正常分娩

妊娠228周，胎兒及其附屬物從母體排出的過程稱為分娩。從臨產(chǎn)開始到胎兒、

胎盤娩出的全過程可分為三個產(chǎn)程。

一、第一產(chǎn)程

第一產(chǎn)程是指臨產(chǎn)到宮口開全的過程。從臨產(chǎn)到宮口擴張3cm為潛伏期，宮口擴

張3cm到開全為活躍期.

【診斷要點】

規(guī)律性陣痛伴隨宮頸管逐漸縮短，宮頸口逐漸擴張，胎頭逐漸下降。

【處理】

孕婦可自由活動，如有下列情況須臥床：

(1)胎膜已破，胎頭未人盆或胎位異常者。

(2)陰道流血者。

(3)心功能異?；蚰承﹥?nèi)科合并癥者。

(4)妊高征有自覺癥狀者。

(5)孕婦發(fā)熱或有胎兒窘迫等。

2.孕婦的休息、飲食和排尿情況。

(1)潛伏期長、迸展慢或產(chǎn)婦疲乏時可給予藥物休息，如地西泮注射液10mg靜脈

緩慢注射。

(2)對進食少者給予補液，不能自然排尿者給予導尿。

(3)提供分娩鎮(zhèn)痛、陪待產(chǎn)、導樂分娩。

4.觀察產(chǎn)程

(1)觀察宮縮強弱、間隔及持續(xù)時間，并記錄。

(2)記錄臨產(chǎn)開始的時間。

(3)胎膜破裂時即聽胎心，記錄流出的羊水量及性狀。

5.肛門檢查(或在消毒情況下的陰道檢查)根據(jù)胎產(chǎn)次、宮縮強弱、產(chǎn)程進展情

況適時檢查，檢查應在宮縮時進行，內(nèi)容包括以下各項：

(1)宮頸擴張情況。

(2)胎膜是否破裂。

(3)胎先露的高低及方位。

(4)中骨盆及以下的骨產(chǎn)道情況。

6.胎兒監(jiān)護

(1)聽胎心：至少1小時一次，注意宮縮前、后的變化，有高危因素者增加次數(shù)。

(2)電子胎心監(jiān)護：根據(jù)情況進行不定時監(jiān)護。

(3)羊水性狀：監(jiān)測羊水性狀。

7.測血壓、體溫、脈搏正常產(chǎn)婦人室測血壓、體溫、脈搏。此后至少每4小時

測一次血壓，血壓有增高者根據(jù)情況增加監(jiān)測次數(shù)。

8.描記產(chǎn)程圖

(1)從正式臨產(chǎn)宮口開大3cm時開始描記，標出宮口擴張及胎頭下降的曲線。

⑵將每次檢查的胎心、血壓、宮縮(間隔、持續(xù)時間及強弱)、特殊情況和處理寫

在相應的時間內(nèi)，并簽名。如產(chǎn)程進展異常需尋找原因，做出相應的處理和記錄。

二、第二產(chǎn)程

是指從子宮頸口開全到胎兒娩出的間隔。

【診斷要點】

宮縮時產(chǎn)婦有排便感而向下屏氣，會陰部漸膨隆，肛門松弛。胎頭逐漸于宮縮時

露出陰道口，露出部分隨產(chǎn)程進展不斷增大。肛查或陰道檢查：宮口開全。

【處理】

1.母、兒監(jiān)側(cè)每15分鐘聽胎心一次或連續(xù)監(jiān)護胎心，監(jiān)測羊水性狀，注意產(chǎn)婦

的主訴。

2.準備接生初產(chǎn)婦宮口開全后，經(jīng)產(chǎn)婦宮口開4-5cm以上時，做好接生準備。

(1)做好宣教，指導產(chǎn)婦屏氣。

(2)胎頭“著冠”時開始保護會陰，減少會陰撕裂。面部外露時，先擠出口鼻腔內(nèi)

的粘液。

(3)協(xié)助胎頭外旋轉(zhuǎn)，正確娩出胎兒雙肩。新生兒娩出后應立即擦干保暖。

(4)于胎兒(雙胎系第二胎兒)前肩娩出后，立即給產(chǎn)婦肌注縮宮素20U(縮宮素10U

靜脈維持)。

(5)胎兒娩出后斷臍。

3.有胎兒窘迫或異常胎位分娩前，做好新生兒搶救準備。

4.接生時如產(chǎn)包打開暴露1小時以上的需更換。

三、第三產(chǎn)程

是指胎兒娩出至胎盤娩出的間隔，不超過30分鐘。

【診斷要點】

1.陰道口外露的一段臍帶自行延長.

2.陰道少量流血。

3.檢查

(1)子宮體變硬，子宮底升高。

(2)在尺骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段，將子宮上推時，外露臍帶不再回縮。

【處理】

1.產(chǎn)婦處理

(1)胎兒娩出后，接產(chǎn)者立即于產(chǎn)婦臀下放置消毒貯血器，收集陰道流血并檢查有

無軟產(chǎn)道裂傷，同時測量血壓、脈搏。

(2)胎盤剝離征象出現(xiàn)后，協(xié)助胎盤娩出。

(3)胎頭娩出后30分鐘胎盤未剝離，或等待期間活動性陰道流血，行人工剝離胎

盤。

(4)胎盤娩出后記錄胎盤大小、重量、胎盤及胎膜是否完整、有無副胎盤，以及臍

帶長度、臍帶血管有無異常。

(5)胎盤有缺損或胎膜大部分缺損，再次消毒會陰，更換消毒手套，伸入宮腔取出

殘留組織，必要時用鈍刮匙刮取之。

(6)正確測量和估計出血量，產(chǎn)時出血2300ml應尋找原因，產(chǎn)時出血2500ml準

備開放第二股靜脈。

2.新生兒處理擦干，體溫，清理呼吸道.

(1)新生兒評分：出生后1,5,10分鐘分別給予Apgar評分，4-7分為輕度窒息,

1-3分為重度窒息，需緊急搶救。

(2)處理臍帶和眼部護理。

(3)測體重，并放于母親胸部進行皮膚接觸和早吸吮。

(4)將新生兒的足印蓋在新生兒病史單上，縛手圈，手圈上寫明姓名、住院號、床

號及性別。注意有無畸形，做好嬰兒記錄。產(chǎn)婦有合并癥、并發(fā)癥時需注明情況，胎

膜早破者要寫明破膜時間。

3.產(chǎn)房觀察

(1)應在產(chǎn)房觀察2小時，注意產(chǎn)婦血壓、一般狀況，了解產(chǎn)后出血量。每15-30

分鐘觀察子宮收縮、子宮底高度、膀胱充盈、會陰有無血腫等并記錄。產(chǎn)后宮縮良好,

無宮腔積血，于產(chǎn)后2小時測量一次血壓，記錄貯血器中血量后送回休養(yǎng)室。產(chǎn)后2

小時內(nèi)出血2100ml應尋找原因并處理。

(2)觀察新生兒皮膚顏色、呼吸及再次檢查臍部有無出血。

正常產(chǎn)褥

【概述】

從胎盤娩出至產(chǎn)婦全身各器官除乳腺外均恢復或接近正常未孕狀態(tài)所需的一段時

期，稱產(chǎn)褥期，一般規(guī)定為產(chǎn)后6周。

【臨床表現(xiàn)】

L體溫、脈搏、呼吸、血壓產(chǎn)后體溫多數(shù)在正常范圍內(nèi)。產(chǎn)后24小時內(nèi)體溫可

略升高但不超過38℃,可能與產(chǎn)程長導致過度疲勞有關(guān)，產(chǎn)后3-4日可能會出現(xiàn)“泌

乳熱”，乳房充血影響血液和淋巴回流，不能排出乳汁，體溫不超過38℃。心率可反

映體溫和血容量情況，如心率增快應注意有無感染和失血。產(chǎn)后呼吸恢復為胸腹式呼

吸。產(chǎn)褥期血壓多平穩(wěn)，如血壓下降要警惕產(chǎn)后出血。對有妊高征者，產(chǎn)后仍應監(jiān)測

血壓，預防產(chǎn)后子癰的發(fā)生。

2.子宮復舊胎盤娩出后，子宮收縮圓而硬，宮底位于臍下一指。以后宮底高度

每日下降l-2cm,產(chǎn)后1周子宮縮至妊娠12周大小，恥骨聯(lián)合上方可捫及宮體；產(chǎn)后

10天子宮降至盆腔內(nèi)；產(chǎn)后6周子宮恢復到正常大小。

3.產(chǎn)后宮縮痛在產(chǎn)褥早期因子宮收縮引起的下腹部陣發(fā)性疼痛。一般產(chǎn)后持續(xù)

