護理部管理工作制度

護理部工作制度

1.在院長領導下，負責全院護理工作的組織治理和業務技術治理，

配合醫療、科教、行政、后勤共同完成醫、教、研任務。

2.按照醫院工作打算，結合臨床醫療和護理工作實際，定期擬定醫院

護理工作打算，對全院護理工作有明確的治理目標，經院長批準后，具體

組織實施。

3.經常督促檢查工作制度和護理技術操作常規及護理人職員作職責

的貫徹執行，提升基礎護理和疾病護理的質量。

4.合理打算和調配護理人員，做到護理任務和力量的差不多平穩，加

大對護士長工作的具體指導，充分發揮護士長的作用。組織定期、不定期

的護理質量督促檢查，發覺咨詢題及時修正。

5.負責全院護理人員的業務培訓，開展業務知識的學習和操作技術的

訓練，統一常規技術的操作規程并定期考核。開展連續教育和舉辦短期學

習班。加大護理工作的技術治理，開展護理工作的科研和技術革新活動，

持續提升護理技術水平。

6.做好對病房治理的監管，達到環境整潔、安靜、舒服、安全、工作

有序的要求。對患者進行住院指導和生活治理，搞好基礎護理，合理操縱

陪護，主動制造條件，搞好病房設置規范化。

7.定期對各科（病房）常備藥品、器械物品的領取、保管和使用情形

進行檢查。

8.了解或參加各科開展的新業務、新技術及危重患者的搶救工作。

9.經常深入科室了解實際情形，督促檢查各項工作的落實，杜絕護理

事故，減少護理缺點的發生，分析護理工作質量，發覺咨詢題及時解決，

并做好記錄。定期向院長匯報工作，提出改進工作措施。

10.把握全院護理人員的工作、學習、思想情形，做好思想政治工作,

關懷護士生活。

n.制制定應對各種突發事件預案，遇有突發事件，能以最快速度按

預案組織處理。

護理質量治理制度

1.護理部定期對護理人員進行質量教育，強化質量意識。定期制度、修

改和完善護理治理的規章制度、護理常規、崗位職責和各項護理工作檢查

細則及評分標準。

2.醫院建立質量治理體系，實行護理部、護士長，二級治理制度，護理

部組建由護士長組成護理質量治理小組，明確職責，每年度制定護理質量

治理目標和措施。

3.建立質量反饋信息系統，由各質控委員會每月1次分組、定項目

對全院進行檢查，組織一次質控例會對護理工作中存在的的咨詢題、醫療

爭議和隱患進行分析，并存在咨詢題反饋給相應科室，提出連續改進措施。

4.每月進行一次護理工作中意度調查，以獵取信息，進行綜合分析,

改進護理工作。

5.督促各科室開展多種形式的健康教育，并對健康教育的實施成效

進行考評。

6.組織夜間值班護士長對節假日、夜間護理工作進行抽查。

7.每月科室檢查業績與批判載入護士長年終考核評比檔案。

8.提升護理人員的治理水平、業務水平，定期組織護理業務查房、治理

查房，定期對護士進行護理操作技能、搶救技能、新技術、新業務配合能

力的考核。

9.每月通過醫院簡報公布檢查中存在的要緊缺陷、每月護理工作量統

計、檢查評比結果。

護理質量治理委員會工作制度

1、負責制定全院護理工作質量標準、工作打算及具體考核方法。

2、負責全院護理各部門的質量監督和檢查，按考核方法檢查指導臨床

護理工作，重點檢查實施及落實情形。

3、全院各病房每月至少檢查一次，關于專門科室如手術室、供應室、

血透室每月檢查一次，每年規范，培訓并考核護理操作。

4、進行護理差錯分析。

5、每月匯總各病房質控檢查結果并評出分數。

6、每月在護士長會上江報，反饋當日質控結果，指出在檢查中發覺的

咨詢題，以此借鑒，并制定改進措施。

7、每月將質控結果與科室工作掛鉤，扣科室考核分。

護士治理規定

1、按護士要求著裝，外表端莊，整潔大方，佩戴名簽，上班不化濃化,

不佩戴首飾。

2、注重加大自身素養培養，講文明禮貌，尊重患者，團結同事，服從

護士長的領導。

3、應以主人翁的態度認真參加科室的臨床工作，在工作中努力學習，

主動參加護理部及各科組織的教育活動，持續提升自己的理論及技術操作

水平。

4、護士在執業中應當遵守醫療衛生法律，法規、規章和技術操作規范。

做到愛崗敬業，恪守職業道德，為病人提供護士專業技術服務。

5、新入院的護士按新護士錄用方法進行入院教育，經考試合格者，方

能錄用。

6、從事護理工作一至三年的護士應輪轉要緊科室。以利熟悉各科護理

方法及程序。

7、對各級護理人員要進行相應的培訓，使其具備相應的護理業務水平,

對中青年護理人員培訓，原則上采取臨床帶教和專業病案分析，講座等形

式，從實踐中充實提升，有條件時通過選拔考核，也能夠外出進修學習。

9、建立護士個人技術檔案，內容包括個人填寫的個人技術檔案登記表,

在院期間工作考核考評。學習培訓獎懲情形等。

10、由于工作需要調換護士時，科室及個人應無條件服從。

新護士錄用方法

一、錄用原則

1.滿足醫院服務進展的原則，護理人力資源應滿足醫院的醫療、護理教

學、預防保健等工作的宏觀進展要求。

2.滿足患者對護理工作的要求。

3.補充自然減員的部分。

4.能級對應的原則。

二、錄用程序

1.護理部按照醫院服務進展的需要，做好人力資源規劃，明確錄

用人員的數量、資質等并匯報于院長。

2.錄用打算通過院班子會討論通過。

3.護理部提交院辦，由企劃部向社會公布聘請。

4.護理部按照報名情形組織人員進行面試及考核

5.面試及考核通過者擬為試用，試用期為半年。

6.試用期滿，按照業務能力及綜合素養表現給予正式錄用（辦理轉

正及調入手續）。

圍手術期患者術后支持服務制度

1、凡手術病人，負責該臺手術的巡回護士應在術后三日內對手術病人

進行術后隨訪，并按表格要求項目進行認真填寫。

2.術后及時向患者報告手術成功的消息，穩固患者情緒，使其樂觀向上

3.術后訪視中了解病人術后的狀況，認真聽取患者的反應，在術中有何

不愉快的體驗，期望手術治療過程的護理服務改進的建議，鼓舞病人與臨

床護理配合，早日康復。

4、對手術歷時長、專門體位或軀體瘦弱者，重點觀看局部皮膚是否受

損，有無壓傷等，及時發覺，并協助解決。

5、征求病人及家屬對手術室護理服務的意見和建議。

圍手術期病人術前訪視制度

1、了解病人心理，向病人講明手術的目的、意義、方法、預后，使病

人對手術有比較全面的了解，解除病人的懼怕心理。

2、介紹術臆所做檢查的目的，配合要點。

3、講明術后可能顯現的不適及處理方法。

5、訓練病人在床上排便、翻身、咳痰、深呼吸，并告知其注意事項，

使病人了解做這些動作對預防術后并發癥的意義。

6、講明術前用藥的目的、意義和時刻。

7、講明禁食水的重要性。

8、向病人家屬講明在手術中、手術后可能顯現的意外情形和并發癥，

指導家屬給病人以鼓舞和支持。

9、手術室護士應在手術前一天到病室向病人介紹手術室的環境，麻醉

的方法以及麻醉大夫情形，手術方法及手術大夫情形，手術室的搶救設備,

有關手術例數，減輕病人懼怕心理，增強自信心。

危重病人護理質量治理制度

1.關于專門護理或一級護理的病人，護理工作要責任到人。

2.及時、清晰、準確地做好每位危重病人的護理記錄并有責任護士簽名。

3.隨時床旁巡視，觀看患者病情。發覺病情變化應及時通知大夫并給予

相應處理。

4.危重、跳動患者的病床應有檔防護。

5.嚴格執行查對制度和搶救工作制度，采取主動有效的防范措施，防止

差錯事故的發生。

6.保持患者全身清潔無異味，無血、痰、便、膠布痕跡，保證患者臥位

舒服。

7.保持患者床單位整潔，及時為患者更換被服。

8.把握患者的病情和治療護理方案，包括患者的姓名、年齡、診斷、手

術時刻、手術名稱、治療用藥、飲食、護理要點、重要的化驗值、心理狀

況等。

9.保證各種管道通暢并妥善固定，幸免脫出。

10.采取相應的措施，保證患者的醫療護理安全，幸免墜床、外傷、湯

