腦卒中：可防可治1

認識腦卒中23

如何預防什么是中風如何識別中風現場急救關鍵點時間就是大腦溶栓治療急性缺血性腦卒中的治療中風的危險因素中風的預防1

認識腦卒中23

如何預防什么是中風如何識別中風現場急救關鍵點時間就是大腦溶栓治療急性缺血性腦卒中的治療中風的危險因素中風的預防什么是中風中風是“腦卒中”的俗稱，通俗來講就是由于腦血流發生障礙，腦組織由于缺少氧氣和營養物質而發生壞死，從而導致腦部損害。中風一般起病很急，可分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中。1.楊戈,等.

腦卒中健康知識問答[M].人民衛生出版社,2016:2-3.缺血性腦卒中缺血性腦卒中是由于腦血管堵塞，血液不能到達腦部而引起的。80%的卒中為缺血性卒中。1.楊戈,等.

腦卒中健康知識問答[M].人民衛生出版社,2016:3.2.高峰,等.中國卒中雜志,2015,10(7):590-606.出血性腦卒中出血性腦卒中是由于腦血管破裂，出血而引起的。20%的卒中為出血性卒中。1.楊戈,等.

腦卒中健康知識問答[M].人民衛生出版社,2016:3.2.高峰,等.中國卒中雜志,2015,10(7):590-606.高死亡率2010年中國前三位致死疾病卒中（170萬人）COPD（93.4萬人）冠心?。?4.87萬人）高發病率我國卒中年齡標化發病率超過336/10萬，位列全球第一高致殘率3/4卒中患者出現不同程度的殘疾高費用每年用于卒中醫療費用高達400億元我國負擔全球第一1.Circulation,2017:CIRCULATIONAHA.116.025250.2.樓敏.浙江醫學,2015,37(14):1185-1186.3.魏麗,等.健康前沿,2015(10):47-47.4.HaydenDT,etal.Stroke,2015,46(12):3488-93.我國經濟負擔增長迅速5.3倍自身與家庭的經濟支出：直接費用：家庭中風住院患者人均醫療費用為1-3萬元人民幣，且人均住院總費用呈逐年上升趨勢間接費用：自身由于腦卒中導致的收入損失，約4萬人民幣每年家人由于陪護的誤工費：無形負擔：長期患病，認為自己拖累家人呢；社交不自信、家人長期陪護引起的心理負擔腦卒中人均每年治療費用10萬元人民幣左右，有些患者甚至需要花費更加高昂的費用1.王隴德,中國腦卒中防治報告[M].人民衛生出版社,2016:4.2.李蘭翠,等.中國慢性病預防與控制,2016,24(3):230-232.中風后果不容忽視偏癱指一側肢體肌力減退、活動不利或完全不能活動。1失語指發音功能正常，但不能說出有意義的語言。中風患者中約25%伴有一定程度言語障礙。2失憶、智力障礙表現為記憶力下降,反應遲鈍,不能看書寫字,最后發展為癡呆。死亡我國每年因卒中死亡人數達100多萬，高居全國居民死因首位。31.秦蘭梅,等.中醫藥臨床雜志,2014(3):289-289.2.程強強,等.新疆中醫藥,2016,34(2):88-91.3.樓敏.浙江醫學,2015,37(14):1185-1186.三步快速識別中風只要發現一項有異常，就應趕緊撥打120，將病人送往有溶栓能力的醫院。1.ZhaoJ,et

al.LancetNeurology,2016,16(1).中風120——教你快速識別中風1看1張臉2查2只胳膊0(聆)聽語言現場急救“六個關鍵點記錄發病時間：遇到中風突發患者，準確記錄發病時間切勿驚慌失措：遇到緊急情況，請千萬保持鎮定切勿野蠻搬運：請在120醫生的指導下進行患者運輸切勿盲目喂食：不要給患者喂水或者喂食切勿舍近求遠：選擇最近的具有相應資質的醫院進行治療選擇急救車輛：盡量選擇120急救車輛進行轉運1.楊戈,等.

