寵物醫院診療風險及治療效果免責協議合同編號：__________甲方（寵物醫院）：醫院名稱：____________________地址：____________________聯系方式：____________________資質與許可編號：____________________乙方（寵物主人）：姓名：____________________地址：____________________聯系方式：____________________電子郵箱：____________________一、引言1.協議背景本協議旨在明確寵物醫院在為寵物提供診療服務過程中可能面臨的風險以及治療效果的不確定性，并對相關責任進行合理的劃分。寵物的健康是寵物主人和寵物醫院共同關心的問題，但由于醫學的復雜性和個體差異，診療過程中存在一定的風險，治療效果也可能受到多種因素的影響。2.協議目的本協議的目的是為了保護寵物醫院和寵物主人的合法權益，保證雙方在診療過程中能夠充分了解相關風險和責任，避免不必要的糾紛。通過本協議，寵物醫院將盡力為寵物提供專業的診療服務，同時寵物主人也將對診療過程中的風險和治療效果有更清晰的認識。二、定義與解釋1.相關術語定義（1）“診療服務”指寵物醫院為寵物提供的診斷、治療、護理等一系列醫療服務。（2）“診療風險”指在診療過程中可能發生的各種意外情況，包括但不限于手術并發癥、藥物不良反應、感染等。（3）“治療效果”指寵物經過診療后所達到的健康狀況改善程度。2.解釋規則（1）本協議中的條款應按照其通常的含義進行解釋。（2）如對本協議中的某些條款存在爭議，雙方應通過友好協商解決；協商不成的，按照本協議約定的爭議解決方式處理。三、寵物醫院信息1.醫院名稱與地址甲方寵物醫院的名稱為[醫院名稱]，位于[地址]。2.資質與許可甲方寵物醫院具備合法的醫療機構資質，并持有相關部門頒發的許可證書，包括但不限于《動物診療許可證》等，具備為寵物提供診療服務的專業能力和條件。四、寵物信息1.寵物基本信息寵物名稱：[寵物名字]寵物品種：[寵物品種]寵物年齡：[寵物年齡]寵物性別：[寵物性別]2.寵物健康狀況描述乙方應如實向甲方提供寵物的健康狀況信息，包括但不限于過往病史、過敏史、近期的飲食和行為變化等。目前寵物的健康狀況如下：[詳細描述寵物的健康狀況，如是否有發熱、嘔吐、腹瀉等癥狀，以及是否存在其他潛在的健康問題]五、診療服務內容1.診斷項目（1）甲方將根據寵物的癥狀和體征，為其進行必要的診斷項目，包括但不限于體格檢查、實驗室檢查（如血常規、生化檢查、影像學檢查（如X光、B超等）等。（2）具體的診斷項目將根據寵物的病情需要進行確定，甲方將在實施診斷項目前向乙方進行詳細說明，并征得乙方的同意。2.治療方案（1）根據診斷結果，甲方將為寵物制定個性化的治療方案，包括但不限于藥物治療、手術治療、物理治療等。（2）治療方案將充分考慮寵物的病情、身體狀況和治療風險等因素，甲方將向乙方詳細說明治療方案的內容、預期效果和可能存在的風險，乙方有權在了解相關信息后決定是否同意實施該治療方案。六、診療風險告知1.一般診療風險（1）在診療過程中，寵物可能會出現一些不可預見的情況，如藥物過敏、感染、病情惡化等。這些風險雖然發生率較低，但一旦發生，可能會對寵物的健康造成一定的影響。（2）甲方將采取合理的預防措施，盡量降低診療風險的發生概率，但無法完全避免這些風險的發生。乙方應充分了解這些風險，并在簽署本協議前慎重考慮。2.特殊診療風險（1）某些診療項目可能存在特殊的風險，如手術治療可能會導致出血、感染、麻醉意外等。甲方將在實施這些特殊診療項目前向乙方詳細說明相關風險，并要求乙方簽署單獨的知情同意書。（2）乙方應認真閱讀知情同意書的內容，了解相關風險和后果。如果乙方對某些風險存在疑問，甲方將進行進一步的解釋和說明。七、治療效果預期1.可能的治療結果（1）診療服務的效果因寵物的個體差異、病情嚴重程度、治療方案的選擇等因素而有所不同。一般來說，治療可能會使寵物的病情得到緩解、改善或治愈，但也有可能無法達到預期的效果。（2）甲方將根據寵物的具體情況，制定合理的治療目標，并盡力實現這些目標。但乙方應認識到，治療效果并不是完全可控的，存在一定的不確定性。2.影響治療效果的因素（1）寵物的自身狀況是影響治療效果的重要因素之一。例如，寵物的年齡、健康狀況、免疫力等都會對治療效果產生影響。（2）治療方案的執行情況也會影響治療效果。如果乙方未能按照甲方的要求配合治療，如按時給寵物服藥、定期帶寵物復診等，可能會影響治療效果。