原發(fā)性支氣管肺癌

primarybronchogeniccarcinoma章龍珍概述輔助檢查診斷治療新的進(jìn)展講課內(nèi)容一、概述

lungcancer(肺癌,支氣管肺癌):是原發(fā)于支氣管粘膜和肺泡的腫瘤。

※轉(zhuǎn)移性肺癌與氣管癌

發(fā)病情況：是最常見的惡性腫瘤。今后30年我國(guó)居民的主要死因男性第一位，女性僅次于乳腺癌為第二NSCLS占75%~80%，總的5年存活率13%總的死亡率>乳腺癌+卵巢癌+大腸癌，20年未變。

流行病學(xué)：特點(diǎn)：1、發(fā)病率呈逐年增加的趨勢(shì)，尤其是女性；2、有區(qū)域差異性—工業(yè)興旺的國(guó)家及地區(qū)高發(fā)；我國(guó)—上海、北京、東北和沿海大城市、云南的宣威與個(gè)舊市〔41.18/10萬，48.26%〕3、發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)性30歲前少發(fā)病，40歲后↑，50歲后↑↑，65~70歲達(dá)頂峰，70歲后↓4、性別：男性>女性男性女性類型病人數(shù)標(biāo)化率1/10萬類型病人數(shù)標(biāo)化率1/10萬1肺癌266653.0乳腺癌174838.22胃癌181836.8肺癌122921.03肝癌122126.2胃癌102018.14結(jié)腸癌75915.7結(jié)腸癌83415.05直腸癌53411.0肝癌4698.46食管癌4649.4直腸癌4508.57前列腺癌4027.7胰腺癌3525.88膀胱癌3998.1卵巢和其他3508.09胰腺癌3737.7膽囊和其他3315.410腎和其它部位2665.8子宮體癌2826.22000年上海市惡性腫瘤發(fā)病率腫瘤200323(6)532二、病因及發(fā)病機(jī)理1、外因：▲吸煙：85%~90%的肺癌與吸煙有關(guān)〔吸煙量、煙年、初始吸煙年齡〕；煙草為致癌物質(zhì)；戒煙者患肺癌的風(fēng)險(xiǎn)度處于戒煙時(shí)的水平，不隨年齡的增長(zhǎng)而增加；4種內(nèi)型均與吸煙有關(guān)—肺鱗癌、小細(xì)胞肺癌、腺癌大細(xì)胞癌；被動(dòng)吸煙易患肺癌▲職業(yè)性因子：石棉、煤焦油、砷、硅塵、電離輻射等花崗巖釋放的氡氣與吸煙有協(xié)同致癌作用；〔25~30倍〕2、內(nèi)因：遺傳易感性慢性肺部感染免役功能低下保護(hù)因子：飲茶、Vc發(fā)病機(jī)理腫瘤的發(fā)生開展是多因素、多階段的，與環(huán)境因素密切相關(guān)的疾病，70%的腫瘤由環(huán)境因素引起。環(huán)境中的化學(xué)物質(zhì)——致癌物與促致癌物〔致癌物前提〕—體內(nèi)代謝激活成活性致癌物—與DNA、RNA等結(jié)合成復(fù)合物—上皮化生—發(fā)生癌變。三、解剖及淋巴引流右肺：3+10左肺：2+8肺的淋巴引流鱗癌—25%~50%腺癌—60%~70%肺尖癌—30%SCLC—90%~100%縱隔淋巴結(jié)解剖分區(qū)與CT表現(xiàn)要點(diǎn)縱隔淋巴結(jié)解剖分區(qū)CT表現(xiàn)要點(diǎn)高位縱隔區(qū)1區(qū)：最高位上縱隔，氣管前淋巴結(jié)左右頭臂靜脈合成上腔靜脈之頭側(cè)2區(qū)：氣管旁淋巴結(jié)1區(qū)尾側(cè)，3區(qū)：氣管（縱隔）前、后淋巴結(jié)右肺動(dòng)脈干或氣管分叉上4區(qū)：氣管分叉處淋巴結(jié)（含奇V處）奇靜脈弓及下方，企管分叉處兩側(cè)主動(dòng)脈去5區(qū)：主動(dòng)脈下淋巴結(jié)主肺動(dòng)脈窗處6區(qū)：升主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)主動(dòng)脈旁低位縱隔區(qū)7區(qū)：隆突下淋巴結(jié)氣管分叉下8區(qū)：食管旁淋巴結(jié)左右主支氣管分叉平面，食管旁9區(qū)：肺下韌帶淋巴結(jié)下肺靜脈腹側(cè)肺門區(qū)10區(qū)：肺門淋巴結(jié)主支氣管周圍支氣管肺門11區(qū)：肺葉間淋巴結(jié)肺內(nèi)12區(qū)：葉支氣管淋巴結(jié)肺內(nèi)13區(qū)：段支氣管淋巴結(jié)肺內(nèi)14區(qū)：段以遠(yuǎn)支氣管淋巴結(jié)肺內(nèi)右肺淋巴結(jié)擴(kuò)散特點(diǎn)：

