創傷疼痛與鎮痛

機械因素引起人體組織或器官的破壞創傷局部表現：傷區疼痛、腫脹、壓痛；骨折脫位時有畸形及功能障礙嚴重創傷：可能有致命的大出血、休克、窒息及意識障礙創傷與疼痛：—、創傷疼痛根本含義面臨的問題9意大利20家醫院4523例患者：在調查時的疼痛患者輕度疼痛21.7%，中度疼痛22.9%，重度疼痛46.7%德國一家教學醫院561例患者,在調查時的疼痛患者比例為50%，其中85％為中重度疼痛西班牙15家醫院1675例患者的調查顯示：疼痛患者比例為48.5%中國？？常規診療的痛苦無痛是人的根本權利〔一〕創傷的常見原因1.交通傷交通傷占創傷的首要位置。現代創傷中交通傷以高能創傷〔高速行駛所發生的交通傷〕為特點，常造成多發傷、多發骨折、脊柱脊髓損傷、臟器損傷、開放傷等嚴重損傷。2.墜落傷隨著高層建筑增多，墜落傷的比重逐漸加大。墜落傷通過著地部位直接摔傷和力的傳導致傷，以脊柱和脊髓損傷、骨盆骨折為主，也可造成多發骨折、顱腦損傷、肝脾破裂。

二、創傷的常見原因及特點〔二〕現代創傷的特點高能高速群傷多多發傷多在創傷病人中多發傷約占50%注意:表中假設有2項或2項以上損傷合并即為多發性損傷；但僅有第7和8并存者，不能作為多發性損傷兩個概念區別復合傷——兩個或兩個以上致傷因素同時或相繼遭受兩種作用,使機體造成的損傷,解剖部位可以是單一的,也可以是多部位、多臟器的(原子彈爆炸所致的熱壓傷、燒沖傷、放沖傷、爆炸傷也常常造成多部位多臟器損傷是最典型的復合傷。)多處傷——同一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷,單一解剖部位的多處損傷不應使用“多發傷〞一詞，必須冠以解剖部位命名，如“腹部多臟器傷〞、“多發骨關節損傷〞等。（三）多發傷的特點(四)多發傷的救治診療模式由平時的診斷→治療，轉變為搶救→診斷→治療多發傷的救治確定性手術防治MODS和感染搶救生命復蘇損傷控制手術鎮靜鎮痛！矯正、治療各種后遺癥和畸形康復早期中期晚期現場初步判定傷情程度的四個指標脈搏>120次/分或<50次/分；呼吸>30次/分或<10次/分；意識不清者應列入危重傷員，優先搶救。血壓<80mmHg；創傷評分1、昏迷評分GCS評分

2．呼吸頻率

3．呼吸困難

5.毛細血管充盈

4．收縮血壓

上述5項相加為創傷評分，低于12分者生存率很低14～15為5分11～13為4分8～10為3分5～7為2分3～4為1分20～24為4分25～35為3分＞35為2分＜10為1分無為0分無為1分有為0分

＞90mmHg為4分70～89mmHg為3分50～69mmHg為2分0～49mmHg為1分無脈搏為0分正常為2分延遲2秒以上為1分無為0分格拉斯哥〔GCS〕昏迷計分法工程計分工程計分睜眼反響式運動反響自動隨意4可遵囑運動肢體6遵囑完成3對疼痛有目的運動5疼痛刺激2疼痛回縮肢體4根本不能1疼痛屈曲反響3疼痛過伸反響2疼痛刺激無反響1言語反響答復正確5答復不切題4說出單個字3只發聲音2不能發音1GCS計分法與判定預后有關，計分越低，傷情越重，預后越差。

按ABCDEF順序檢查：A：Airway—氣道：保持氣道通暢B：Breathing—呼吸：是否正常張力性氣胸—穿刺抽氣減壓、閉式引流胸壁開放傷口—加壓包扎連枷胸—胸壁或肋骨固定C：Circulation—循環血壓估計—橈動脈搏動—80mmHg