2-3天自然消失。哺乳時反射性引起催產(chǎn)素分泌增加可使疼痛加重。一般無須用藥，

但可酌情給予鎮(zhèn)痛劑。

4.褥汗產(chǎn)褥早期皮膚排泄功能旺盛，排出大量汗液，以夜間睡眠和初醒時更明

顯，不屬病態(tài)，產(chǎn)后1周可自行好轉(zhuǎn)。

5.惡露產(chǎn)后隨子宮蛻膜(特別是胎盤附著處蛻膜)的脫落，含有血液、壞死蛻膜

等的組織經(jīng)陰道排出，稱惡露。惡露分為三種：

(1)血性惡露：色鮮紅、量多，有少量胎膜及壞死組織。

(2)漿液性惡露：色淡紅，量不多，含有較多的壞死蛻膜組織、宮頸黏液、陰道排

液，有細菌。

(3)白色惡露：黏稠、色白，含有大量白細胞、壞死蛻膜組織、表皮細胞及細菌等。

正常惡露有血腥味，但無臭味，持續(xù)4-6周，總量為250-500ml。血性惡露持續(xù)約3

天，逐漸轉(zhuǎn)為漿液性惡露，約2周后變?yōu)榘咨珢郝叮s持續(xù)3周干凈。

【產(chǎn)褥期處理】

1.營養(yǎng)和飲食產(chǎn)婦的胃腸功能恢復需要一定時間，建議少量多餐，以清淡高蛋白

質(zhì)飲食為主，同時注意補充水分。

2.排尿與排便產(chǎn)后4小時應讓產(chǎn)婦自行排尿，警惕產(chǎn)后尿潴留。如排尿困難可

采用熱敷下腹部、針灸、肌注新斯的明Img以促進排尿。上述處理無效者可預留置導

尿管。產(chǎn)婦易發(fā)生便秘，鼓勵產(chǎn)婦早日下床活動，多食富含維生素的食物。對便秘者

可口服適量緩瀉劑。

3.觀察子宮復舊及惡露情況每日手測宮底高度，以了解子宮復舊情況。測量前

應囑產(chǎn)婦排空膀胱。每日觀察記錄惡露的顏色、數(shù)量和氣味。如子宮復舊不全、惡露

增多，應及早給予宮縮劑;如合并感染，惡露有臭味、宮體有壓痛，應給予廣譜抗生

素控制感染，同時行宮腔培養(yǎng)。

4.會陰處理每日沖洗會陰兩次。會陰縫線一般于產(chǎn)后3-5天拆線。如有傷口感

染，則應酌情處理。外陰水腫者，用50%硫酸鎂濕熱敷，每日2次。

5.乳房護理產(chǎn)后30分鐘內(nèi)開始哺乳，以后按需哺乳。哺乳前產(chǎn)婦應先洗凈雙手,

清潔乳頭后哺乳。一側(cè)乳房吸空后再吸另一側(cè)乳房。乳頭皴裂者，用奶汁局部涂抹，

暫停喂奶，并用吸奶器吸盡。如果由于醫(yī)源性因素不能哺乳，退奶有以下方法可選擇:

(1)炒麥芽60-90g煎服，連用3-5日；

(2)芒硝250g,分裝于兩紗布袋內(nèi)，敷于兩乳房，濕硬時更換；

(3)維生素B6200mg口服，每日3次，共5-7日；

(4)己烯雌酚5mg,每日3次，連服3天后減量，再服3天；

(5)澳隱亭2.5mg,每日2次，連用14天；

(6)針灸。

【產(chǎn)褥期保健】

1.適當活動及做產(chǎn)后健身操。

2.產(chǎn)后檢查產(chǎn)后42天去分娩醫(yī)院做產(chǎn)后健康檢查，包括：

(1)全身檢查血壓、心率、血、尿常規(guī)；

(2)如有內(nèi)、外科合并癥，需行相應的檢查，對妊娠期糖尿病者應復查糖耐量試驗;

(3)婦科檢查了解子宮復舊，觀察惡露。檢查乳房；

(4)計劃生育指導；

(5)嬰兒全身體格檢查。

妊娠期并發(fā)癥

第一節(jié)妊娠高血壓疾病

一、概述

妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)

子癇前期及慢性高血壓。

(一)妊娠期高血壓

1.Bp2140/90mmHg(妊娠20周以后首次出現(xiàn))。

2.無蛋白尿。

3.血壓于產(chǎn)后12周恢復正常。

4.只能在產(chǎn)后最后確診。

5.可有其他先兆子癇表現(xiàn)，如上腹不適或血小板減少癥。

(二)子癇前期

1.輕度

(DBp^l40/90mmHg,妊娠20周以后出現(xiàn)。

(2)尿蛋白20.3g/24h或定性1+0

2.重度

(1)Bp>160/11OmmHge

(2)尿蛋白22.0g/24h或定性2+以上。

(3)血肌醉>1.2mg/dl或較前升高。

(4)血小板V100000/mm：'或出現(xiàn)微血管溶血性貧血(乳酸脫氫酶升高)

(5)肝酶升高。

(6)頭痛或其他腦部或視覺癥狀。

(7)持續(xù)性上腹不適。

(三)子癇

子癇前期孕婦抽搐而不能用其他原因解釋。產(chǎn)前子癇、產(chǎn)時子癇、產(chǎn)后子癇。

(四)子癇前期合并原發(fā)性高血壓

1.高血壓孕婦妊娠20周以前無蛋白尿，20周以后出現(xiàn)尿蛋白2300mg/24h。

2.高血壓孕婦妊娠20周以前血壓高、蛋白尿，但突然尿蛋白增加或血壓增高

30/15mmg或血小板V100000/mm'o

(五)慢性高血壓

Bp^l40/90mmHg,妊娠前或妊娠20周以前或妊娠20周后首次診斷為高血壓，并

持續(xù)到產(chǎn)后12周。

二、診斷要點

1.病史詳細詢問患者于孕前及妊娠20周以前有無高血壓、蛋白尿及/或水腫與

抽搐等癥狀；既往有無原發(fā)性高血壓、慢性腎病、腎上腺疾病等繼發(fā)性高血壓；本次

妊娠經(jīng)過有無異常。

2.體征妊娠20周以后出現(xiàn)。

(1)高血壓：兩次間隔至少6小時的血壓均2140/90mmHg,可診斷為高血壓。

(2)蛋白尿：應取清潔中段尿檢查，如24小時尿蛋白20.3g或至少間隔6小時的

兩次隨機尿檢尿蛋白定性21+,則可診斷為蛋白尿。

3.實驗室檢查

(1)血常規(guī)，包括血細胞比容(HCT)、血小板計數(shù)、紅細胞形態(tài)。

(2)尿常規(guī)，24小時尿蛋白定量。

(3)肝、腎功能(包括LDH)

(4)凝血功能

4.輔助檢查

(1)眼底檢查。

(2)心電圖。

(3)對可疑有顱內(nèi)出血或腦栓塞者，應行CT和(或)MRI檢查，有助于早期診斷。

(4)B超檢查。

(5)胎心監(jiān)護。

根據(jù)病史及臨床體征基本可做出子癇前期的診斷，但須通過上述各項檢查才能確

定全身臟器受損情況、有無并發(fā)癥，以確定臨床類別及制定正確的處理方案。

三、治療方案及原則

(-)妊娠期高血壓與輕度子癇前期

1.休息左側(cè)臥位，保證睡眠。

2.飲食攝人充足的蛋白質(zhì)、蔬菜，補足鐵與鈣劑。應避免過多食鹽，但不必嚴

格限制，以免低鈉血癥使產(chǎn)后易發(fā)生循環(huán)衰竭。

3.藥物為保證休息及睡眠，可給苯巴比妥0.03-0.06g,3次/日，或地西泮2.

