眼科感染管理制度

一、科室感染管理組織建設及其責任制

附：科室感染監(jiān)控網(wǎng)絡各級人員職責：

臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責

臨床科主任在醫(yī)院感染管理中職責

護士長在醫(yī)院感染管理中職責

監(jiān)控醫(yī)師在醫(yī)院感染管理中職責

監(jiān)控護士在醫(yī)院感染管理中職責

醫(yī)務人員在醫(yī)院感染管理中職責

二、科室感染培訓制度

三、科室感染病例監(jiān)測、報告與控制制度

四、科室感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件監(jiān)測、上報與控制制度

五、抗菌藥物合理應用管理制度

六、消毒隔離制度

七、無菌技術操作規(guī)范

八、環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅的效果監(jiān)測與質量持續(xù)改進制度

九、消毒藥械管理制度

十、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度

十一、手衛(wèi)生管理制度

十二、醫(yī)療廢物管理制度

十三、醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生防護制度

十四、生物安全管理制度

十五、重點部門與重點部位科室感染防止與控制制度

(?)重點部門醫(yī)院感染管理制度

01.普通病房醫(yī)院感染管理制度

02.治療室、換藥室、處置室醫(yī)院感染管理制度

03.手術室醫(yī)院感染管理制度

04.消毒供應室醫(yī)院感染管理制度

05.燒傷病房醫(yī)院感染管理制度

06.感染性疾病科醫(yī)院感染管理制度

07、導管室醫(yī)院感染管理制度

08、輸血管理科醫(yī)院感染管理制度

(二)重點部位科室感染防止與控制制度

01.下呼吸道感染防止與控制制度

02.導尿管有關尿路感染防止與控制制度

03.手術部位感染防止與控制制度

04.導管有關血流感染防止與控制制度

05.皮膚軟組織感染防止與控制制度

十六、多重耐藥菌醫(yī)院感染防止與控制制度

十七，醫(yī)院感染質量控制與考核制度

科室感染防止與控制原則操作規(guī)程

一、醫(yī)務人員手衛(wèi)生操作規(guī)程

二、導管有關血流感染防止與控制操作規(guī)程

三、導尿管有關尿路感染防止與控制操作規(guī)程

四、外科手術部位感染防止與控制操作規(guī)程

五、醫(yī)院內肺炎防止與控制操作規(guī)程

六、皮膚軟組織感染防止與控制操作規(guī)程

七、多重耐藥菌醫(yī)院感染防止與控制操作規(guī)程

八、醫(yī)院感染暴發(fā)流行報告與處置操作規(guī)程

九、醫(yī)院感染監(jiān)測與報告操作規(guī)程

十、病區(qū)環(huán)境清潔消毒操作規(guī)程

H^一、醫(yī)療廢物管理操作規(guī)程

十二、醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護處置.操作規(guī)程

制定日期：7月5日第四版修訂日期：03月（5日

科室感染管理組織建設及其責任制

一、建立健全科室感染管理組織和責任制

1.為貫徹貫徹國家衛(wèi)計委《醫(yī)院感染管理辦法》，加強醫(yī)院感染管理，有效防止和控制醫(yī)

院感染，切實提高醫(yī)院醫(yī)療質量，維護人民群眾就醫(yī)安全和醫(yī)務人員職業(yè)安全，結合我院實

際，建立健全醫(yī)院感染管理監(jiān)控網(wǎng)絡組織，以醫(yī)院文獻形式下發(fā)，承擔全院醫(yī)院感染監(jiān)測和

質量管理任務。

一級網(wǎng)絡組織：醫(yī)院感染管理委員會

二級網(wǎng)絡組織：醫(yī)院感染管理辦公室

三級網(wǎng)絡組織：臨床科室監(jiān)控小組

2、建立科室感染管理責任制，臨床科室主任是感染管理第一負責人，應切實履行取責，

嚴防科室感染暴發(fā)?？剖腋腥颈O(jiān)控醫(yī)生是醫(yī)院感染管理直接負責人，負責組織、協(xié)調、監(jiān)督關

于醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度貫徹，將其納入醫(yī)院質量管理核心內容和科室綜合目的考核之

中，常抓不懈，持續(xù)改進科室感染管理工作。

二、醫(yī)院感染管理組織構成及其責任

1.醫(yī)院感染管理委員會由醫(yī)院感染管理辦公室（簡稱院感辦）、醫(yī)務處、護理部、藥學部、

醫(yī)學檢查科、醫(yī)學裝備科、后勒保障部門、大內科、大外科、門診部、消毒供應室、手術室等

有關部門重要負責人構成。

醫(yī)院感染管理委員會應切實履行職責，明確各關于部門人員在防止和控制醫(yī)院感染工作

中職責。每年至少召開2次會議，聽取院感辦報告，研究、協(xié)調和解決關于醫(yī)院感染管理方面

問題。緊急狀況下暫時召開會議，研究制定醫(yī)院感染暴發(fā)或特殊應急事件控制預案。

2、臨床科室醫(yī)院感染管理小組：在科主任領導下，由護士長及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、護士

構成?？浦魅螢楸究剖裔t(yī)院感染管理第?負責人。認真履行其職責，做好病房醫(yī)院感染管理工

作。浮現(xiàn)流行趨勢時及時報告，并積極協(xié)助院感辦進行調查、貫徹控制辦法并妥善救治患者。

附：臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責

由科主任、護士長及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、護士構成，在科室主任領導下應履行如下職責：

①、依照院級醫(yī)院感染管理制度與工作總體籌劃，結合實際，制定本科室有關制度與工作

籌劃，并貫徹到位。

②、凡住院患者由床位醫(yī)師負責填寫醫(yī)院感染病例調杳表，實行前瞻性醫(yī)院感染監(jiān)控，掌

握各類感染環(huán)節(jié)，采用有效辦法，減少本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。

③、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時，需及時進行病原學檢查，查找感染源、感染途徑，控制豉延。

于24小時內填寫“醫(yī)院感染病例報告卡”上報院感辦，并做好醫(yī)院感染病例登記；浮現(xiàn)流行

趨勢時及時報告，并積極協(xié)助院感辦進行調查，妥善救治患者。

④、負責監(jiān)督本科室醫(yī)師合理用藥和合理使用抗菌藥物，嚴格掌握使用指征，適應癥明

確；分線分級使用抗菌藥物，使用率力求控制在60%如下。護士應依照各種抗菌藥物藥理作用、

配伍禁忌和配備規(guī)定，精確執(zhí)行醫(yī)囑，觀測病人川藥后反映：必要時向床位醫(yī)師報告。

⑤、負責監(jiān)督本科室人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作，貫徹消毒隔離和原則防止各項辦法。

⑥、按規(guī)定進行消毒滅苗效果和環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，符合關于原則規(guī)定。

⑦、組織本科室人員積極參加防止和控制醫(yī)院感染知識培訓。

⑧、保持病房整潔，做好病人、陪客、探視人員管理工作。

10、臨床科主任在醫(yī)院感染管理中職責

①、為科室醫(yī)院感染管理第一負貢人，全面負責科室內矢院感染防止與控制工作。

②、配合院感辦開展工作，做好科室醫(yī)院感染制度和工作籌劃制定工作并督促貫徹。

③、全面理解本科室醫(yī)院感染工作動態(tài)，定期組織科內開展醫(yī)院感染管理質量自查和培訓

工作，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染隱患，及時查因整治，體現(xiàn)持續(xù)改進。

④、一旦發(fā)現(xiàn)本科室有醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢時，及時向院感辦報告，并配合調查，積極

貫徹控制辦法以及時遏制醫(yī)院感染流行，做好病人救治工作。

11.護士長在醫(yī)院感染管理中職責

①、為科室醫(yī)院感染管理第二負責人，協(xié)助科主任做好科室內醫(yī)院感染防止與控制工作。

②、配合院感辦開展工作，參加科室醫(yī)院感染制度和工作籌劃制定工作并督促貫徹。

③、全面理解本科室醫(yī)院感染工作動態(tài)，做好科內開展醫(yī)院感染管理質量自查和培訓工作,

發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染隱患，及時查因整治，體現(xiàn)持續(xù)改進。

④、指引并督促監(jiān)控護士做好本科室環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測工作。

⑤、從防止醫(yī)院感染角度督促本科醫(yī)務人員做好消毒隔離、無菌技術及原則防止、醫(yī)療廢

物等工作。做好病人、陪客、探視人員管理工作。

⑥、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行苗頭，及時向科主任報告，必要時直接向院感辦報告，積極配

