高危藥品的管理

與平安用藥藥劑科劉振華內容提要高危藥品的概念早在1995年-1996年，美國醫療平安協會〔ISMP〕開始調研最可能給患者帶來傷害的藥物。結果說明多數致死或嚴重傷害的藥品過失是由少數特定藥物引起的。2001年：ISMP首次明確了高危藥品的概念。高危藥物亦稱為高警訊藥物，即指假設使用不當會對患者造成嚴重傷害或死亡的藥物。高危藥品的特點藥理作用強度大治療窗窄可致嚴重不良反響對儲存、使用有特殊要求調配或使用時易產生混淆出現的過失頻率可能不高一旦發生那么后果非常嚴重國內現況：2021年，國家藥品不良反響監測中心發出?高風險品種“風險管理方案〞推進行動?把高風險品種分別被列入：化學藥品注射劑高風險品種目錄中藥注射劑高風險品種目錄有嚴重不良反響報告的注射劑品種目錄。2021年衛生部發布的醫院藥事管理檢查標準中，要求加強高危藥品管理：〔討論稿〕1、有相應管理制度；2、設置專門的單獨存放區，設置警示性提示牌。3、制定高危藥品目錄。4、高危藥品調劑發放、濃注射液稀釋及護士臨床使用，實行雙人復核制度。 2021年，衛生部公布關于二、三級綜合醫院藥學部門根本標準〔試行〕在第五條規章制度項下，明確提出：建立高危藥化學藥品注射劑高風險品種目錄、中藥注射劑高風險品種目錄有嚴重不良反響報告的注射劑品種目錄。高危藥品的專用標識

可制成標貼粘貼在高危藥品儲存處，也可嵌入電子處方系統、醫囑處理系統和處方調配系統，以提示醫務人員正確處置高危藥品

高危藥品目錄2001年，ISMP最先確定的前5位高危藥物：胰島素、安眠藥及麻醉劑、濃氯化鉀或磷酸鉀注射液、靜脈用抗凝藥〔肝素〕、高濃度氯化鈉注射液〔濃度>0.9％〕2003年，美國〔ISMP〕公布了包含19類及14項特定藥物的高危藥物目錄。2021年對目錄進行了修訂和更新，公布了包含19類高危藥物的目錄和及13位高危藥物2021年美國最新修訂的19類高危藥品目錄1靜脈用腎上腺素能受體激動劑2靜脈用腎上腺素能受體拮抗劑3麻醉劑全身、吸入或靜脈給藥4靜脈用抗心律失常藥5抗凝血藥（抗血栓藥）6心臟停跳液7化療藥物（注射劑或口服劑）820%以上濃度葡萄糖注射液9腹膜透析液或血透析液10硬膜外或鞘內給藥劑11口服降糖藥12影響肌收縮力藥物，靜脈給藥（如：地高辛、米力農）13脂質體劑型（如兩性霉素B脂質體）14中等作用強度鎮靜劑，靜脈給藥（如：咪達唑侖）15中等作用強度鎮靜劑，小兒口服（如：水合氯醛）16阿片類麻醉劑，靜脈、經皮給藥或口服17骨骼肌松弛劑18靜脈放射性造影劑19全胃腸外營養美國ISMP公布的前13位高危藥物及過量表現1秋水仙堿注射劑：血象改變,甚至再障,致命性危險,現已少用2前列腺素I2：頭痛,血壓下降,心率減慢,昏厥3胰島素：震顫,昏迷,驚厥,低血糖休克4硫酸鎂注射液：呼吸機麻痹,呼吸停止5甲氨蝶呤：口服及非腫瘤用藥：骨髓抑制,肝腎功能損傷6阿片酊：成癮,急性中毒昏迷7縮宮素：子宮強直收縮,胎兒窒息或子宮破裂8硝普鈉注射劑：硫氰化物貯蓄引起的甲減,低血壓9濃氯化鉀注射液：呼吸困難,心率減慢,心肌傳導阻滯,心跳停止10磷酸鉀注射液:高磷血癥、低鈣血癥、肌肉顫搐、痙攣11異丙嗪IV:中樞抑制12氯化鈉注射液(濃度大于0.9%)：水鈉潴留,血壓升高,心率加快,胸悶、呼吸困難,甚至出現急性左心衰竭13滅菌注射用水,吸入劑,沖洗劑（100ml以上）高危藥品目錄BCAAA級：品種數最少、危險程度最高、需要最重點管理和監護的高危藥品B級：危險程度次之，C級：程度更緩和。編號藥品種類編號藥品種類1靜脈用腎上腺素能受體激動藥(如腎上腺素)

8硝普鈉注射液2靜脈用腎上腺素能受體拮抗藥(如普萘洛爾)

9磷酸鉀注射液3高滲葡萄糖注射液（20%或以上）

10吸入或靜脈麻醉藥（丙泊酚等）4胰島素，皮下或靜脈用11靜脈用強心藥(如地高辛、米力農)

5硫酸鎂注射液12靜脈用抗心律失常藥(如胺碘酮)

6濃氯化鉀注射液13濃氯化鈉注射液

7100ml以上的滅菌注射用水14

阿片酊A級高危藥品目錄編號藥品種類編號藥品種類1抗血栓藥(抗凝劑，如華法林)