腦卒中健康知識問答[M].人民衛生出版社,2016:92-93.1

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如何預防什么是中風如何識別中風現場急救關鍵點時間就是大腦溶栓治療急性缺血性腦卒中的治療中風的危險因素中風的預防時間就是大腦，把握黃金3小時缺血性卒中治療的關鍵在于盡早開通閉塞血管、恢復血流以挽救缺血半暗帶組織。國內外指南推薦對于缺血性卒中發病3小時內且符合溶栓條件的患者，應盡快給予靜脈溶栓治療。越早接受溶栓治療，效果越好！發病到溶栓治療時間

每減少1分鐘=平均1.8天健康生命的時間每減少15分鐘=1個月健康生命的時間每減少15分鐘=降低院內死亡率4%《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》靜脈溶栓治療缺血性卒中可減少死亡和殘疾溶栓治療，可以溶解血栓，使得閉塞的血管再通。靜脈溶栓，是目前急性缺血性卒中最有效的治療方式。溶栓治療可降低3年死亡風險22%。AIS靜脈溶栓的有效時間窗及溶栓藥物選擇3h3-4.5h6h

發病阿替普酶（rt-PA）阿替普酶（rt-PA）不能使用rt-PA時可考慮尿激酶（中國）中美指南均認為靜脈溶栓的獲益具有時間依賴性，在有效的時間窗內應盡早開始指南推薦內容推薦等級證據水平2018AHA/ASA缺血性卒中早期管理指南阿替普酶靜脈溶栓治療獲益是時間依賴性的，應盡早開始治療。IA考慮到普通人群中出現血小板異常和凝血功能異常的發生率很低，在沒有理由懷疑化驗結果異常時，不應因為等待血液化驗而延誤靜脈溶栓治療。IIaB-NR高血糖或低血糖會有類似腦卒中的表現，治療醫師應檢測溶栓治療前的血糖水平。阿替普酶靜脈溶栓不適用于非血管性病因的腦卒中。III:無獲益

B-NR發病到治療的時間會明確影響到預后，阿替普酶靜脈溶栓不能因為觀察到癥狀改善而延誤。III:有害

C-EO急性缺血性卒中靜脈溶栓中國卒中學會科學聲明2017AIS發病4.5h內，對適應證患者推薦基于臨床和顱腦CT平掃選擇給予靜脈rt-PA溶栓治療，越早溶栓，獲益越大、風險越小IAPowersWJ,etal.Stroke.2018Mar;49(3):e46-e110.中國卒中雜志.2017,12(3):267-284.AIS靜脈應用rt-PA適應癥（3h內）內容證據級別年齡：對于≥18歲的患者，如果其他方面都適合3h內靜脈阿替普酶，那么患者無論＜80歲還是＞80歲，都同等適合溶栓。I，A嚴重程度：卒中癥狀嚴重時，靜脈阿替普酶可用于癥狀出現3h內的缺血性卒中患者。盡管出血轉化風險增高，卒中癥狀嚴重患者的臨床獲益得到證實。I，A嚴重程度：卒中癥狀輕但致殘時，靜脈阿替普酶可用于癥狀出現3h內的缺血性卒中患者。不能將卒中癥狀輕但致殘的患者排除在靜脈阿替普酶之外，因為此類患者的臨床獲益得到證實。I，B-RAIS應用rt-PA適應癥（3-4.5h內）內容證據級別年齡、既往史：≤80歲、不同時具有糖尿病和既往卒中、NIHSS≤25、當前未服用口服抗凝劑、影像學缺血損害面積不大于1/3MCA流域的患者。I，B-R時間：在上述時間窗內，溶栓要盡快實施。因為治療時間與結局有強相關性。I，A血壓：建議將靜脈阿替普酶用于血壓可被降壓藥安全降低（到＜185/110mmHg）者。醫生在啟動靜脈阿替普酶治療前要評估血壓的穩定性。I，B-NR血糖：建議將靜脈阿替普酶用于初始血糖＞50mg/dl且其他方面都適合溶栓者。I，A阿替普酶溶栓禁忌癥1.近3個月有嚴重頭顱外傷史或卒中史2.既往顱內出血史3.蛛網膜下腔出血4.顱內腫瘤、動靜脈畸形、動脈瘤5.近期（3個月）有顱內或椎管內手術6.活動性出血7.近1周內有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺8.血壓升高：收縮壓≥180mmHg，或舒張壓≥100mmHg9.急性出血傾向，包括血小板計數低于100×10^9/L或其他情況10.48h內接受過肝素治療（APTT超出正常范圍上限）11.已口服抗凝劑者INR>1.7或PT>15s12.目前正在使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實驗室檢查異常（如APTT、INR、血小板計數、ECT；TT或恰當的Xa因子活性測定等）13.血糖<2.8mmol/L或22.2mmol/L14.頭CT或MRI提示大面積梗死（梗死面積>1/3大腦半球）相對禁忌癥（3小時內）