合調查，貫徹控制辦法以及時遏制醫(yī)院感染流行。

12.監(jiān)控醫(yī)師在醫(yī)院感染管理中職責

①、在院感辦指引、科主任和護士長領導下開展工作，負責本科室醫(yī)院感染管理制度及工

作籌劃擬定和制定工作。

②、參加組織科室開展醫(yī)院感染防控制度與辦法貫徹自查、培訓、宣傳工作。

③、做好科室自杳工作和監(jiān)控小組會議記錄工作。做好科室醫(yī)院感染管理指標記錄與匯總

工作，及時將成果報告給科室負責人，以便其掌握科室醫(yī)院感染指標動態(tài)。

④、純熟掌握醫(yī)院感染診斷原則，指引病區(qū)內床位醫(yī)生做好醫(yī)院感染病例診斷利上報工

作。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時，督促醫(yī)師及時進行病原學檢查，做到有樣必采，24小時內上報《醫(yī)

院感染病例報告卡》至院感辦。

⑤、配合院感辦開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測、現(xiàn)患率調查和m的性監(jiān)測工作，做好病例資料填

寫和資料記錄等工作，按規(guī)定及時上報院感辦。

⑥、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢時，應及時報告給科主任和護士長。積極協(xié)助醫(yī)院感染專

職人員開展流行病學調查，貫徹控制辦法。

13.監(jiān)控護士在醫(yī)院感染管理中職責

①、在院感辦指引、科主任和護士長領導下開展工作，參加本科室醫(yī)院感染管理制度及工

作籌劃擬定和制定工作。

②、參加組織科室開展醫(yī)院感染防控制度、辦法貫徹自杳和培訓、宣傳工作。

③、協(xié)助護士長督導科室工作人員做好消毒隔離、無菌技術操作和原則防止等工作。協(xié)助

監(jiān)控醫(yī)師做好醫(yī)院感染病例上報與登記、管理指標記錄工作，

④、按規(guī)定進行消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，符合關于原則規(guī)定。

⑤、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢時，應及時報告給科主任和護士長。積極協(xié)助醫(yī)院感染專

職人員開展調查工作并貫徹控制辦法。

⑥、協(xié)作護士長對本科室病人開展防止醫(yī)院感染等健康教誨和宣傳工作。做好病人、陪客、

探視人員管理工作。

14.醫(yī)務人員在醫(yī)院感染管理中職責

①、貫徹原則防止，嚴格執(zhí)行消毒隔離、無菌技術操作規(guī)程等各項規(guī)章制度。

②、遵循《抗菌藥物臨床應用管理辦法》和《抗菌藥物臨床應用指引原則》等有關規(guī)定，做

到對的合理使用抗菌藥物。

③、掌握醫(yī)院感染診斷原則，持續(xù)對住院病人進行監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時，及時留送

標本進行病原學檢查及藥敏實驗，如實填報并積極救治患者，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時及時報

告科室負責人，并積極協(xié)助調查；屬于法定傳染病，按《傳染病防治法》規(guī)定上報，做好有關

消毒隔離工作。

④、遵循手衛(wèi)生管理，加強職業(yè)衛(wèi)生防護。

⑤、參加防止和控制醫(yī)院感染知識培訓。

⑥、做好病人、陪客及探視人員管理工作。

科室感染培訓制度

一、目與形式

為有效防止醫(yī)院感染，保隙病人和醫(yī)護人員健康，提高丟護人員醫(yī)院感染防控意識。對全

院醫(yī)護人員根據(jù)分階段分層次，先普及后提高原則進行切實可行醫(yī)院感染知識培訓。采用參加

學習班、進修、開學術會議、專項講座、看錄像、考試、自學、知識競賽、醫(yī)院感染通訊等各

種形式進行醫(yī)院感染專業(yè)知識繼續(xù)教誨。

二、醫(yī)院感染知識培訓對象與規(guī)定

1.醫(yī)院感染管理人員

認真學習和組織討論國家衛(wèi)計委、省衛(wèi)計委頒發(fā)關于技術性規(guī)范和行業(yè)原則，如《醫(yī)院感

染管理辦法》《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置規(guī)范》《醫(yī)院隔離技術規(guī)

范》《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》《多重耐藥菌醫(yī)院感染防止與壟制技術指南》《抗曲藥物臨床應

用指引原則》《醫(yī)院感染管理質量控制指標》等等，切實領略文獻精神，參加醫(yī)院感染學術交

流會議，提高醫(yī)院感染管理能力。每年接受培訓時間不少于9學時。

2.醫(yī)院感染專職人員

①、須參加醫(yī)院感染專業(yè)崗位培訓班，做到持證上崗。

②、掌握醫(yī)院感染發(fā)生發(fā)展規(guī)律、防止控制辦法。學習醫(yī)院感染管理有關法律、法規(guī)、原

則及醫(yī)院感染暴發(fā)調查與控制等知識。

③、進行醫(yī)院感染病例前瞻性、目的性監(jiān)測，參加臨床感染病例討論，向專科醫(yī)生學習專

業(yè)知識，提高醫(yī)院感染診斷、鑒別診斷水平。

④、閱讀國內外文獻、參加學術會議。掌握國內外動態(tài)，醫(yī)院感染新進展、國際動態(tài)及最

新研究成果等，不斷地進行知識更新，并創(chuàng)造條件進行有關科研。

⑤、每年至少參加一次省級以上專業(yè)知識培訓，接受培訓時間不少于15學時。

3.醫(yī)護人員

①、學習并掌握消毒隔離基本理論與技術、醫(yī)院感染診斷原則與上報、抗菌藥物合理應用，

多重耐藥菌醫(yī)院感染防控辦法、環(huán)境衛(wèi)生學及消毒效果監(jiān)測辦法及規(guī)定、醫(yī)療廢物分類公置、

職業(yè)防護技能等等。由院感辦組織培訓，每年至少2次（請關于專家或醫(yī)院感染專職人員授課）。

②、每季度編發(fā)《醫(yī)院感染通訊》，簡介某些醫(yī)院感染知識、新進展及近期醫(yī)院感染監(jiān)測

評價成果等。

③、科室監(jiān)控小組每月組織本科室醫(yī)務人員進行醫(yī)院感染知識學習。

④、編印《醫(yī)院感染知識問答》等手冊，做到人手一冊，

⑤、醫(yī)務人員參加繼教學術活動每年不少于6學時。逐漸將醫(yī)院感染繼教培訓納入醫(yī)院繼

教學分考核，作為醫(yī)務人員晉升必備條件之一。

4.工勤人員

學習并掌握與本職工作有關防止控制醫(yī)院感染基本衛(wèi)牛.學、消毒隔離知識、消毒劑配制使

用及注意事項、多重耐藥菌病例消毒技術規(guī)定、醫(yī)療廢物規(guī)范處置以及職業(yè)衛(wèi)生防護知識等，

并在工作中對的運用。醫(yī)院感染專職人員每年組織培訓授課至少1次；臨床服務中心進行尋常

工作指引與管理，科室護士長和兼職監(jiān)控人員進行消毒隔離技術指引。

5.新上崗醫(yī)生護士及其她人員

對新上崗人員及實習進修人員等進行醫(yī)院感染知識崗前培訓，時間不得少于3學時，考核

合格后方可上崗。內容涉及醫(yī)院感染基本知識、消毒隔離知混、醫(yī)院感染診斷原則及病例監(jiān)測

與上報，多重耐藥菌防控知識以及對新上崗人員在工作中規(guī)定等等。

三、評價

通過醫(yī)院感染知識現(xiàn)場提問、技能考核、競賽、質量考核等進行綜合評價，并將信息反饋

給有關科室，限期整治，以提高醫(yī)務人員醫(yī)院感染防控意識，并貫穿于尋常診斷護理操作中。

醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告與控制制度

一、各級醫(yī)師應認真學習《醫(yī)院感染診斷原則》，明確美院感染定義，純熟掌握各系統(tǒng)、

各部位醫(yī)院感染診斷辦法和要點，及早發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染流行暴發(fā)趨勢，做好醫(yī)