1、氣管、支氣管上縱隔淋巴結(jié)—右上縱隔淋巴結(jié)—?dú)夤芘粤馨徒Y(jié)—右斜角肌或頸深淋巴結(jié)；

2、右肺上葉癌很少累及隆突下及對(duì)側(cè)縱隔淋巴結(jié)。左肺癌—隆突下及對(duì)側(cè)縱隔淋巴結(jié)擴(kuò)散途徑直接蔓延胸壁心包上腔靜脈喉返神經(jīng)食管、氣管淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移四、肺癌的病理分類鱗癌腺癌：腺泡狀、乳頭狀、細(xì)支氣管肺泡、有粘液實(shí)體瘤小細(xì)胞癌：燕麥型、中間型、混合型大細(xì)胞癌：透明細(xì)胞、巨細(xì)胞腺鱗癌類癌支氣管腺體癌：腺樣囊性癌、粘液表皮樣癌其他：癌肉瘤、肉瘤、混合瘤等五、臨床表現(xiàn)〔一〕由原發(fā)腫瘤引起的病癥⒈咳嗽⒉咯血、咳血、痰中帶血等⒊喘鳴〔二〕腫瘤局部擴(kuò)展引起的病癥1.胸悶、憋氣、呼吸困難，胸痛、胸水2.聲音嘶啞，吞咽困難3.心包填塞4.體重下降、發(fā)熱等5.上腔靜脈壓迫綜合癥〔SVCS〕6.Horner綜合征

Horner綜合征

病側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷，〔三〕遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的病癥、體征1、腦轉(zhuǎn)移2、骨轉(zhuǎn)移3、肝轉(zhuǎn)移4、腎上腺轉(zhuǎn)移5、皮膚轉(zhuǎn)移6、遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移〔四〕肺外表現(xiàn)1、肥大性骨關(guān)節(jié)病：杵裝指、骨關(guān)節(jié)肥大、指〔趾〕端疼痛、甲床周圍紅暈2、內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂：肺癌分泌異位激素和內(nèi)似物—ACTH、MSH、ADH、GTH、TSH、HCG、GH、PRL、PG等異源內(nèi)分泌綜合征〔5%~12%〕，SCLC〔14%~21%〕3、高鈣血癥：鱗癌多見，15~17mg/100ml，神經(jīng)、腎臟、胃腸功能失調(diào)三大病癥。4、皮膚病變5、神經(jīng)肌肉綜合征6、內(nèi)癌綜合征〔5-TH〕分泌過多〔燕麥細(xì)胞癌、腺癌〕：喘鳴樣支氣管痙攣、陣發(fā)性心動(dòng)過速、水樣腹瀉、皮膚潮紅等六、輔助檢查七、TNM分期〔NSCLC〕

AJCC/UICC2002年的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)〔之一〕1、原發(fā)腫瘤〔tumor〕2、區(qū)域淋巴結(jié)〔node)Nx、N0N1：同側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大N2：同側(cè)縱隔或隆突下淋巴結(jié)N3：對(duì)側(cè)肺門、對(duì)側(cè)縱隔，同側(cè)/或?qū)?cè)斜角肌淋巴結(jié)和或鎖骨上淋巴結(jié)。3、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0、M1Tx原發(fā)腫瘤不能評(píng)價(jià)：痰、支氣管沖洗液找到癌細(xì)胞，但影像學(xué)或支氣管鏡沒有可視腫瘤T0沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)Tis原位癌T1腫瘤最大徑≤3cm，周圍為肺或臟層胸膜所包繞，鏡下腫瘤沒有累及葉支氣管及以上（即沒有累及主支氣管）T2以下任何一點(diǎn)：腫瘤最大徑>3cm；累及主支氣管，但距隆突≥2cm；累及臟層胸膜；擴(kuò)展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺T3任何大小,直接侵犯下述結(jié)構(gòu)之一者:胸壁（上溝癌）、膈肌、縱隔胸膜、心包，腫瘤位于距隆突2cm以內(nèi)的主支氣管但尚未累及隆突；全肺的肺不張或阻塞性炎癥T4已直接侵犯下述結(jié)構(gòu)之一者，縱隔、心臟、大血管、氣管、椎體、隆突；惡性胸腔積液或惡性心包積液；原發(fā)腫瘤同一葉內(nèi)出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)衛(wèi)星結(jié)節(jié)T1T2T3T4M1N0ⅠaⅠbⅡbⅢbⅣN1ⅡaⅡbⅢaN2ⅢaN3ⅢbTNM分期〔NSCLC〕SCLC的分期局限期：局限于一側(cè)胸腔，即同側(cè)肺門、縱隔、鎖骨上，同側(cè)胸腔積液廣泛期：超出一側(cè)胸腔，SVCS、肋骨轉(zhuǎn)移、聲帶麻痹診斷肺癌的早期診斷線索：⒈不明原因的刺激性咳嗽2-3周,⒉原因不明的持續(xù)痰中帶血者;⒊原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛及杵狀指⒋原因不明的肺空洞;⒌反復(fù)發(fā)作的同一部位的肺炎;鑒別診斷肺結(jié)核球直徑約３cm好發(fā)肺尖邊界清密度高、壁薄規(guī)那么。八、治療原那么3、Ⅳ期患者：化療+局部姑息性放療〔二〕SCLC的治療原那么：局限期：1、化放綜合治療優(yōu)于單純放療與化療；2、早加放療優(yōu)于晚加放療；3、放療范圍以化療后的范圍為主；4、CR患者應(yīng)行全腦預(yù)防照射。廣泛期：化療為主，配合姑息性放療。〔三〕肺癌的放射治療5、照射體積GTV：原發(fā)腫瘤+所有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)區(qū)域，肺內(nèi)病灶在肺窗勾畫，縱隔病變?cè)诳v隔窗勾畫。CTV：