1.輕型卒中或癥狀快速改善的卒中2.妊娠3.癇性發作后出現的神經功能損害癥狀4.近2周內有大型外科手術或嚴重外傷5.近3周內有胃腸或泌尿系統出血6.近3個月內有心肌梗死史7.有胃腸道惡性疾病8.癡呆9.硬膜穿刺（7天以前）10.不易壓迫部位動脈穿刺（7天前）11.近期（14天內）嚴重創傷（未傷及頭顱）12.近期（14天內）大手術13.月經期14.顱內血管畸形15.未破裂動脈瘤16.腦微出血17.急性心肌梗死18.惡性腫瘤相對禁忌癥（3-4.5小時）

（在3小時內相對禁忌癥基礎上另行補充如下）1.使用抗凝藥物，INR≤1.7，aPT<15s2.嚴重卒中（NIHSS評分>25分）發病3-4.5小時患者，年齡>80歲患者接受阿替普酶靜脈溶栓的有效性與安全性同小于80歲的患者一致（IIa,B-NR）。對有卒中既往史及糖尿病的患者，阿替普酶靜脈溶栓與發病3小時內接受治療同樣有效，可以推薦（IIb,B-NR）?；颊叻萌A法林治療，INR≤1.7，aPT<15s，阿替普酶靜脈溶栓可能是安全有效的，可以推薦（IIb,B-NR）溶栓過程管理1.建議阿替普酶靜脈溶栓治療（0.9mg/kg，最大劑量90mg，60分鐘輸完。開始時靜脈團注10%，1分鐘推完）用于仔細篩選的發病3h內的缺血性卒中患者。臨床醫生應當對照靜脈溶栓的標準決定患者是否適合靜脈溶栓。（IA)2.建議靜脈阿替普酶溶栓（0.9mg/kg，最大劑量90mg，60分鐘輸完。開始時靜脈團注10%，1分鐘推完）用于仔細篩選的發病3～4.5h內的缺血性卒中患者。臨床醫生應當對照靜脈溶栓的標準決定患者是否適合靜脈溶栓。(IB-NR）AIS靜脈阿替普酶治療后的監測按照AHA/ASA指南，推薦AIS靜脈阿替普酶治療后監測