院感染病例診斷、治療和上報工作。

二、凡住院患者由床位醫(yī)師負責填寫《醫(yī)院感染調查表》，監(jiān)控率達100%。楣欄某些在

入院后24小時內填寫，發(fā)生侵襲性操作、手術和醫(yī)院感染時，及時填寫相應項目。出院時將

調杏表填寫完整，隨病歷歸檔。

三、全面開展前瞻性監(jiān)測，對每例住院患者實行全程醫(yī)院感染監(jiān)控。當住院患者發(fā)生醫(yī)院

感染時，需及時留取標本送檢病原學藥敏實驗。床位醫(yī)師應于24小時內填寫“醫(yī)院感染病例

報告卡”，上報院感辦。醫(yī)院感染專職人員及時對上報病例進行核算，并與臨床醫(yī)師溝通以明

確診斷。

四、院感辦通過信息系統(tǒng)實行住院病人監(jiān)控，井及時與臨床醫(yī)護人員進行溝通，以確診醫(yī)

院感染病例。

五、監(jiān)控醫(yī)生做好本科室醫(yī)院感染病例登記工作和醫(yī)院感染發(fā)病率記錄工作。

六、每年開展醫(yī)院感染現(xiàn)患率一次，與安徽省醫(yī)院感染質控中心同步進行調查工作，調查

實查率N96%,做好現(xiàn)患率調查總結與上報工作。

七、每年開展目的性監(jiān)測不少于2項。每季度對監(jiān)測資料進行總結、分析，反

饋并提出改進辦法，對其效果進行評價，保存有關資料。

九、浮現(xiàn)懷疑同類感染病例時，臨床科室應及時上報院感辦。醫(yī)院感染專職

人員應于第一時間到達現(xiàn)場進行調查、核算、確診，證明為疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或醫(yī)院感染暴發(fā)

時，及時采用控制辦法以遏制蔓延（詳細見“醫(yī)院感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件監(jiān)測、上報與

控制制度”）。

醫(yī)院感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件

監(jiān)測上報與控制制度

一、醫(yī)院感染三級監(jiān)控組織應履行在醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置工作中職費，做到分工明確,

反映迅速，管理規(guī)范。醫(yī)務人員應純熟掌握醫(yī)院感染暴發(fā)定義、報告處置等知識，貫徹相應職

責。

二、科室監(jiān)測與上報

1.當短時間內浮現(xiàn)3例及以上有共同感染源或為同種病原體/感染部位等感染病例現(xiàn)象時，

所在科室床位醫(yī)生應及時報告科室負責人，同步填寫醫(yī)院感染病例報告卡，并加注“緊急報

告”字樣，科室負責人電話報告或派人將報告卡1小時內上報院感辦。

2、院感辦在監(jiān)測工作中發(fā)現(xiàn)或接到臨床科室報告后應于第一時間到達現(xiàn)場進行調查解決，

采用初步控制辦法。必要時及時報告分管院領導，然后依照調查狀況初步判斷分析決定與否啟

動應急預案。

三、醫(yī)院報告程序

1.醫(yī)院經(jīng)調查證明發(fā)生如下兩種情形時①、5例以上疑1'以醫(yī)院感染暴發(fā)；②、3例以上醫(yī)

院感染暴發(fā)，應于12小時內上報淮北市衛(wèi)計委，并同步報告淮北市疾病防止控制中心。市級

衛(wèi)生行政部門接到報告經(jīng)調查證明后，應當于24小時內上報至安徽省衛(wèi)計委。

省衛(wèi)計委接到報告后，組織專家進行調查，確認發(fā)生如下情形時，應當于24小時齒上報

國家衛(wèi)計委：①、5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；②、由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導致患者死亡；③、由

于醫(yī)院感染暴發(fā)導致3人以上人身損害后果。

2、醫(yī)院經(jīng)調查證明發(fā)生如下三種情形：①、10例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；②、發(fā)生特殊病原

體或者新發(fā)病原體醫(yī)院感染；③、也許導致重大公共影響或嚴重后果醫(yī)院感染；應當在2小時

內上報市衛(wèi)計委，并同步報告市疾病防止控制中心。經(jīng)市級專家調查確認后，2小時內上報省

衛(wèi)計委。省衛(wèi)計委進行調查確認發(fā)生以上情形，在2小時內上報國家衛(wèi)計委。

四、控制辦法

1.證明暴發(fā)或突發(fā)：院感辦應及時開展流行病學調查，分析引起感染因素，對懷疑患有

同類感染病例進行確診，計算其罹患率。若罹患率明顯高于該科室歷年醫(yī)院感染普通發(fā)病水平,

則證明有暴發(fā)或突發(fā)事件。

2.查找感染源：院感辦和醫(yī)學檢查科應開展環(huán)境衛(wèi)生學檢測以及關于標本采集、病原學檢

查，涉及病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務人員及陪護人員等，必要時標木留存

并報送上級微生物檢杳機構，以擬定感染源。

3.制定和組織貫徹有效控制辦法：院感辦依照初步調查資料，推測也許感染源、感染途徑

或感染因素，制定相應控制辦法。臨床科室應積極配合，將控制辦法有效貫徹到位，以切斷傳

播途徑，防止感染源傳播和感染范疇擴大。隨著調查進一步而不斷獲得新發(fā)現(xiàn)，及時調節(jié)控制

辦法，涉及調節(jié)病人救治方案，對的消毒辦法，隔離病人或保護易動人群，甚至暫停接受新

病人等。

4.分析調查資料，對病例科室或病室分布、人群分布和時間分布進行描述；分析流行或暴

發(fā)因素，結合實驗室檢查成果和采用控制辦法效果綜合分析并做出判斷。

5.醫(yī)院感染暴發(fā)應急領導小組在接到報告后啟動應急預案，及時組織有關部門協(xié)助院感

辦開展調查解決工作，指引和協(xié)調貫徹醫(yī)療救治和防止控制辦法，從人力、物力和財力方面予

以保證。依照實際需要組織關于專家提供技術支持，積極妥善救治患者，減少醫(yī)院感染對患者

危害。

6、發(fā)生特殊病原體或新發(fā)病原體醫(yī)院感染時，除上述辦法外，嚴格遵循原則防止，積極

查找病原體，加強消毒隔離和醫(yī)務人員職業(yè)防護辦法，明確病原體后，再按照新病原體傳播

途徑實行相應消毒隔離辦法，俁證不再發(fā)生新醫(yī)院感染。

五、在醫(yī)院感染暴發(fā)或突發(fā)事件得到有效控制后，寫出調查報告，及時總結經(jīng)驗教訓，制

定此后防范辦法。

抗菌藥物合理應用管理制度

?、認真學習和嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用管理辦法》和《抗菌藥物臨床應用指引原則》

等有關文獻精神和規(guī)定。

二、建立健全抗菌藥物臨床應用管理體系，設立多學科專家構成抗菌藥物管理工作組，多

部門、多學科共同合伙，各部門職責、分工明確。

三、醫(yī)務人員應掌握抗菌藥物特別聯(lián)合應用適應癥，嚴格貫徹抗菌藥物臨床應用基本原則,

保證抗菌藥物應用適應證、品種選取、給藥途徑、劑量和療程對患者是適當。

四、抗菌藥物臨床應用實行分級管理，按照“非限制使用級”、“限制使用級”和“特殊

使用級”分級原則，明確各級抗菌藥物臨床應用指征，貫徹各級醫(yī)師使用抗菌藥物處方權限。

五、注重病原微生物檢測，建立細菌耐藥預警機制。醫(yī)師應依照臨床微生物標本檢測成果

合理選用抗菌藥物，不斷提高微生物標本特別無菌部位標本送檢率和標本合格率，提高病原

學診斷能力、效率和精確性。增進目的治療、減少經(jīng)驗治療，以達到更有針對性治療目。定期

向臨床科室發(fā)布醫(yī)院微生物監(jiān)測數(shù)據(jù)及耐藥警示信息。

六、注重綜合辦法，防止醫(yī)院感染。醫(yī)院感染是影響抗菌藥物過度使用與細菌耐藥性增長

惡性循環(huán)重要因素，應糾正過度依賴抗菌藥物防止感染理念和醫(yī)療行為，通過加強醫(yī)院感染

控制環(huán)節(jié)管理如縮短術前住院時間、控制基本疾病、糾正昔養(yǎng)不良和低蛋白血癥、控制術中血

糖水平、加強無菌操作、手衛(wèi)生管理等綜合辦法，減少醫(yī)院感染發(fā)生率，減少抗菌藥物過度防

止應用。

七、醫(yī)師和藥師應積極參加醫(yī)院舉辦抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理培訓，提高抗菌

