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文檔簡介
診所收費合同協議?甲方(診所方):名稱:[診所具體名稱]法定代表人:[法定代表人姓名]地址:[診所地址]聯系方式:[聯系電話]乙方(患者方):姓名:[患者姓名]性別:[患者性別]身份證號碼:[身份證號]地址:[患者地址]聯系方式:[聯系電話]鑒于乙方有在甲方診所接受相關醫療服務的需求,甲方具備提供相應醫療服務的資質和能力,經雙方友好協商,依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定,就乙方在甲方診所接受醫療服務及費用支付等事宜達成如下協議:一、服務內容及標的物詳細說明(一)醫療服務項目1.診斷服務甲方將為乙方提供全面的身體檢查和病癥診斷服務,包括但不限于對乙方的癥狀詢問、病史采集、體格檢查、必要的實驗室檢查(如血液檢查、尿液檢查、影像學檢查等,具體檢查項目根據乙方實際情況由甲方專業醫生判斷決定),以準確確定乙方的身體狀況和病情。2.治療服務根據診斷結果,甲方為乙方提供相應的治療方案,治療方式包括但不限于藥物治療、物理治療、手術治療(如有必要且符合手術指征)等。對于藥物治療,甲方將根據乙方病情開具合理的藥方,并確保藥物的質量和安全性;物理治療將采用專業的儀器和方法,以促進乙方身體的康復;手術治療將由具備相應資質和經驗的醫生進行操作,嚴格遵循手術規范和流程。3.康復指導服務在治療過程中及治療結束后,甲方為乙方提供康復指導服務,包括飲食建議、運動康復指導、生活習慣調整等方面的指導,幫助乙方更好地恢復健康,并預防疾病的復發。(二)服務標準1.甲方應按照國家醫療衛生行業的相關標準和規范為乙方提供醫療服務,確保服務的質量和安全性。2.甲方的醫生和醫護人員應具備相應的專業資質和豐富的臨床經驗,以專業、負責的態度為乙方提供服務。3.甲方所使用的醫療設備和藥品應符合國家相關質量標準,定期進行維護和更新,確保其正常運行和有效性。二、雙方權利義務(一)甲方權利義務1.權利有權按照本協議約定向乙方收取醫療服務費用。根據乙方的病情和身體狀況,合理安排必要的檢查、治療等醫療服務項目。在乙方未按照協議約定支付費用時,有權暫停為乙方提供部分非緊急必要的醫療服務,但應提前通知乙方。2.義務按照本協議約定的服務內容和標準,為乙方提供優質、安全、有效的醫療服務。向乙方詳細說明醫療服務的內容、風險、注意事項等信息,確保乙方充分了解并同意接受相關服務。保護乙方的隱私和個人信息安全,不得泄露乙方在接受醫療服務過程中涉及的個人隱私內容。對乙方的醫療檔案進行妥善保管,確保檔案信息的完整性和保密性。(二)乙方權利義務1.權利有權要求甲方按照本協議約定提供醫療服務。對甲方的醫療服務質量進行監督,如發現問題有權向甲方提出意見和建議。在對醫療服務內容、費用等存在疑問時,有權向甲方進行咨詢和了解。2.義務如實向甲方告知自己的病史、過敏史、癥狀等相關信息,以便甲方準確診斷和治療。按照甲方的要求配合進行各項檢查、治療等醫療服務,遵守醫囑和相關注意事項。按照本協議約定及時支付醫療服務費用。三、費用及支付方式(一)費用明細1.診斷服務費用:[x]元,包含各項檢查項目的費用。2.治療服務費用:根據具體治療方式和所使用的藥物、材料等另行計算,預計費用為[x]元(最終以實際發生為準)。3.康復指導服務費用:[x]元,涵蓋在整個治療及康復期間的指導費用。以上各項費用總計預計為[x]元。(二)支付方式1.乙方應在接受醫療服務前,向甲方支付預付款[x]元。預付款用于支付部分前期檢查和治療費用,待服務結束后進行結算。2.服務結束后,雙方根據實際發生的費用進行結算。乙方應在收到甲方提供的費用結算清單后的[x]個工作日內,將剩余費用一次性支付給甲方。(三)費用調整如因乙方病情變化需要增加額外的檢查、治療項目,導致費用增加,甲方應提前通知乙方,乙方應在接到通知后的[x]個工作日內確認并支付相應增加的費用。四、違約責任(一)甲方違約責任1.若甲方未按照本協議約定的服務內容和標準為乙方提供醫療服務,導致乙方身體受到損害或病情延誤的,甲方應承擔相應的賠償責任,包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、營養費等直接損失,以及乙方因此遭受的精神損害賠償(如有)。2.若甲方泄露乙方的隱私和個人信息,給乙方造成損失的,甲方應依法賠償乙方因此遭受的全部損失。3.如甲方未妥善保管乙方的醫療檔案,導致檔案信息丟失或損壞,影響乙方后續醫療服務或權益的,甲方應采取措施予以補救,并承擔相應的責任。(二)乙方違約責任1.若乙方未如實告知甲方病史、過敏史等相關信息,導致甲方誤診或治療失誤,乙方應自行承擔由此造成的全部后果,并賠償甲方因此遭受的損失。2.若乙方未按照甲方要求配合進行檢查、治療等醫療服務,或未遵守醫囑和相關注意事項,導致病情加重或出現其他不良后果的,乙方應自行承擔責任,甲方不承擔由此產生的任何額外責任。3.若乙方未按照本協議約定及時支付醫療服務費用,每逾期一日,應按照未支付金額的[x%]向甲方支付違約金。逾期超過[x]日的,甲方有權暫停為乙方提供部分非緊急必要的醫療服務,并要求乙方支付全部已發生的費用及違約金。乙方在支付全部費用及違約金后,甲方應繼續為乙方提供剩余的醫療服務。五、爭議解決(一)協商解決本合同履行過程中如發生爭議,雙方應首先通過友好協商解決。協商應在爭議發生后的[x]個工作日內進行,雙方應本著平等、互利、誠信的原則,尋求解決方案。(二)訴訟解決若雙方協商不成,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。在爭議解決期間,除涉及爭議的部分外,雙方應繼續履行本協議其他無爭議的條款。六、其他條款(一)協議變更與解除1.本協議的任何變更或補充需經雙方書面協商一致,并簽訂書面協議后方可生效。2.在履行本協議過程中,如因不可抗力或其他不可預見、不可避免的原因導致一方無法履行本協議的,該方不承擔違約責任,但應及時通知對方并提供相關證明文件。在不可抗力或其他不可預見、不可避免的原因消除后,雙方應協商決定是否繼續履行本協議或變更協議內容。(二)協議生效與期限1.本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效。2.本協議的有效期至乙方在甲方診所的全部醫療服務結束并完成費用結算之日止。(三)協議份數本協議一式兩份,甲乙雙方各執
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