門診包皮手術協議書?甲方（醫療機構）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯系方式：________________鑒于乙方有進行門診包皮手術的需求，甲方具備開展該手術的專業資質和醫療條件，雙方經友好協商，依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，就乙方在甲方處接受門診包皮手術事宜達成如下協議：一、手術名稱及內容1.手術名稱：門診包皮環切術2.手術內容：甲方通過專業的醫療技術和操作規范，對乙方過長的包皮進行環切處理，以達到改善生殖器官衛生狀況、預防相關疾病等目的。具體手術操作將嚴格遵循醫學標準和甲方的醫療流程，確保手術的安全性和有效性。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權了解乙方的健康狀況、病史等相關信息，以便進行全面的術前評估。根據乙方的具體情況，制定個性化的手術方案，但應充分告知乙方手術方案的內容、風險及注意事項。按照國家法律法規及醫療行業規范收取手術費用及相關服務費用。2.義務具備開展門診包皮手術所需的合法資質和專業技術人員，確保手術操作由具備相應資質的醫生進行。術前對乙方進行全面的身體檢查，包括但不限于血常規、凝血功能、傳染病篩查等，以確定乙方是否適合進行手術。如發現乙方存在不宜手術的健康問題，應及時告知乙方并提供合理的醫療建議。向乙方詳細說明手術的過程、預期效果、可能出現的風險及并發癥等情況，并解答乙方關于手術的疑問。在乙方充分理解并同意的情況下，雙方簽署手術知情同意書。為乙方提供舒適、安全的手術環境，嚴格遵守無菌操作原則，確保手術過程符合醫療質量標準，以降低手術感染等風險。術后為乙方提供必要的護理指導和康復建議，告知乙方術后注意事項，如傷口護理、飲食禁忌、避免劇烈運動等，并定期對乙方進行術后復查，觀察傷口愈合情況，及時處理可能出現的問題。對乙方的個人信息及醫療資料嚴格保密，未經乙方書面同意，不得向任何第三方披露。（二）乙方權利與義務1.權利有權了解手術的相關信息，包括手術方案、風險、預期效果等，要求甲方進行詳細解釋。在充分了解手術情況后，自主決定是否接受手術及選擇手術醫生。對甲方的醫療服務質量進行監督，如發現問題有權提出意見和建議。2.義務如實向甲方告知自己的健康狀況、病史、過敏史等相關信息，不得隱瞞或虛報重要信息，否則應承擔由此引發的一切后果。按照甲方的要求進行術前各項檢查，配合甲方做好手術準備工作。如因乙方自身原因未能完成必要檢查或拒絕配合術前準備，導致手術無法按時進行或出現不良后果，乙方應自行承擔責任。在簽署手術知情同意書前，認真閱讀并理解其中的內容，對手術相關問題如有疑問及時向甲方咨詢。如乙方簽署手術知情同意書，即視為已充分了解手術風險并自愿接受手術。按照約定支付手術費用及相關服務費用。如乙方逾期未支付費用，甲方有權暫停相關醫療服務。術后嚴格按照甲方的護理指導和康復建議進行自我護理和康復，積極配合甲方的術后復查工作。如因乙方未遵守術后注意事項導致傷口感染、愈合不良等問題，乙方應承擔相應責任。三、手術費用及支付方式1.手術費用：本次門診包皮手術的總費用為人民幣______元（大寫：______元整）。該費用包含手術費、麻醉費、一次性耗材費、術后護理費及術前檢查費等一切與手術相關的費用，但不包括可能出現的特殊情況所需的額外費用（如術中出現意外情況需進一步治療的費用等）。2.支付方式：乙方應在簽署本協議后的______個工作日內，向甲方支付手術費用的______%作為預付款，即人民幣______元（大寫：______元整）；剩余費用在手術當天支付完畢。甲方在收到乙方支付的費用后，應向乙方開具合法有效的醫療收費票據。四、手術風險及并發癥1.雖然甲方將盡最大努力確保手術的安全和成功，但包皮手術仍存在一定的風險及可能出現的并發癥，包括但不限于以下情況：出血：手術過程中及術后可能出現傷口出血，少量出血可通過局部壓迫等方法止血，嚴重出血可能需要再次手術止血。感染：傷口有感染的風險，表現為局部紅腫、疼痛、滲液等，如發生感染需進行抗感染治療，可能會延長愈合時間。包皮水腫：術后包皮可能出現不同程度的水腫，一般會逐漸自行消退，但也有少數情況可能持續較長時間。切口裂開：在傷口愈合過程中，可能因勃起、外力碰撞等原因導致切口裂開，需要重新縫合。陰莖頭壞死：極為罕見，但仍存在這種嚴重并發癥的可能性，可能與手術操作不當、局部血液循環障礙等因素有關。麻醉風險：麻醉過程中可能出現過敏、呼吸抑制、心跳驟停等不良反應，盡管發生概率較低，但一旦出現可能危及生命。其他：還可能出現如尿道損傷、包皮切除過多或過少等情況，影響術后外觀及功能。2.甲方在術前已向乙方詳細說明上述風險及并發癥，并解答了乙方的疑問。乙方在充分了解的情況下，自愿承擔手術可能帶來的風險。如因手術風險及并發癥導致乙方出現任何不良后果，甲方應積極采取相應的治療措施，但甲方不承擔因不可預見、不可避免的手術風險及并發癥所造成的乙方人身損害的全部賠償責任。在符合法律法規規定及醫療常規的前提下，甲方僅承擔與其過錯相應的責任。五、違約責任1.若甲方未履行本協議約定的義務，導致手術出現失誤或乙方出現不良后果，甲方應承擔相應的賠償責任，并按照相關法律法規的規定進行處理。但因不可抗力、醫療意外等不可預見、不可避免的因素導致的情況除外。2.若乙方未按照本協議約定支付費用，每逾期一日，應按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。逾期超過______日的，甲方有權解除本協議，并要求乙方支付已發生的醫療費用及違約金，同時乙方應承擔由此給甲方造成的其他損失。3.若乙方違反本協議約定的其他義務，如隱瞞重要信息、不配合術前檢查或術后護理等，導致手術出現問題或乙方自身健康受損，乙方應自行承擔全部責任，并賠償甲方因此遭受的損失。六、保密條款1.雙方應對在本協議履行過程中知悉的對方商業秘密、技術秘密及個人隱私等信息予以保密。未經對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用對方的保密信息。2.本條款的保密期限為自本協議生效之日起______年。七、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在本協議履行過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至手術完成及術后康復期結束。2.本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。3.本協議未盡事宜，可由雙方另行協商并簽訂補充協議，補充協議與本協議具有同等法律效力。如補充協議與本協議不一致的，以補充協議為準。甲方（蓋章）：____________________法定代表人（