藥物合理應用意識。

八、各臨床科室應貫徹訂立“抗菌藥物臨床合理應用責任狀”，依照醫(yī)院抗菌藥物臨床應

用控制指標，對本科室抗菌藥物使用趨勢進行分析。

九、科室監(jiān)控小組負責監(jiān)督本科室醫(yī)生合理用藥，嚴格掌握使用指征，適癥

明確。護士依照抗菌藥物為埋作用、配伍禁忌和配備規(guī)定，精確執(zhí)行醫(yī)囑，觀測病人用藥后反

映，必要時向床位醫(yī)生報告。

十、加強監(jiān)督檢查，院感辦參加每月對抗菌藥物臨床應用狀況開展調查，評

估抗菌藥物使用合理性，通過監(jiān)測-反饋-干預-追蹤模式，增進抗菌藥物臨床應用持續(xù)改進。

消毒隔離制度

一、醫(yī)務人員上班時間衣帽整潔，進行各類診斷、護理技術操作時必要戴口罩。

二、遵循無菌技術操作基本原則，純熟掌握基本診斷操作技能，貫徹手衛(wèi)生制度。

三、嚴格遵守消毒滅菌原則。凡進入人體無菌組織、器官、腔隙或接觸人體破損皮聯(lián)、黏

膜、組織診斷器械、器具和物品必要一人一用一滅菌；接觸完整皮膚、黏膜診斷器械、器具和

物品必要一人一用一消毒。

四、依照物品性能，消毒滅菌首選物理辦法，不能用物理辦法方可選用化學辦法。耐熱、

耐濕物品滅菌首選壓力蒸汽滅菌；手術器具及敷料等首選壓力蒸汽滅菌；不耐熱物品宜采用低

溫滅菌辦法?；瘜W消毒應依照不同狀況分別選取高效、中效、低效消毒劑。消毒劑標記清晰，有

效期內使用。使用中消毒液保持有效濃度，規(guī)范使用。

五、重復使用診斷器械、器具和物品，使用后應先清潔，再進行消毒或滅菌。感染骯毒體、

氣性壞疽及突發(fā)不明因素傳染病病原體患者宜使用一次性診斷器械和物品，使用后雙層密閉

封裝焚燒；被污染重復使用器械和物品消毒滅菌應符合有關規(guī)定。

六、無菌物品和一次性使用醫(yī)療用品應有效期內使用，專柜存儲、柜內清潔，不得與其他

物品混放。

七、嚴格執(zhí)行原則防止，依照疾病傳播途徑，貫徹接觸傳播、飛沫傳播和空氣傳播隔離與

防止辦法。隔離標記張貼對的，做到三統(tǒng)一。

八、患者安頓原則是感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，疑似或確診氣

性壞疽和骯毒體感染病人或突發(fā)不明因素感染病人應單獨安頓。

九、配備齊全職業(yè)防護用品，并對的穿戴，做好職業(yè)防護工作。

十、病區(qū)保持清潔，每天通風，地面濕掃、濕拖，當受到血液、體液等明顯污染時，先用

吸濕材料去除可見污染物，再清潔和消毒。清潔用品應分區(qū)域使用、清洗消毒與存儲。

無菌技術操作規(guī)范

一、操作區(qū)域要清潔寬敞，在無菌技術操作前半小時，須停止清潔環(huán)境及減少人員走動。

二、醫(yī)護人員衣帽整潔、戴口罩，帽子把所有頭發(fā)遮蓋，修剪指甲并洗手。

三、無菌物品不可暴露于空氣中，須放在無菌容器、無菌包或無菌巾中。外包裝清潔干燥。

無菌包掉落在地、誤放不潔之處、包。有破損、濕包或有明顯水漬包不可作為無菌包使用。

四、進行無菌操作時未經(jīng)消毒手臂或其他物品不可.跨越無菌區(qū)，不可面向無菌區(qū)大聲談

笑、咳嗽、打噴嚏。如懷疑器械、用物等被污染或已被污染、即不得繼續(xù)使用。

五、無菌區(qū)邊沿3cm以內是無菌安全范疇。物品若接近污染區(qū)邊沿其無菌性被懷疑。

六、取無菌物品要用無菌持物鉗（鍛）o無菌物品一經(jīng)無菌容器內取出，雖未使用，也不

可再放回，應重新滅菌解決后方可使用。取遠處物品時，應連同容器一并轉移，就地取用。

七、取無菌物品時，要面向無菌區(qū)。手臂須保持在腰部以上或桌面以上。

八、無菌包外應有標記，內容涉及物品名稱、檢查打包者姓名與編號、滅菌器編號、批次

號、滅菌日期和失效日期。打開無菌包前，要檢查無菌包名稱、滅菌日期、化學批示膠帶變色

狀況，以及包布與否干燥、完整。開包后應檢查包內批示卡與否達到滅菌規(guī)定。

九、一套（件）無菌物品只能供一種病人使用，避免交叉感染。

十、無菌物品保存原則：

1.無菌物品放置專柜，標記清晰；柜內保持干凈、干燥：不得與非無菌物品混放。

2.無菌物品按火菌日期先后順序排列，分類放置、擺放整潔。

3.定期檢查無菌物品有效期。環(huán)境溫度低于24℃、相對濕度低于70%時，使用紡織品材

料包裝無菌物品有效期為14d,環(huán)境達不到原則時，有效期為7d。一次性紙塑袋和醫(yī)用無紡布

包裝無菌物品，有效期宜為6個月。

4、無菌物品一經(jīng)打開應在24小時內使用，過期應重新滅菌。須注明啟動使用口期、時間。

5.無菌棉球、棉簽、紗布及鹽水棉球等無消毒液無菌物品及其盛放容器，超過24h須更換

并重新滅菌，注明使用日期、時間。

6.干燥使用無菌持物鉗（鐐）及容器每4一8小時更換。

7、已打開使用無菌溶液有效時間為24h,注明開瓶日期及時間。

8、無菌盤保持干燥，有效時間為4小時。

環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測

與質量持續(xù)改進制度

一、科室必要嚴格按照規(guī)定定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果進行監(jiān)測。滅菌效果監(jiān)

測合格率100%,不合格物品不得使用。監(jiān)測辦法符合規(guī)定。

二、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：每季度對空氣、物體表面和醫(yī)護人員手進行監(jiān)測。

、空氣凈化效果監(jiān)

1標準

測：應對干凈手術

室、普通手術室、空

氣凈化與消毒質量

進行監(jiān)測。

、各類環(huán)境空氣、

2空氣（沉降法）物體表面醫(yī)務人員手

物體表面、衛(wèi)生手消

毒（外科手消毒）細

菌總數(shù)原則：

環(huán)境類別

手術區(qū)周邊區(qū)

百級手W0.2cfu/30min?直WO.4cfu/30min?直

1類環(huán)境術間徑9an平皿徑9an平皿

干凈手術室W5cfu/cm2

衛(wèi)生手消毒

萬級手

W2clW30min?宣徑9W4cfu/30min?聾仝W10cfu/cm'

術間CTI5FKILganW

外科手消毒

II類環(huán)境

W5cfu/cm'

普通手術室、產(chǎn)房、導

管室、新生兒室、燒傷W4cfu/15min,直徑9cm平皿W5cfu/cm*

病房、重癥監(jiān)護室、血

液病房

III類環(huán)境

母嬰同室、消毒供應室

檢查包裝區(qū)和無菌物品

存儲區(qū)、血液透析室、

衛(wèi)生手消毒

普通病室W4cfu/5min,直徑9cm平ULW10cfu/cm'

W10cfu/cm'