5mg,睡前口服。

4.加強產(chǎn)前檢查次數(shù)，注意病情發(fā)展。如發(fā)展為重度子癇前期，則立即收人院。

(二)重度子癇前期

1.立即住院治療。如在門診發(fā)現(xiàn)病情較重者，當即給予25%硫酸鎂7ml深部肌內(nèi)

注射，或25%硫酸鎂20ml,加人10%葡萄糖10-20ml靜脈緩慢推注(10分鐘以上)一次

后，即刻由醫(yī)護人員護送住院。

2.住院后處理

(1)人院24小時內(nèi)完成病歷，向家屬交代病情。

(2)隨時注意有無頭痛、頭暈、視物不清、上腹不適或心悸等自覺癥狀。

(3)住光暗、安靜病室，左側(cè)臥位。

(4)測血壓，聽胎心，每日至少4次。注意有無宮縮，有無子宮張力升高、陰道出

血等癥狀。

（5）隔日測體重，每日計出人量（尤其尿量），根據(jù)病情每日或隔日測尿蛋白，人院

后測24小時尿蛋白量，必要時重復。

（6）孕32周始每周做胎心監(jiān)護，即NST,必要時做催產(chǎn)素激惹試驗（OCT,注意避

開硫酸鎂作用的高峰期）。B超了解宮內(nèi)胎兒狀態(tài)。

（7）立即完善實驗室檢查和輔助檢查，同前。

3.藥物治療

（1）鎮(zhèn)靜止抽：首選藥物為硫酸鎂，將25%硫酸鎂10-20ml加于5%葡萄糖100ml

中，30分鐘滴完，繼以25%MgS0460ml加入5%葡萄糖500ml中,以b2g/h速度靜滴,

每日總量為22-25g,不超過30g。注意事項：血Mg?’在2-3.5mmol/L時為有效治療濃

度，達4-5mmol/L濃度時膝鍵反射消失，達6mmol/L濃度時呼吸抑制，然后因缺氧而

導致心跳停止，甚至死亡。

故每次用藥前應做以下檢查

1）膝鍵反射必須存在；

2）呼吸不少于16次/分鐘；

3）尿量不少于25ml/h；

4）必須準備10%葡萄搪酸鈣10ml,在出現(xiàn)Mg"中毒時應在5-10分鐘內(nèi)靜脈推注解

毒。硫酸鎂常見的輕微副作用有煩熱、潮紅、惡心、嘔吐、乏力、眩暈和注射部位炎

癥。止匕外，硫酸鎂還和呼吸抑制、產(chǎn)后出血等重大不良反應相關(guān)。硫酸鎂引起母體低

體溫、胎心緩慢、胎心變異減少也偶爾有報道，可使胎心加速的幅度減少10T5bpm。

新生兒出生后易發(fā)生低鈣高鎂血癥、呼吸抑制、肌張力下降、胎動下降、Apgar評分

低等。因此，目前不建議長期使用硫酸鎂，如重度子癇前期病情允許期待療法，就不

需使用硫酸鎂，而在決定終止妊娠時開始給藥，并維持至產(chǎn)后24小時。

5）監(jiān)測血鎂濃度

（2）降壓：一般在收縮壓2160mmHg或舒張壓N105T10mmHg時才用。血壓不必降

至太低，同時不能波動太大，一般維持收縮壓140T50mmHg、舒張壓90-100mmHg即可，

否則易出現(xiàn)腦血管意外和胎盤早剝。長期使用降壓藥時要注意有無胎兒生長受限（FGR）

的發(fā)生。

1）硝苯地平：為Ca"通道拮抗劑。劑量為10mg口服，3-4次/日,大劑量如40-60mg

可抑制宮縮。

2）拉貝洛爾（柳氨茉心定，labetalol）：為腎上腺素能受體阻滯劑。劑量為

50mg-150mg口月艮，3~4次/日。

3）尼莫地平:為Ga?-拮抗劑，擴張腦血管效果好，劑量為20-60mg口服，3次/日。

子癇時可以0.5mg/h速度靜點，1小時后l-2mg/h靜點，注意監(jiān)測血壓，不宜過低，

以防組織灌注不足。

4）葦胺理咻（酚妥拉明）：為a、B腎上腺素能受體阻滯劑。劑量為10-20mg,溶

入5%葡萄糖注射液（GS）100-200ml,以10Ug/min速度靜脈點滴，逐漸加量至血壓滿

息、。

5）硝普鈉：為強效血管擴張劑，可釋放出NO,直接擴張血管。其代謝產(chǎn)物硫氧化

鹽使組織缺氧，導致代謝性酸中毒，孕期應用可能對母兒均不利，但短期用、產(chǎn)前用

不超過24小時則無妨。劑量50mg溶于5%GS250ml中，以50口g/min速度點滴,逐

漸加量至血壓滿意。最大不超過300口g/min,

（3）鎮(zhèn)靜

1）地西泮（安定）：10mg肌內(nèi)注射或靜脈緩慢注射。

2）巴比妥類藥：苯巴比妥0.03-0.06g,3次/日；或苯巴比妥0.3g肌注。

3）冬眠合劑：有利于抑制子癇抽搐。鹽酸哌替咤（度冷?。﹍OOmg,異丙嗪（非那

根）50mg,氯丙嗪（冬眠靈）50mg,共6ml溶于5%GS500ml中靜脈點滴。緊急時可用

1/2T/3量肌內(nèi)注射，或溶于5%GS10ml中靜脈緩推5-10分鐘。為避免蓄積中毒，宜

交替使用。應用冬眠合劑時應注意防止體位性休克，即注射后應臥床休息。避免突然

坐起及站立。僅作為止抽搐的輔助用藥，應首選硫酸鎂。

（4）一般不主張用利尿劑，只有在左心衰竭、肺水腫及腦水腫或合并腎功能不全時

才給利尿脫水治療。左心衰竭時用速尿，顱內(nèi)壓增高時用20%甘露醇250ml靜脈點滴

（半小時內(nèi)滴完）。腎功能不好時禁用，心衰時減量慎用。

（5）擴容治療，現(xiàn)不主張用，在有嚴重低蛋白血癥時，可選用血漿、凍干血漿、人

血白蛋白等補充。有心肺功能不全、腦水腫、腎功能不全者禁用。如有貧血則應

輸全血。

4.促胎肺成熟對孕周小于34周的患者，如7日內(nèi)有終止妊娠可能時可肌內(nèi)注射

地塞米松（dexamethasone,DEX）5mg,Q12h,共4次。如馬上要終止妊娠，可靜脈注

射地塞米松10mg,以促進胎兒肺成熟?，F(xiàn)已證實倍他米松的作用優(yōu)于地塞米松。隨診

生前用過糖皮質(zhì)激素的兒童，發(fā)現(xiàn)用倍他米松者的腦白質(zhì)周圍病變少于用地塞米松

者。

5.終止妊娠

（1）終止妊娠的指征：

1）輕度子癇前期，病情控制滿意，應在39-40周終止妊娠。

2）重度子癇前期、子癇前期伴臟器損害者，其終止妊娠指征為：①經(jīng)積極治療

24-48小時無明顯好轉(zhuǎn)；②妊娠34周以上，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)；③妊娠＜34周，經(jīng)積極治

療后無好轉(zhuǎn)，應用DEX促胎肺成熟后終止妊娠。在此期間應密切監(jiān)測孕母病情與胎兒

狀態(tài)，如發(fā)現(xiàn)異常，即使用DEX未達24小時終止妊娠也有效果。④子癇控制2小時

后。

3）控制子癇2-4小時，為防止再發(fā)作或抽搐反復發(fā)作，用足量解痙、降壓藥物仍

未能控制者。

（2）妊娠＜34周的期待療法：

1）條件：血壓控制滿意，母親無嚴重合并癥和臟器損傷，無子癇先兆癥狀，胎兒

宮內(nèi)狀態(tài)基本正常。

2）期待治療過程中，應在三級醫(yī)院嚴密監(jiān)測母兒病情變化，包括孕婦的自覺癥狀、

子宮張力、生命體征、尿蛋白及各項化驗檢查、胎心監(jiān)護、超聲檢查等。并須有完善

的NICUo

(3)終止妊娠方式：依據(jù)病情與宮頸條件而定。

1)引產(chǎn)與陰道分娩：宮預條件成熟(Bishop26分)，可人工破膜加縮宮素靜點引

產(chǎn)。對于子癇前期的患者，引產(chǎn)并不增加新生兒的患病率。而剖宮產(chǎn)比陰道分娩發(fā)生

RDS和肺水腫的風險增加。因此應盡量鼓勵患者陰道分娩。對宮頸條件不成熟者可用

促宮頸成熟劑。臨產(chǎn)后注意監(jiān)測產(chǎn)婦與胎兒狀態(tài)。重度子癇前期患者在產(chǎn)程中需靜點

硫酸鎂以防止子癇。第一產(chǎn)程應使孕婦保持安靜，適當縮短第二產(chǎn)程，可行會陰側(cè)切、

胎吸或產(chǎn)鉗助產(chǎn)。因產(chǎn)前或產(chǎn)程中使用硫酸鎂易發(fā)生產(chǎn)后出血，因此需防治產(chǎn)后出血。

如產(chǎn)程中出現(xiàn)異常，應及時剖宮產(chǎn)終止妊娠。之前文獻報道，重度子癇前期選擇性剖

宮產(chǎn)者占50%左右，而引產(chǎn)患者中陰道分娩的成功率為50%,其余50%可行剖宮產(chǎn)終止

妊娠。

2)剖宮產(chǎn)：以下情況應剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩：①病情嚴重，有較重的臟器損害，或不