—股動脈搏動—70mmHg

—頸動脈搏動—60mmHg毛細血管充盈—評價組織灌注—正常<2秒大出血—手指、敷料加壓包扎D：Disability—神經系統障礙瞳孔大小、對光反射、昏迷指數估計、偏癱與截癱？E：Exposure—充分顯露發現危及生命的重要損傷，F:Fracture—骨折固定、平臥長硬板、頸椎固定

現場急救處理第一時間必須尋找和解除危及生命的損傷解除窒息、疏通氣道，制止大出血，解除心包填塞，封閉開放性氣胸和引流張力性氣胸，解除過高的顱內壓。按Crashplan順序檢查：C=cardiac〔心臟〕R=respiratory〔呼吸〕A=abdomen〔腹部〕S=spine〔脊柱〕H=head〔頭顱〕P=pelvis〔骨盆〕L=limbs〔四肢〕A=arteries〔動脈〕N=nerves〔神經〕三、創傷疼痛的發生機理疼痛的發生傳入大腦皮層脊髓疼痛的發生外周神經元背角脊根神經節疼痛傳入調制外周傷害感受器損傷大腦皮層脊髓傷害感受性疼痛〔炎癥性〕神經病理性疼痛疼痛的發生外周神經元背角脊根神經節疼痛傳入調制外周傷害感受器損傷大腦皮層脊髓外周中樞血腦屏障傷害感受性疼痛〔炎癥性〕神經病理性疼痛(一)創傷疼痛的鎮痛原那么

正確判斷病情和疼痛程度。根據病情(創傷部位、疼痛程度、患者全身狀況、對鎮痛藥的反響以及不同鎮痛藥的藥理特點)選擇鎮痛方法。鎮痛治療同時，盡快去除致痛病因。

四、創傷疼痛的鎮痛1.頜面五官創傷確診未并發顱腦創傷。局部神經阻滯。麻醉性鎮痛藥與神經安定藥，如靜注或肌注度冷丁，或和用非那根或氟哌啶)。疑有氣道梗阻應注意氣道開放。2.顱腦創傷顱腦傷病情多危重且變化多端，意識往往是反映病情輕重的重要客觀指標之一。在閉合性顱腦傷診斷未明確前，應防止使用強效鎮痛劑和鎮靜劑。3.胸部創傷胸部創傷后痛，可行局麻藥神經阻滯，并口服非麻醉性鎮痛藥。假設疼痛劇烈，可靜注嗎啡2．5～5mg。如有廣泛性肺挫傷，那么應注意保持呼吸道通暢，適當鎮痛，吸入濕化氧氣，支氣管內吸痰等。嚴重呼吸困難者應盡旱開放氣道，呼吸機輔助呼吸，此時可合用麻醉性鎮痛藥。6.四肢創傷四肢損傷時的疼痛較劇。全身情況允許，應盡早行疼痛治療。創傷范圍較小和疼痛較輕者可口服非阿片類鎮痛藥。疼痛較重可給予嗎啡5～10mg或其他強效麻醉性鎮痛藥。可適當伍用安定、異丙嗪等鎮靜劑。也可在創傷部位行局麻藥區域阻滯。

(二)創傷疼痛治療方法創傷疼痛治療方法非藥物治療患者教育物理療法放松療法分散注意力自我行為療法藥物治療局部用藥外用藥物（乳劑、膏劑、貼劑）封閉療法全身用藥非甾體阿片類復方鎮痛藥輔助用藥

鎮靜藥抗抑郁藥抗焦慮藥肌松藥創傷后劇痛需要良好的止痛，尤其是骨關節損傷的疼痛較軟組織損傷者劇烈。疼痛不僅使患者痛苦，而且增加并發癥，影響康復。早期實施鎮痛非常重要

常用的鎮痛方法有：

1、全身應用鎮痛鎮靜藥對于診斷明確的全身創傷性患者，在生命體征平穩的前提下，可給予一些對循環呼吸影響小的鎮靜鎮痛藥物。如：曲馬多100mg，口服或靜脈給藥用以鎮痛，咪唑安定5-10mg，肌肉注射，用以鎮靜，氟芬合劑(1ml含氟哌利多2.5ml和芬太尼0.05mg)用于神經安定鎮痛等嗎啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、地左辛等