8心臟停搏液

2硬膜外或鞘內注射藥

9注射用化療藥

3全胃腸外營養液(TPN)10靜脈用催產素

4靜脈用異丙嗪

11靜脈用中度鎮靜藥(如咪達唑侖)5依前列醇注射液

12小兒口服用中度鎮靜藥(如水合氯醛)6依前列醇注射液

13

阿片類鎮痛藥，注射給藥

7秋水仙堿注射液

14

凝血酶凍干粉

B級高危藥品目錄編號藥品種類編號藥品種類1口服降糖藥

5肌肉松弛劑(如維庫溴銨)2甲氨蝶呤片（口服，非腫瘤用途）

6口服化療藥

3阿片類鎮痛藥，口服

7腹膜和血液透析液

4脂質體藥物

8中藥注射劑

C級高危藥品目錄高危藥品分級管理A級高危藥品管理-1專用藥柜或專區貯存，藥品儲存處粘貼專用標識，有專人管理，并定期〔每季〕核查備用情況。病區除搶救車上可存放貼有明顯標識的高濃度氯化鉀注射液和氯化鈉注射液以外，其他區域一般不得存放上述藥品。病區藥房發放A級高危藥品須使用高危藥品專用袋，藥品核發人、領用人須在專用領單上簽字。藥學及護理人員調配和使用靜脈用A級高危藥品時必須注明“高危〞，有雙人核對并簽字。A級高危藥品管理-2臨床科室應在藥劑科配合支持下根據各自用藥特點，制定A級高危藥品使用標準濃度和調配操作標準；應嚴格按照法定給藥途徑和標準給藥濃度給藥。超出標準給藥濃度的醫囑醫生須加簽字;醫生、護士和藥師工作站在處置A級高危藥品時應有明顯的警示信息.住院患者A類高危藥品專用袋高危藥品標簽B級高危藥品管理藥庫、藥房和病區小藥柜等藥品儲存處有明顯專用標識。藥學及護理人員調配和使用靜脈用B級高危藥品時必須注明“高危〞，有雙人核對并簽字。B級高危藥品應嚴格按照法定給藥途徑和標準給藥濃度給藥。超出標準給藥濃度的醫囑醫生須加簽字。醫生、護士和藥師工作站在處置B級高危藥品時應有明顯的警示信息。C級高危藥品管理醫生、護士和藥師工作站在處置C級高危藥品時應有明顯的警示信息。門診藥房藥師在核發高危藥品時應向患者提供及時、準確和可靠的用藥信息，必要時需粘貼警示標識，保證患者平安用藥；治療班護士核發C級高危藥品應進行專門的用藥交代。用藥過失案例Case2利多卡因過量致死[6]

錯誤分析：醫院有兩種規格的利多卡因，2%*5ml和10%*10ml，見圖1。前者主要用于靜脈注射，后者用于點滴，瓶子外觀比較相似，當時病人由于糖尿病住在內分泌病區，而該病區的護士不熟悉心血管用藥。導致悲劇發生的原因主要是護士用藥時缺乏核對。43歲女性，因病毒性胃腸炎引起發熱，急診時給與異丙嗪注射液靜注。注射過程中，患者感到注射的手臂〔左上肢〕灼痛、發熱。停止注射后手臂出現紅斑。原來由于急診醫護人員的操作問題將異丙嗪注射進了患者的左臂肱動脈。5天后患者發現左上肢胳膊和手指變紫、起泡再次來急診。檢查發現橈動脈搏動正常，處方止痛藥后讓患者回家。患者的左手5個手指逐漸變黑，萎縮，經導管插入檢查發現左上肢局部缺血是由于化學刺激物引起的動脈血管痙攣或栓塞。經行抗凝治療。42天后，患者5個手指均壞死被截肢，病理顯示為凝固性壞死。Case3異丙嗪動脈注射[7]分析：異丙嗪為H1受體拮抗劑，臨床用于抗過敏、鎮靜、暈動病惡心、嘔吐等，該藥含有苯酚，pH4-5.5。說明書推薦給藥途徑是肌內注射，在特殊緊急情況下也可緩慢靜注〔目前大多數醫院采用的途徑〕并建議：濃度不要超過2.5mg/ml；給藥速度不要超過2.5mg/min；確保靜脈管路通暢；如患者報告有燒傷感，立即停止注射。ForetAL,BozemanAP,FloydWE.NecrosisCausedbyIntra-arterialInjectionofPromethazine:CaseReport[J].JHandSurgAm.2021;34(5):919-923Case4兩性霉素B過量[8]女，41歲，診斷：隱球菌性腦膜炎，既往史：因系統性紅斑狼瘡患增生性腎小球腎炎。處方：兩性霉素B脂質體5mg/kg/d。在用藥的第二天病人病癥得到改善，但在隨后的用藥中，護士錯誤使用了兩性霉素B脫氧膽酸5mg/kg/d。〔脫氧膽酸制劑的常用劑量為0.5-0.8mg/kg/d。，兩性霉素B劑量增大了近10倍.用藥后2h病人出現了心律失常、急性腎功能衰竭和貧血。發現了用藥錯誤,立即停藥。轉入重癥監護病房治療，但在用藥后的第六天女子死亡。過失分析：兩性霉素B已經證實有顯著的心臟毒性，過量可引起室性心律失常，心動過緩，在與已經存在的心臟疾病的兒童和成人，即使常規劑量和輸液速率也有引起心律失常的報道。該病例所觀察到的心臟毒性極有可能和兩性霉素B過量相關。兩性霉素B的兩種制劑混淆，導致了用藥過失。目前兩性霉素B過量缺乏有效的對抗治療措施，因此應該嚴格防止不當使用。平安用藥措施高危藥品的過失可能出現在在處方、轉錄、調配、使用等多個用藥環節醫生開具高危藥品處方時，應認真核對病人姓名