GTV外放8mm，一般不超過解剖邊界。PTV：

CTV加腫瘤運(yùn)動(dòng)范圍，再加上7mm的擺位誤差。布野方法解決肺癌呼吸運(yùn)動(dòng)影響方法1、充分考慮呼吸運(yùn)動(dòng)所致PTV大小

a)在呼吸不同時(shí)相采集CT圖像，然后將吸和呼氣圖像融合以幫助確定PTVb)慢速CT掃描C)PET或ECT/PET來獲得PTV信息2、降低呼吸運(yùn)動(dòng)a)呼吸門控系統(tǒng)

b)病人處于深吸氣相時(shí)照射3、呼吸跟蹤治療：病人自主控制呼吸ICRU62號(hào)報(bào)告(對(duì)50號(hào)報(bào)告的補(bǔ)充)：

PTV—體內(nèi)器官生理運(yùn)動(dòng)+治療重復(fù)性誤差體內(nèi)邊界(internalmargin,IM)內(nèi)在靶體積(internaltargetvolume,ITV)是在CTV外加IM

擺位誤差邊界(setupmargin,SM)ITV外再擴(kuò)大一定的邊界,用于補(bǔ)償每次放療擺

位重復(fù)性誤差和治療設(shè)備誤差等不確定因素。4〕姑息性RT惡性胸水—消除胸水后行全胸膜腔RT或局部腫瘤姑息RT上腔靜脈壓迫綜合征—受壓的上腔靜脈、原發(fā)腫瘤、肺門、縱隔。腦轉(zhuǎn)移：全腦+/-局部RT，30~40Gy；骨轉(zhuǎn)移：常規(guī)分割—40GY;多發(fā)性—核素+累及野非常規(guī)—30Gy/10f；20~25Gy/2~3w；4~5Gy/f，2~3f/w

脊髓壓迫癥：常規(guī)照射40~50Gy〔Dxm+脫水〕7、放療并發(fā)癥與照射體積有關(guān)3DCRT、IMRT限定：肺Dmean≤20Gy食管V50<20%，Dmax≤80Gy心臟V65<33%，V50<67%放射性食管炎；放射性氣管、支氣管炎；放射性肺炎〔RIP〕：照射體積、分次劑量、總劑量、肺根底功能個(gè)體敏感性等密切相關(guān)，發(fā)生率10%~20%心臟反響：ST段改變、心機(jī)收縮力降低〔無特效方法〕放射性脊髓炎：10%~15%，一過性。放射性皮膚反響九、預(yù)后NSCLC不同期別構(gòu)成比和5年生存率[SCLC的放射治療]1、照射劑量：常規(guī)放療50~55Gy；2、照射體積：化療后的病灶范圍3、放化時(shí)機(jī)：對(duì)于多數(shù)局限期SCLC患者，目前認(rèn)為放療的最正確時(shí)間應(yīng)該是在化療開始后6周以內(nèi)進(jìn)行，即放射治療在化療的第一周期或第二周期開始。早放療方法在北美的許多研究中心和多中心臨床研究中已被采納作為標(biāo)準(zhǔn)治療方案。3、腦預(yù)防照射：CR者30~40Gy/10~20次課后思考題1.肺癌的病理類型有幾種？2.肺癌的主要臨床表現(xiàn)？3.肺癌的治療原那么？再見11111111144487看看12過眼云煙3古古怪怪456男7古古怪8vvvvvvv9方法

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