阿替普酶治療后抗血小板藥使用

在ICU或卒中單元對阿替普酶輸注期間~24h密切監測。阿替普酶治療后24h內從抗血小板藥或抗凝劑獲得凈效益不明確包括測血壓和神經系統檢查，q15min，2h；q30min，2~6h；q1h，6~16h。由于血壓過高可能會增加出血并發癥，因此建議輸注后24h血壓<180/105mmHg對于24h內出現無癥狀性出血的患者，應根據血腫擴大風險與卒中復發風險進行權衡如果出現頭痛、惡心、嘔吐或神經功能惡化，則推薦急診CT，排除ICH，并停止輸注，如CT排除ICH，則恢復輸注。阿替普酶輸注24h內避免使用抗血小板藥物或抗凝血劑。溶栓后并發癥及處理顱內出血溶栓后出血轉化（HT）一般指缺血性腦卒中經溶栓治療后出現的顱內出血性病變。溶栓出血轉化的發生機制閉塞血管再通：其通透性遠端的血管缺血麻痹，血管通透性增加而引起血液的滲出。再灌注損傷：大面積梗塞的團塊效應及周圍組織水腫，壓迫梗塞周圍的血管引起血液滯流，水腫減退后這些小血管發生再灌注，已發生壞死的小血管破裂致斑點狀、片狀滲血。側支循環建立：由于新建成的側支循環血管壁發育不健全，再通時受血液沖擊引起出血臨床分型無癥狀的出血轉化盡管有出血轉化，但NIHSS評分沒有增加輕微癥狀出血轉化NIHSS增加1～3分嚴重癥狀出血轉化NIHSS增加4分或4分以上出血性梗死(hemorrhagicinfarction，HI)腦實質血腫(parenchymalhematoma，PH)影像分型溶栓后出血轉化（HT）分型溶栓后顱內出血的危險因素臨床因素生化標記物影像學改變溶栓劑(劑量、用藥途徑、時間窗、不同溶栓劑)血糖升高CT上早期缺血改變卒中嚴重程度紅細胞增多基線CT上大面積梗塞、水腫、占位效應年齡基質金屬蛋白酶升高腔梗的存在糖尿病史鈣結合蛋白升高PWI上血流灌注少高血壓早期纖維蛋白原降解凝血病血腦屏障破壞心衰史MRI上有微出血或白質疏松CT表現溶栓前出血風險預測影像指標生化指標血漿細胞纖連蛋白/血漿基質金屬蛋白酶9血糖蛋白尿血管粘著蛋白1/氨基脲敏感性胺氧化酶活性臨床指標時間窗年齡血壓NIHSS評分CTTCDMR癥狀性顱內出血根據有無神經功能減退可分為癥狀性顱內出血(sICH)和非癥狀性顱內出血(aICH)。sICH是指伴有神經功能減退的HT，其在不同臨床研究中的具體定義溶栓后sICH分類NINDS試驗標準ECASS海德堡出血分類HI血管區內急性梗死，有斑點或可變低密度/高密度，邊界模糊HI-1出血點小1aHI1，出血點分散，無占位效應PH典型的同質，高致密的病灶，有明顯的邊界，有或沒有水腫或占位效應HI-2更多出血點1bHI2，出血點集中，無占位效應PH-1小于梗死面積30%1cPH1，梗死組織血腫，<30％無實質占位效應PH-2>30％梗死面積30%2有實質占位效應的梗死組織的血腫>30％3a遠離梗死腦組織的實質血腫3b腦室內出血3c蛛網膜下出血3d硬腦膜下出血sICH影像學診斷的推薦在傳統sICH影像學分類方法基礎上，推薦根據影像學分類系統--海德堡出血分類（HeidelbergBleedingClassification）診斷sICH。推薦各卒中中心應根據以下影像學標準來統一定義sICH：出血性梗死[HI-1,HI-2]；實質性血腫[PH-1,PH-2]遠隔部位sICH。溶栓后24h內癥狀性顱內出血的處理COEⅡb，LOEC-EO停止阿替普酶輸注。查血常規、INR、aPTT、纖維蛋白原，查血型，交叉配血。急查平掃CT。冷沉淀（含因子Ⅷ）：10U用10-30分鐘輸完（1h起效，12h達峰濃度）。如果纖維蛋白原水平＜200mg/dL，可以再次給予。氨甲環酸1000mg靜脈10分鐘輸完；或氨基己酸4-5g靜脈1h輸完，以后維持劑量為1g/h，直至出血得到控制（3h達峰濃度）。血液科和神經外科會診。支持治療，包括血壓管理、顱內壓、腦灌注壓、平均動脈壓、體溫和血糖控制。其他部位出血常見的其他部位出血包括口腔、鼻粘膜、胃腸道、泌尿道、注射部位等的出血，淺表部位的出血多在壓迫止血后即可得到控制;尚有文獻報道一些少見部位的出血，如硬膜外出血、脾臟破裂出血、甲狀腺出血、腹壁肌肉層血腫。靜脈溶栓后應密切關注患者病情變化，監測生命體征，定期復查血常規、凝血常規，早期發現、早期干預治療出血并發癥。過敏反應急性腦梗死阿替普酶靜脈溶栓中，過敏反應發生率為0.89%-5.88%除舌咽部血管性水腫之外，尚有文獻報道過敏患者表現為皮疹、蕁麻疹、竇性心動過速、支氣管痙攣、低血壓、休克等。處理：一旦發現過敏現象，特別是出現致命性過敏反應如喉頭水腫、低血壓、休克等，應立即終止阿替普酶輸注，監測生命體征及過敏癥狀的動態變化，并可根據病情適當運用抗組胺藥物、糖皮質激素、腎上腺素等，必要時采取相應生命支持技術。