IV類環(huán)境

普通門急診及其檢杳室

和治療室、感染性疾病

科門診及病房等

三、使用中消毒劑應進行生物監(jiān)測和化學監(jiān)測。

生物監(jiān)測：使用中滅菌劑：無菌生長；使用中皮膚黏膜消毒液：細菌含量必要W

lOcfu/ml；其她使用中消毒液染菌量WlOOcfu/ml,不得檢出致病性微生物。

化學監(jiān)測：應依照消毒液性能定期監(jiān)測，如含氯消毒劑、過氯乙酸等應每日監(jiān)測；用于內

鏡消毒劑必要每日使用邁進行監(jiān)測。

四、紫外線燈管應進行尋常使用監(jiān)測和輻照強度監(jiān)測。

尋常使用監(jiān)測涉及燈管應用時間、合計照射時間和使用人簽名；對新燈管和使用中燈管應

進行輻照強度監(jiān)測，30W普通石英新燈管照射強度不得低于90uW/cm2,使用中燈管不得低于

70uW/cm2,每半年監(jiān)測強度一次，不合格及時更換。批示卡有效期內使用。

凡穿破黏膜內鏡附件如活檢鉗、高頻電刀、細胞刷、切開刀、導絲、碎石器、網(wǎng)籃、造影

導管、異物鉗等滅菌物品必要每月進行生物監(jiān)測，無菌檢測為合格。

五、滅菌效果監(jiān)測

1.壓力蒸汽滅菌容器必要進行物理監(jiān)測、化學監(jiān)測、生物監(jiān)測和B-D測試。

物理監(jiān)測：每次滅菌應持續(xù)監(jiān)測并記錄滅菌時溫度、壓力、時間等滅菌參數(shù)，溫度波動范

疇在±3℃以內，時間滿足最低滅菌時間規(guī)定，同步應記錄所有臨界點時間、溫度與壓力值，

成果符合滅菌規(guī)定。

化學監(jiān)測：應進行包外、包內化學批示物監(jiān)測。包外應有化學批示物，高度危險性物品包

內應放置包內化學批示物，置.于最難滅菌部位。

生物監(jiān)測：每周監(jiān)測一次。采用新包裝材料和辦法進行滅菌時應進行生物監(jiān)測。預真空壓

力蒸汽滅菌器每天滅菌邁進行B-D實驗，B-D測試合格后方可使用。

滅菌器新安裝、移位和大修后監(jiān)測：應進行物理、化學和生物監(jiān)測。物理監(jiān)測、化學監(jiān)測

通過后，生物監(jiān)測應空載持續(xù)監(jiān)測三次，合格后方可使用。預真空（涉及脈動預真空）壓力蒸

汽滅菌器應進行B-D測試并重復三次，持續(xù)監(jiān)測合格后方可使用。

2.小型壓力蒸汽火菌容器火菌效果監(jiān)測

①、驗證：每年應對滅菌參數(shù)、滅菌效果進行驗證。

②、尋常監(jiān)測：不必進行E-D實驗。每包進行包外、包內化學批示物監(jiān)測。若為無物品包

則將化學監(jiān)測卡放入滅菌器較難滅菌部位。生物監(jiān)測每周進行。維修后監(jiān)測同壓力蒸汽滅菌容

器。

3、環(huán)氧乙烷滅菌監(jiān)測涉及：①、物理監(jiān)測：每次滅菌應持續(xù)監(jiān)測并記錄滅菌時溫度、壓

力、時間等滅菌參數(shù)。②、化學監(jiān)測：每個滅菌包外應使用包外化學批示物，每包內放置包內

化學批示物。③、生物監(jiān)測：每滅菌批次進行。④、新安裝、移位、大修、滅菌失敗、包裝材

料或被滅菌物品變化，應進行物理監(jiān)測、化學監(jiān)測和生物監(jiān)測（重復三次），監(jiān)測合格后方可

使用。

4、過氧化氫等離子滅菌監(jiān)測涉及：①、物理監(jiān)測：每次滅菌應持續(xù)監(jiān)測并記錄每個滅菌

周期滅菌參數(shù)。②、化學監(jiān)測：每個滅菌包外應使用包外化學批示物，每包內放置包內化學批

示物。③、生物監(jiān)測：每天至少進行一次滅菌循環(huán)生物監(jiān)測。④、新安裝、移位、大修、滅菌

失敗、包裝材料或被滅菌物品變化，應進行物理監(jiān)測、化學監(jiān)測和生物監(jiān)測（重復三次），監(jiān)

測合格后方可使用。

六、消毒質量監(jiān)測

消毒后直接使用物品應每季度進行監(jiān)測，每次檢測3-5件有代表性物品，不得檢出致病性

微生物。

七、清洗與清潔效果監(jiān)測

L器械、器具和物品清洗質量監(jiān)測：①尋常監(jiān)測：每次檢查包裝時進行。②定期抽查：每

月至少隨機抽查3-5個待滅菌包內所有物品清洗質量。③監(jiān)測辦法和原則：采用目測和［或）

借助帶光源放大鏡檢杳，器械表面及其關節(jié)、齒牙應光潔，無血漬、污漬、水垢等殘留物質和

銹斑，記錄監(jiān)測成果?？刹捎玫鞍讱埩魷y定進行監(jiān)測蛋白殘留或其清洗與清潔效果。

2、清洗消毒器及其質量監(jiān)則：①尋常監(jiān)測：每批次監(jiān)測清洗消毒器物理參數(shù)及運轉狀況,

并記錄。②每年采用清洗效果測試批示物進行監(jiān)測；當清洗物品或清洗程序發(fā)生變化時也需進

行監(jiān)測。③監(jiān)測辦法與原則：監(jiān)測辦法應遵循生產(chǎn)廠家使用闡明或指引手冊。監(jiān)測成果不符合

規(guī)定，清洗消毒器應停止使用。清洗消毒器新安裝、更新、大修、更換清洗劑、消毒辦法、變

化裝載辦法等時，應遵循生產(chǎn)廠家使用闡明或指引手冊進行檢測，清洗消毒效果檢測合格后，

清洗消毒器方可使用。

十、儲血冰箱：每月對冰箱內壁進行監(jiān)測，不得檢出致病微生物和霉菌。

十一、清潔用品（布巾或地巾）消毒效果監(jiān)測：未檢出致病菌為消毒合格。

十二、高度危險性醫(yī)療器材應無菌,中度危險性醫(yī)療器材菌落數(shù)應W20cfu/件

(cfu/100cm2),不得檢出致病性微生物;低度危險性醫(yī)療器材菌落數(shù)應W200cfu/件

(cfu/100cm2),不得檢出致病性微生物。

十三、應及時對監(jiān)測成果進行評價并記錄,監(jiān)測成果不合格時應分析、查找因素，采用有

針對性干預辦法，經(jīng)重新解決后、監(jiān)測成果合格方可。

十四、醫(yī)務人員須明確環(huán)境衛(wèi)生學和消毒滅菌效果監(jiān)測目，監(jiān)測人員純熟掌握監(jiān)測辦法及

原則，操作規(guī)范，有效保證監(jiān)測質量。對于監(jiān)測過程中存在問題，不斷改進，加強監(jiān)測和監(jiān)

督。對己采用消毒隔離辦法，依照監(jiān)測成果調節(jié)和修改控制辦法，減少醫(yī)院感染危險因素，保

證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。

消毒藥械管理制度

一、醫(yī)院感染管理委員會負責對全院使用消毒藥械進行監(jiān)督管理，院感辦詳細負責對消毒

藥械購入、儲存和使用進行監(jiān)督、檢查，每季度,次，檢查成果及時報告醫(yī)院感染管理委員會

解決。

二、采購部門如藥學部、醫(yī)學裝備科負責查驗相應證件，應掌握消毒藥械標簽、標記、標

注及包裝規(guī)定等，保證進貨產(chǎn)品質量，由專人負責建立登記帳冊，記錄齊備，關于資料報醫(yī)

院感染管理委員會備案。

三、采購部門必要從持有有效《醫(yī)療器械經(jīng)營公司允許證》經(jīng)營公司采購二類、三類消毒

藥械；

四、醫(yī)學裝備科應對臨床使用大型消毒器械進行定期維護，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，至少每半

年一次。

五、醫(yī)院采購消毒劑，必要及時索取衛(wèi)生行政部門頒發(fā)消毒產(chǎn)品生產(chǎn)公司衛(wèi)生允許證、衛(wèi)