能耐受產(chǎn)程者；②子癇發(fā)作，短時間內(nèi)不能陰道分娩者；③宮頸條件不成熟而急需終

止妊娠者；④并發(fā)癥及產(chǎn)科情況，如胎盤早剝、HELLP綜合征、前置胎盤、初產(chǎn)臀位、

頭盆不稱者；⑤胎盤功能減退、胎兒缺氧、FGR者。

6.產(chǎn)程處理

(1)第一產(chǎn)程：注意孕婦的自覺癥狀、血壓(視病情每1-2小時量一次)、脈搏(每

4小時記錄一次)、尿量(每4小時記錄一次)、胎心(每半小時記錄一次)及宮縮情況。

根據(jù)病情程度給予硫酸鎂靜脈點滴，同時監(jiān)測尿蛋白及比重。使用硫酸鎂后可能會影

響宮縮，必要時加用縮宮素。宮口開大3cm以上時，可給鹽酸哌替咤100mg或安定10mg

肌內(nèi)注射，或予以硬膜外麻醉。血壓升高至收縮壓2160mmHg或舒張壓2105T10mmHg

時，可給予降壓藥。

(2)第二產(chǎn)程：盡量縮短第二產(chǎn)程，避免產(chǎn)婦用力?？尚袝巶?cè)切或產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)。

(3)第三產(chǎn)程：預防產(chǎn)后出血，在胎兒前肩娩出后立即靜脈推注宮縮劑(用縮宮素

而不用麥角).及時娩出胎盤并按摩宮底。注意自覺癥狀與血壓變化。病情較重者在分

娩時，必須開放靜脈并繼續(xù)使用硫酸鎂胎兒娩出后測血壓，如無明顯改變可予以鎮(zhèn)靜

劑，如肌注安定10mg。在產(chǎn)房觀察2小時，無出血、情況良好時送回病房。

(4)產(chǎn)后或術(shù)后24-48小時內(nèi)仍是子癇高發(fā)期,故硫酸鎂及鎮(zhèn)靜劑等的使用不宜中

斷，術(shù)后鎮(zhèn)痛不能忽視，以免發(fā)生子痛。需防治產(chǎn)后出血。

(三)子癇的處理

1.人院后及時了解病情，曾用過何種藥、用藥量及用藥時間。

2.首先要控制抽搐,首次以25%硫酸鎂16-201111(4-58)+5%葡萄糖20ml靜脈慢推〉

10分鐘或加人5%葡萄糖100ml內(nèi)30分鐘滴入;如不能止抽，再以25%硫酸鎂60ml(15g)

溶于5%葡萄糖500ml中，以b2g/h速度靜點?；虬捕?0mg靜脈緩推、或冬眠合劑

1/2-1/3全量稀釋于5-10%葡萄糖20ml中，靜脈慢推5分鐘以上。

3.抽搐停止后將患者移人暗室，保證其絕對安靜，專人護理，加用床圍欄防止跌

傷。抽搐時應將包有紗布的壓舌板放人患者上、下臼齒間，以防咬傷舌頭；低頭側(cè)臥

以防誤吸分泌物。

4.控制血壓收縮壓2160mmHg或舒張壓BllOmmHg時可靜脈給予降壓藥，如硝普

鈉或茉胺理咻等，以維持血壓在140T50/1OOmmHg。

5.脫水利尿給予20%甘露醇250ml靜脈點滴，以治療腦水腫。必要時用速尿20mg

靜脈點滴。如懷疑腦梗死、腦出血，則應行腦CT確診。

6.禁食、輸液、吸氧準備吸氧器，保持呼吸道通暢，留置尿管。立即特護記錄,

記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫及出入量等。觀察一般情況及自覺癥狀，注意有無規(guī)律

宮縮、產(chǎn)程進展情況及胎心。注意宮縮弛緩程度與陰道有無出血，以早期發(fā)現(xiàn)胎盤早

剝。注意有無凝血機制障礙出現(xiàn)。輔助檢查同重度先兆子癇。

7.子癇抽搐控制后6小時內(nèi)終止妊娠，注意分娩前給予足量硫酸鎂。分娩后48

小時內(nèi)仍需硫酸鎂治療。

(四)妊娠合并慢性高血壓的處理

1.早孕期確定高血壓的期別及有無臟器損害，如有臟器損害，如左心室肥大、腎

功能受損等，則不宜繼續(xù)妊娠。

2.注意休息，低鹽飲食。定期產(chǎn)前檢查，妊娠28周前每隔兩周檢查一次，妊娠

28周后每隔一周檢查一次。注意監(jiān)測血壓變化和尿蛋白，及早發(fā)現(xiàn)子癇前期。如合并

子癇前期，則按照子癇前期的處理原則進行。

3.降壓治療

(1)如孕前已用降壓藥，血壓控制好，則繼續(xù)應用。但如原來使用的降壓藥為D

類，則應更換為B或C類。

(2)孕前未使用降壓藥，孕期血壓升高達150mmHg/100mmHg。

(3)降壓藥的選擇同先兆子癇。

4.當出現(xiàn)下列情況時應終止妊娠

(1)收縮壓2200mmHg或舒張壓2110mmHg；

(2)FGR；

(3)合并重度子癇前期或子癇；

(4)有胎盤早剝；

(5)有高血壓腦病或腦血管意外、左心衰竭、腎衰竭、眼底病變(出血、滲出、視

網(wǎng)膜水腫)等。

總之，慢性高血壓合并妊娠患者的妊娠結(jié)局，與其高血壓的期別及有無合并先兆

子癇密切相關(guān)。故從孕早期加強產(chǎn)前檢查，控制血壓，積極防治先兆子痛的發(fā)生，適

時終止妊娠，可明顯改善母兒的預后。

四、預防

子癇前期的病因不明，故不能完全預防其發(fā)生，但做好以下措施，可減少子癇前

期的發(fā)生和發(fā)展成重癥。

1.建立健全各級婦幼保健網(wǎng)，認真做好孕期保健。孕早期檢查需測血壓，以后定

期檢查，每次必須測血壓、體重與尿常規(guī)。及時發(fā)現(xiàn)異常，及時治療，可明顯降低子

癰的發(fā)生率。

2.注意加強孕婦的營養(yǎng)與休息。孕期多攝入蛋白質(zhì)、維生素及各種營養(yǎng)素。

3.加強對高危人群的監(jiān)護。妊娠中期平均動脈壓＞85mHg和翻身試驗(rollover

test)陽性者，孕晚期易患先兆子癰。慢性高血壓或腎臟病患者妊娠期易合并先兆子

癇。有子癇前期病史者，下次妊娠易再發(fā)生子癇前期。對上述人群應加強孕期檢查。

第二節(jié)產(chǎn)前出血

一、前置胎盤

【概述】

前置胎盤指妊娠28周后胎盤附著于子宮下段，其下緣甚至達到或覆蓋宮頸內(nèi)口，

其位置低于胎先露部，是產(chǎn)前出血的主要原因。按胎盤邊緣與子宮頸內(nèi)口的關(guān)系可分

為三型：①完全性前置胎盤(中央性前置胎盤)：子宮頸內(nèi)口完全為胎盤組織覆蓋；②

部分性前置胎盤：子宮頸內(nèi)口部分為胎盤組織覆蓋；③邊緣性前置胎盤：胎盤主要附

著于子宮下段。

【診斷要點】

1.癥狀在妊娠晚期(少數(shù)在妊娠中期)反復出現(xiàn)無痛性陰道出血。

2.檢查

(1)腹部檢查：子宮底高度與停經(jīng)月份相符，但胎先露高浮，常為臀位或橫位。嚴

重出血致重度貧血或休克時，胎心率可變快、減慢，甚至消失。恥骨聯(lián)合上緣、先露

下方有時可聽到吹風樣雜音，速率與孕婦脈搏一致。

(2)陰道檢查：目前基本不做。

(3)產(chǎn)后檢查胎盤：陰道分娩如胎膜破口與胎盤邊緣大于7cm,可除外前置胎盤。

(4)超聲檢查：胎盤顯像可看到其邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，從而確定前置胎盤的診

斷和類型。妊娠中期B超檢查約1/3的胎盤位置較低甚至越過內(nèi)口，以后隨子宮長大,

宮體上升，下段形成，胎盤隨之上移。故妊娠中期B超檢查發(fā)現(xiàn)胎盤低置時，不宜過

早做出診斷，應囑患者隨訪以觀察其位置變化。

【治療方案及原則】

1.積極保守治療(期待治療)：適用于妊娠37周前，陰道流血量少，孕婦一般情

況好，胎兒存活者。

(1)住院，臥床休息。

(2)糾正貧血，如失血過多可輸血。

(3)必要時在配血備用、輸液、手術(shù)準備的條件下，由有經(jīng)驗的醫(yī)生進行陰道檢查，

禁止肛查。

(4)孕35周前陰道出血＜200ml,可用硫酸鎂及B腎上腺素能受體興奮劑松弛子宮。

(5)對妊娠28-34周的孕婦，可用地塞米松(參見“早產(chǎn)”節(jié))，促進胎兒肺成熟.