血管源性水腫發生機制rt-PA→纖溶酶→補體和激肽激活→肥大細胞激活→組胺釋放→血管滲漏→皮膚、皮下、粘膜水腫；用藥時或用藥后2小時內發生；發生率1.3%-5%；合用ACEI者高達14%。溶栓后30分鐘出現溶栓后20小時緩解血管源性唇舌水腫的處理COEⅡb，LOEC-EO維持氣道通暢如果水腫僅限于前舌和唇，不需要氣管插管。如果水腫累及喉、軟腭、口底或口咽，快速進展（30分鐘內），可能需要氣管插管。

清醒纖維支氣管鏡插管最佳。經鼻氣管插管可能需要，但靜脈阿替普酶后鼻出血風險增高。環甲膜切開術很少用到，而且靜脈阿替普酶后這種方法問題多。停止靜脈阿替普酶，停ACEI類藥物。靜脈甲基強的松龍125mg。靜脈苯海拉明50mg。靜脈雷尼替丁50mg或靜脈法莫替丁20mg。如果血管源性水腫繼續加重，0.1%腎上腺素0.3ml皮下注射或0.5ml霧化吸入。艾替班特，一種選擇性緩激肽B2受體拮抗劑，3ml（30mg）腹部皮下注射；每間隔6h可以再給30mg，24h內不超過3次。血漿衍生C1酯酶抑制劑（20IU/kg）被成功用于治療遺傳性血管源性水腫和ACEI相關的血管源性水腫。支持治療。血管再閉塞基線溶栓后再閉塞血管再閉塞預后不良血管再閉塞是急性缺血性卒中血管內治療常見并發癥，和臨床癥狀惡化相關，早期再阻塞預示長期預后不良可能與血栓分解或血管內皮損傷后脂質核心的暴露血小板被激活聚集、圍手術期抗血小板藥物使用不充分或抗血小板藥物抵抗有關血管再閉塞處理急性缺血性腦卒中血管內治療中國專家共識溶栓聯合抗血小板治療可能會減少再閉塞的發生聯合應用GP

II

b

/

III

a

抑制劑可減少再閉塞發生和治療再閉塞其他常見惡化因素及處理出血轉化靜脈或動脈穿刺點出血－壓迫止血血壓升高－顱內出血可能血壓下降，伴休克－胃腸道/腹腔內出血可能癥狀性顱內出血處理：輸血，凝血功能檢查，請神經外科和血液科會診，凝血功能障礙獲得糾正后才可以考慮外科手術，否則按原發性腦出血處理輸血治療：可以輸4單位的袋裝紅細胞；

4單位的冷沉淀或新鮮冷凍血漿（每袋100毫升，提前40分鐘通知血庫，需解凍）；1單位的血小板（特別是近期使用過抗血小板治療的）腦梗死復發原梗死進展抗凝/抗血小板治療癲癇抗癲癇治療低血壓過敏性休克：