生允許批件/消毒產(chǎn)品安全評價報告。同步注意查驗消毒劑標簽闡明、包裝等與否符合規(guī)定。

進貨時需索取同批號消毒劑檢查合格報告。進口產(chǎn)品須有生產(chǎn)國（地區(qū)）容許生產(chǎn)銷售證明文

獻及報關單。

六、各臨床科室應精確掌握本科室消毒滅菌藥械使用范疇、辦法、注意事項；掌握消毒滅

菌藥劑使用濃度、用法、更換時間、影響滅菌或消毒效果因素等等，發(fā)現(xiàn)問題，及時報告院感

辦予以解決。

七、醫(yī)務人員應依照不同狀況分別選取高效、中效、低效消毒劑。消毒劑標記清晰，有效

期內使用。使用配備時注意有效濃度，并按規(guī)定定期進行生物和化學監(jiān)測。啟動使用碘伏

（500ml瓶裝）、酒精（桶裝）、新潔爾滅等應注明啟動時間，有效期30天。

八、含氯消毒劑、過氧化氫消毒液等易揮發(fā)消毒劑應現(xiàn)配現(xiàn)用；過氧乙酸等二元包裝消毒

液經(jīng)活化后應立雖然用。采用化學消毒醫(yī)療器材，使用前應用無菌水充分沖洗以去除殘留。不

應使用過期、失效消毒劑。

九、紫外線燈管、動態(tài)空氣凈化裝置等空氣凈化設備尋常使用、維護保養(yǎng)符合規(guī)定。

十、應加強對臨床、醫(yī)技科室等使用中消毒藥械監(jiān)督檢查，保證消毒產(chǎn)品使用安全。

一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度

一、醫(yī)院所用一次性醫(yī)療用品必要符合國家規(guī)定準入規(guī)定，由淮北市干.計委指定采購部門

統(tǒng)?集中采購，任何科室和個人不得擅自采購和使用。

二、醫(yī)院使用一次性使用無菌醫(yī)療川品必要具備省級以上藥物監(jiān)督管理部門頒發(fā)《醫(yī)療器

械生產(chǎn)公司允許證》或《醫(yī)療器械經(jīng)營公司允許證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》含相相應規(guī)格

產(chǎn)品《制造承認表》/《醫(yī)療器械注冊登記表》。進口一次性醫(yī)療用品應具備國家食品藥物監(jiān)

督管理部門頒發(fā)《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》含相相應規(guī)格產(chǎn)品《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊登記表》（進

口）O

三、醫(yī)學裝備科必要對每次購買產(chǎn)品進行質量驗收，訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款回寄賬號

應與生產(chǎn)公司/經(jīng)營公司相一致，并查驗每箱（包）產(chǎn)品同批產(chǎn)品檢查合格證、生產(chǎn)日期、消毒

或滅菌日期及失效期；進口一次性無菌醫(yī)療用品應有滅菌日期和失效期等中文標記。

四、醫(yī)學裝備科專人負責建立登記帳冊，熟悉并掌握一次性使用醫(yī)療器械和器具標簽、標

記、標注及包裝規(guī)定等，保證進貨產(chǎn)品質量。記錄每次訂貨與到貨時間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、

產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、產(chǎn)品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、供需雙方經(jīng)

辦人姓名等資料，以備查驗。

五、一次性使用無菌醫(yī)療用品應統(tǒng)一存儲，專人保管。物品存儲于陰涼干燥、通風良好貨

架上，距地面220CM,距墻壁25CM,距屋頂250CM,不得將包裝破損、失效、霉變產(chǎn)品發(fā)放

給使用科室。

六、科室使用前應檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不干凈等。對不合格產(chǎn)品或質量

可疑產(chǎn)品應及時停止使用，及E寸報告醫(yī)學裝備科和院感辦，由醫(yī)學裝備科報告本地藥監(jiān)管理

部門，不得作自行退貨、換貨解決。

七、一次性無菌醫(yī)療用品使用中若發(fā)生熱源反映、感染或其他異常狀況時，必要留取樣本

送檢，按規(guī)定詳細記錄，報告院感辦、藥學部和醫(yī)學裝備科及時解決。

八、一次性無菌醫(yī)療用品應一次性使用，不得重復使用，

九、一次性使用注射器、輸液（血）器、輸液針、靜脈留置針等，應由消毒供

應室從醫(yī)學裝備科領取后全院統(tǒng)一發(fā)放與管理。使用后按感染性/損傷性醫(yī)療廢物集中無害化

處置。

十、院感辦應履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品采購、備案證件、使用、貯存

和回收解決監(jiān)督檢查職責，每季度檢查一次，保證使用安全,

手衛(wèi)生管理制度

一、對醫(yī)院職工涉及醫(yī)、護、藥、技、工等開展知識培訓，提高手衛(wèi)生意識。

二、醫(yī)務人員應遵循手衛(wèi)生指征，對的、規(guī)范進行手衛(wèi)生。

三、醫(yī)務人員依照崗位不同純熟掌握洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒知識與技能。

四、工作期間不應戴假指甲、留長指甲及佩戴戒指、手鐲等飾物，保持指甲及其周邊組織

清潔。

五、配備非手觸式水龍頭，醫(yī)務人員應對的使用，洗手池保持清潔。洗手液盛放容器宜為

一次性使用。洗手液有渾濁或變色時及時更換，過期不得使用。

六、迅速手消毒劑放置數(shù)量充分、便捷取用。外科手消毒劑出液器應采用非手觸式。手消

毒劑啟動使用時應注明時間，有效期30天。

七、科室依照需要配備適當干手設施，涉及干手紙巾、烘手機或無菌巾。干手紙巾應數(shù)量

充分，保證使用。烘手機應保持清潔，保證正常運營。外科洗手后使用無菌巾干手及手臂，應

一人一用一滅菌，無菌巾和盛裝容器每次使用后清洗滅菌。

八、依照不同操作需要，選取適當種類和規(guī)格手套。脫去手套后應當洗手。一次性手套不

得重復使用。

九、做好工作場合提示工作如張貼洗手流程圖示、溫馨提示、海報等等。

十、依照規(guī)定開展手衛(wèi)生消毒效果監(jiān)測，成果符合規(guī)定。當懷疑流行暴發(fā)與醫(yī)務人員手關

于時，及時進行目的菌監(jiān)測。

十一、做好病人及家屬手衛(wèi)生知識健康教誨宣教工作。

十二、醫(yī)學裝備科和臨床服務中心購入手衛(wèi)生用品應證件齊全，存儲符合規(guī)定，不得向科

室發(fā)放變質、過期產(chǎn)品。水工班做好洗手設施巡邏維修保障工作，以保證正常使用。

醫(yī)療廢物管理制度

一、加強對醫(yī)院醫(yī)療廢物管理，禁止買賣醫(yī)療廢物和隨意傾倒醫(yī)療廢物。

二、院感辦對全院醫(yī)療廢物處置工作實行監(jiān)督管理，負責各項有關制度貫徹尋常監(jiān)督、技

術指引及培訓。

三、臨床服務中心負責醫(yī)療廢物收集、交接記錄、運送、貯存及無害化解決等尋常管理工

作。

四、醫(yī)務處和護理部負責指引各關于科室醫(yī)療廢物分類收集、包裝交接工作。

五、各科室應按照醫(yī)療廢物分類規(guī)定，先行分類收集，再由醫(yī)療廢物同收人員按指定期間

和路線進行收集、交接和運送，日產(chǎn)日清。

六、嚴格區(qū)別生活垃圾和醫(yī)療垃圾，禁止混放。生活垃及存儲于黑色袋中。非利器類醫(yī)療

廢物存儲于黃色袋中；具備傳染性或疑似傳染性疾病病人生活垃圾均應用雙層黃色袋盛放。

七、加強對感染性、損傷性、病理性醫(yī)療廢物管理，特別是使用后一次性醫(yī)療器械、器具

應作為感染性醫(yī)療廢物處置，針頭、刀片等銳器用后及時放入符合規(guī)定銳器盒內。產(chǎn)婦放棄或

捐贈給醫(yī)院處置以及血源性傳播疾病病人胎盤按照醫(yī)療廢物解決。16周以內胎兒按照醫(yī)療廢物

處置，委托醫(yī)院處置16周以上胎兒、病死嬰兒尸體，交由殯葬部門進行解決，不得按照醫(yī)療

廢物處置。

八、盛放醫(yī)療廢物黃色包裝袋或銳器盒使用前須認真檢查，保證無破損、滲漏和其他缺陷，

每個包裝物、容器外表面應當有警示標記。

九、配備各種規(guī)格醫(yī)療廢物容器、包裝物。當盛裝達到3/4滿應采用有效封口方式妥善封

口并粘貼標簽。各類盛放容器必要保持外觀清潔，并加蓋密封。

十、使用中發(fā)現(xiàn)盛放醫(yī)療廢物容器有破損、滲漏等狀況應及時更換并做好相應消毒解決。

破損后包裝容器應與醫(yī)療廢物一同處置，不得做為生活垃圾解決。

十一、醫(yī)療廢物中病原體培養(yǎng)基、標本和菌種、毒種保存液等高危險物，應當一方面在產(chǎn)