（3）外部因素如環境變化、寵物的情緒等也可能對治療效果產生一定的影響。八、免責聲明1.診療風險免責范圍（1）對于在診療過程中發生的不可預見、不可避免的診療風險，如藥物過敏、感染、病情惡化等，甲方不承擔賠償責任，但應采取積極的措施進行救治。（2）如果診療風險是由于乙方未如實提供寵物的健康狀況信息或未按照甲方的要求配合治療而導致的，甲方不承擔責任，由此產生的一切后果由乙方自行承擔。2.治療效果免責范圍（1）對于治療效果未達到預期的情況，甲方不承擔賠償責任，但應向乙方說明原因，并提供相應的建議和解決方案。（2）如果治療效果受到寵物自身狀況、治療方案執行情況、外部因素等不可抗力因素的影響，甲方不承擔責任。九、患者及寵物主人的權利與義務1.配合診療的義務（1）乙方應按照甲方的要求，按時帶寵物到醫院就診、接受治療，并遵守醫院的各項規章制度。（2）乙方應如實向甲方提供寵物的健康狀況信息和病史，不得隱瞞或謊報。（3）乙方應按照甲方的要求，給寵物按時服藥、進行護理等，保證治療方案的順利實施。2.知情權與同意權（1）甲方應向乙方如實告知寵物的病情、診斷結果、治療方案、診療風險和治療效果等信息，乙方有權了解這些信息，并在知情的基礎上做出決定。（2）對于需要實施特殊診療項目或使用特殊藥物的情況，甲方應向乙方詳細說明相關情況，并征得乙方的書面同意。3.支付費用的義務（1）乙方應按照甲方的收費標準，及時支付診療費用、藥品費用、檢查費用等相關費用。（2）如果乙方未能按時支付費用，甲方有權暫停診療服務，并要求乙方支付逾期費用及利息。十、寵物醫院的權利與義務1.提供專業診療服務的義務（1）甲方應具備相應的專業知識和技能，為寵物提供優質、安全的診療服務。（2）甲方應按照相關的診療規范和標準，為寵物進行診斷和治療，保證診療過程的科學性和合理性。（3）甲方應定期對醫護人員進行培訓和考核，提高醫護人員的專業水平和服務質量。2.保護患者隱私的義務（1）甲方應嚴格保護寵物和乙方的隱私信息，不得泄露寵物的病情、治療方案等相關信息。（2）甲方應采取合理的措施，保證寵物和乙方的隱私信息不被非法獲取、使用或披露。3.告知義務（1）甲方應向乙方如實告知診療服務的內容、收費標準、診療風險和治療效果等信息，保證乙方在知情的基礎上做出決定。（2）對于診療過程中出現的問題或變化，甲方應及時告知乙方，并提供相應的建議和解決方案。十一、爭議解決1.協商解決（1）雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決。協商應在一方提出書面協商請求后的[協商期限]內進行。（2）協商過程中，雙方應本著誠實信用、公平合理的原則，積極尋求解決方案。如果協商達成一致，雙方應簽訂書面協議，以確認協商結果。2.仲裁選擇（1）如果協商未能解決爭議，雙方同意將爭議提交至[仲裁機構名稱]進行仲裁。仲裁裁決是終局的，對雙方均具有約束力。（2）仲裁申請應在爭議發生后的[仲裁申請期限]內提出，逾期提出的，仲裁機構將不予受理。3.訴訟途徑（1）如果雙方未能通過協商或仲裁解決爭議，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。（2）訴訟應在爭議發生后的[訴訟時效期限]內提起，逾期提起的，將可能喪失勝訴權。十二、法律適用與管轄1.適用法律本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用[法律法規名稱]。2.管轄法院（1）雙方同意，如發生訴訟，應由[管轄法院名稱]進行管轄。（2）管轄法院的選擇應符合相關法律法規的規定，且具有唯一性。十三、協議變更與終止1.變更條件與程序（1）本協議的任何變更或補充須經雙方書面協商一致，并簽訂書面協議。（2）變更后的協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，對雙方具有約束力。2.終止情形（1）本協議在雙方履行完畢各自的義務后自動終止。（2）如一方違反本協議的約定，另一方有權提前終止本協議，并要求違約方承擔相應的違約責任。十四、其他條款1.協議的完整性本協議構成雙方之間關于寵物診療服務的完整協議，取代雙方之前的任何口頭或書面協議。2.通知與送達（1）雙方之間的任何通知或文件應以書面形式送達，并可以通過郵寄、郵件或專人送達等方式進行。（2）通知或文件的送達日期以收件方簽收日期為準，如通過郵寄方式送達，以郵件寄出后的第[郵寄送達期限]日為送達日期；如通過郵件方式送達，以郵件發送成功后的第[