ABC原則放在首位；腎上腺素治療；可以考慮使用激素和抗組胺藥物；擴容治療，維持收縮壓>110mmHg內出血：

輸血；輸液；糾正凝血功能障礙，可以輸全血或新鮮冷凍血漿、冷沉淀、血小板感染抗感染抗休克低血糖靜脈輸高張葡萄糖腦水腫脫水治療清除自由基評價新發的神經功能缺損安排急診CT血液學方面檢查：凝血相纖維蛋白原，PT，APTT，血小板功能阿替普酶配制方法直接稀釋為終濃度為1mg/ml，配置好的溶液應通過靜脈給藥。但是不能繼續使用注射用水或用碳水化合物注射液如葡萄糖對配制的溶液作進一步稀釋，因為可導致溶液混濁。本品不能與其它藥物混合，既不能用于同一輸液瓶也不能應用同一輸液管道（肝素亦不可以）。中國推薦不能使用rt-PA且發病6h內的患者可考慮尿激酶治療如沒有條件使用rt-PA，且發病在6h內，可參照適應癥和禁忌癥嚴格選擇患者考慮給予尿激酶。（Ⅱ，B）6h內尿激酶靜脈溶栓的適應癥及禁忌癥有缺血性卒中導致的神經功能缺損癥狀癥狀出現<6h年齡18-80歲意識清楚或嗜睡腦CT無明顯早期腦梗死低密度改變患者或家屬簽署知情同意書適應癥同“rt-PA禁忌癥”中國指南描述禁忌癥尿激酶的用法用量尿激酶100萬～150萬IU，溶于生理鹽水100～200ml，持續靜脈滴注30min，用藥期間應嚴密監護患者患者收入重癥監護病房或卒中單元進行監護定期進行血壓和神經功能檢查，靜脈溶栓治療中及結束后2h內，每15min進行一次血壓測量和神經功能評估；然后每30min1次，持續6h；以后每小時1次直至治療后24h如出現嚴重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，或神經癥狀體征惡化，應立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查如收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg，應增加血壓監測次數，并給予降壓藥物鼻伺管、導尿管及動脈內測壓管在病情許可的情況下應延遲安置溶栓24h后，給予抗凝藥或抗血小板藥物前應復查顱腦CT/MRI溶栓后注意事項溶栓前護理靜脈置管rt-PA不能與其他藥物混合，也不能同一靜脈通路。開放肘正中IV兩條通道（健側）

一組:“tPA專用線”－注射后鹽水封管，同時用于抽血化驗

二組:“生命線”－IV給藥/液體及時采取血標本

血常規血型凝血時間凝血酶原時間心理護理急性腦梗死起病急，進展快，自理能力下降，精神及心理壓力大向患者介紹溶栓的方法、效果、可能出現的感覺，解除患者和家屬疑慮和恐懼。管路鼻飼管、導尿管及動脈內測壓管應延遲安置1溶栓患者24h內不放置導尿管和胃管2如必須放置導尿管，胃管，要在溶栓前

溶栓中護理安撫患者絕對臥床休息，取頭低位，可用冰袋或冰帽降溫以縮小梗死范圍，降低腦血管再損傷。避免情緒激動靜脈輸注中，有專人看護，保持靜脈通路通暢，詢問患者感受。嚴密觀察病情變化，如意識、瞳孔、生命體征、運動、語言、出血、心率/律異常變化生命體征——24h內密切觀察T：體溫異常及時通知醫生給予對癥處理P,R:是否正常測脈搏和呼吸q1h×12h，其后q2h×12hBp：維持SBP<180mmHg&/orDBP<100測血壓q15min×2h，其后q30min×6h，其后q60min×16hmmHg合理的目標是在卒中后24h內將血壓降低大約15%。

SPO2：合并低氧血癥患者（血氧飽和度低于92％或血氣分析提示缺氧）應給予吸氧

監測神經功能狀態部分患者在rt-PA進入體內20min既有肢體功能障礙明細改善，繼而情緒激動溶栓期間神經功能評分q1h×6h，其后q3h×72h心臟監測腦梗死后24h內應常規進行心電圖檢查，必要時進行心電監護避免或慎用增加心臟負擔的藥物

