完全腔鏡肺癌切除：入路-流程-單向式VATSLobectomy:CurrentStatus□1992RoviaroFirstVATSlobectomy□2003＜5%lobectomiesbyVATSinUS□200720%byVATS(STSdatabase)□China（mainland）:2006腔鏡肺葉切除手術的微創性創傷、美容、活動能力元氣------免疫力完全腔鏡肺癌切除可行性能否安全順利完成肺葉切除？！完全根治性切除？！關鍵：如何完成？胸腔鏡手術特點□傳統直視二維屏視操作

□操作角度限制（有限孔道、有限角度）

---切口設計、操作流程非常重要

□手接觸器件遠距離操作

□近距、冷光源、放大vs

遠、手術燈、肉眼

不熟練時，體會到腔鏡手術的難點熟練后，感受到腔鏡手術的亮點與熟練無關的特點胸腔鏡肺癌切除關鍵點

及多樣性手術模式□手術路徑（手術切口）□手術流程（肺葉切除方法）□淋巴結切除一、手術入路（手術切口）□胸腔鏡與開胸手術最大區別在手術入路：

切口由大變小必然伴隨由直視到屏視的轉變□切口相關三個因數：切口的大小、肋骨是否撐開、腔鏡作用胸腔鏡入路總體分類（切口）□完全胸腔鏡肺葉切除手術（ThoracoscopicLobectomy）□胸腔鏡輔助肺葉切除手術（雜交胸腔鏡手術）（Thoracoscope-assistedLobectomy）或（HybridThoracoscopicLobectomy）□胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術

（Thoracoscope-assistedMinithoracotomy）胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術

不存在視覺轉換，學習時間短，掌握容易

完全腔鏡肺葉切除手術

□難度高□學習曲線長□正因為手術的復雜性，因而世界上各個中心具有各自的特點，出現多種切口設計完全腔鏡肺葉切除切口(舉例)Dr.Mckenna(US)Dr.Kohno(Japan)5th6th7th切口設計：各中心特點Dr.Kim(Korea)Dr.Yim(Hongkong)MiguelCongregado(Spain)

VirgenMacarenaUniversityHospitalSurgEndosc2008；22:1852

腔鏡孔：腋中線第七或 八肋間主操作孔：側胸壁第五 肋間4-5cm輔助孔：肩胛下角七肋間輔助孔：腋前線第三或 第四肋間報道了237例肺葉切除

M.Oda（Japan）

KanazawaUniversitySchoolofMedicine

腔鏡孔：腋中線第七肋間操作孔：腋前線第四肋間操作孔：肩胛角處SurgEndosc2007：21:1464采用0.5-1.5cm三孔切除肺癌N.Shigemura（Japan）

TakarazukaMunicipalHospitalSurgEndosc2004；18:1492主操作孔：腋中線以第四肋間為 中心縱行長約4cm腋中線第七肋間（11.5mm）其后第八肋間（11.5mm）肩胛下第八肋間（5mm）

E.C.Poulin（Canada）

Ho?pitalduSaint-SacrementSurgEndosc1997；11:354

四個切口虛擬標準后外側開胸切口線的腋后線處（鏡孔）虛擬標準后外側開胸切口線肩胛角下（牽引）虛擬開胸線的上下各作一切口，用于雙手操作肺葉切除后，切除鏡孔處小段肋骨，便于標本取出KatsuoYamada

HigashiNagoyaHospital（Japan）

采用遙控機械手（Naviot）實施單人操作鏡孔：在腋中線第八肋間操作孔：在側胸壁第五肋間約7cmGenThoracCardiovascSurg2008;56:292華西醫院（劉倫旭）肩胛腋后線腋中線腋前線□副操作孔腋后線后第9肋間，2cm□主操作孔腋前線第3肋間3cm□胸腔鏡孔腋中線第7肋間，1.5cm最接近肺門，解剖直接切口設計與縱隔平行，與血管、支氣管垂直，易于endocutter置放二、腔鏡肺葉切除流程多數遵循開放手術流程□打開肺裂，從不同部位，在肺實質內顯露出肺動脈，最后離斷支氣管，完成解剖性肺葉切除□各中心切口不一（切口與流程常是相配合的），在切除細節上也較難統一

□肺葉發育不全成為很大的技術難點

Nomori/Go′mez-Caro肺葉發育不全是腔鏡下肺葉切除的難點，甚至被列為中轉開胸指征□避開在發育不全的肺實質中解剖肺血管，而將肺裂放在最后處理，解決了肺葉發育不全的困難，而且肺漏氣減少(7cm切口)Chest

2003;123:619EurJCardiothoracSurg

2007;31:203FissurelessTechniqueLewisRJ□將肺血管和支氣管同時閉合的方法，報告獲得較好效果□不是解剖性肺葉切除，效仿的人少□有人認為是一個大楔形切除SeminThoracCardiovascSurg1998;10:332基于腔鏡下解剖性切除的難度完全腔鏡肺葉切除--單向式理念

(Single－directionVATSLobectomy)我們提出一種操作流程新理念－－“解剖切除肺葉時單方向推進”我們命名：單向式胸腔鏡肺葉切除術單向式操作流程理念

每個肺葉切除過程－－單方向推進

(single-direction)→上肺切除－－從前向后→中肺切除－－從前向后→下肺切除－－從下向上符合了腔鏡操作的特點：有限角度

一個方向上推進單向式理念指導操作流程□從最表淺最容易的部位開始□由表及里，層次遞進，只在一個方向上推進□在肺門軟組織內游離，不進入肺實質□把肺裂放在最后處理解剖切除肺門主要結構（動脈、靜脈、支氣管）單向式理念：左下肺切除1.肺下靜脈殘端2.支氣管殘端3.下肺動脈殘端4.下肺動脈殘端單向式理念：左上肺切除肺靜脈支氣管肺動脈葉間裂單向式理念：右下肺切除肺動脈支氣管肺靜脈葉間裂單向式理念：右中葉切除肺動脈肺靜脈支氣管葉間裂單向式理念：左下肺+左上肺舌段肺動脈肺靜脈肺靜脈肺動脈支氣管支氣管Single-directionVATSLobectomy單向式左下肺葉癌切除手術女，58ys,肺腺癌,T2N0M0

單向式肺葉切除術的特點處理組織的順序上：一個方向層次遞進滿足最佳角度始終在最淺面操作、無結構阻擋不反復翻轉肺（腫瘤）沒有肺裂問題單向式肺葉切除術的特點解剖游離血管、支氣管：電鉤+吸引器手術野干凈、結構骨骼化單向式肺葉切除術

與其他常見的肺葉切除術的差別？對新進醫生的學習上：程序固定流程清晰操作簡單最短學習曲線舉例：6個月+2個月6個月+1天手術觀摩Single-directionVATSLobectomy肺動脈出血處理腔鏡下血管出血處理單向式右肺中葉癌切除手術血管周圍困難淋巴結解剖上腔靜脈出血縫合修補腔鏡下大肺癌切除三、淋巴結清掃

觀念、方法■可以清掃■關鍵：工具、暴露、方法■還有較開放手術的優越性

淋巴結清掃錄像

■氣管前腔靜脈后淋巴結■隆突下淋巴結（右）（2.14）■隆突下淋巴結（左）

單向式胸腔鏡肺葉切除克服肺裂問題手術操作易行手術路線清晰操作中注入一個新的理念指引手術－單方向推進易于大腫瘤切除完全腔鏡肺癌切除可行性能夠安全順利完成肺葉切除！能夠根治性切除！關鍵：如何完成！（基本功+好方法）完全腔