牙齒矯正終止協議書?甲方（矯正醫療機構）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯系方式：________________鑒于乙方在甲方處接受牙齒矯正服務，現經雙方友好協商，就牙齒矯正服務的終止事宜達成如下協議：一、服務內容及已履行情況（一）服務內容甲方為乙方提供專業的牙齒矯正服務，包括但不限于口腔檢查、診斷、制定矯正方案、提供矯正器具及相關治療措施，旨在改善乙方牙齒排列不齊、咬合異常等問題，達到美觀與功能的協調統一。（二）已履行情況自合同簽訂之日起至本協議簽訂之日，甲方已為乙方進行了全面的口腔檢查，制定了個性化的矯正方案，并根據方案為乙方佩戴了部分矯正器具，提供了階段性的治療服務。乙方已按照約定支付了部分矯正費用，具體金額為人民幣______元。二、終止原因經雙方協商一致，同意終止牙齒矯正服務。終止原因如下：1.乙方因個人工作、生活等原因，無法按照原計劃繼續接受矯正治療，且預計在較長時間內無法配合后續治療。2.雙方經溝通后，認為當前的矯正進度及效果符合乙方現階段的需求，決定提前結束矯正服務。三、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權按照本協議約定收取乙方應支付的相關費用。在乙方未按照協議約定支付費用時，有權采取合法措施追討欠款。2.義務向乙方提供已完成治療階段的詳細病歷資料，包括檢查報告、診斷結果、矯正方案、治療記錄等。根據乙方已接受的治療情況，為乙方提供后續牙齒護理及保健的建議和指導。在協議終止后，對乙方的個人信息嚴格保密，不得泄露給任何第三方。（二）乙方權利與義務1.權利有權要求甲方按照本協議約定提供已完成治療階段的病歷資料。有權知曉協議終止后自身牙齒的后續護理及保健方法。2.義務按照本協議約定向甲方支付已完成治療階段對應的費用及相關費用。妥善保管甲方提供的病歷資料，不得擅自篡改、丟失或轉借他人。在協議終止后，遵循甲方提供的牙齒護理及保健建議，保持口腔衛生，定期進行口腔檢查。四、費用結算（一）已發生費用乙方已接受的矯正服務費用為人民幣______元，乙方已支付人民幣______元，尚欠甲方人民幣______元。乙方應在本協議簽訂之日起______日內支付該欠款。（二）未發生費用因矯正服務提前終止，對于尚未發生的矯正治療項目對應的費用，甲方應按照實際已發生的成本及合理利潤核算后，退還乙方人民幣______元。該退款應在乙方支付上述欠款后______日內支付給乙方。五、違約責任（一）甲方違約責任若甲方未按照本協議約定向乙方提供病歷資料，或提供的病歷資料存在虛假、不完整等情況，應承擔因此給乙方造成的損失。若甲方未按照約定時間退還乙方未發生費用，每逾期一日，應按照未退還金額的______%向乙方支付違約金。（二）乙方違約責任若乙方未按照本協議約定支付欠款，每逾期一日，應按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。若乙方擅自篡改、丟失或轉借甲方提供的病歷資料，應承擔因此給甲方造成的損失，并按照資料價值的______倍向甲方支付賠償金。六、爭議解決如雙方在本協議履行過程中發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款（一）協議生效本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。（二）協議變更與補充本協議的任何變更或補充需經雙方書面協商一致，并簽訂書面協議。變更或補充協議與本協議具有同等法律效力。（三）通知與送達雙方在本協議中填寫的聯系方式為有效聯系方式，任何一方聯系方式發生變更的，應及時書面通知對方。一方按照對方原聯系方式發出的通知，視為已送達對方。甲方（蓋章）：____________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日期：______年____月____日乙方（簽字）：____________________簽訂日期：______年____月____日