當前手外科骨折脫位治療中有關(guān)問題

序言

近幾年我恊助我院分院臨床工作和專家門診以及會診的機會，發(fā)現(xiàn)目前在手外科骨折的治療中，存在一些問題，借此機會向同志們介紹,是否確當,供參考。(因目前國內(nèi)不少手外科兼收足外科，故兼足外科病例。)

●目前所處理的幾個問題：

1．誤診問題；

2．開放復位的適應(yīng)證太闊；

3．過于深信AO骨折治療的金標準，忽視骨折愈合三要素：血塊、骨膜及骨折周圍健存軟組織；

4．對局部皮膚損傷程度認識不足；

5．無菌慨念不夠強。

1．誤診問題例一．舟骨骨折3個月前在外院診治3個月后來我院門的X—片的X一片例二．橈骨莖突骨折合併月骨掌側(cè)脫位

三個月前腕外傷基層醫(yī)院診斷橈骨莖突骨折，漏診了月骨脫位，作石膏托固定40天，拆除腕部仍腫脹來門診撿查攝片、CT，發(fā)現(xiàn)橈骨莖突陳舊性骨折合并月骨掌側(cè)脫位入院。補救措施（月骨摘除肌腱球置換術(shù)）例三．橈骨莖突骨折伴月骨周圍背側(cè)脫位

來院前因腕外傷在外院診斷橈骨遠端莖突骨折，石膏固定療效欠佳。攝X片橈骨莖突骨折伴月骨周圍背側(cè)脫位

補救措施

（臂叢麻醉手法復位）例四．肱骨髁上骨折

兩周前肘部外傷，攝X片，未見骨折（但放射線科后發(fā)報告單，有外髁皮質(zhì)有扭曲）初診復診

（1周）

MIRCT2．開放復位的適應(yīng)證太闊；

例五初診術(shù)后二天45天一年3．過于深信AO解剖復位堅強內(nèi)固定金標準

例六．半年前橈骨干骨折LCP固定，入院前勞動中出現(xiàn)前臂疼痛工能障礙，攝--片鋼板斷裂骨折未愈合，伴前臂伸輕度肌攣縮。

補救措（斷裂鋼板摘除、瘢痕組織切除、肌腱移位、內(nèi)固定和植骨術(shù)，術(shù)后石膏固定）術(shù)后一年前臂伸肌功能和X—片4．術(shù)前對皮膚損傷認識不足

例七：補救措施(設(shè)計小隱靜脈腓腸神經(jīng)皮辦修復)5.無菌概念不強

例八：補救措施

（設(shè)計逆行小腿外側(cè)皮瓣并聯(lián)踇長屈肌瓣修復）手術(shù)步驟●怎樣防止上述問題

1．提高對骨折的病理特征和影像的認識大能量的創(chuàng)傷，受傷部分的骨骼造成骨組織損害，立即發(fā)生骨皮質(zhì)和骨小樑斷裂，骨折端出血、移位和局部腫脹，這時攝X線撿查，診斷即能得出。但小能創(chuàng)傷，發(fā)生骨皮質(zhì)和骨小樑輕微斷裂，由于骨折端出血甚微，又無移位，這時攝X線撿查，就可能不發(fā)現(xiàn)骨折特征。須經(jīng)過二到三周的充血性骨吸收，才能出現(xiàn)折端的裂縫變，這時攝X線撿查，就可能發(fā)現(xiàn)骨折特征，在這期間，如作確當?shù)墓潭ǎ瑢⒂欣诤笃谥委煛Ｇ懊娼榻B的誤診例一和例四就說明這個問題。例二和三應(yīng)提高對影像的認識。舟骨折治療前后三時期的X線表現(xiàn)外傷時X片一月時X片治療后X片LOREMIPSUMDOLORLoremipsumdolorsitamet借助CT、MRI以及造影等2．提高對骨折愈合的病理機制認識：骨折愈合是由骨折的愈合的三要素——骨折間血塊即后形成的組織塊、周圍的健存的軟組織及自身的骨膜經(jīng)一定的愈合期來完成的。3．提高搆建理想的骨折愈合環(huán)境：

骨折愈合是由骨折的愈合的三要素完成，治療手段是在愈合期間搆建理想的愈合環(huán)境即保護、維持及促進其愈合。任何有損上述三要素的方法都是錯誤的。

前面介紹的例六說明了這個問題。

4．搆建理想骨折愈合環(huán)境治療方法：在骨拆治療原則的指導下；①傳統(tǒng)手法復外固定；

②微創(chuàng)技術(shù)治療骨折；③長管狀骨開放復位內(nèi)固定，做到無創(chuàng)技術(shù)，和嚴格的不接觸技術(shù)；

④關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，也應(yīng)做到無創(chuàng)技術(shù)，和嚴格的不接觸技術(shù)；▲正確運用骨拆治療原則：