——《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》溶栓后護理rt-PA輸注結束后嚴格臥床24h，肢體處于功能位，一周后鼓勵患者多做功能鍛煉（遵醫囑）加強基礎護理各種操作動作輕柔，防止引起出血，肌肉注射、靜脈注射拔針后局部壓迫時間大于2min，采用套管針輸液，減少穿刺次數存在語言障礙患者，可采用舌唇運動、發音訓練、減慢語速等恢復言語功能飲食不可過硬、過熱、刺激性強，以防消化道出血。應給予高熱量、高蛋白、高維生素，易消化食品。

選擇有腦卒中綠色通道的醫院院前院內協作縮短OTT/DNT是關鍵1

認識腦卒中23

如何預防什么是中風如何識別中風現場急救關鍵點時間就是大腦溶栓治療急性缺血性腦卒中的治療中風的危險因素中風的預防中風的危險因素高血壓糖尿病房顫血脂異常舒張壓每增加5mmHg,卒中風險增加46%糖尿病發生腦梗死的危險機率較非糖尿病患者高2~4倍房顫患者發生腦卒中的機會比無房顫人群升高4-5倍總膽固醇每升高1mmol/L，卒中風險增加25%中風的危險因素年齡≥55歲抽煙肥胖運動不足酗酒55歲以后每10年卒中的危險增加1倍吸煙人群發生缺血性腦卒中的機會是不吸煙人群的1.9倍每天飲酒>55-70g酒精含量的卒中發病風險升高1.69-2.18倍肥胖者缺血性腦卒中發病的發病率是正常體重者的2倍不可糾治年齡>60歲腦卒中家族史男性曾有TIA或腦卒中可糾治高血壓LVH房顫糖尿病高脂血癥肥胖吸煙350,000300,000250,000200,000150,000100,00050,0000345,100140,00086,10065,80032,900研究顯示美國每年大約有700000例腦卒中發生，假如有效控制房顫可以預防9.4%的腦卒中*以每年發生700,000例卒中估算AmericanStrokeAssociation.Stroke,2014中風的危險因素我國每年房顫致卒中患者約23.7萬例526萬房顫患者2010年人口普查數據顯示：中國房顫患者約有526萬之多既往研究數據表明：如未經抗凝治療，每10萬例房顫患者中每年將會發生4,500例卒中據此估算：如未經有效抗凝治療，我國每年由房顫導致的卒中患者約為23.7萬例4500例/10萬房顫患者發生卒中23.7萬房顫相關性卒中患者1.LiY,etal.BiomedEnvironSci.2013;26(9):709-716.2.ArchInternMed.1994Jul11;154(13):1449-57.3.OldgrenJ,etal.Circulation.2014Apr15;129(15):1568-76.房顫是導致缺血性卒中的重要病因卒中缺血性卒中85%大動脈疾病小動脈疾病心源性20%房顫50%心力衰竭心肌梗死其他其他病因未明出血性卒中房顫所致卒中占所有缺血性卒中的15%-20%1.SongS,etal.StrokeResTreat.2012;2012;735097.2.KelleyRE,MinagarA.SouthMedJ.2003;96(4):343-9.3.GoAS.AmJGeriatrCardiol.2005;14(2):56-61.房顫相關缺血性卒中的特點突然栓塞無法形成側枝循環合并疾病更多栓塞面積更大致死率高致殘率高復發率高MediC,etal.Stroke.2010,41(11):2705-2713WeberR,etal.ExpertRevCardiovascTher.2010;8(10):1405-1415AlbertsMJ,etal.LancetNeurol.2012;11(12):1066-1081卒中后的房顫患者抗凝治療僅為27.71%32.89%的卒中后房顫患者接受抗血小板治療卒中后12個月整體抗凝率僅為27.71%40%的卒中后房顫患者未接受任何抗栓治療中國房顫登記研究中的380例發生過缺血性腦卒中的患者CHA2DS2-VASc評分可預測房顫患者卒中風險CHA2DS2-VASc風險因素1評分充血性心力衰竭心力衰竭的體征/癥狀或具有左心室射血分數下降的客觀證據+1高血壓至少連續2次的靜息血壓>140/90mmHg和正接受降壓治療+1年齡