生地進行高壓滅菌解決，再按感染性廢物收集解決。

十二、從事醫(yī)療廢物收集、運送、暫存等有關工作人員應接受培訓，并配備必要防護用品。

使用后防護物品不得隨意丟棄，應與醫(yī)療廢物?同處置。

十三、做好醫(yī)療廢物交接登記工作，嚴格履行交接登記手續(xù)，資料保存三年。

十四、如發(fā)生醫(yī)療廢物泄漏污染時，應及時報告院感辦。院感辦按照應急處置方案及時采

用有效控制辦法，被污染人員進行必要醫(yī)學觀測，必要時對環(huán)境和關于人員進行監(jiān)測，同步

向主管院長及上級有關部門報告。

醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生防護制度

?、醫(yī)務人員在進行各項醫(yī)療活動時，必要嚴格遵循原則防止原則。

二、醫(yī)務人員必要嚴格遵循各項診斷操作規(guī)程，對的操作，減少各種職業(yè)暴露機會。

三、科室應依照崗位、工作需要配備相應職業(yè)防護用品，涉及：（普通、醫(yī)用防護或外科）

口罩、手套（一次性手套或橡皮手套）、護目鏡（面罩）、隔離衣、防水圍裙（或罩袍）、防

護鞋、隔熱手套、洗眼裝置等。

四、在進行有也許接觸血液、體液、污物、氣溶膠、醫(yī)療廢物等各種操作時，必要按程序

對的使用防護用品。

五、使用熱力消毒滅菌、液體化學消毒滅菌、紫外線消毒時應穿戴相應防護用品，以免導

致燒傷、灼傷、皮炎或對皮膚黏膜損傷等。氣體化學消毒滅菌時.，使用環(huán)境應通風良好，嚴防

發(fā)生燃燒和爆炸。

六、在操作具備感染性實驗材料或具備毒性藥物時，需在生物安全柜內進行操作或配制。

使用化療藥物時，配藥和給藥操作者應戴雙層手套、一次性口罩，配藥者增長使用防水隔離

衣、護目鏡/面罩，操作臺面應墊防滲入吸水墊。生物安全柜規(guī)范使用，保持清潔。

七、疑有玩毒體、氣性壞疽或突發(fā)不明因素病原體感染時，必要按衛(wèi)生行政部門有關規(guī)定

或規(guī)范進行消毒隔離和職業(yè)防護。

八.當浮現(xiàn)職業(yè)暴露傷害時，應遵循暴露后解決原則，及時做好傷口解決。按規(guī)定進行報

告、登記、評估、防止性治療和定期隨訪。

九、對醫(yī)院職工和新卜.崗人員進行全員職業(yè)暴露與防護知識培訓，使醫(yī)務人員充分結識職

業(yè)暴露危害和防護重要性，規(guī)范操作程序，增強自我保護意識。

十、高危部門醫(yī)護人員應每年接受一次健康體檢，重點檢查乙肝、丙肝、艾滋病等血液傳

播性疾病有關指標，并進行乙肝疫苗接種。

生物安全管理制度

一、醫(yī)學檢查科負責人為生物安全第一負責人。

二、工作人員應純熟掌握實驗室技術規(guī)范、操作規(guī)程、生物安全防護知識和實際操作技能,

及時更新知識。

三、在門口明顯位置張貼生物危害警告標志和生物級別標記等。未經(jīng)批準任何人不得進入

實驗室工作區(qū)域。放置生物安全柜實驗間門應自動關閉。配備沐浴、洗眼裝置保持可以正常使

用

四、實驗檢測人員必要嚴格遵守安全管理制度，按照實驗操作程序和技術規(guī)范進行操作。

操作人員熟悉安全防護辦法及突發(fā)事件解決辦法，一旦發(fā)生意外，可以沉著應對。

五、嚴格遵守原則防止原則，做好工作人員防護工作。工作時必耍穿著工作服或防護服,

必要時，戴適當護目鏡、面罩1面具）或其她防護設備。對的穿戴和脫摘防護用品。嚴格遵守

手衛(wèi)生規(guī)范，必要時戴手套，脫去手套后對的洗手或手消毒，禁止穿著實驗室防護服離開工作

區(qū)域。禁止在實驗室工作區(qū)域進食、飲水、吸煙、化妝和解決隱形眼鏡。

六、做好標本收集、轉運和接受工作，避免感染性物質擴散。拒收不符合安全原則標本盛

放容器。具備強感染性標本轉運時要嚴格包裝，嚴格操作，專人轉運。

七、生物安全柜須運營正常時才干使用，工作開始前和結束后安全柜風機應至少運營

5mino使用過程中不能打開玻璃觀測擋板，盡量減少操作者身后人員活動。最佳使用一次性無

菌接種環(huán)。工作完畢后或每天下班前，使用消毒液對生物安全柜表面進行擦拭。

八、微生物實驗室應保持整潔、清潔、安靜，不得放置與實驗無關物品；試劑要有清晰標

簽，寫明配制日期、有效日期、名稱、配制人等內容，進行定期檢杏和更換。對存儲有特殊規(guī)

定試劑要按規(guī)定存儲。

九、指定專門人員負責微生物室感染控制工作。一旦浮現(xiàn)工作人員感染事故或發(fā)生病原微

生物泄漏時，應及時啟動應急處置預案，并組織人員對其生物安全狀況等狀況進行調查，同

步采用控制辦法，防止進?步獷散，必要時按照規(guī)定向上級部門報告。

十、對發(fā)生實驗事故或感染實驗室，要對發(fā)生事故因素進行進一?步調查分析，杳消事故

因素，對存在安全漏洞和隱患進行整治，整治結束后須經(jīng)驗收合格后才干重新啟動使用。

十一、操作結束后實驗人員在去除個人防護用品后應及時按規(guī)定洗手，必要時應洗臉、洗澡、

更衣。操作完畢后，及時清洗器皿，整頓實驗室。所有使用后微生物標本、培養(yǎng)物及污染玻璃

皿均應高壓火菌后方能清洗，嚴防污染環(huán)境。及時對工作臺面、地面等實驗環(huán)境進行消毒解決,

啟動紫外線燈照射1小時。

十二、禁止將實驗廢棄物與生活垃圾混放，微生物標本、菌種毒種等等必要經(jīng)高壓滅菌后方可

按照醫(yī)療廢物進行規(guī)范解決。

科室感染防止與控制制度

1.普通病房醫(yī)院感染管理制度

①、患者安頓原則是感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，氣性壞疽和骯毒

體感染病人或突發(fā)不明因素感染病人應單獨安頓。

②、嚴格執(zhí)行醫(yī)務人員手衛(wèi)生管理制度。

③、嚴格遵守無菌技術操作原則。凡進入人體無菌組織、器官或接觸人體破損皮膚、黏膜

診斷物品必要一人一用一滅菌；接觸完整皮膚、黏膜診斷物品必要一人一用一消毒。餐具、便

器、毛巾等生活衛(wèi)生用品個人專用，不得交叉使用。

④、病人被服應保持清潔，應一人一更換，住院時間長時應每周更換，遇污染時及時更換；

被褥、枕芯、隔簾、床墊應定期清洗、消毒，污染后及時更換清洗消毒；禁止在病房、走廊清

點污染被服。

⑤、對床單元（含床欄、床頭柜等）物體表面每天清潔，遇污染時先去除可見污染物，然

后再清潔消毒；病人出院、轉科或死亡后，床單元必要進行終末消毒解決。

⑥、持續(xù)使用氧氣濕化瓶、霧化器、面罩等器材，必要每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。

