相對穩定者可出院

［病史采集】

1.常有急慢性呼吸系統疾病、神經系統疾病、藥物中毒、嚴重感染、休克、創傷、脂肪栓塞、

羊水栓塞、吸入剌激性毒性氣體等病史。

2.有低氧血癥和(或)高碳酸血癥的表現,如呼吸困難：心悸、多汗、頭痛、煩躁、睡眠規律

改變，精神狀態改變。

(物理檢查】

1.呼吸頻速、鼻翼煽動、輔助呼吸肌活動加強、呼吸節律紊亂，口唇、皮膚紫絡。

2.意識模糊、淡漠、反應遲鈍、煩躁不安甚至昏迷、瞳孔縮小、球結膜充血、視乳頭水腫、樸

翼樣震顫等。

3.心動過速、高血壓或低血壓、心律紊亂等，有慢性肺心病伴右心功能不全時，劍突下可聞雜

音。如原有呼吸系統疾病可有相應之肺部體征。

［輔助檢查1

1.動脈血氣分析：PaO2<8.OkPaPaCO?正常或>6.67kPa,常合并酸堿平衡紊亂。

2.血液中紅細胞及血紅蛋白偏高，肝腎功能有程度不等的損害及電解質紊亂。

3.X線胸片：胸部原發病變：如COPD、廣泛肺部疾患、胸腔積液、氣胸等。

4.心電圖：可有心律失常、心肌缺血表現。

［診斷要點】

1.有缺氧及二氧化碳潴留的臨床表現。

2.血氣分析：Pa02<8.0kPa,I型呼吸衰竭PaCO?可正常或下降，U型呼吸衰竭PaC02>6.67kPa。

3.胸部X線檢查：可有肺部相應疾病的表現。

4.有原發病表現。

5.部分病人可有肝腎功能受損和電解質紊亂表現。

［治療要點】

1.合理氧療：I型呼衰者可給予較高濃度氧，II型呼衰者予持續低流量吸氧，可選用鼻導管或

面罩吸氧。

2.解除支氣管痙攣，改善通氣：

（1）B-受體激動劑：霧化吸入沙丁胺醇，可用定量吸入（MDI）每次2?3掾，或0.5%沙

丁胺醇1ml加2ml生理鹽水霧化吸入。

（2）茶堿類藥：靜脈或口服用藥、根據血茶堿濃度調整劑量。

（3）腎上腺皮質激素。

3.基礎疾病的治療：

（1）控制感染：使用敏感抗生素、靜脈給藥。

（2）糾正酸堿失衡和電解質紊亂：呼吸衰竭常伴呼吸性酸中毒，注意低鈉血癥、高鉀血癥、

低氯血癥、慎用堿性藥物。

（3）心衰的治療：以利尿、擴血管藥物為主，強心劑宜用較小劑量（為常規量的50%?60%）

和短效制劑（如西地蘭、地高辛等）。

4.營養支持療法：每天應靜脈供給1500-3000卡熱量。如病人不能進食，應鼻飼流質或給予

靜脈高營養。

5.對于特別緊急的II型呼衰病人，在來不及實施機械通氣時，可先靜滴呼吸興奮劑，同時密切

觀察。

第十四節成人呼吸窘迫綜合征

［病史采集】

1.原發病如廣泛創傷，感染、中毒，吸入刺激性氣體或胃內容物。

2.在原發病的基礎上突然出現，或在幾天內逐漸出現進行性呼吸窘迫。

［物理檢查1

1.氣促。

2.肺水腫體征：肺部捻發音或濕羅音。

3.基礎病的體征。

［輔助檢查】

1.胸片：早期無異?；虺书g質改變，繼之出現雙側大片均勻浸潤影。

2.動脈血氣分析：嚴重低氧血癥，Pa02<60mgHg,經提高吸入氧濃度也難以改善。

3.必要時作右心導管檢查測定肺動脈楔入壓，以除外心源性肺水腫。

4.其他針對原發病的檢查。

［診斷要點】

1.有基礎病。

2.呼吸頻率大于35次/分。

3.胸片有肺水腫改變。

4.動脈血氣分析：Pa02<60mmHg,PaO2<35mmHg（早期），氧合指數：Paa/FI02<300（FI02：

吸入氣體氧濃度)。

［鑒別診斷】

1.心源性肺水腫。

2.支氣管肺炎。

［治療原則】

1.收進ICU治療，必要時作血流動力學監測。

2.積極治療原發病，如抗感染、抗休克等。

3.一般治療：

(1)補液：應補晶體液，有低蛋白血癥時才需補膠體液，應在保證器官有效灌注前提下盡

量限制補液量。

(2)營養支持：鼻飼或靜脈高營養。

(3)循環支持：保證有足夠的尿排出量，糾正貧血使血紅蛋白保持在10~12g/l,紅細胞

壓積30?35%水平。

(4)胃腸道細胞保護：硫糖鋁胃管注入。

4.呼吸支持：

(1)絕大多數ARDS病人需通過人工氣道作機械通氣，以使Pa02>60mmHg。

(2)根據病情選用呼氣末正正壓(PEEP),壓力控制通氣，反比通氣等技術，以達到防止

肺泡萎陷一一不張，同時又不使氣道壓過度升高，造成氣壓傷的危險。

第十五節咯血

［病史采集】

1.病因：咯血常見病因有肺結核、支氣管擴張、支氣管肺癌、肺膿瘍、金葡菌性肺炎、風濕

性二尖辨狹窄、急性肺水腫等，罕見病因有：血液病、肺血管畸形、肺血管瘤、肺梗塞、鉤端螺旋

體病肺大出血型等，故應作有關病因詢問。

2.癥狀：詢問除各原發病因特有癥狀外，要細致詢問：

(1)呼吸道癥狀：咳嗽性質、痰量、顏色及氣味，咯血量多少和顏色，痰血之間的關系，

是否伴有胸悶、呼吸困難等。

(2)全身癥狀：有否發熱、出汗、全身乏力、頭暈、心悸、發絹等。

［物理檢查】

除注意原發病因有關體查外，應注意：

1.全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、面色、皮膚、淺表淋巴結。

2.頭