傷等情形發生，嚴格執行病人意外魴、上報、記錄制度。

11.熟練把握急救儀器的使用，并了解其使用目的及報警的排除，儀器

報警時能及時判定處理。

12.患者發生緊急情形時，護士床沉著、熟練地應用緊急狀況下的應急

預案。

13.做各種操作前后要注意洗手，患者使用的儀器及物品要專人專用，

采取有效的消毒隔離措施，預防醫源性感染。

危重患者護理常規

1、危重患者入院時，護士要了解危重患者病情，查看患者神志、皮膚、

粘膜、口腔、肢體情形，備好搶救儀器和物品。

2、正確安置患者，對燥動、意識不清患者正確使用約束帶并加用床擋。

3、護士長和諧、安排人力，必要時安排特護小組。

4、開放靜脈通路2—3條，應用套管針，保持靜脈通路通暢。

5、連續氧氣吸入，保持氣道通暢，患者行機械通氣時，護士應緊密注

意臨床觀看指標。

6、遵醫囑予以患者多參數監護，48—72h更換心電監護電極片一次，

防止皮膚損害，按照病情設置報警，監護參數界值。

7、監測患者意識，面色、皮膚、末梢有無紫狙等。

8、按照病情及時留置導管、胃管，觀看引流物色、量、性質。

9、護士嚴格執行各種操作，用藥注意三查七對一注意，杜絕差錯發生。

10、護士緊密觀看生命體征，及時準確記錄護理記錄，特護患者至少

每lh記錄一次，如有變化隨時記錄。

11、詳細記錄出入量，按要求每8h小結，24小時總結。

12、及時準確采取各種血、尿、便、痰及引流物標本并及時送檢。

13、護士應給予患者心理護理，與患者交流、溝通，使之配合治療，

對喪失語言能力，但意識清晰患者如氣管切開或行氣管插管者，護士應使

用文字或其他方式與患者進行交流，溝通。

14、危重患者病情及治療觀看要點，及時、準確地記錄在護理記錄上,

并用書面、床頭兩種形式交接班。

危重患者護理質量考評制度

1、制定危重患者護理質量考核標準。

2、制定危重患者護理常規，護士應按護理常規對危重患者進行護理。

3、護理部每月定期和不定期對危重患者進行檢查，嚴格按考核標

準進行評判，如危重患者護理合格率達不到90%,扣科室相應考核分，以

保證危重患者的護理質量。

專項護理質量治理制度

1、科室應有專項護理質量如各類導管脫落，患者跌倒、壓瘡的應急預

案，及預防措施。護士長定期培訓護士熟練把握各種操作技能。

2、護士應加大責任心，嚴格按級別護理要求定期巡視病房，注意觀看,

使用導管的患者，各種導管是否妥善固定，是否處于功能位，生活不能自

理的患者，按時翻身。

3、經常向患者及家屬宣教有關知識，指導患者提升患者的自我防護意

識。

4、如發生導管脫落、跌倒、壓瘡及時采取補救措施，幸免或減輕對患

者軀體健康的損壞或將損害降到最低程度并及時填寫登記表上報護理部。

5、科室要組織人員進行討論、分析發生的緣故提升認識，吸取教訓，

改進工作。

護理會議制度

一、護士長例會

1.由護理部主任主持，各科室、病區護士長參加。

2.護士長例會，每月組織2?3次，專門情形可臨時召開會議，與會者須

認真記錄，以便及時、準確的傳達貫徹。

3.會議內容：總結分析、講評、上周及上月全院護理工作及護理質量，

研究解決方法，傳達上級有關指示及會議精神；布置新的護理工作任務。

4.設有簽到簿，嚴格遵守請假制度。因專門情形不能例會時，應向護理

部請假。

二、全體護士大會

由護理部主持，每年召開1?2次全院護士大會。請院領導參加，總結

全院護理工作，弘揚成績，表彰先進，并提出存在咨詢題和改進方法，同

時傳達上級的指示精神，以及國內外護理新動態，學習護理學科最新理念,

布置今后護理工作和要求。

三、科室護士會議

（一）護理單元全體護士會議

1.由護士長主持，全科護士、實習生、進修生參加，必要時請護理部主

任參加。

2.每周召開1次。

3.會議內容：對本月及本周護理工作進行總結，夸獎好人好事，指出存

在咨詢題；討論對護理工作提出咨詢題的解決方法，制定有關措施；開展

批判與自我批判，增進團結，傳達上級會議精神，組織學習有關規章制度。

（二）科室業務學習

1.由科室護士長主持，全科護士、實習生、進修生參加。

2.每月組織學習1?2次。

3.學習內容：專業理論、有關理論、讀書報告、本專業新技術、新項目

以及國內外新動向等。

（三）護理晨會

1.護理晨會每日早晨召開（除雙休日外）由護士長主持，時刻10?15

分鐘，全體護理人員應外表整齊并站立進行。

2.夜班護士報告病人流淌情形及危重、大手術、專門檢查后病人的預備

及病情動態變化。

3.護士長總結護理工作情形，進行講評，明確護理工作重點、注意事項。

4.提出科內工作中或病人護理中遇到的咨詢題和改進的意見。

5.護士長傳達院、護理部的會議精神和安排護理工作任務。

6.組織業務學習，進行護理教學，或討論病人護理的難點咨詢題等。

7.布置當日護理工作。

護理工作請示報告制度

凡有下列情形，必須向院長，主管院長或護理部請示報告。

1.發生重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病。

2.發生嚴峻護理差錯或護理事故，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品時，

發覺大批藥品失效變質。

3.發生嚴峻輸液反應、輸血反應。

4.除ICU外需專門護理的危重病人。

5.涉及法律及政治咨詢題或有自殺跡象的病人，患者意外死亡或突然死

亡。

6.因工作需要人員增減或對人員進行獎懲。

7.工作需要增加設備和儀器。

8.護理科研的開展或護理新技術臨床應用。

9.工作需要派出有關人員外出進修。

10.可能對醫院、病人造成阻礙的專門規工作。

護理會診制度

1.會診是為了解決疑難病癥、重癥病人的護理咨詢題，應及時申請會診,

但需嚴格把握會診指征。

2.申請科室應從認真填寫會診單，要把患者的要緊病史原有護理咨詢

題、護理措施及成效，會診目的要求等簡明扼要的寫出，以便會診者參考。

3.會診形式及要求

⑴科內的護理會診：凡遇到疑難病例、專科新業務新技術，病區護士

長應及時組織科內全體護理人員進行科內的護理會診。進行護進會診時，

責任護士詳細介紹病情，并對會診的意見及時準確實施，病區護士長和責

任組長按不同分工檢查措施落實情形、目標到情形、存在咨詢題等給予必

要的指導和關心。

⑵科內護理會診：由病區護士長提出，責任護士填寫“護理會診單”，

應邀科室應派護師以上職稱人員前往，一樣應在24小時內完成護理會診，

并將會診意見和建議向病區護士長或當班護士交代，必要時，記錄在護理

病歷中。同時，上報科護士長。

⑶全院護理會診：疑難病例或病情需要多科會診討論時，病區護士長

上報科護士長，由護理部確定護理會診的時刻，并通知有關科室參加。會

診時，由申請科室的護士長主持，科護士長和護理部領導及應邀人員參加,

責任護士作病例報告和會診記錄。

4.護理會診通常按上述形式進行，如遇有緊急情形下，需要有關科室或

有關部門解決時，可電話邀請，應邀會診科室人員應趕忙趕到現場進行指

導，同時報告護理部總值班人員，進行必要的人員和監護設備的和諧。

夜班工作督導制度

L了解夜班護士的工作情形，重點是否能按規定巡視病房、對危重患者

的觀看、病情變化的了解及準確記錄液體出入量、護理記錄以及護理部安

排的重點檢查項目等情形。

2.負責檢查夜班護士在患者熄燈前的預備工作情形，包括患者在夜間所

需用品是否預備齊全，是否放置在合適的位置；年老體弱患者的安全措施

是否得當等。

3.收取、閱讀及檢查護士和夜班報告書寫情形，專門對搶救患者的記錄

是否完整、準確。

4.檢查護士是否違紀情形，包括儀容外表、文明禮貌、勞動紀律等方面。

5.檢查病室是否整潔、安靜。