75歲+2糖尿病空腹血糖>125mg/dl(7mmol/L)或接受口服降糖藥物和/或胰島素治療+1卒中、短暫性腦缺血發作或血栓栓塞病史+2血管疾病心肌梗死，周圍動脈疾病或主動脈斑塊病史+1年齡介于65–74歲+1性別(女性)+1最高得分9卒中風險隨CHA2DS2-VASc評分升高而升高2卒中發生率(%/年)1.KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]2.MasonPK，etal.AmJMed.2012Jun;125(6):603.e1-6.房顫患者卒中預防管理的關鍵:規范抗凝治療房顫血栓與動脈粥樣硬化性血栓形成機制存在差異血漿因素為主(如凝血因子)血栓栓塞并發癥心源性卒中其他系統栓塞動脈粥樣硬化性血管病房顫動脈粥樣硬化血栓形成非心源性卒中心肌梗死…細胞因素為主(如血小板)抗血小板治療抗凝治療HartRG,etal.CerebrovascDis.2000Jan-Feb;10(1):39-43.在中國房顫患者中，阿司匹林未能有效預防卒中CHADS2評分4-63210總體阿司匹林更好無治療更好相對風險下降（95%CI）75%50%25%0%-25%香港隊列研究（n=9,727）-37.4-26.0-21.5-32.1-12.8-18.7研究是對1997年7月至2011年10月期間，香港瑪麗醫院的9727例非瓣膜性房顫患者（年齡76.9±12.5，52.1%女性）進行觀察發現，對于房顫患者來說阿司匹林治療不能有效的降低卒中的發病率。Siuetal.HeartRhythm.2014Aug;11(8):1401-8.各大卒中指南均建議房顫卒中患者應使用抗凝藥物進行卒中二級預防2014年AHA/ASA卒中二級預防指南1

對于伴有陣發性或永久性非瓣膜性房顫患者，維生素K拮抗劑(VKA)、達比加群均可用于預防卒中復發(I類，A-B級)對于非瓣膜性房顫患者，使用利伐沙班預防卒中復發也是合理的（IIa類，B級）2014年中國卒中二級預防指南2對于合并房顫(包括陣發性)的缺血性卒中和TIA患者，推薦使用口服抗凝治療，預防再發的血栓栓塞事件(I類，A級)，選擇何種藥物應考慮個體化因素。2008年ESO缺血性卒中指南3建議在伴有房顫的缺血性卒中后應用口服抗凝藥物(I類，A級)KernanWN,etal.Stroke.2014Jul;45(7):2160-236中華醫學會神經病學分會,中華醫學會神經病學分會腦血管病學組.中華神經科雜志.2015;48(4):258-273EuropeanStrokeOrganisation(ESO)ExecutiveCommittee;ESOWritingCommittee.CerebrovascDis.2008;25(5):457-507.ESO：歐洲卒中組織2016年柳葉刀雜志：

達比加群是亞洲房顫患者抗凝優選藥物卒中/SE缺血性卒中出血性卒中全因死亡大出血顱內出血胃腸道出血總出血達比加群150mg1-2↓↓↓-↓↓-↓達比加群110mg1,2--↓-↓↓-↓利伐沙班20mg1,3---↓-↓代表與華法林相比，RCT研究中顯示有統計學差異。LipGY,etal.IntJCardiol.2015Feb1;180:246-54.HoriM,etal.Stroke.2013Jul;44(7):1891-6.

WongKS,etal.

Stroke2014,45:1739-1747GotoS,etal.

Am.HeartJ.2014,168:303-309.KoretsuneY,etal.CircJ.2016;80(4):860-9.達比加群是目前唯一經RCT證明相比華法林能顯著降低缺血性卒中的NOAC與華法林相比缺血性或未分類卒中風險*vs.華法林RE-LY1