(6)反復陰道出血或出血時間長，應給予止血藥、抗生素預防感染。

2.終止妊娠如無活動性陰道出血，中央性前置胎盤孕周已超過36-37周者，或

一次陰道出血＞200ml者均需終止妊娠。

(1)剖官產(chǎn)術(shù)：中央性前置胎盤大量失血或反復出血者，以剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠最為

迅速，對母兒均宜。

1)術(shù)前做好輸血準備，保持靜脈通暢，術(shù)時應有高年醫(yī)生在場指導或參與。

2)切口應盡量避開胎盤。

3）胎盤取出后，除在子宮肌層上注射宮縮劑外，可及時對子宮下段及內(nèi)口附著部

位滲血處用腸線做8字形縫合止血。如仍有滲血，應填塞宮紗。

4）有條件者可做骼內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)或子宮動脈栓塞。

5）對出血多難以控制者、胎盤植人而止血困難者，可以切除子宮。如植入范圍小。

可在局部做楔形子宮肌層切除重新縫合或局部注射MTX25mgo

6）剖宮產(chǎn)術(shù)前、后應有新生兒科醫(yī)生在場，并做好新生兒復蘇準備。

（2）陰道分娩：適用于低置胎盤或經(jīng)產(chǎn)婦的部分性前置胎盤，產(chǎn)婦一般情況較好,

出血量不多，宮口已擴張，或胎兒已死亡。

低置胎盤無活躍出血時可等待自然分娩。如出血較多先作人工破膜加催產(chǎn)素點滴,

如破膜后先露下降不理想，仍有出血，或分娩進展不順利，應立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。嬰兒

娩出后如有陰道流血者，及早人工剝離胎盤。

3.產(chǎn)后處理無論剖宮產(chǎn)或陰道分娩，對貧血應予迅速糾正，并用抗生素預防感

染。檢查胎盤及胎膜破口與胎盤邊緣距離，應＜7厘米。

二、胎盤早剝

【概述】

妊娠20周后至分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或完全地從子宮壁剝

離，稱為胎盤早剝。這是一種嚴重的產(chǎn)科并發(fā)癥，可以引起子宮卒中、腎衰、產(chǎn)后出

血、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、胎兒死亡等。胎盤早剝有三種類型：胎盤剝離后形成

胎盤后血腫，但無陰道出血，為隱性型；胎盤剝離后血液沿胎膜下行，經(jīng)子宮頸口向

外流出，為顯性型；既有胎盤后血腫，又有外出血，則為混合型。

【診斷要點】

1.病史有妊娠高血壓疾病、外傷、羊水過多及多胎妊娠等。

2臨床表現(xiàn)

（1）輕型：常為顯性型或混合型。

1）有少量陰道出血，有腹痛，但輕微。

2）血壓無改變，腹部檢查無明顯異常，胎心率正常。

3）產(chǎn)后胎盤檢查可見胎盤母體面凝血塊壓跡。

（2）重型：常見于隱性型。

1）發(fā)病突然，腹痛明顯。

2）惡心，嘔吐，面色蒼白，脈細速而呈休克狀態(tài)。

3）陰道出血少或無出血，外出血與休克不成比例。

4）腹部檢查：腹部呈板狀，子宮強直性收縮，有壓痛，胎位們不清，胎心聽不清。

5）若行破膜可見羊水呈血性，少數(shù)患者尿少或有凝血功能障礙表現(xiàn)。

3.輔助檢查

（DB超檢查：可明確胎盤位置、胎盤后有無液性暗區(qū)，借以與前置胎盤鑒別；B

超亦可協(xié)助區(qū)別顯性型及隱性型，以決定處理辦法，此尚可了解胎兒大小及存活情況。

但對后壁胎盤B超往往診斷率低，主要依靠臨床癥狀與體征診斷。

（2）實驗室檢查：

1)血常規(guī)，血小板計數(shù)，出、凝血時間。

2)動態(tài)檢測凝血功能.

3)尿常規(guī)及腎功能檢查：了解腎臟受損程度。

【治療方案及原則】

1.凡疑有胎盤早剝者，應住院治療。

(1)嚴密觀察血壓、脈搏、呼吸。

(2)注意子宮底高度、子宮收縮及壓痛情況，并注意胎心變化。

(3)胎心監(jiān)護:注意胎心基線率、基線變異及各種減速。

(4)B超檢查：緊急情況或臨床診斷明確時可不必做B超檢查。

2.糾正休克

(1)建立有效的靜脈通道，補液。

(2)輸血，以新鮮血最好，并根據(jù)纖維蛋白原定量輸人有關(guān)凝血因子。

3.胎盤早剝的診斷一經(jīng)確立，立即人工破膜，終止妊娠。

(1)輕型：對估計在短時間內(nèi)能結(jié)束產(chǎn)程者可進行人工破膜，嚴密觀察其血壓、脈

搏、宮底高度、陰道出血及胎心率變化，如發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫者，應立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。

(2)重型：立即行剖宮產(chǎn)

(3)剖宮產(chǎn)時如發(fā)現(xiàn)子宮卒中，胎兒娩出后經(jīng)持續(xù)按摩、熱敷，無明顯出血而紫色

逐漸消退者，可保留子宮；如子宮收縮不好，用多種子宮收縮劑后出血仍多，應在輸

血、輸液的同時切除子宮。

4.防止產(chǎn)后出血及感染。

5.DIC時應及時補充凝血因子，包括新鮮全血、凍干血漿、冷沉淀、凝血酶原復

合物、濃縮血小板、纖維蛋白原等。在纖溶階段，可用氨甲環(huán)酸0.25g-0.5g,或甲苯

酸0.1-0.2g,或6-氨基己酸4-6g等，溶于5%葡萄糖溶液100-200ml中靜脈點滴，或

氨甲環(huán)酸1g入靜脈滴人。

6.密切注意尿量以了解有無急性腎衰竭，如尿量＜30ml/h,可靜脈注射吠塞米(速

尿)20-40mg,并可重復使用；必要時可行人工腎透析。

7.注意原發(fā)病的治療。

第三節(jié)早產(chǎn)和過期妊娠

一、早產(chǎn)

【概述】

妊娠滿28周至不足妊娠37周(196-258日)間分娩稱為早產(chǎn)。妊娠滿24周至不足

妊娠28周間分娩稱為早早產(chǎn)。早產(chǎn)分為自發(fā)性和治療性兩種，自發(fā)性早產(chǎn)包括未足

月分娩發(fā)作和未足月胎膜早破，治療性早產(chǎn)為妊娠并發(fā)癥或合并癥而需要提前終止妊

娠者。

【診斷要點】

1.早產(chǎn)的診斷妊娠28周或以上但小于37周；規(guī)律的子宮收縮(每20分鐘4次

或60分鐘8次)伴有宮頸改變或?qū)m頸縮短在80強以上或?qū)m頸口擴張大于1cm。

(1)先兆早產(chǎn)：妊娠晚期(<37周，258日)出現(xiàn)規(guī)律宮縮，同時伴有宮頸改變。

(2)早產(chǎn)臨產(chǎn)：妊娠37周前出現(xiàn)規(guī)律宮縮，同時宮頸管展平，宮口開大。

(3)早產(chǎn)(不可避免早產(chǎn))：孕周不足37周，初產(chǎn)婦宮口開大3cm以上，經(jīng)產(chǎn)婦宮

口開大4cm.以上。根據(jù)早產(chǎn)發(fā)生的孕周又分為：

1)極早早產(chǎn)：發(fā)生在28周以前(V28周)；

2)早期早產(chǎn)：發(fā)生在32周前(V32周)；

3)輕型早產(chǎn)：發(fā)生在32周以后。

2早產(chǎn)的預測當臨床不能確診時，可以應用以下兩種方法進行預測。

(1)超聲測量宮頸長度早期診斷和預測早產(chǎn)：宮頸長度預測早產(chǎn)首選經(jīng)陰道測量,

在可疑前置胎盤和胎膜早破及生殖道感染時，應用經(jīng)會陰測量或經(jīng)腹測量。

1)妊娠期宮頸長度的正常值：①經(jīng)腹測量3.2-5.3cm；②經(jīng)陰道測量3.2-4.8cm；

③經(jīng)會陰測量2.9-3.5cm。

2)有早產(chǎn)癥狀孕婦的早產(chǎn)預測：宮頸長度以30mm為界值，>30mm是排除先兆早

產(chǎn)孕婦發(fā)生早產(chǎn)的較可靠指標，有必要對有癥狀者動態(tài)監(jiān)測宮頸長度。漏斗狀宮頸內(nèi)

