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文檔簡介
工傷骨折協議書范文?甲方(用人單位):名稱:______________________法定代表人:________________地址:____________________聯系電話:________________乙方(勞動者):姓名:____________________性別:____________________身份證號碼:________________地址:____________________聯系電話:________________鑒于乙方在為甲方工作期間發生工傷骨折事故,經雙方友好協商,根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定,就乙方工傷賠償事宜達成如下協議:一、事故經過[詳細描述工傷事故發生的時間、地點、原因等情況,例如:乙方于[具體日期]在甲方位于[工作地點]從事[工作內容]時,因[具體事故原因]導致右下肢骨折。事故發生后,甲方立即將乙方送往[醫院名稱]進行救治,經診斷為[骨折具體情況及診斷結果]。]二、賠償項目及金額1.醫療費用乙方因本次工傷所產生的醫療費用,包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費等,已由甲方支付的部分,經雙方核實共計人民幣[x]元。后續仍需發生的與本次工傷治療相關的合理醫療費用,由甲方按照國家醫療保險規定予以報銷。2.停工留薪期工資根據乙方的傷情及相關規定,確定乙方的停工留薪期為自受傷之日起[x]個月。乙方在停工留薪期內的工資福利待遇不變,由甲方按月支付。乙方停工留薪期工資標準為每月人民幣[x]元,共計人民幣[x]元。3.一次性傷殘補助金經勞動能力鑒定委員會鑒定,乙方的傷殘等級為[x]級。根據《工傷保險條例》的規定,甲方應向乙方支付一次性傷殘補助金,標準為乙方[x]個月的本人工資,即人民幣[x]元。4.一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金鑒于乙方與甲方解除勞動關系,根據當地工傷保險政策及相關規定,甲方應向乙方支付一次性工傷醫療補助金人民幣[x]元,一次性傷殘就業補助金人民幣[x]元,兩項共計人民幣[x]元。5.護理費乙方在住院治療期間及康復期間需要專人護理,經雙方協商確定,護理費標準為每天人民幣[x]元,護理期限為[x]天,共計人民幣[x]元。6.營養費根據乙方的傷情,甲方同意向乙方支付營養費人民幣[x]元,以幫助乙方補充營養,促進身體恢復。7.其他費用乙方因工傷事故產生的交通費用、食宿費用等其他合理費用,經雙方核實共計人民幣[x]元,由甲方承擔。綜上所述,甲方應向乙方支付的各項工傷賠償費用總計人民幣[x]元(大寫:[大寫金額])。三、支付方式及時間1.甲方應在本協議簽訂后的[x]個工作日內,向乙方支付人民幣[x]元作為預付款,用于乙方后續的康復治療及生活費用。2.甲方應在乙方提供完整的工傷賠償所需資料,并經雙方確認無誤后的[x]個工作日內,將剩余的工傷賠償款人民幣[x]元一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定的銀行賬戶信息如下:開戶銀行:____________________賬戶名稱:____________________賬號:____________________四、雙方權利義務(一)甲方權利義務1.權利有權要求乙方提供真實、有效的工傷相關資料,以便進行工傷認定、勞動能力鑒定及賠償事宜的辦理。有權對乙方的工傷治療情況及費用支出進行核實和監督。2.義務按照國家法律法規及本協議的約定,及時、足額向乙方支付工傷賠償費用。負責為乙方辦理工傷認定、勞動能力鑒定等相關手續,并承擔所需的費用。協助乙方進行工傷治療及康復,為乙方提供必要的便利條件。妥善保管乙方的工傷相關資料,不得擅自泄露或遺失。(二)乙方權利義務1.權利有權要求甲方按照本協議的約定支付工傷賠償費用。有權享受國家規定的工傷保險待遇及本協議約定的其他賠償項目。有權要求甲方協助辦理工傷治療及康復過程中的相關手續。2.義務如實向甲方提供工傷事故發生的經過及相關情況,不得隱瞞或虛報。積極配合甲方辦理工傷認定、勞動能力鑒定等相關手續,按照要求提供所需的資料。按照醫囑進行工傷治療及康復,遵守醫院的規章制度,不得擅自中斷治療或拒絕治療。在收到甲方支付的工傷賠償費用后,向甲方出具收款憑證。五、工傷認定及勞動能力鑒定1.甲方應在事故發生后的[x]個工作日內,按照當地社會保險行政部門的要求,向其提出工傷認定申請,并協助乙方提供相關證明材料。2.乙方應積極配合甲方進行工傷認定工作,如實陳述事故經過,提供相關證人證言及其他所需材料。如因乙方原因導致工傷認定申請未能及時提交或認定結果不利,乙方應承擔相應的責任。3.勞動能力鑒定由甲方負責組織,乙方應按照要求參加鑒定。如乙方對鑒定結果有異議,可在收到鑒定結論之日起[x]個工作日內,向省級勞動能力鑒定委員會提出再次鑒定申請。再次鑒定的費用及結果由責任方承擔。六、違約責任1.若甲方未按照本協議約定的時間和金額向乙方支付工傷賠償費用,每逾期一日,應按照未支付金額的[x%]向乙方支付違約金。逾期超過[x]日的,乙方有權解除本協議,并要求甲方一次性支付全部工傷賠償費用及違約金。2.若乙方違反本協議約定,未如實提供工傷相關資料或擅自中斷治療等,導致甲方無法正常辦理工傷認定、勞動能力鑒定或影響賠償事宜的進行,乙方應退還甲方已支付的全部賠償費用,并賠償甲方因此遭受的損失。3.如雙方違反本協議約定的其他條款,應承擔相應的違約責任,賠償對方因此遭受的損失。七、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協議過程中如發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協議,補充協議與本協議具有同等法律效力。補充協議與本協議不一致的地方,以補充協議為準。甲方(蓋章):____________________法定代表人(簽字):________________簽訂日期:______年____月___
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