PICC導管并發癥

預防及處理

廣州中醫藥大學第一附屬醫院腫瘤中心吳勝菊現場調查醫院PICC的開展情況？您所遇到的并發癥有哪些？遇到并發癥時您的反響？病人或家屬的反響？PICC相關并發癥置管后：穿刺點出血或滲液、靜脈炎、靜脈血栓形成、管道堵塞、導管相關性血流感染、導管斷裂、脫管或導管拔出困難等常見的并發癥導管相關性的血流感染靜脈血栓生成貼膜過敏〔皮炎〕導管堵塞意外拔管其它：斷管、導管拔不出等一、導管相關性的血流感染診斷：感染前48小時使用過中心靜脈導管的患者；有感染的臨床表現〔如發熱、寒戰和〔或〕低血壓等〕；血培養至少可獲得1個陽性結果；除血管內導管外，無其他明確的血液感染源。預防：手衛生；最大無菌屏障；使用有效消毒劑等預防CRBSI細節PICC穿刺時的無菌操作原那么方面緊跟國際標準，引入相關的理念與做法，要求應用專用穿刺包。PICC，CVC,PORT維護時，宜用專用護理包。輸液接頭選用螺口，并進行多方位消毒，預防感染。二、靜脈血栓形成1、腫瘤釋放促凝物質及促血小板凝集物，血液高凝。1、患者因為身體原因活動耐力小。2、置管側肢體活動過少。3血流緩慢2血液高凝1內膜損傷靜脈血栓發生機制1、置管操作導致血管內膜損傷。2、置管后肢體活動使導管對血管內膜產生刺激。3、化療藥物對血管內膜的刺激。靜脈血栓生成的病癥大多數沒有臨床病癥注意觀察整條手臂、腋部、肩膀、頸部、胸部、后背、耳周、頜面部有無以下病癥:疼痛顏色改變腫脹皮膚溫度改變、靜脈擴張、液體自穿刺點處回漏麻痹或刺麻感通過造影檢查、血管多普勒超聲確診。主要臨床表現疼痛

腫脹

膚色改變

側枝靜脈擴張

肺栓塞pulmonaryembolism(PE)

是指各種栓子進入肺動脈及其分支，阻斷組織血液供給所引起的病理和臨床狀態。常見的栓子是來自下肢深靜脈的血栓isablockageofthemainarteryofthelungoroneofitsbranchesbyasubstancethathastravelledfromelsewhereinthebodythroughthebloodstream(embolism).Usuallythisisduetoembolismofathrombus(bloodclot)fromthedeepveinsinthelegs癥狀紫紺cyanosis暈厥collapse可為肺栓塞的唯一或首發病癥循環不穩定癥狀

突然發作的呼吸困難sudden-onsetdyspnea(shortnessofbreath)呼吸急促tachypnea(rapidbreathing)胸痛胸膜炎性胸痛chestpainofa"pleuritic"nature(worsenedbybreathing)咳嗽、咯血coughandhemoptysis(coughingupblood).靜脈血栓的預防非藥物預防肢體活動、鍛煉、充足水分早期發現肢體腫脹、疼痛、靜脈怒張沖管和封管抗凝治療不建議預防性使用關注受益出血風險阿司匹林？？？靜脈血栓的預防選取管徑較細和生物相容性好的導管無菌操作原那么預防感染外周置管首選貴要靜脈置入后應立即行放射檢查適當活動穿刺側肢體靜脈血栓的預防中央型肺癌伴有上腔靜脈壓迫或縱隔占位者，應慎重置管置管前應監測凝血狀況正確處理穿刺點感染、及時發現異位并處理是預防靜脈血栓形成的關鍵