口可能是暫時的，必須出現(xiàn)宮頸管長度縮短才有診斷意義。

(2)胎兒纖維連結(jié)蛋白(IFN)預測早產(chǎn)：

DfFN為糖蛋白，由羊膜、蛻膜和絨毛膜合成分泌，對胎膜起到黏附作用。

2)陽性判斷標準：陰道后穹隆分泌物中250ng/ml為(+)。

3)正常妊娠20周前陰道后穹隆分泌物中可為(+)，但在22-35周間后穹隆分泌物

中應為(-)，36周后可以為(+)。

4)孕24-35周有早產(chǎn)癥狀，如果fFN(+),預測早產(chǎn)的敏感性為50%左右，特異性

為80爐90%,1周之內(nèi)分娩的敏感性為71%,特異性為89%。孕24-35周有早產(chǎn)癥狀，

如果fFN(-),1周內(nèi)不分娩的陰性預測值為99%,2周內(nèi)不分娩的陰性預測值為95%,

不必過度干預，其重要意義在于其陰性預測值和短期意義。

5)對無早產(chǎn)癥狀者，不必常規(guī)檢測。

(3)宮頸長度和胎兒纖連蛋白檢測聯(lián)合應用：

1)有早產(chǎn)癥狀、胎膜未破、宮頸長度V30mm者可以進一步檢測fFN,如果fFN(+),

則早產(chǎn)風險增加。

2)注意事項：做fFN測量前不能有陰道檢查，不能行陰道超聲檢測，24小時內(nèi)無

性交史。

3早產(chǎn)高危因素

(1)早產(chǎn)史；

(2)晚期流產(chǎn)史；

(3)年齡過小或高齡孕婦；

(4)患有軀體疾病和妊娠并發(fā)癥；

(5)體重過輕；

(6)無產(chǎn)前保健，經(jīng)濟狀況低下；

(7)藥物濫用；

(8)孕期長期站立，特別是每周站立超過40小時；

(9)有生殖道感染(RTI)/性傳播感染(STI)高危史或合并如梅毒；

(10)多胎妊娠；

(ll)IVF妊娠；

(12)米勒管發(fā)育異常。

【治療方案及原則】

早產(chǎn)的治療包括臥床、期待療法、糖皮質(zhì)激素的應用、宮縮抑制劑的應用、廣譜

抗生素的應用及母親胎兒監(jiān)護等。

1.臥床先兆早產(chǎn)無胎膜早破者建議臥床，可如廁。

2.糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素的作用是促進胎肺成熟，同時也能促進胎兒其他組織

發(fā)育，如肝、腸、腎上腺、皮膚、腎、心臟等。對于有早產(chǎn)風險的孕婦，應用糖皮質(zhì)

激素可以降低新生兒呼吸窘迫綜合征(RDS),腦室內(nèi)出血(IVH),上山的風險，降低新生

兒的死亡率，并不增加感染率。糖皮質(zhì)激素的應用指征：①妊娠未滿34周而7日內(nèi)

有早產(chǎn)分娩可能者；②孕周＞34周但有臨床證據(jù)證實胎肺未成熟者；③妊娠期糖尿病

血糖控制不滿意者。

(1)糖皮質(zhì)激素應用方法：地塞米松5mg,im,ql2hX4或倍他米松12mg,im,qd

X2或羊膜腔內(nèi)注射地塞米松10mg一次。羊膜腔內(nèi)注射地塞米松的方法適用于妊娠期

糖尿病患者。多胎妊娠則應用地塞米松5mg,im,q8hX6.或倍他米松12mg,im,ql8h

X3o

(2)應用糖皮質(zhì)激素的注意事項和副作用：升高血糖；降低母兒免疫。暫時有下丘

腦、垂體軸抑制。

(3)禁忌證：臨床已有宮內(nèi)感染的證據(jù)。

3.宮縮抑制劑宮縮抑制劑能使孕周延長2-7天，但并不降低早產(chǎn)率。有助于使

胎兒在宮內(nèi)及時轉(zhuǎn)運到有NICU設(shè)備的中心，并能在產(chǎn)前應用糖皮質(zhì)激素，可顯著減

少RDS和新生兒死亡。所有宮縮抑制劑均不宜長期應用。

目前常用的宮縮抑制劑包括8受體激動劑、硫酸鎂、縮宮素拮抗劑等。

(1)硫酸鎂：鈣離子拮抗劑，抑制神經(jīng)肌肉沖動，松弛平滑肌。孕期用藥屬于B

類。

1)用法:硫酸鎂的首次劑量為5g,半小時內(nèi)靜脈滴人，以后可將25%MgS0,60mg(15g)

加入5%葡萄糖1000ml中，以1.5-2g/h的速度滴人，宮縮抑制后繼續(xù)維持4-6小時后

可改為lg/h,宮縮消失后繼續(xù)點滴12小時，同時監(jiān)測呼吸、心率、尿量、膝腿反射。

有條件者監(jiān)測血鎂濃度。血鎂濃度1.5-2.5mmol/L時可抑制宮縮，但6.Ommol/L時可

抑制呼吸，12mmol/I時可使心跳停止。

2)禁忌證：重癥肌無力，腎功能不全，近期心肌梗死史和心肌病史。

3)副作用：①孕婦：發(fā)熱，潮紅，頭痛，惡心，嘔吐，肌無力，低血壓，反射減弱，

呼吸抑制，肺水腫，心跳停止。②胎兒NST無反應增加，胎心率變異減少，基線下降，

呼吸運動減少。③新生兒:呼吸抑制，低Apgar評分，腸蠕動降低，腹脹。

4)監(jiān)測：尿量，呼吸，心率，膝鍵反射，Mg/水平；應用時準備10%葡萄糖酸鈣10ml

用于解毒。

（2）B腎上腺素能受體興奮劑：利托君，（羥茉羥麻黃堿，安寶）刺激子宮及全身

的腎上腺素能B受體，降低細胞內(nèi)鈣濃度，從而抑制子宮平滑肌收縮，特點是抑制宮

縮快，孕期用藥B類。

1）用法：將鹽酸利托君lOOmg溶于500ml葡萄糖液中，起初0.05mg/min（相當于

0.25ml/min,約5滴/分），其后每隔10-15分鐘再增加0.05mg,最大不超過

0.25-0.35mg/min,至宮縮停止，以后繼續(xù)維持12小時，漸減量并改口服硫酸沙丁胺

醇（舒喘靈2.4-4.8mg,qid）?如心率2140次/分應停藥。一般應用24-72小時地塞

米松起作用后即停藥。

2）絕對禁忌證：孕婦心臟病，肝功能異常，先兆子癰，產(chǎn)前出血，未控制的糖尿

病，心動過速，低血鉀。肺動脈高壓，甲亢，絨毛膜羊膜炎。

3）相對禁忌證：糖尿病，偏頭痛，偶發(fā)心動過速。

4）副作用：①母體:心動過速，震顫，心悸，心肌缺血，焦慮，氣短，頭痛，惡心,

嘔吐，低血鉀，高血糖，肺水腫。②胎兒:心動過速，心律失常，心肌缺血，高胰島

素血癥。③新生兒:心動過速，低血糖，低鈣，高膽紅素血癥，低血壓，顱內(nèi)出血。

5）監(jiān)測和基本檢查：心電圖，血糖，血鉀，血壓，脈搏，肺部情況，用后動態(tài)監(jiān)