6.每日夜班統計交班包括：患者總數、出入院、危重、特級護理、手術、

陪護人數。夜間發生的專門情形、解決措施、成效等。

7.夜班督導把以上檢查情形記錄在夜班工作本上，上報護理部并做口頭

匯報。

護理投訴治理制度

1.凡是醫療護理工作中，因服務態度、服務質量及自身緣故或技術方面

發生的護理缺陷，引起的患者或家屬不滿并書面或口頭方式反映到護理部

或有關部門轉回護理部的意見，均為護理投訴。

2.護理部接待護理投訴，認真傾聽投訴者意見，使患者有機會陳述

自己的觀點，耐心安撫投訴者并做好投訴記錄。

3.接待投訴人員要耐心細致，認真做好講明講明工作，幸免引發新

的沖突。

4.護理部接到護理投訴專項記錄本，記錄投訴事件的發生緣故、分

析和處理通過及整改措施。

5.護理部接到護理投訴后，及時反饋并調查核實，告知有關部門的

護士。科內應認真分析事發的緣故，總結體會，同意教訓，提出整改措施。

6.投訴經核實后，護理部可按照事件情節的嚴峻程度按照上級有關

規定給予當事人相應的處理。

6.1給予當事人批判教育。

6.2當事人認真作出書面檢查，本科室的護士長要在全院的護士長

例會上陳述。

6.3向投訴患者誠心道歉，取得患者的諒解。按照情節程度、按照

有關規定處理。

執業護士連續教育制度

1.崗前教育

⑴新分配、調入的護士必須通過短期培訓方可上崗

⑵崗前教育內容：醫得醫風、行為規范、醫院各種制度、溝通交流技

巧、技術操作程序、崗前責任制度。

⑶進科室獨立上崗前，由護士長安排指定護師以上職稱人員進行1年

的正規訓練、帶教，經考核能勝任護理工作的各項班次并參加國家護士資

格考試合格后方可獨立上崗值班。

2.連續教育

⑴護士畢業2年內要求熟練把握基礎知識、差不多理論和差不多技能,

練好差不多功，把握各種疾病護理常規，培養嚴肅的工作態度、嚴謹的工

作作風，達到合格護士標準。

⑵有打算的選送優秀護士到上級醫院進修專科護理，培養具有專科護

理技能的護理技術骨干。

⑶有打算的組織護士對邊緣學科學習。

⑷連續教育可采取離崗學習、進修、參加短期培訓班、講座、學術活

動等多種形式進行。

⑸鼓舞青年護士參加學歷教育，提升知識層次，改善知識結構。

護理病例討論制度

1.對臨床護理、科研、教學有意義的專門病例可組織科內、院內病例

討論。

2.科內討論時由護士長主持，全體護士參加，必要時通知護理部并

邀請有關科室人員。

3.院內討論時護士長提出申請，護理部協助召集有關科室人員，由

病人所在科室護士長組織。

4.護士長及責任護士應參與科內對疑難、重癥、復雜手術病人的術

前討論及死亡病例討論，做好完整討論記錄。

5.護士長每季度組織科內護理病例討論一次，每半年組織一次科間

護理病例討論會。

6.護理部每年組織一次全院護理病例討論會，從中受益，以利提升。

7.對產生醫療差錯、醫療糾紛的病例，護士長應組織科內護理人員

進行重點環節討論，發覺護理工作中存在的隱患，制定整改措施，做好記

錄。

護理工作重點環節治理方法

1.各類用藥嚴格執行醫囑，執行無菌技術操作規程及查對制度。

2.熟悉本科室常規藥物的藥理作用及不良反應，發覺專門，及時報告大

夫并執行有關應急預案。

3.對輸血、輸液病人嚴密觀看病情，嚴格床頭交接班。顯現輸血、輸液

反應時，應趕忙停止輸血或輸液，報告大夫及護士長，及時準確地執行醫

囑，同時按照情形，按照有關要求封存治療用物。

4.對重癥、疑難、復雜手術及新開展的新技術、新項目病人，護士長組

織科內護理人員進行病歷討論，對薄弱環節應重點護理、重點檢查。

5.使用一次性貴重物品，實施告知制度并簽字；對壓瘡高危人群填寫不

可幸免壓瘡報告表，建立患者管路滑脫登記表、病人跌倒登記表，并在顯

現此類情形時執行相應的處理預案。

6.科室定期召開護理人職員作會議，討論重點人員、重點時刻加大質控

治理的方法。如在人員方面：對工作環境不熟悉的新護士；基礎訓練不夠、

技術不熟練的人員；平常工作馬虎有麻痹思想的人員。時刻方面：快下班

時；節假日時；患者多、專門是重癥多時；搶救工作緊張時等。及時發覺

咨詢題，總結體會，修正應對預案。

護理差錯報告和治理制度

一、差錯、事故的分類及評定標準

1、事故：凡在護理工作中，由于不負責任，不遵守規章制度和技術操

作規程，作風粗暴或業務不熟悉而給病人帶來嚴峻痛楚、造成殘廢或促使

病人死亡等不良后果者。

⑴事故等級分類

①一級事故：由于醫務人員的過失，直截了當造成病人死亡者。

②二級事故：促使病人死亡或造成殘廢者。

③三級事故：造成輕度殘廢或嚴峻痛楚者。

⑵責任事故范疇：

①護理人職員作不負責任，交接班不認真，觀看病情不細致，病情變

化發覺不及時，以至失去搶救機會，造成嚴峻后果者。

②不認真執行查對制度，打錯針、發錯藥、輸錯血，工作不負責任，

護理不周到，發生嚴峻燙傷，三度褥瘡，昏迷躁動病人墜床，無陪護小兒

墜床，造成不良后果者。

③對疑難咨詢題，不了解而處理，盲目蠻干，造成不良后果者。

④延誤供應搶救物資、藥品，供應未消毒的器械、敷料、藥

品或因無菌操作不嚴而感染并造成不良后果者。

⑤不把握醫療原則，濫用麻醉藥品造成嚴峻不良后果者。

⑥手術室護士誤點紗布、器械，因而置留在體腔或傷口內造成嚴峻不

良后果者。

⑶技術事故范疇

凡確因設備條件所限或技術水平低，體會不足而導致上述不良后果者。

2、差錯：凡在護理工作中，因責任心不強，粗心大意不按規章制度辦

事或技術方面等緣故發生差錯，對病人發生直截了當或間接阻礙，但未造

成嚴峻后果者，稱之為差錯。

⑴錯抄、漏抄醫囑，而阻礙病人治療者。

⑵錯抄、多服、漏服藥、時刻拖后或提早，按給藥時刻超過二小時者。

⑶漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀看結果，又重新做者,

錯做或漏做滴眼藥、滴鼻藥、冷、熱敷等臨床處置者。

⑷發生I、n度褥瘡，I、n度燙傷，經短期治療未造成不良后果者。

⑸誤服、漏服，誤發或漏發各種治療飲食，對病情有一定阻礙者；手

術病人應禁食而未禁食，以至拖延手術時刻者。

(6)各種檢查、手術因漏做皮膚預備或備皮劃破多處，而阻礙手術及檢

查者。

⑺搶救時未及時執行醫囑，阻礙治療者，而造成不良后果者。

⑻損壞血液、腦脊液、胸水、腹水等重要標本或未按要求留取，未及

時送檢，以至阻礙檢查結果者。

⑼由于手術器械、敷料等預備不全，以至延誤手術時刻，但未造成后

果者，手術標本丟失或未及時送檢，增加病人痛楚，阻礙診斷者。

⑩供應室發錯器械包或包內遺漏要緊器械，阻礙檢查、治療者；發放

滅菌已過期的器械或器械清洗、滅菌不完全，經培養有細菌生長，但未造

成嚴峻后果。

3、缺點：凡發生差錯尚未阻礙病人，已被糾正者稱為缺點。

二、建立事故、差錯、缺點登記和報告制度

1、各科建立事故、差錯登記本，由本人及時登記發生事故差錯的通過、

緣故、后果，護長經常檢查，定期組織討論和總結。

2、發生事故差錯后，要主動采取搶救措施，以減少和排除由于事故差

錯造成的不良后果。

3、發生事故差錯時，責任者要趕忙向護士長報告，護士長要24小時

內口頭或電話報告護理部，重大事故要趕忙報告護理

部、科主任。事故差錯責任者應在三天內提交書面檢查材料。

4、發生事故差錯的有關各種記錄、化驗及造成事故的藥品、器械等均

應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留病人的標本，以備鑒定研究之

用。

5、事故差錯發生后，按性質、情節輕重，分別組織全科或全院有關人

員進行討論，以提升認識，吸取教訓，改進工作，并確定事故性質，提出

處理意見。

6、發生差錯事故的單位和個人，如不按規定報告，有意隱瞞，事后發