靜脈血栓預防1、指導適當活動置管側肢體：第一天應減少肢體活動，有利于穿刺點愈合。第二天鼓勵病人活動(握拳松拳〕，可幫助建立側支循環，防止出現上臂腫脹。長期臥床、偏癱患者應做被動運動。原那么：防止大幅度活動，活動量因人而異。靜脈血栓預防2、定期進行血液檢測，發現血液有高凝狀態的傾向，鼓勵患者多飲水，每天＞2000ml，遵醫囑預防性用藥，低濃度肝素鈉沖、封管。靜脈血栓預防3、指導患者選擇清淡低脂飲食，多食富含纖維素的新鮮蔬菜瓜果、黑木耳等，有利于降低血液黏稠度。PlCC相關靜脈血栓預防4、置管后干預措施前4天每天在穿刺點上方沿血管走向，對上肢穿刺血管全程進行預處理，雙柏散外敷，外涂喜療妥軟膏。5、在輸液及睡眠時防止壓迫置管側肢體。靜脈血栓預防6、重視患者的主訴，同時指導患者置管側肢體出現不適及時報告，如：〔1〕沿靜脈走向紅腫、疼痛等類似靜脈炎病癥；〔2〕肢體腫痛、皮溫增高及皮膚顏色變化；〔3〕靜脈血栓的隱匿病癥，如患者主觀感覺置管側肢體、腋窩、肩臂部酸脹疼痛。出現以上三條病癥，經B超排除血栓，對癥處理三天后無效，再次復查B超，是否有血栓形成。靜脈血栓的處理案例分析患者，男性，72歲，晚期胰腺癌多發轉移，2021年2月10日第一次留置PICC，出院期間要求拔管；2021年3月13日第二次留置PICC，近半年后右側頸項與上臂出現酸脹不適，彩超示--深靜脈血栓形成……拔管？不拔管？參考課件明確是PICC相關的UEDVT，如果PICC導管還是有作用的，無需立即拔除

IfUEDVToccursinassociationwithacentralvenouscatheterandthereisacontinuingneedforthecatheter,thecatheterneednotberemoved.Thrombolysisshouldbeconsideredonlyinpatientswhomeetallofthefollowingcriteria:溶栓指征病癥嚴重severesymptoms血栓累及鎖骨下靜脈和腋靜脈thrombusinvolvingmostofthesubclavianveinandtheaxillaryvein病程<14天symptomsfor<14days一般情況良好goodfunctionalstatus預期壽命>1年lifeexpectancy>1year出血風險小andlowriskforbleedingANTITHROMBOTICTHERAPYANDPREVENTIONOFTHROMBOSIS9THED:ACCPGUIDELINESThereisnoevidencetosuggestthatthrombolysisreducestheriskofrecurrentVTE.導管并發UEDVT治療原那么