2、局部麻醉早期鎮痛以局部麻醉為主，優適用于小創傷及危重患者。局部麻醉是利用阻滯神經傳導的藥物，使麻醉局限于軀體的某一局部感覺神經被阻滯時，局部的痛覺及感覺被抑制或消失；運動神經被阻滯時，產生肌肉運動減弱或完全松。這種阻滯是暫時和完全可逆的，對循環和呼吸幾乎沒有影響根據局部麻醉的方式不同，局部麻醉可分為：外表麻醉、局部浸潤麻醉、局部區域阻滯、神經阻滯、神經節阻滯、靜脈局部麻醉(1)．上肢的區域阻滯鎮痛1)肌間溝入路臂叢阻滯2)鎖骨上入路臂叢阻滯3)腋路4)尺神經阻滯5)正中神經阻滯6)橈神經阻滯7)肌皮神經阻滯(2)．下肢的區域阻滯鎮痛1)腰神經叢阻滯2)骶神經叢阻滯3)股神經阻滯4)股外側皮神經阻滯5)閉孔神經阻滯6)隱神經阻滯7)踝關節阻滯中樞性鎮痛藥非甾體類藥物(NSAIDs)甾體類抗炎藥細胞膜穩定藥B族維生素類三環類抗抑郁藥等(三)實施早期鎮痛常用藥物

外周神經元背角脊根神經節疼痛傳入調制外周傷害感受器損傷阿片類藥物與阿片受體結合產生鎮痛作用選擇性COX-2抑制劑抑制外周炎癥1．鎮靜藥

(1)地西泮又稱安定，不溶于水，刺激性較強，肌肉或靜脈注射可引起疼痛，且局部靜脈炎發生率較高。(2)咪唑安定

在體內生理性pH條件下，其親脂性堿基釋出，能迅速透過血—腦脊液屏障。肌肉注射后容易吸收，靜脈注射對局部刺激作用輕微。

(3)氟哌利多

又叫氟哌啶，有很強的鎮靜、鎮吐作用，可增強巴比妥類和鎮痛藥的效應。靜注后5-8分鐘生效。氟哌利多的安定作用相當于氯丙嗪200倍，氟哌啶醇的3倍，鎮吐作用為氯丙嗪的700倍。但不產生遺忘也無抗驚厥作用。(4)α2受體沖動劑：可樂定，右咪托咪定2．麻醉性鎮痛藥

通過沖動阿片受體產生強烈的鎮痛作用，連續使用易產生耐受性和成癮性的藥物稱為麻醉性鎮痛藥，又稱為阿片類鎮痛藥。經典的阿片受體分為μ、δ、κ三種，分布在痛覺傳導區以及與情緒和行為有關的區域，集中分布在導水管周圍灰質、內側丘腦、杏仁核和脊髓膠質區。這些復雜的受體可以被不同的沖動劑激活，產生不同的生物效應

沖動分布于腦干μ受體會產生脊髓以上鎮痛，引起呼吸抑制、較少胃腸蠕動、惡心嘔吐、心率減慢和藥物依賴性，其代表藥物有嗎啡、哌替啶、芬太尼類、羥考酮沖動κ受體的藥物會產生脊髓鎮痛、鎮靜和輕度的呼吸抑制，其代表藥物噴他佐辛、布托啡諾、地佐辛。δ受體主要分布在大腦，沖動δ受體會產生鎮痛，平滑肌效應，縮瞳分子學和電生理學研究顯示三種經典阿片受體〔μ，δ，κ〕在感覺神經元、背根神經節細胞和初級傳入神經元末均有分布45阿片受體的分類46阿片類鎮痛藥物鎮痛強度參考表NSAIDs類：塞來昔布〔西樂葆〕：選擇性COX-2抑制劑的代表藥物帕瑞昔布鈉〔特耐〕：非甾體抗炎藥，選擇性COX-2抑制劑氟比洛芬酯〔凱紛〕：脂微球為藥物載體的非甾體類鎮痛劑，靶向鎮痛理想的鎮痛藥應具備以下特點：(五)阿片類藥物誘發的痛覺過敏瑞芬太尼，超短效μ阿片受體沖動劑,廣泛應