覺時，按情節輕重給予處分。

7、為弄清事實真相，應注意傾聽當事人的意見，討論時吸取本人參加,

承諾個人發表意見。決定處分時，領導應進行思想教育，以達到關心的目

的。

8、護理部定期組織護士長分析事故差錯發生的緣故，并提升防范措施。

9、護理單元，每月討論護理缺點、隱患一次。

皮膚壓瘡登記報告制度

1.發覺皮膚壓瘡，不管是院內依舊院外帶來的，均要及時上報護理部,

由護理部派人到科室核查。

2.填寫皮膚壓瘡觀看表。

⑴在“壓瘡來源”一欄中，科外發生的要填清科室。

⑵在“轉歸”欄中，要填寫出院、轉科或死亡情形，如果轉科要填寫

科名。在”愈后欄“中，要填寫清晰皮膚狀況。

3.主動采取措施，緊密觀看皮膚變化，并及時準確記錄。

4.當患者轉科時，請將觀看表交由所轉科室連續填寫。

5.當患者出院或死亡后，將此表及時交回護理部。

6.如隱瞞不報，一經發覺與科室質控成績掛鉤。

病區治理制度

1.病房由護士長負責治理，科主任及住院醫師協助。

2.值班護士必須到床前向新住院患者詳細、清晰地介紹住院規則，與患

者進行主動的溝通與交流做好心理

3.患者住院期間不得外出，如有專門情形須經主管醫師批準并簽外出協

議書后方可離院，按時返院。

4.保持病房整潔、舒服、寂靜、安全，幸免噪音，做到走路輕、關門輕、

操作輕、談話輕。

5.病房要統一擺設，室內物品如床、床頭柜、臉盆、痰盂、暖瓶等均擺

放整齊，固定位置。

6.督導保潔員保持病房清潔衛生，注意通風，每日至少全面濕式清掃2

次（上、下班前），24小時地面不得有垃圾存在，每周四大清掃1次，禁止

吸煙和隨地吐痰。

7.醫務人員進入病房時，必須穿戴工作服、帽，著裝整潔。護理人員穿

工作鞋，必要時戴口罩。

8.患者被服、用具按基數配給患者自行治理，出院清點收回。

9.護士長全面負責保管病房財產設備，并分別指派專人治理，建立賬目，

定期清點，如有遺失，及時查明緣故，按規定處理，治理人員調動時，要

辦好交接手續。

10.病房內不得接待非住院患者，可不能客，并及時清理非陪護人員。

在查房、治療時，不打私人電話。

11.如遇專門、緊急情形發生，科主任、護士長統一指揮，保證病人及

家屬的生命安全。

12.每月定期召開患者座談會，征求意見，改進病房工作。

13.節約水電，按時熄燈，洗刷后及時關水龍頭，杜絕長流水、長明燈。

14.病房衛生間，要潔凈、無味。

護士值班、交接班制度

1.病房護理人員實行三班或二班輪番值班。值班人員嚴格遵守醫院各項

規章制度，服從護士長排班。嚴格遵守工作時刻，不得私自換班、替班、

遲到、早退。

2.交班者

⑴交班前，要巡視病房一次，對所管病區患者（總數、危重患者、新

患者、手術患者、專門患者、護理級別、靜脈輸液人數、服藥情形、治療

完成情形）必中有數，護理記錄及時、客觀、準確、完整。

⑵危重患者護士應床頭交接班，內容包括病情、各種插管及治療性管

道、出入量、專門用藥、醫囑執行情形及危重患者護理記錄、護理打算和

患者基礎護理情形等。

⑶值班者必須在交班前完成本班的各項工作。遇有專門情形，必須做

詳細交代，與接班者共同做好交接工作方可離去。白班為夜班做好用物預

備，如消毒敷料、試管、標本瓶、注射器、常務器械、被服等，以便于夜

班工作。

⑷病房及工作環境清潔有序，物品放回原處，工作區域不得有護理人

員的生活用品。

3.接班者

⑴每班必須按時交接班，接班者提早15分鐘到崗、衣帽整潔、住址聽

取交班，對有疑咨詢者，必須咨詢清，做到交接清晰。

⑵重患者床頭交接。

⑶清點物品，與交接者核實。交班中如發覺病情、治療、器械、物品

交待不清，應趕忙查咨詢。接班時如發覺咨詢題，應由交班者負責；接班

后如因交班不清，發生差錯事故或物品遺失，應由接班者負責。

⑷巡視患者，聽取患者主訴，檢查護理打算落實情形。

4.護士長：應檢查護士執行醫囑及護理打算的落實發咨詢。重點巡視

危重患者、新患者術后者，同時要檢查危重患者護理記錄、一樣患者護理

記錄，檢查前一班次護理工作質量、對患者基礎護理工作、病房工作完成

情形。向接班護士交待病房患者的專門情形如：糾紛隱患、陪住情形。

5.交班報告應由辦公室或值班護士書寫，護理記錄由責任護士或夜班護

士書寫。

6.晨會集體交班由護士長主持，全體人員應嚴肅認真地聽取夜班報告。

要求做到交班本上要寫清、口頭要講清、患者床頭要看清，如交代不清不

得下班。交班一樣不超過15分鐘。

7.交班內容

⑴住院患者總人數、入院、出院、轉科、轉院、分娩、手術、死亡人

數。

⑵新入院、危重患者、搶救、大手術前后或有專門檢查、專門治療、

專門用藥、病情變化及思想情緒波動的患者和醫囑執行情形。

⑶對尚未完成的工作向接班才交接清晰，交班時應共同巡視病房檢查

基礎護理完成的情形和各種導管固定引流情形等。

⑷交接常備、貴重、麻醉藥品數量，搶救物品、器械的數量及是否處

于備用狀態。

8.嚴格執行交接班檢查制度，按常規做到“四看”、“五查”、“一巡視二

⑴四看：①看醫囑單：醫囑是否執行無誤，有無留待待執行的醫囑；

②看病室交接班報告：包括全日患者流淌情形，新入、危重、手術及有專

門變化患者的重點病情，所給予的醫療處理及護理措施等是否記錄正確，

有無遺漏；③看體溫測試本：是否按要求測試體溫，有無高熱或突然發熱

患者；④看各項護理記錄書寫是否正確有無遺漏或錯誤。

⑵五查：①查新入院患者的初步處理是否妥善，病情有專門變化者是

否及時處理；②查看手術患者預備是否完善各種是否備齊；③查危、重、

癱瘓患者是否按時翻身，床鋪是否平坦，有無壓瘡；④查大小便失禁患者

處理是否妥善，皮膚、衣被是否清潔干燥；⑤查大手術后患者創口有無滲

血，敷料是否穩妥，是否排氣排尿，引流管是否通電暢。

⑶一巡視：對重危、大手術及病情有專門變化的患者，交接班人員應

共同巡視，進行床旁交接。

9.進修護士或實習護士書寫交班報告時，帶教護士或護士負責修改并簽

名。

查對制度

一、醫囑查對制度

1.護士轉抄或處理醫囑或處方時，應查對病人姓名、性別、年齡、床號、

住院號。由辦公室護士和管藥護士兩人核對無誤方可確定執行。

2.每天下午由辦公護士與在班護士進行逐查對，包括治療單、給藥單、

飲食單、護理級別等，并簽全名。

3.處理醫囑應做到班班查對，執行醫囑者及查對者，均須簽全名。

4.臨時醫囑執行者要記錄時刻并簽名，對有穎咨詢的醫囑，咨詢清后方

可執行和轉抄。

5.搶救患者時，醫師下達口頭醫囑，執行者須復誦一遍，待醫師認可方

可執行，保留用過的空安瓶，必須經二人核對后，方可棄去。

6.整理醫囑單后，必須經第二人查對。

7.護士長每周參加二次醫囑大核對。

二、服藥、注射、輸液查對制度

1.服藥、注射、輸液時必須嚴格執行“三查七對二三查：服藥、注射

及各種治療前、中、后各查對一次；對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、

時刻、用法。

2.清點藥品或使用藥前，應當檢查藥品質量，標簽、有效期和批號，如

不符合要求，不得使用。

3.擺藥后必須經第二人核對后方可執行。

4.易致過敏的藥物，給藥前應詢咨詢有無過敏史，給多種藥物時要注意

配伍禁忌，使用麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒麻藥品時要通過反復核對。

用后保留安瓶，送回藥房，及時補充。

5.擺藥應注意查對；

①不用無標簽或標簽不清的藥物；

②不用變色、混濁或有沉淀的藥物；

③不用可疑的藥物；

④內服、外用、劇毒藥物的標簽與藥瓶不可混淆。

6.靜脈輸液應注意查對；

①輸液瓶、輸液管是否清潔、有無異物；一次性醫用輸液器有無過期;