以臨床病癥和病人的全身狀況為依據拔除導管抗凝治療：首選低分子肝素抗凝治療溶栓治療：尿激酶溶栓抗感染治療案例結果腫脹消退，無酸痛不適，完成當次化療后，于出院前拔管。2021年9月6日再次行第3次PICC置管〔選擇右肱靜脈〕，直至國慶節去世。靜脈血栓的護理1立即停止在PICC導管輸入液體及封管，通知主管醫生及護士長，并請心血管內科醫生會診，遵醫囑及時給予皮下注射低分子肝素鈉、口服阿司匹林、華法林等抗凝及溶栓治療。〔除靜脈用抗凝溶栓藥物之外，其它所有的靜脈用藥物均不宜從患肢輸注〕。靜脈血栓的護理2心理護理。護士主動與病人交流，講解深靜脈血栓發生的過程及溶栓治療的必要性、平安性以及本卷須知，使病人對此并發癥有個全面的了解，從而保持良好的心境，積極配合治療和護理。靜脈血栓的護理3患肢的護理。抬高患肢20～30度，以促進血液回流；注意患肢保暖、制動，不得按摩，以免造成栓子脫落，引起肺栓塞。4預防肺栓塞。指導臥床休息，防止久立或久坐，防止一切使靜脈壓增高的因素。指導勿用力排便，保持大便的通暢。靜脈血栓的護理5濕敷硫酸鎂，每天4次，每次30分鐘。6測量臂圍，觀察比照患肢消腫情況，并觀察患肢皮膚顏色、溫度、感覺及橈動脈搏動，作好記錄及時判斷效果。靜脈血栓的護理7預防患肢壓瘡。8監測出凝血傾向，及嚴密觀察有無出血病癥。9不宜立即拔除導管，以免血栓脫落。靜脈血栓的護理10、預防肺栓塞。血栓形成后1～2周內最不穩定，栓子極易脫落，要十分警惕肺栓塞的發生。所以對血栓形成病人除了積極抗凝、溶栓等綜合治療外，急性期病人應臥床1～2周，防止一切使靜脈壓增高的因素，防止栓子脫落。護士應嚴密觀察，如有病人突然出現劇烈胸痛、呼吸困難、咳嗽、咯血、發紺，甚至休克，應考慮肺栓塞發生。立即報告醫生及時處理。三、靜脈炎的預防1、雙柏散外敷2、置管后行喜療妥加厚涂擦〔涂擦范圍：穿刺點貼膜上方沿靜脈走向20cm左右，寬10cm左右,厚度為0.2cm。〕溫度以肌膚正常能耐受為宜，3次/天，連續3天。不可用力揉搓置管上臂。靜脈炎的預防3、置管后行神燈照射，每次照射15-20分鐘，溫度以病人能耐受為宜，防止持續低溫燙傷。每天1-2次，連續3天。特殊情況除外。靜脈炎的預防四、過敏患者的處理1、排除對酒精或碘酒過敏；2、暫停止用貼膜，改用紗塊隔日換藥一次，注意PICC管的固定；3、必要時可用水膠體敷料〔透明貼〕使用透明貼膜的標準一、要點：1、無張力垂放〔單手持膜〕2、敷料中央對準穿刺點3、貼膜區域無菌枯燥〔消毒液完全待干〕二、操作三步曲：1、捏導管突起2、撫壓整塊敷料3、邊撕邊框邊按壓個人經驗請會診：皮膚科醫生、傷口造口小組等，充分發揮團隊的力量。生理鹽水清潔皮膚，僅消毒穿刺點常用的藥膏：百多邦、皮炎平、抗真菌藥等充分待干：每一個步驟舉例：乳腺科、風濕科、骨科五、導管堵塞導管失去功能中超過40%由此引發分類：血凝性堵塞藥物性堵塞機械性堵塞管腔內血凝性堵管--管內回血五、導管堵塞原因：如藥物沉積、返血、血管內纖維蛋白鞘包裹導管尖端；病癥：如發現輸液滴數減慢，排除輸液導管方面的問題外，應考慮PICC是否發生堵管；處理流程：分析堵管的原因，并給予對應的處理。如為藥物沉積，可修剪減壓套筒〔巴德PICC管〕，日常護理操作中應嚴格遵守脈沖沖管和正壓封管的原那么；如為返血堵塞〔易發生返血的因素有更換輸液不及時，咳嗽、便秘等使胸腔壓力增高〕，可使用尿激酶進行溶栓處理。案例分析海南病人大學職工校領導家人3次院內會診資料統計A-C-L沖封管三步曲A-Assessthefunctionofthecatheter導管功能評估C-Clear沖管L-Lock封管脈沖式——比方沖洗牛奶杯正壓封管—做到帶液拔針脈沖與直沖比較三向瓣膜閥脈沖：產生正、負壓形成渦流，可有力地將粘在導管壁上的內容物沖洗干凈三向瓣膜閥直推：水注只能在導管中心流動，無法沖洗導管壁，容易造成導管腔狹窄而堵塞導管沖封管步驟給藥前：-S-生理鹽水-A-藥物注射或輸注給藥后：-S-生理鹽水-H-〔或〕稀釋肝素鹽水六、預防意外拔管加強新護士及實習醫生、護生的培訓舉例：1、支援的護士拔管——免