測血糖、血鉀水平、心率及心電圖，記錄尿量，總液體限制在2400ml/24h。

⑶硝苯地平（心痛定,孕期用藥:C）:鈣通道阻滯劑，使細胞內(nèi)鈣離子濃度下降而抑

制宮縮。

1）用法：首次負荷量30mg口服或10哨舌下含服，20分鐘一次，共4次。以后改

為10-20mg/4-6h口服或10mg/4-6h舌下含服，應用不超過3天。注意血壓太低可影

響胎盤灌注。

2）副作用：血壓下降，心悸，胎盤血流減少，胎心率減慢。

3）禁忌證：心臟病，低血壓和腎臟病，不能與硫酸鎂同用。

（4州引口朵美辛（孕期用藥:B/D）：為非笛體類抗炎藥，前列腺素（PG）合成酶抑制劑，

使PG水平下降，減少宮縮。

1）使用方法15（b300mg/d。首次負荷量：100-200mg直腸給藥，吸收快，或50-lOOmg

口服，以后25-50mg/4-6h,限于32周前應用。應用不超過3天。

2）副作用：①母體：主要是消化道反應，如惡心、嘔吐、上腹不適等，出血時間

延長，分娩時出血增加。②胎兒：如果在34周后使用，PG下降使動脈導管收縮、狹

窄，胎兒心衰和水腫，腎血流減少，羊水過少（可逆性）。

3）禁忌證：潰瘍病，過敏，血液疾病，肝、腎疾病。

4.抗生素研究顯示目前抗生素不能延長孕周，降低早產(chǎn)率。

（1）預防性應用抗生素用于感染的高危人群，如B族鏈球菌感染狀態(tài)攜帶者，首選

青霉素G或氨茉西林，并建議臨產(chǎn)后應用，以預防新生兒溶血性鏈球菌感染。對低危

人群無顯效。

（2）對有早產(chǎn)史或其他早產(chǎn)高危孕婦，應結(jié)合病情進行個體化治療。

（3）對早產(chǎn)胎膜早破的孕婦的建議常規(guī)應用抗生素預防感染

5.胎兒監(jiān)測主要為胎心監(jiān)護、羊水量和臍動脈血流監(jiān)測及胎兒生物物理評分，

及時發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫。

6.孕婦監(jiān)測包括生命體征監(jiān)測，尤其是體溫和脈搏監(jiān)測，常可早期發(fā)現(xiàn)感染跡

象。定期復查血、尿常規(guī)，必要時復查肝、腎功能及凝血功能等。

7.分娩時機的選擇

(1)對于不可避免的早產(chǎn)，應停用一切宮縮抑制劑。

(2)當延長妊娠的風險大于胎兒不成熟的風險時，應選擇終止妊娠。

(3)妊娠V34周根據(jù)個體情況決定是否終止妊娠.如有宮內(nèi)感染，則應盡快終止妊

娠。

(4)對于234周的患者可以順其自然。

8.分娩方式的選擇

(1)對有產(chǎn)科指征者可行剖宮產(chǎn)，但應在估計早產(chǎn)兒存活的可能性基礎(chǔ)上選擇。

(2)陰道分娩應密切監(jiān)測胎心，慎用可能抑制胎兒呼吸的鎮(zhèn)靜劑。

(3)分娩方式的選擇應與孕婦及家屬充分溝通。

(4)所有使用宮縮抑制劑者均要預防產(chǎn)后出血。

【預防】

1.個人因素、社會經(jīng)濟因素的改善。

2.孕婦疾病的治療如控制妊娠高血壓疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎病、全身感染(如

腎盂腎炎、肺炎及闌尾炎等)、梅毒、下生殖道感染等.

3.預防性的宮頸環(huán)扎僅用于高危孕婦。

4.重視孕婦的教育與宮縮監(jiān)測。

二、過期妊娠

【概述】

經(jīng)核實妊娠達到或超過42周(294天)尚未臨產(chǎn)，稱為過期妊娠。

【診斷要點】

1.正確核對預產(chǎn)期根據(jù)LMP、月經(jīng)周期、早孕反應出現(xiàn)日期、尿妊娠試驗陽性

日期、早孕期婦科檢查和B超、胎動出現(xiàn)時間，來估計預產(chǎn)期。

2.241周收人院監(jiān)測。

3.判斷胎盤功能

(1)胎動計數(shù)：凡12小時內(nèi)胎動累計數(shù)V10次，或逐漸下降>50%而不能恢復，

或突然下降50%,應考慮胎盤功能不良，胎兒有缺氧的可能性。

(2)胎心監(jiān)護：NST無反應，需做宮縮激惹試驗(OCT)。

(3)超聲監(jiān)測：41周后每周做2次超聲監(jiān)測，觀察羊水量。

【治療方案及原則】

1.產(chǎn)前處理

(1)凡已確診妊娠241周者，有下列情況時應考慮終止妊娠：

1)宮頸已成熟；

2)胎兒>4000g；

3)每12小時內(nèi)胎動計數(shù)＜10或NST顯示無反應，CST陽性或可疑時；

4)羊水過少或羊水糞染；

5)妊娠合并其他并發(fā)癥；

6)胎盤功能監(jiān)測顯示胎盤功能下降者。

(2)終止妊娠方法：

1)宮頸成熟者：可采用人工破膜加縮宮素點滴，如羊水糞染或羊水極少，則剖宮

產(chǎn)結(jié)束妊娠.

2)宮頸未成熟者：促宮頸成熟。

2產(chǎn)時處理

(1)嚴密觀察宮縮及胎心變化、產(chǎn)程進展，有條件者進行長時間胎兒電子監(jiān)護儀監(jiān)

測，并及時處理產(chǎn)程延長或停滯，及早發(fā)現(xiàn)難產(chǎn)征兆。

(2)給氧。

(3)做好新生兒的復蘇搶救準備，胎兒娩出后及時清理口鼻黏液，對羊水in度污

染者可行氣管內(nèi)插管清除呼吸道分泌物。加強對過期兒的觀察和護理。

3.剖宮產(chǎn)指征

(1)羊水過少，n-ni度羊水糞染；

(2)胎兒過大或胎兒宮內(nèi)生長受限；

(3)胎盤功能不良，胎兒窘迫；

(4)引產(chǎn)失??；

(5)產(chǎn)程異常。

第四節(jié)羊水過多和羊水過少

一、羊水過多

【概述】

凡妊娠任何時期內(nèi)羊水量超過2000ml者稱為羊水過多。發(fā)生時間愈短，羊水量愈

多，臨床癥狀愈明顯。羊水過多與胎兒畸形、孕婦糖尿病、多胎妊娠、巨大兒、母兒

血型不合及雙胎輸血綜合征有關(guān)。

【臨床表現(xiàn)】

1.急性羊水過多

(1)癥狀:數(shù)天內(nèi)子宮急劇增大，橫隔上抬，呼吸困難甚至呈現(xiàn)發(fā)組，不能平臥，

腹部過度膨脹，行走不便。

(2)體格檢查:孕婦表情痛苦，腹壁張力大，可以有疼痛感，胎位查不清，胎心聽

不清，可出現(xiàn)下肢及外陰靜脈曲張。

2.慢性羊水過多

(1)癥狀:羊水在數(shù)周內(nèi)緩慢增多，子宮逐漸膨大，壓迫癥狀不明顯，多數(shù)孕婦能

適應。

2)體格檢查:子宮大于正常妊娠月份，宮高超出第90百分位數(shù)，腹壁及子宮張力

大，腹壁皮膚發(fā)亮變薄，有液體震顫感，胎位不清，捫及胎兒部分浮沉感，胎心遙遠

或聽不到。

【診斷要點】

1.臨床表現(xiàn)。

2.輔助檢查

(1)B型超聲檢查:最大羊水暗區(qū)垂直深度(AFD)28cm可考慮羊水過多。羊水指數(shù)

(AFI)>20cm時，羊水過多的診斷可以成立。B超還可以同時對無腦兒、腦識水、脊

柱裂等胎兒畸形或多胎妊娠做出診斷。

(2)羊膜腔造影及胎兒造影:為進一步確定胎兒有無消化道畸形，有條件可以行羊

膜囊內(nèi)注人造影劑胎兒吞咽后可顯示消化道畸形。(我院未檢)

(3)甲胎蛋白(AFP)測定：如胎兒有神經(jīng)管畸形及消化道畸形，都可使血及羊水中

AFP升高，因此，檢查母血或羊水中AFP亦可輔證胎兒畸形的存在。

【治療方案及原則】

治療應視胎兒有無畸形、孕周及孕婦癥狀的嚴重程度來決定。

1.羊水過多合并胎兒畸形應盡早終止妊娠。

2.羊水過多而胎兒無明顯畸形

(1)癥狀較輕者，妊娠不足37周可以繼續(xù)妊娠。

(2)癥狀嚴重，胎齡不足37周，可考慮經(jīng)腹壁羊膜腔穿刺，放羊水速度不宜過快,

以500mI/h為宜，放液總量不超過1500-2000ml,注意觀察血壓、脈搏、胎心，以便早

期發(fā)現(xiàn)胎盤早剝。術(shù)后給抗生素預防感染，酌情用鎮(zhèn)靜保胎藥預防早產(chǎn).如術(shù)后羊水

繼續(xù)增長，間隔1-2周可重復穿刺減壓。妊娠近37周，羊水量反復增長，癥狀嚴重,

可在羊膜腔穿刺的同時確定胎肺成熟度。如已成熟，可行人工破膜引產(chǎn)終止妊娠，如

胎肺未成熟，可以在羊膜腔內(nèi)注人地塞米松10mg促胎肺成熟，注射24-48小時后再

考慮引產(chǎn)。

⑶口引口朵美辛(前列腺素合成酶抑制劑)：口服2.2-3.Omg/(Kg?d),治療羊水過多。

此藥可使動脈導管提前關(guān)閉，應限于32孕周以前應用，而對于雙胎妊娠則應根據(jù)多

普勒超聲監(jiān)測而定。

二、羊水過少

【概述】

妊娠足月時羊水量少于300ml為羊水過少.羊水過少可能與胎兒泌尿系統(tǒng)畸形、過

期妊娠、胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限等有關(guān)。

【臨床表現(xiàn)】

1.產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)腹圍與宮高較同期妊娠者小。

2.子宮敏感性高，易有宮縮，觸診為子宮充實感。

3.破膜時發(fā)現(xiàn)羊水少或僅有少許黏稠液體。

【診斷要點】

1.臨床表現(xiàn)。

2.B超檢查最大羊水池深度(AFD)W2cm或AFIW5cm為羊水過少，羊水指數(shù)(AFI)

