門診護理病歷書寫規范演講人：日期：目

錄CATALOGUE02門診病歷首頁書寫規范01門診病歷基本要求03門診病歷記錄內容04門診病歷書寫注意事項05門診病歷管理與保存門診病歷基本要求01患者基本信息姓名、性別、年齡、職業、聯系電話等。體檢結果體溫、血壓、心率、呼吸頻率等生命體征及專科檢查。初步診斷根據病情及體檢結果，提出初步診斷意見。治療方案根據診斷結果，制定治療、護理及隨訪計劃。病歷內容與結構01030504病情描述現病史、既往史、過敏史、家族史等。02病歷書寫的基本原則客觀真實記錄患者實際病情和所提供的所有信息，不夸大、不縮小、不歪曲。準確清晰用醫學術語準確描述病情，字跡清晰易讀，避免錯別字或模糊表述。簡明扼要抓住重點，突出主訴，避免冗長和無關緊要的描述。完整連貫病歷內容應連續、完整，反映患者整個診療過程。病歷書寫的法律意義法律依據病歷是醫療活動的法定記錄，是處理醫療糾紛、鑒定醫療責任的重要證據。保護患者權益提高醫療質量準確、完整的病歷有利于維護患者的合法權益，如申請醫保、工傷賠償等。規范病歷書寫有助于醫生總結經驗、提高診療水平，同時也為教學和科研提供基礎資料。123門診病歷首頁書寫規范02患者姓名準確記錄患者性別和年齡，以便醫生做出正確的診斷和治療。性別和年齡聯系方式填寫患者聯系電話或地址，確保醫生能夠及時聯系到患者。確保準確填寫患者姓名，與身份證或其他證件信息一致。患者基本信息填寫過敏藥物詳細記錄患者曾經過敏的藥物，避免再次使用導致過敏反應。過敏癥狀記錄過敏癥狀，包括皮疹、呼吸困難、休克等，為醫生提供重要的診斷依據。藥物過敏史記錄就診時間記錄患者到達醫院的時間，以便醫生評估病情和制定治療方案。搶救時間如有搶救情況，需詳細記錄搶救開始和結束時間，以及搶救過程中的重要措施和用藥情況。急診患者時間記錄門診病歷記錄內容03家族史簡要記錄患者家族中成員有無類似疾病、遺傳病史等，以供醫生參考。主訴簡潔明了地記錄患者本次就診的主要癥狀或體征及持續時間。現病史詳細記錄患者從發病到就診的整個過程，包括癥狀出現的時間、部位、性質、伴隨癥狀、緩解因素等，以及患者已經接受過的治療及效果。既往史簡要記錄患者既往患病、住院、手術、預防接種、藥物過敏等情況，以及與本次就診相關的既往史。主訴與現病史書寫包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等，應準確記錄，以反映患者當前的身體狀況。記錄患者的營養狀況、發育情況、神志狀態、面部表情、皮膚粘膜等，以評估患者的整體健康狀況。根據患者的癥狀和體征，有針對性地進行相關專科檢查，如心肺聽診、腹部觸診等，詳細記錄檢查結果。對與診斷相關的陽性體征進行詳細描述，包括體征的部位、范圍、程度等，以便醫生進行診斷和治療。體格檢查記錄要點生命體征一般情況專科檢查陽性體征輔助檢查結果詳細記錄患者所做的實驗室、影像學等輔助檢查結果，如血常規、尿常規、X線、CT等，為醫生提供可靠的診斷依據。診斷根據患者的癥狀、體征及輔助檢查結果，結合醫生的經驗和專業知識，做出初步診斷。診斷應簡潔明了，盡量使用醫學術語，并注明診斷的準確性和可靠性。鑒別診斷列出與初步診斷相似的其他可能疾病，以便醫生進一步鑒別和排除。診療計劃根據診斷結果，制定合理的治療計劃，包括藥物治療、手術治療、飲食調整等，以及治療過程中的注意事項和隨訪計劃。輔助檢查結果與診斷01020304門診病歷書寫注意事項04急診危重患者記錄要求緊急處理立即記錄患者的主要病情、搶救措施及效果，確保病情及時得到處理。生命體征監測對患者生命體征進行實時監測，如體溫、呼吸、心率、血壓等，以及時發現病情變化。簡明扼要記錄內容應簡潔明了，突出重點，以便醫生快速了解病情。后續記錄在患者轉歸或病情穩定后，及時補充記錄，確保病歷的完整性。兒科及特殊患者記錄規范詳細記錄患者的年齡、體重，以便醫生根據年齡和體重調整藥物劑量。年齡與體重詳細詢問患兒的病史，包括既往病史、過敏史、家族史等，以便醫生全面了解患兒情況。對于特殊患者，如殘疾、聾啞、智障等，需詳細記錄其特殊情況，以便醫生在診療過程中采取特殊措施。病史采集對兒科患者進行生長發育評估，包括身高、體重、頭圍等指標，以及智能發育情況。生長發育評估01020403特殊情況記錄病歷簽名所有參與診療的醫生、護士、藥師等需對病歷進行簽名，以示負責。病歷簽名與審核流程01審核流程上級醫生或質控人員應對病歷進行審核，確保病歷的完整性、準確性和規范性。02歸檔管理審核后的病歷應及時歸檔，以便日后查閱和評估。03保密措施加強病歷的保密管理，防止患者隱私泄露。04門診病歷管理與保存0501020304僅允許授權人員查閱病歷，如醫生、護士、醫療管理人員等。病歷歸檔與查閱規范查閱權限患者有權獲取自己病歷的復印件，但需符合相關規定并辦理手續。病歷復印查閱病歷時需登記查閱人、查閱時間、查閱目的等信息，并在病歷上簽字確認。查閱流程確保每份病歷的完整性，按順序整理并放入指定檔案袋或檔案柜中。歸檔要求確保病歷信息的隱私性和安全性，防止信息泄露。加強電子病歷系統的安全防護，防止非法訪問和篡改。定期對病歷數據進行備份，確保數據的可恢復性。定期開展病歷信息安全教育，提高醫護人員的安全意識和操作技能。病歷信息安全管理保密性電子病歷安全數據備份與恢復安全教育與培訓書寫規范檢查病歷的書寫是否規范、清晰，包括字跡、用詞、標點符號等方面。內容完整確保病歷內容完