②核對液體名稱及有效期

③玻璃有無裂痕，瓶蓋有無松動；軟包裝有無漏滲。

④液體有無變色、混濁、沉淀；

⑤使用多種藥物時注意配合禁忌。

三、輸血查對制度

1.查采血日期，血液有無凝塊或溶血，血袋有無破舊。

2.查對輸血袋標簽上供血者姓名、血型、RH、血袋號及血量與輸血單

是否相符，交叉配血報告有無凝集。

3.查患者護理單元、床號、姓名、性別、住院號、血型、RH、血袋號

及血量。

4.輸血前交叉配血報告必須經二人核對無誤后方可執行，并簽名。輸血

時需注意觀看，保證安全。

5.開始輸血時，應觀看家2?3分鐘再離開病人。要輸血的全過程中都

必須嚴格觀看輸血反應，發覺專門及時處理。

6.輸血完畢，應保留血袋24小時后方可處理，以備必要時送檢。

四、飲食查對制度

1.每日查對醫囑后，由辦公室護士再重新核對一次醫囑單、床頭卡、飲

食登記本。

2.按飲食單核對患者床前飲食卡，核對床號、姓名及飲食種類。

3.護士應按醫囑對病人進行飲食指導，專門是對病人治療飲食的執行情

形應予以核對。

五、手術查對制度

1.進行術前預備及手術室接患者時，應查對患者床號、姓名、性別、年

齡、診斷、手術名稱及部位（左、右），麻醉方法及麻醉用藥。

2.查手術名稱及配血報告，術前用藥，藥物過敏試驗結果等。

3.查無菌包內滅菌指標，手術器械是否齊全。

4.凡進行體腔或深圳特區部組織手術，要在縫合前核對紗布墊、紗布、

器械等數目與術前是否相符，術后清查數目無誤并認真填寫手術護理記錄

單。核對者簽全名。

5.手術中輸血、用藥、嚴格執行查對制度。手術取下的標本，應由洗手

護士與術者核對后由巡回護士同病理檢查申請單送驗。

病人入出院治理制度

一、入院治理

1.病人住院，須持本院門診或急診醫師簽發的入院申請單，辦理入院手

續。急、危重人優先收治，不得拒收或推諉。進病房前做好患者的衛生

2.重危病人入院時，應由醫護人員用平車推送至病房，并趕忙通知醫師

及護士長；對行走不便的病人應主動攙扶，護送至病房。

3.護送危重病人時誤碼保證安全，注意保暖，輸液病人或用氧氣病人要

防止途中中斷，對外傷骨折病人應注意保持體位，盡量減少病人痛楚。

4.傳染病人在隔離室按隔離技術進行入院處置后，再送入傳染病房，傳

染病人的衣物須經消毒后存放。

5.病人的衣物能夠交家屬帶回或由病房暫保管，條件承諾時家屬取回。

6.接入院通知后病房護士應按照病情預備床位及用物，對急診手術或危

重病人須安置在搶救室并做好搶救預備工作。

7.病區護士對入院病人應主動、熱情接待，及時測量體溫、脈搏、血壓、

體重等記錄于體溫單上，并詳細介紹入院須知和病區環境、并于15分鐘內

通知醫師進行診察處理。

8.填寫入院病例有關的各項目，將一覽卡、床頭卡及時插入牌內。

二、出院治理

病人出院需經主治醫師或科主任同意。

2.出院醫囑下達后，病人出院前專人負責到財會室取回住院清單元，認

真檢查收費項目，幸免漏收或多收，與病人進行核實，由護士長核實簽字

后，再讓病人到財會室辦理出院手續。

3.出院前，辦公室護士按照醫囑停止一切治療、護理、注銷各種卡片，

將病歷按出院病歷排列順序整理好。

4.接到出院結算憑證后，協助病人整理物品，清點醫院用物。

5.病情不宜出院，而病人要求出院者，醫師加以勸阻，如講服無效應報

告科主任或主治醫師，并由本人或家屬在病歷上簽署“自動出院”并簽名。

應出院而不愿出院者，要耐心做工作，必要時通知其所大量單位共同做工

作。

6.出院前向患者及家屬做好出院健康指導，如飲食、休息、服藥、定期

復查等，并告知注意事項，征求病人對醫療、護理等方面的意見。必要時

請病人留下電話或住址以便定期隨訪。

7.清理病床單位，進行終未消毒處理。

病人治理制度

1.住院病人應自覺遵守醫院規章制度，與醫護人員緊密合作，服從各種

檢查、治療和護理。

2.住院病人在住院期間必須穿病人服裝,應遵守病房作息時刻，在查房、

診療時刻不得擅自離開病房。不得隨意外出或在院外住宿，如有專門情形

外出時必須向主管醫師請假，并簽“請假”協議后方可離開，但不得外宿。

3.搞好個人衛生，經常保持病室內外環境整潔與安靜，不隨地吐痰，不

在病房吸煙和喧嘩。

4.住院病人的飲食由醫師按照病情決定，不能隨便更換；院外送入的食

物，須經醫護人員同意后方可食用，住院期間不得飲灑。

5.住院病人不得自行邀請院外醫師診治，不得向醫師提出不必要的治

療或指名要藥，也不得隨意到院外購藥服用。

6.住院病人未經許可，不得進入診療場所，不得翻閱病歷及其他有關醫

療記錄。

7.住院病人能夠推帶必需的生活用品，并按規定放置。貴重財物自行保

管，以防遺失。

8.為了幸免交叉感染，防止差錯事故的發生病人不得游串病房或自行調

換床位，非探視時刻不得會客，以防阻礙患者休息和交叉感染。

9.節約用水、用電、愛護公物。如損壞公物應按價賠償。

10.住院病人隨時對醫院工作提出意見，關心醫院改進工作。

11.病人如不遵守住院規則者，醫院醫護人員應給予勸阻教育，必要時

通知其工作單位或請有關部門處理。

護理文件治理制度

1.護理文件包括：醫囑單、體溫單、危重患者護理記錄單、一樣患者護

理記錄單、手術護理記錄單、各專科護理記錄單、護理交班報告等。

2.護理文件由病房護士長負責治理，護士長不在時由辦公室或者值班護

士負責治理。

3.病區護理文件擺放有序，住院病歷中的各種表格均應按規定排列整

齊，不得撕毀、涂改或者丟失，病歷使用后應歸還原處。

4.病人不得自行攜帶病歷出科室。出院或死亡病歷按規定順序排列。

5.體溫單、醫囑執行單（長期、臨時）、護理記錄單（一樣患者護理記

錄單、危重患者護理記錄單）、手術護理記錄單與醫療病志同時歸檔由病案

室紡一儲存。

6.護理文件書寫要求：

⑴護理文件書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、執行者要簽名。

⑵護理文件書寫應當使用藍黑墨水筆、碳素墨水筆填寫。護理記錄單,

一頁中用同種顏色筆正確。

⑶護理文件書寫應當文字簡練，運用醫學術語，字跡清晰，表達準確,

語句通順，標點符號正確。

⑷因搶救危重病人未能及時記錄的，應在搶救終止后6小時內據實補