<8cm為羊水較少。

3.羊水直接測量法破膜時、陰道分娩或剖宮產(chǎn)時直接收集羊水，少于30ml。

【治療方案及原則】

1.妊娠中期進行B超檢查，如發(fā)生羊水過少，應注意胎兒有無泌尿系統(tǒng)畸形、胎

兒宮內(nèi)發(fā)育受限等異常。

2.胎兒無畸形若妊娠已足月，應盡快引產(chǎn)。先行NST檢查，陽性者行OCT檢查，

OCT陽性應行剖宮產(chǎn)。OCT陰性者，可以陰道分娩。根據(jù)宮頸評分選擇引產(chǎn)方式，必

要時行人工破膜觀察羊水的情況，若羊水少且黏稠，有嚴重胎糞污染，同時出現(xiàn)其他

胎兒窘迫的表現(xiàn)，估計短時不能結(jié)束分娩，應選擇剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。

3.若胎動次數(shù)減少或NST、臍動脈血流S/D比值異常，尤其是并發(fā)過期妊娠、胎

兒宮內(nèi)生長遲緩、或妊娠期高血壓疾病，應及時終止妊娠，一般以剖宮產(chǎn)為宜。

4.保守治療：妊娠未足月，估計胎兒出生后生活力不足者，且輔助檢查未發(fā)現(xiàn)有

胎兒畸形，可行保守期待如羊膜腔灌注。(我院未開展)

第五節(jié)胎膜早破

【概述】

胎膜早破系胎膜在臨產(chǎn)前破裂，為常見的分娩并發(fā)癥。發(fā)病誘因包括:羊膜絨毛膜

炎；胎膜發(fā)育不良；腹壓急劇增加；胎位異常、骨盆狹窄、頭盆不稱引起的前羊膜囊

內(nèi)壓力不均、宮內(nèi)壓力異常增高。

【診斷要點】

1.臨床表現(xiàn)孕婦突然感到有液體自陰道內(nèi)流出，以后變?yōu)槌掷m(xù)性，時多時少。

陰道檢查觸不到前羊膜囊，向上推胎先露時陰道流液增多。窺器檢查有液體自宮頸管

內(nèi)流出。或后穹隆有積液。

2.輔助檢查

(1)陰道酸堿度檢查：陰道分泌物酸堿試紙測定pH>7,胎膜破裂的可能性極大。

(2)陰道液涂片檢查:懸滴液可見成堆的胎兒上皮細胞和霆毛，加溫烘片后鏡下見

到羊齒狀結(jié)晶可以確診。

(3)超聲檢查:羊水量減少可協(xié)助診斷。

【治療方案及原則】

1.期待療法孕35周前無感染體征，可應用抗生素預防感染，安靜臥床，保持外

陰部清潔。嚴密監(jiān)測體溫、胎心、白細胞總數(shù)及分類、血清C反應蛋白及宮頸分

泌物培養(yǎng)。

對妊娠小于34周需要終止妊娠者在除外感染的情形下，應用糖皮質(zhì)類激素促進胎

肺成熟，已有規(guī)律宮縮或?qū)m頸容受、宮口開大，用宮縮抑制劑盡可能延長孕期24-48

小時，使糖皮質(zhì)激素起作用后分娩，改善早產(chǎn)兒的預后，并用抗生素預防感染。

2.終止妊娠孕35周以后頭位破膜者未臨產(chǎn)，無感染體征，可等待自然臨產(chǎn)。孕

36周以后破膜超過12小時，用抗生素預防感染并引產(chǎn)。

一旦出現(xiàn)宮內(nèi)感染，不考慮孕齡立即終止妊娠。短時間內(nèi)不能陰道分娩者行剖宮

產(chǎn)終止妊娠。術(shù)前靜滴抗生素，術(shù)后繼續(xù)抗生素治療。

有條件者術(shù)時取官腔分泌物做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。胎盤送病理檢查，若有胎膜

炎癥，可協(xié)助宮內(nèi)感染的診斷。

可疑宮內(nèi)感染的新生兒出生后，有條件者可送臍血、咽喉分泌物或耳拭子分泌物

做細菌培養(yǎng)，同時給新生兒靜滴杭生素。

第六節(jié)宮內(nèi)感染

【概述】

宮內(nèi)感染主要與破膜后病原體由陰道或?qū)m頸部上行感染有關(guān)，也可經(jīng)母血感染胎

兒。

【診斷要點】

1.臨床表現(xiàn)孕婦體溫升高，心率增快，子宮壓痛，子宮頸膿性分泌物，子宮收

縮及胎心率增快。

2.輔助檢查

(1)白細胞計數(shù)和分類：白細胞分類出現(xiàn)桿狀核中性粒細胞和分葉核中性粒細胞增

多，以及白細胞計數(shù)大于15X1071。

(2)C反應蛋白升高。

(3)產(chǎn)婦及新生兒細菌培養(yǎng)：產(chǎn)婦子宮頸及宮腔和新生兒咽及耳拭子培養(yǎng)陽性。

(4)羊水葡萄糖水平降低。

(5)胎盤病理檢查。

【治療方案及原則】

L抗生素的選擇所選的抗生素應對球菌、桿菌及厭氧菌同時敏感，常需要靜脈

滴注。

2.終止妊娠短期內(nèi)不能陰道分娩，需剖宮產(chǎn)終止妊娠。

第七節(jié)死胎

【概述】

死胎系指胎兒在妊娠20周后于宮內(nèi)死亡，如胎兒在分娩過程中死亡稱為死產(chǎn)。

【診斷要點】

1.臨床表現(xiàn)孕婦自覺胎動消失.子宮不再增大，反而縮小。聽不到胎心。

2.輔助檢查B超檢查示胎心消失，胎體變形包括顱骨重疊、脊柱成角等。

【治療方案及原則】

1.應及時引產(chǎn)終止妊娠。

2,應做凝血功能檢查，包括血小板計數(shù)、凝血時間、凝血酶原及凝血酶時間、纖

維蛋白原等，必要時針對檢查結(jié)果對DIC進行治療。

3.臨產(chǎn)后應配新鮮血備用，分娩時及時用宮縮劑以防產(chǎn)后出血。

4.分娩結(jié)束后應仔細檢查胎盤、臍帶、胎膜及胎兒，如有可能則送病理檢查，以

明確死亡原因。

5.疑有宮內(nèi)感染者，產(chǎn)后應給抗生素預防感染。

6.產(chǎn)后及時服用退奶藥。

第八節(jié)胎兒異常

一、巨大胎兒

【概述】

胎兒體重達到或超過4000克，稱為巨大胎兒。

【診斷要點】

1.臨床表現(xiàn)

(1)病史:有巨大胎兒分娩史，妊娠合并糖尿病。

(2)腹部檢查:腹部明顯膨隆，宮底高，宮高超過第90百分位以上。腹圍大。

2.輔助檢查B型超聲:胎頭雙頂徑、胎兒腹圍測量超過同孕齡第90百分位以上。

【治療方案及原則】

1.妊娠期檢查發(fā)現(xiàn)胎兒大于孕齡或分娩巨大兒者，應進行孕婦糖尿病檢查。

2.對糖尿病孕婦進行疾病治療，妊娠38周后，根據(jù)胎兒成熟度、胎盤功能及糖尿

病控制程度，擇期引產(chǎn)或行剖宮產(chǎn)。

3.胎兒體重＞4500g,擇期剖宮產(chǎn)終止妊娠。

4.胎兒體重＞4000g、產(chǎn)程進展異常，剖宮產(chǎn)終止妊娠。

5.陰道分娩時，注意肩難產(chǎn)。

二、胎兒生長受限

【概述】

胎兒生長受限是指胎兒估計體重低于同孕齡的第10百分位數(shù)。

【診斷要點】

1.宮高測量宮高〈同孕齡第10百分位數(shù)或?qū)m高、腹圍、體重連續(xù)3次無增長，

可作為診斷標準。

2.超聲估計胎兒體重

3.超聲多普勒血流測定臍動