全面認識折骨治療原則,應(yīng)該是按解剖部位和功能要求來決定。①通向關(guān)節(jié)面的骨折——解剖復位、堅強的穩(wěn)定固定、早期功能鍛煉。

②不通向關(guān)節(jié)面的骨折——良好的復位即保證軸向?qū)€、無旋轉(zhuǎn)、確當?shù)姆€(wěn)定固定以及早期功能鍛煉。

①．傳統(tǒng)手法復外固定；②．微創(chuàng)技術(shù)治療骨折；③．長管狀骨開放復位內(nèi)固定，做到無創(chuàng)技術(shù)，和嚴格的不接觸技術(shù)。④．關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，也應(yīng)做到無創(chuàng)技術(shù)，和嚴格的不接觸技術(shù)；結(jié)束語

總之提高對骨折的病理特征和影像的認識，以及在骨折愈合期間搆建理想的愈合環(huán)境，保護、維持及促進其愈合。任何有損上述三要素的方法都是錯誤的。全面認識骨折治療原則,應(yīng)該是按解剖部位和功能要求來決定。在治療方法上，首先以傳統(tǒng)手法復外固定,效果欠缺,才考慮微創(chuàng)技術(shù)治療骨折,復位有困難,才採用常規(guī)切口，嚴格的不接觸技術(shù),只有關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，開放解剖復位、堅強理想內(nèi)固定,但也應(yīng)該嚴格的不接觸技術(shù)。

謝謝！4．折骨復位與固定的歷史進展：

骨折復位與固定方法，在17世紀前手法(閉合)復位夾板固定,到18世紀石膏繃帶著為主要固定手段.一直19世紀麻醉、消毒、無菌及抗生素和不銹鋼板螺釘問世，開放復位成為可行，但仍要求嚴格的不接觸技術(shù)。隨著消毒、無菌及抗生素的進步，嚴格的不接觸技術(shù)有所松動。由于過于強調(diào)術(shù)后超關(guān)節(jié)外固定的維持，術(shù)后關(guān)節(jié)病廢率明顯提高。為了改善術(shù)后關(guān)節(jié)病廢率，解除超關(guān)節(jié)外固定等，，于19世紀后50年較提出了很多方法，如穿針外固定、較早的髓內(nèi)釘、解剖復位堅強加壓內(nèi)固定等，其中以AO的解剖復位堅強內(nèi)固定以及早期功能鍛煉的金標準最為風行。由于違被了骨折的愈合的三要素,造成骨折周圍的軟組定織再次損傷、骨折間血塊被清除、骨膜剝離使骨折段血供受到嚴重破壞,增加了骨不連、感染、內(nèi)固定失敗等的發(fā)發(fā)生率。故而不得不回到了徒手復位或微創(chuàng)復位即間接復位技術(shù),合適的手術(shù)途進生物內(nèi)固定技術(shù)適當?shù)姆€(wěn)定固定的AO原則。▲如何搆建理想的愈合環(huán)境，保護、維持及促進其愈合的治療方法：

1．傳統(tǒng)手法復外固定；

2．微創(chuàng)技術(shù)治療骨折；

3．開放復位內(nèi)固定，做到無創(chuàng)技術(shù)，和嚴格的不接觸技術(shù)；

4．關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，也應(yīng)做到無創(chuàng)技術(shù)，和嚴格的不接觸技術(shù)；▲正確撐握折骨復位方法正確方案是嚴格的不接觸技術(shù)——手法(閉合)復位或微創(chuàng)即小切口借助復位工具——撐開器、復位鉗等進行徽創(chuàng)獲良好的復位,即使通向關(guān)節(jié)面的骨折也因該是採用嚴格的不接觸技術(shù)達到解剖復位.只有部分上述方法不能達到解剖復位者,才作切開復位,即使如此,也應(yīng)做到無創(chuàng)操作技術(shù),保護骨折周圍組織,在不分離骨膜為基礎(chǔ),採用不接觸技術(shù),完成解剖復位.3．正確運用骨拆治療原則：

▲骨拆治療原則的歷史進展,從傳統(tǒng)的復位、固定、功能鍛煉。到了AO早期提出解剖復位、堅強固定、早期功能鍛煉。目前又提出良好的復位即保證軸