記，并注明搶救完成時刻和補記時刻。

⑸實習護士、試用護士書寫的護理記錄，應經注冊護士批閱、修改并

簽名，注明修改日期。

（6）修改：原則上不能修改。若書寫過程顯現錯字，不得采納刮、粘、

涂等方法掩蓋或去除原先的字跡，應使用本色筆，在錯字處畫雙橫線，并

在其簽名明示責任（注：每每頁護理記錄單不能超過兩處），且保持原記錄

清晰、可辨。

其他護理記錄文件按規定要求書寫，均妥善儲存一年，消毒隔離文件

按預防科要求儲存。

7.護士長每周檢查各種護理記錄單書寫質量1?2次，做好質控記錄。

護理查房制度

、病人分級護理查房制度

㈠特級護理：嚴格執行床邊護理，緊密觀看生命體征變化，隨時向大

夫通報病情，準確執行醫囑，及時采取有效護理措施，客觀、真實填寫特

護記錄。

㈡一級護理：每15-30分鐘巡視病人一次。按照病情定時測體溫、脈搏、

呼吸、血壓及設定護理記錄單的種類。觀看病情變化及用藥反應，注意調

劑靜脈輸液滴數，注意各種引流管的通暢情形。每日至少記錄一次病人情

形，專門情形隨時處理和記錄。

㈢二級護理：每1-2小時巡視病人一次。把握病人的病情變化，按常規

測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。每周至少記兩次護理記錄。

㈣三級護理：每3-4小時巡視病人一次。按常規為病人測量體溫、脈搏、

呼吸、血壓。把握病人的治療成效和病情變化。每周至少記一次護理記錄。

㈤責任護士查房：責任護理應按照情形對主管的病人及（隨）時查房,

把握治療方法，觀看病情變化和護理成效，按照病情適時進行健康宣教，

并向中午班、夜班交班。

（六）中午班、夜班查房：嚴格按病人分級護理查房制度要求進

行巡視，對危重病人進行重點巡視觀看。病人病情變化時應及時通報

大夫并采取主動措施，準確、及時做好護理記錄。

（七）對輸液治療的病人每30-60分鐘巡視一次，觀看病人輸液狀態。聽到

呼叫鈴聲即時到床頭查看，更換液體、拔針或進行相應處理。

二、護士長查房制度

㈠護士長按照自己職權范疇按規定次數采取相應的查房形式，查房應

有打算、有目的、定期進行。

㈡護士長日常查房：每日許多于3次。查房內容包括對病區護理質量、

危重病人病情觀看、護士職責履行、基礎護理與專科護理、征求病人意見

等，評判護理措施是否得當。

㈢護士長業務查房：護士長主持，全體護士、實習護士、進修護士參

加。每月業務杳房1次，每周行政查房1次，均在下午進行，查房重點解

決疑難護理病例的疑點、難點；審查新病人、危重病人護理措施的實施情

形及成效；審核臨床護士在疾病各時期健康教育的落實情形及成效，對護

理記錄的書寫進行評判。做好整個查房記錄。

㈣教學指導性查房：每月一次。護士長主持，帶教老師（責任護士）

或實習護生重點預備。查房時先報告病史、診斷、護理打算、并到床邊進

行查體，了解病人病情、護理措施的落實情形后，按護理程序進行評判，

并對查房內容做好記錄。

㈤查房前應做好預備工作，如：聽診器、血壓計、壓舌板、洗手盆、

毛巾等。查房時應自上而下逐級嚴格要求，由負責護士報告簡單病歷，目

前病情并提出需要解決的咨詢題，由護士長按照情形做必須的護理體檢和

分析，作出確信性的指示。

（六）護士長對患者龍其是危重患者的護理及護理書寫進行審查，聽取護

士對護理的意見，進行必要的教學工作。

（七）護士長在查房中主動征求患者對護理、生活等方面的意見。

三、護理部主任查房制度

㈠周查房：每周有打算、有重點地到各病區進行常規評判性查房或臨

床業務性查房，及時發覺咨詢題，起到監督、指導作用。

㈡教學性指導查房：每月一次。由護理部正、副主任或病區護士長主

持，病區護士、進修護士、實習護士參加，有關科室護士長或由護理部指

定其他護士長參加。同意查房的科室提早2-3天將要查房的內容、簡要病情

上報護理部。護士長及責任護士按照病例擬定需要解決的護理咨詢題，通

知科內護士提早預備，預習病史、護理打算及有關記錄，復習有關基礎知

識，學習有關專科理論，必要時查閱文獻資料。做好查房記錄。

㈢全院護理質控查房：每月一次。組織護士長逐科對執行護理規章制

度、專科護理質量、重病人護理、病區治理、護理文件書寫等進行質量操

縱檢查。

四、護理查房包括行政查房、業務查房、教學查房。

㈠護理行政查房：即檢查、評判護理程序的實施情形、危重病人的護

理措施落實情形、工作人員的服務態度、病人對護理工作的中意度等護理

工作質量、病房得門診治理、崗位責任制、護理規章制度執行情形以及上

次查房提出咨詢題的改正情形。

㈡護理業務查房：包括整體護理查房、個案查房，是應用最多的查房

形式。護理人員針對臨床護理工作中罕見的病例、危重病例、復雜大手術、

新業務新技術、專門檢查以及護理工作中經常遇到的咨詢題或工作中的體

會和教訓等進行深入探討，以尋求解決咨詢題的最佳方法、途徑和改進護

理工作。

㈢護理教學查房：包括兩種。一種是由臨床護士（包括進修護士、實

習護士）參加的有護士長或護理部組織的護理查房，是從臨床業務查房內

容中選擇一種疾病或咨詢題為重點而進行的查房。另一種是由帶教教師，

按護生所在學校的教學大綱目的、課程要求，選擇適當的病例組織護生進

行的護理查房。對實習護士的教學指導性查房，由帶教教師或護士長主持,

按護理教學大綱打算，選擇具有專科特點的較典型的病例，結合臨床實際

情形進行。

㈣護理查房是護理工作中最差不多、最要緊的活動之一。各種形式的

查房必須按規定進行。查房時重點突出、每次查房要有記錄，著力解決護

理中的實際咨詢題，同時要認真、要重視病人的主訴，評估病人的病情，

重視病人及家屬牟護理行為的反應及病人的心理反應，并評判護理成效。

對病人要熱情，要遵守愛護性醫療制度。

病區安全治理制度

1.病房通道要通暢，禁止堆放各種物品、儀器設備等，保證患者通行安

全。

2.各種物品、儀器、設備固定放置，便于清點、查找及檢查。

3.病房內一律禁止吸煙，禁止使用各種電器、蠟燭及點燃明火。

4.病房應按要求配備必要的消防設施及設備。消防設施完好、齊全，消

防設備上無雜物。防火通道應暢通，不堆堵雜物。

5.加大對陪護和探視人員的安全教育及治理。

6.貴重物品不要放在病房，更衣室和藥品柜隨時上鎖。