濕化液應用滅菌水且每24小時更換。

⑦、患者手術前應做關于傳染病篩查，其手術告知單上應注明感染狀況。傳染病患者或其

她需要隔離患者手術應當在隔離手術間進行。

⑧、認真做好醫(yī)療廢物分類收集、密閉轉運、無害化解決和交接登記等工作。醫(yī)療廢物禁

止與生活垃圾混放。確診傳染病病人或疑似傳染性疾病病人牛.活垃圾按照醫(yī)療廢物處置，應用

雙層黃色包裝袋盛放。

⑨、病室內應定期通風換氣，遇污染時進行空氣消毒；地面濕式清潔，當受到明顯血液、

體液等明顯污染時，先用吸濕材料去除可見污染物，再清潔和消毒。擦拭不同患者單元物品之

間應更換布巾。各種擦拭布巾、拖把及保潔手套應分區(qū)域使用，每次用后統(tǒng)一清洗消毒，干燥

備用。

2.治療室、換藥室、處置室醫(yī)院感染管理制度

①、室內布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)劃分明確。物品固定放置，保持整潔。

②、醫(yī)護人員進入室內應衣帽整潔，嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)范和手衛(wèi)生管理制度。

③、無菌物品與非無菌物品分開存儲，專柜存儲％無菌物品包標記清晰、對的，按滅菌日

期由遠至近依次放入專柜，有效期內使用。

④、一次性使用醫(yī)療用品存儲時應去除中包裝，分類碼放在防塵良好柜內，有效期內使用,

不得重復使用；使用后應按規(guī)定分類處置。

⑤、科室使用一次性醫(yī)療用品前應檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不干凈等。對不

合格產(chǎn)品或質量可疑產(chǎn)品應及時停止使用，及時報告醫(yī)學裝備科和院感辦。使用中若發(fā)生熱源

反映、感染或其他異常狀況時，必要留取樣本送檢，按規(guī)定詳細記錄，報告院感辦和醫(yī)學裝備科

及時解決。

⑥、使用中消毒液保持有效濃度，依照其性能定期監(jiān)測并有記錄（如次氯酸鈉等每日監(jiān)測）,

有效期內使用；小瓶裝碘伏、酒精注明啟動時間，有效期7天。使用中碘伏棉球、酒精棉球等

每周更換2次，同步滅菌容器，盡量現(xiàn)用現(xiàn)配。

⑦、注射、治療時鋪無菌盤。抽出藥液、啟動靜脈輸入無菌溶液超過2小時后不得使用，啟

封抽吸瓶裝各種溶媒超過24小時小得使用，并注明啟動時間；倡導使用小包裝。

⑧、凡侵入性診斷用物必要一人一用一滅菌；與病人皮膚直接接觸物品必要一人一用一消

毒，干燥保存。

⑨、治療車上物品應排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，進入病室治療車、換藥車、

護理車等應配有迅速手消毒劑。

⑩、各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，操作前操

作者必要洗手、戴口罩、帽子；操作完畢應認真洗手或衛(wèi)生手消毒。

?規(guī)范處置醫(yī)療廢物，堅持就地分類原則，避免二次分類，醫(yī)療廢物禁止與生活垃圾混放。

?堅持每日清潔、消毒制度（含空氣、地面、物體表面等），地面濕式清掃，遇污染時及時消

毒。

3.眼科手術室醫(yī)院感染管理制度

①、手術室管理人員、工作人員和實行手術醫(yī)師，應當具備手術部醫(yī)院感染防止與控制及

環(huán)境衛(wèi)生學管理方面知識，嚴格執(zhí)行關于規(guī)章制度、工作流程、操作規(guī)范，認真履行崗位職責。

②、各區(qū)標志明確，設專用通道，區(qū)域之間有實際屏障：避免交叉污染。

③、手術室內設立干凈手術間、普通手術間、隔離手術間；應依照病人手術類別安頓手術

房間。

④、環(huán)境衛(wèi)生學管理基本規(guī)定：

a、配備流動水、手消毒劑等洗手設施，干手毛巾一人一用一滅菌。

b、手術室用房增體表面、地面和各種設施、儀器設備表面，應當在每日清晨和手術結束

后采用濕式清潔消毒辦法，墻體表面擦拭高度為2-2.5M。未經(jīng)清潔、消毒手術間不得持續(xù)使用。

c、不同區(qū)域及不同手術用房潔具應當分開使用、標志清啦，應為抗纖維織物材料。

d、接送手術病人平車應用互換車，并保持清潔。

e、按照規(guī)定做好環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測工作，資料保存齊全。如有問題隨時監(jiān)測，監(jiān)測辦法對

的。

⑤、醫(yī)務人員管理基本規(guī)定：

a、工作人員應當更換專用工作衣、鞋帽、外科口罩；參加手術人員更衣前應摘除耳環(huán)、

戒指、手鐲等飾物，不適當化妝。

b、洗手上衣應系入褲裝內，手術帽應遮蓋所有頭發(fā)及發(fā)跡。鞋子保持清潔干燥，每日清

潔消毒。

c、穿好無菌手術衣醫(yī)務人員限制在無菌區(qū)域活動，手術結束后脫下手術衣、洗手衣、鞋

帽、口罩等物品，應當放入指定位置后方可離開手術室。

d、嚴格限制進入手術間人員數(shù)量，手術室門在手術過程中應當關閉，術中避免人員頻繁

走動、高聲喧嘩，不應隨意出入手術間。與手術無關人員在限制范疇內活動，參觀人員與術者

距離應在30cm以上，不應超過3人/間。

⑥、無菌技術操作管理基本規(guī)定：

a、手術使用醫(yī)療器械、器具以及各種敷料必要一人一用一滅菌，縫線不得重復滅菌使用，

無菌物品應當存儲于無菌物品儲存區(qū)域；一次性使用無菌醫(yī)療器械、器具不得重復使用，須拆

除外包裝方能進入存儲間貯存。

b、醫(yī)務人員使用無菌物品和器械時，應當檢查外包裝完整性和滅菌有效日期，包內外化

學監(jiān)測標記符合規(guī)定并留存于護理記錄單上。對可疑污染或滅菌不合格器械、敷料和物品不得

使用，并標記后退回消毒供應室。

c、無菌器械臺鋪設符合規(guī)定，明確無菌區(qū)范疇，遵循無菌技術原則，超過4小時未用應

視為污染。術中及時擦凈器械上血跡等，須保持器械臺干燥,

d、醫(yī)務人員應嚴格執(zhí)行無菌技術操作原則和手衛(wèi)生管理制度。

。、術者各項操作應面向無菌區(qū)域，需調換位置時應采用背對背方式進行。

f、術中使用無菌持物鉗、無菌溶液等應一臺次手術一更換。消毒劑有效期內使用，術中

現(xiàn)用現(xiàn)取。

⑦、儀器設備器械管理基本規(guī)定：

a、儀器設備應去除外包裝、徹底清潔后方可進入手術室，每次使用前應檢查調試并徹底

清潔消毒

b、病人吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、麻醉導管、面罩及螺紋管等器具應當一人

一用一消毒或者滅菌，干燥或無菌保存：

c、喉鏡與喉罩消毒解決應按生產(chǎn)廠家提供辦法達到高水平消毒。

d、重復使用器械等涉及內鏡、外來器械等應送交消毒供應室集中消洗滅菌，做好交接工

作。連臺手術內鏡在手術室內清洗消毒滅菌應符合規(guī)定，做好記錄。

e＞消毒滅菌設備使用符合規(guī)定，做好使用監(jiān)測和記錄，

⑧、手術室應當與臨床科室等關于部門共同實行患考手術部位感染防止辦法，涉及對的

準備皮膚、有效控制血糖、合理使用抗菌藥物等。

⑨、嚴格解決醫(yī)療廢物，規(guī)范分類交接處置，登記資料架存3年。胎盤及死胎等規(guī)范解決

并做好記錄。

⑩、患者手術前應做關于傳染病篩查，其手術告知單上應注明感染狀況。傳染病患者或者

其她需要隔離患者手術應當在隔離手術間進行。實行手術時，遵循原則防止，井依照不同傳播

途徑采用相應隔離辦法，手術結束后，應當對手術間環(huán)境及物品、儀器等進行終末消毒。疑似

或確診骯毒體、氣性壞疽和突發(fā)因素不明病原體感染病人宜用一次性診斷器械、器具和物品，

使用后雙層密閉封裝焚燒；。

?配備防滲入手術衣、防護眼鏡、面罩、外科口罩、醫(yī)用防護口罩等防護用品，以便取

用。醫(yī)務人員應純熟掌握各種穿刺辦法及銳利器械操作、傳遞辦法，遵守操作規(guī)程，防止職業(yè)

暴露。

領干凈手術室管理基本