7.病房晚9點應及時請探視人員離開病區。

8.加大巡視，如發覺可疑分子，及時通知保衛科。

9.空病室要及時上鎖。

護理安全治理制度

1.有打算的加大對護理人員法制觀念與安全意識的教育與培訓，使護理

人員具備良好的政治素養、業務素養和科學工作態度。

2.認真落實各級護理人員崗位責任制，工作明確分工，團結協作，結合

各科的情形，制度出切實可行的防范措施。

3.嚴格執行交接班制度；分級護理制度；按時巡視病房，認真觀看病情

變化。

4.切實做好住院病人安全治理工作，病人在院期間外出、不歸宿與經治

大夫請假，大夫準假后方可執行。

5.對新上崗的護士須進行規范化崗前培訓，合格后方能上崗。進入護理

單元須經護師以上人員進行三個月的崗位培訓，合格后方能單獨值班。對

護校實習及進修人員要嚴格帶班。嚴格執行護士資格準入制度。

6.認真執行查對制度和無菌技術操作規程，做好消毒隔離工作，預防醫

院內交叉感染。

7.認真執行缺陷事故登記報告制度，顯現缺陷事故的單位或個人，應及

時上報并主動采取補救措施，視情節輕重給予處理。

8.保持醫療器械用品性能良好，專門是搶救物品，班班交接，定時清點，

如有缺失及時補充，嚴防損壞和遺失。

9.搶救器械做到四定（定物品、定位放置、定量儲存、定人治理）；三

及時（及時檢查、及時修理、及時補充）；搶救器材應做好應急預備，一樣

不準外措。

10.急救藥品定位、定量專人治理，對陪護人員進行安全教育，做到防

火、防盜。按有關規定，嚴格氧氣治理，如定位放置，做到四防（防火、

防熱、防震、防油）。

靜脈輸液巡視制度

1.靜脈輸液、輸血病人應建立靜脈輸液巡視卡。

2.填寫巡視卡要做到認真、及時、準確、完整、無漏項。

3.在靜脈輸液、輸血過程中要經常巡視病房，及時了解輸液、輸血情形,

將輸液的余量、病人的反應、巡視時刻及時記錄于巡視卡。如發生輸液反

應應及時通知大夫處理。

4.填寫巡視卡時藥物名稱、劑量要準確，所用藥物要與記錄的藥物一致。

5.輸液、輸血或為病人換續點后要及時填寫，實際輸液速度與記錄的

輸液速度要一致。

6.巡視卡記錄要做到誰做誰簽字，同時須簽全名。

7.護士長要定期檢查巡視卡的填寫情形。

8.巡視卡應保留一年。

探視陪伴制度

1.為促進患者早日康復，使醫療護理工作有序進行，要盡可能減少陪伴。

2.探視者按規定時刻來院探視，探視時刻不可過長，不能阻礙患者休息。

監護室、隔離病房、新生兒病房謝絕探視。專門情形按規定穿著探視。

3.住院病人因病情需要陪伴才，經醫師或護士長同意，方可留院陪伴。

陪伴適用人群。

①各種疾病導致多臟器損害，病情嚴峻，且汪在專科監護室監護者。

②病情有可能突然變化，發生嚴峻并發癥者。

③疾病診斷不清或病情反復、進展情形而致生活不能自理者。

④各種緣故造成的精神專門、意識障礙者。

⑤各種介入治療、手術后者。

⑥語言溝通障礙、失明及失聰者。

⑦有自殺傾向者。

⑧年齡過大（超過70歲以上）年齡過小（10歲以下）者。

4.陪住制度

⑴陪護人員必須遵守院規，文明禮貌，服從醫院夫員的治理。與醫

護人員緊密配合，在護理人員指導下照管患者。

⑵當陪住人員有事外出時，要告知值班人員，取得同意后方可離開病

房。

⑶陪護人員在查房、治療或換藥時，應主動離開病房如需了解情形，

須待上述工作終止后，方可向醫護人員詢咨詢。

⑷陪住人員與醫護人員緊密配合，在醫護人員指導下照管患者。①陪

住人員嚴格遵守醫院和病房的規章制度，聽從醫護人員的指導，不隨地吐

痰、不在病室內吸煙、不高聲談笑、不坐臥患者床鋪，保持病房安靜和清

潔衛生，遵守醫院作息時刻。

②節約水電、愛護公物，如有意損壞，按制度賠償。

③陪護只限1人，專門情形（如手術、搶救）等當日可留2人。④當

陪護者有事離開患者時，必須通知醫護人員。

⑤陪護人員不得談論有阻礙病人健康的事宜，不得亂串病房和私自翻

閱病歷，未經承諾不得請院外醫師會診和私自給病人用藥。

病人飲食治理制度

1.病人的飲食種類由大夫按照病情決定。開寫醫囑或更換醫囑后，護士

應及時通知營養部或患者及家屬并做好飲食標志。

2.開飯前停止一樣治療，對臥床病人要給便器、洗手、安排臥位，護士

及家屬協助病人進食。室仙應清潔、整齊、空氣新奇，以增進病人食欲。

3.病人家屬送來的食物，經護士同意后病人方可食用。

4.觀看病人進食情形，注意飲食習慣，對食欲不振的病人適當鼓舞進食,

以增加營養并隨時征求病人意見，及時和營養部取得聯系。

5.向病人講明飲食治療的目的，對禁忌和限制的食品要勸阻食用。

6.凡住院病人，其床頭牌上均應有飲食標志，禁食病人的飲食牌上或床

尾設有醒目標志并告訴病人禁食的緣故和時限。

護士規范服務治理制度

1.護理部負責全院各科室各項護理工作規范、治理規范、質量標準和護

理服務程序的實施工作。

2.各科室嚴格按照醫院規范的操作標準進行工作，如在工作中所制度的

內容與實際工作不符合時上報護理部進行護理服務改進工作。

3.護理部對新開展的服務項目要進行規范服務策劃，審定、協助護士長

組織實施。

4.護士長應及時負責征求護士、病人或家屬對護理治理工作的意見，并

及時分析研究改進。保證護士與病人保持睦與信任的緊密關系。

5.護士長負責護理服務正常動作過程，應嚴格進行規范服務監督工作。

配藥室工作制度

1.進入治療室必須著裝整潔，操作前洗手戴口罩，嚴格執行無菌技術操

作規程，做到一人一針一管，非工作人員禁止入內。

2.各種藥品、物品分類放置，定期檢查。嚴格區分無菌與有菌物品存放

區，并有明顯標志。

3.進行各項操作時，要嚴格執行操作規程及查對制度，注射青霉素類、

動物血清類、碘劑等易致敏藥物使用前應詢咨詢過敏史，按規定做過敏試

驗。

4.執行消毒隔離制度，各種治療器具做到一人一次一用一消毒,室內每

日消毒一次（有專門感染時追加消毒一次），每日完全清掃、每月空氣細菌培

養一次并有報告存檔。一次性物品使用后，按要求毀型消毒處理。

4.已用過的一次性注射器要棄于醫用垃圾袋內，并由專門人員送至醫用

垃圾站統一處理。

5.室內無過期物品，各種器具及藥品處于備用狀態，無菌容器、溶液按

規定時刻更換。

6.定期檢查各種治療包及無菌物品有效期，失效期的重新消毒、滅菌。

嚴格執行查對制度，嚴防差錯事故發生。

7.毒、麻、限藥品、貴重物品應加鎖專人保管，各種物品嚴格交接班。

8.治療室物品一樣不外借，專門情形經護士長同意，辦理借用手續，并

及時收回。

換藥室工作制度

1.換藥室必須由專人負責。進入換藥室要穿戴工作服、帽子，操作前洗

手、戴口罩，工作態度要嚴肅認真，動作輕柔，以減輕患者痛楚及懼怕感。

2.嚴格執行無菌操作規程，換藥時做到一人一碗二鉗，一份無菌物品，

先換清潔傷口，后換感染傷口。專門感染傷口不得在換藥室換藥，應在隔

離室處理，換下的敷料焚燒處理。

3.每次換藥完畢，敷料分類倒入污物桶，不得隨意亂扔，用過的器械和

換藥碗分別泡入消毒液中，并將其他物品放回原位。污桶應及時擦洗并消

毒，一次性換藥包，應按一次性物品毀型消毒要求處理。

4.室內無菌物品與有菌物品分別放在固定位置。無菌物品應標明開啟

日、失效期，過期或潮濕者應重新消毒。

5.一切換藥物品須保持無菌。開包后未用完的換藥碗、鉗、盤、鑲、敷

料等由容器取出后不可再放回原處；放無菌持物鉗（鑲）的無菌盤、敷料

罐、剪刀盤、每周消毒滅菌二次。干無菌紗布、棉球、紗條、棉簽的容器

打開后有效期為24小時。

6.保持室內整齊、清潔，桌椅、地面每天擦拭消毒兩次并通風，空氣紫

外線照耀消毒二次，每次許多于60每月做空氣細菌培養和物體表面細菌培

養一次，并有記錄，報告單留存備查。

7.嚴格執行治理制度，非工作人員不得入內。

重癥、搶救室治理制度

1.監護人員要有較高的專業理論知識，熟練把握各項護理操作技術。

2.堅守工作崗位，不準擅自離崗，緊密觀看病情，作好各項記錄。

3.各種搶救藥品、搶救設備及用品做到“五定”保持良好備用狀態。

4.嚴格執行清潔消毒隔離制度，不承諾家屬陪護，每日固定探視時裝，

限定半小時。

5.嚴格執行各種交接班制度，認真執行崗位責任制。

6.每日進行護理查房，按照病情制定和修改護理打算并認真落實實施。

搶救工作制度

1.參加搶救的人員必須全力以赴、明確分工、緊密配合、聽從指揮、堅

守崗位、嚴格執行各項規章制度。大夫未到往常，護理人員應按照病情及

時給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、進行人工呼吸和胸外心臟按壓、

配血、止血等，并提供診斷依據。

2.嚴密觀看病情，記錄要及時、詳細，用藥處置要準確，對危重病人應

就地搶救，待病情穩固后方可搬動。

3.日夜應有專人留守，嚴格執行交接班制度和查對制度。對病情變化、

搶救過程、各種用藥要詳細交接及記錄。所有藥品的空安甑，待搶救終止

后，須經兩人核對無誤，方可棄去，口頭醫囑在執行時，應加以復核。

4.及時與病人家屬及單位聯系。

病區藥品治理制度

1.各病房藥柜的藥品，按照病種儲存一定數量的基數，并有登記，便于

臨床應急使用，工作人員不得擅自取用。

2.按照藥品種類與性質（如針劑、內服、外用、劇毒藥等）分別定位存

放（毒麻藥按照毒麻藥治理使用方法保管使用）做到標記明確，每日檢查,

保證隨時應用，并有專人負責領取與保管。

3.定期清點、檢查藥品，防止積壓、變質，發覺有沉淀、污染、變色、

過期、瓶簽與瓶內藥品不符、標簽模糊或有涂改，一律不得使用。

4.凡搶救藥品，必須定位放在搶救車內，或設專用抽屜加鎖存放并保持

一定基數有登記交接，每日檢查，編號排列，定位存放，保證隨時應用。

5.患者個人的藥物，應注明床號與姓名，單獨存放，停藥后及時退還藥

房，幸免白費。

急救物品治理制度

為保證急救工作順利進行，護理人員要做好急救物品、藥品、儀器治

理、保養并熟練使用。

1.急救車、急救物品、儀器放置位置固定，不得隨意移動。各值班

人員要熟練把握急救車備用物品、藥品、儀器放置位置，能熟練使用搶救

儀器（如呼吸機、除顫器等），萬元以上搶救設備應建立使用登記。

2.急救車制定專人治理、各項物品、藥品及數量按護理部要求統一

放置有登記。藥品求保持原包裝，急救車內各項物品及藥品保證完好，處

于有效期內。每日清點、補充、整理并登記簽署全名。

3.保持急救車清潔整齊，用后及時補充。如發覺有沉淀、變質、變

色、過期、標簽模糊、密封不嚴等藥品時，趕忙停止使用，及時更換，保

證物品完好無過期。

4.做好各種急救儀器保養，建立保養登記，定時充電，使之保持

完好、清潔、備用狀態。

5.毒麻藥、溶栓藥及專門用藥按要求進行保管，建立登記本。嚴

格治理，防止丟失。儲存一定基數，設專用藥柜存放加鎖，班班交接，使

用情形及時登記，簽署全名。藥品使用后及時補充。

6.病區護士長每周檢查一次急救物品、藥品、儀器的治理落實情

形，記錄在護士長手冊上。

產室工作制度

1.新入院孕婦應常規進行胎心監護，其結果及時向值班大夫或負責大夫

報告。

2.住院孕婦靜點催產素，必須由肋產師專人觀看，按照催產素的使

用方法正確調劑滴數、觀看孕婦藥物的敏銳性和子宮收縮情形，專門時及

時向負責大夫報告。

3.凡在產室進行的操作（如刮宮術、鉗刮術等）由產室專管人員配

合進行，必須更換規定的工作服，嚴格執行無菌技術操作規程。

4.負責病房的肋產師要及時了解待產病人宮口開大情形，在宮口開

大3cm開始由負責的肋產師在待產室觀看孕婦產程進展情形，準確記錄待

產情形和畫產程圖。

5.值班肋產室必須在床頭詳細進行交接班。

6.肋產師對待產孕婦要態度和氣、親切、要有高度的責任心，經常

疏導孕產婦做好心理護理及健康指導，減輕孕婦緊張的心理因素，協助孕

婦順利分娩。

7.在產程觀看中，每30?60分鐘向家屬及孕婦待產程進展情形，以

取得病人及家屬合作。

8.當班肋產師必須按醫囑執行各項操作，不得有擅自的行為。

9.治理人員按產室消毒治理制度進行消毒，保證物品、藥品及搶救

儀器處于完好狀態，并與值班人員做好交接班工作。

10.所有進入產室的工作人員及孕婦要按更衣室工作制度執行。

11.起初產婦宮口開全，經產婦宮口開大4cm,子宮收縮較強時，使產

婦上產臺肋產師要按洗手原則進行術前洗手預備，按常規做好會陰沖洗后

必須在大夫的指導下按接生操作步驟進行操作。

12.正確使用量血器，準確記錄產后2小時出血量，產婦送病房時做好

交接班工作。

13.當產婦上產臺后必須正確做好心