眼科感染管理制度

一、科室感染管理組織建設及其責任制

附：科室感染監控網絡各級人員職責：

臨床科室醫院感染管理小組的職責

臨床科主任在醫院感染管理中的職責

護士長在醫院感染管理中的職責

監控醫師在醫院感染管理中的職責

監控護士在醫院感染管理中的職責

醫務人員在醫院感染管理中的職責

二、科室感染培訓制度

三、科室感染病例監測、匯報與控制制度

四、科室感染爆發及醫院感染突發事件H勺監測、上報與控制制度

五、抗菌藥物合理應用管理制度

六、消毒隔離制度

七、無菌技術操作規范

八、環境衛生學及消毒滅菌效果監測與質量持續改善制度

九、消毒藥械管理制度

十、一次性使用無菌醫療用品管理制度

十一、手衛生管理制度

十二、醫療廢物管理制度

十三、醫務人員職業衛生防護制度

十四、生物安全管理制度

十五、重點部門與重點部位科室感染防止與控制制度

（一）重點部門醫院感染管理制度

01.一般病房醫院感染管理制度

02.治療室、換藥室、處置室醫院感染管理制度

03.手術室醫院感染管理制度

04.消毒供應室醫院感染管理制度

05.燒傷病房醫院感染管理制度

06.感染性疾病科醫院感染管理制度

07、導管室醫院感染管理制度

08、輸血管埋科醫院感染管埋制度

（二）重點部位科室感染防止與控制制度

01.下呼吸道感染防止與控制制度

02.導尿管有關尿路感染防止與控制制度

03.手術部位感染防止與控制制度

04.導管有關血流感染防止與控制制度

05.皮膚軟組織感染防止與控制制度

十六、多重耐藥菌醫院感染防止與控制制度

十七、醫院感染質量控制與考核制度

科室感染防止與控制原則操作規程

一、醫務人員手衛生操作規程

二、導管有關血流感染防止與控制操作規程

三、導尿管有關尿路感染防止與控制操作規程

四、外科手術部位感染防止與控制操作規程

五、醫院內肺炎防止與控制操作規程

六、皮膚軟組織感染防止與控制操作規程

七、多重耐藥菌醫院感染防止與控制操作規程

八、醫院感染爆發流行匯報與處置操作規程

九、醫院感染監測與匯報操作規程

十、病區環境清潔消毒操作規程

十一、醫療廢物管理操作規程

十二、醫務人員職業暴露防護處置操作規程

制定日期：2007年7月5日第四版修訂日期：2016

年03月05日

科室感染管理組織建設及其責任制

一、建立健全科室感染管理組織和責任制

1.為貫徹貫徹國家衛計委《醫院感染管理措施》，加強醫院感染管理，有效防止和控制醫

院感染，切實提高醫院醫療質量，維護人民群眾的就醫安全和醫務人員的職業安全，結合我

院實際，建立健全醫院感染管理監控網絡組織，以醫院文獻形式下發，承擔全院醫院感染監

測和質量管理任務。

一級網絡組織：醫院感染管理委員會

二級網絡組織：醫院感染管理辦公室

三級網絡組織：臨床科室監控小組

2、建立科室感染管理責任制，臨床科室主任是感染管理的第一負貨人，應切實履行職責,

嚴防科室感染爆發。科室感染監控醫生是醫院感染管理口勺直接負責人，負責組織、協調、監督

有關醫院感染管理各項規章制度的貫徹，將其納入醫院質量管理的關鍵內容和科室綜合目H勺

考核之中，常抓不懈，持續改善科室感染管理工作。

二、醫院感染管理組織構成及其責任

1.醫院感染管理委員會由醫院感染管理辦公室（簡稱院感辦）、醫務處、護理部、藥學部、

醫學檢查科、醫學裝備科、后勒保障部門、大內科、大外科?、門診部、消毒供應室、手術室等

有關部門的重要負責人構成。

醫院感染管理委員會應切實履行職責，明確各有關部門人員在防止和控制醫院感染工作

中的職責。每年至少召開2次會議，聽取院感辦日勺匯報，研究、協調和處理有關醫院感染管理

方面H勺問題。緊急狀況下臨時召開會議，研究制定醫院感染爆發或特殊應急事件的控制預案。

2、臨床科室醫院感染管理小組：在科主任領導下，由護土長及本科兼職監控醫師、護士

構成。科主任為本科室醫院感染管理口勺第一負責人。認真履夕亍其職責，做好病房醫院感染管理

工作。出現流行趨勢時及時匯報，并積極協助院感辦進行調查，貫徹控制措施并妥善救治患

者。

附：臨床科室醫院感染管理小組職責

由科主任、護士長及本科兼職監控醫師、護士構成，在科室主任領導下應履行如下職責：

①、根據院級醫院感染管理制度與工作總體計劃，結合實際，制定本科室有關制度與工作

計劃，并貫徹到位。

②、凡住院患者由床位醫師負責填寫醫院感染病例調查表，實行前瞻性醫院感染監控，掌

握各類感染環節，采用有效措施，減少本科室醫院感染發病率。

③、發現醫院感染病例時，需及時進行病原學檢查，查找感染源、感染途徑，控制蔓延。

于24小時內填寫“醫院感染病例匯報卡”上報院感辦，并做好醫院感染病例口勺登記；出現流

行趨勢時及時匯報，并積極協助院感辦進行調查，妥善救治患者。

④、負責監督本科室醫師合理用藥和合理使用抗菌藥物，嚴格掌握使用指征，適應癥明

確；分線分級使用抗菌藥物，使用率力爭控制在60%如下。護士應根據多種抗菌藥物的藥理作

用、配伍禁忌和配置規定，精確執行醫囑，觀測病人用藥后的反應，必要時向床位醫師匯報。

⑤、負責監督本科室人員嚴格執行無菌技術操作，貫徹消毒隔離和原則防止各項措施。

⑥、按規定進行消毒滅菌效果和環境衛生學監測，符合有關原則規定。

⑦、組織本科室人員積極參與防止和控制醫院感染知識的培訓。

⑧、保持病房整潔，做好病人、陪客、探視人員口勺管理工作。

10、臨床科主任在醫院感染管理中的職責

①、為科室醫院感染管理第一負責人，全面負責科室內關院感染防止與控制工作。

②、配合院感辦開展工作，做好科室醫院感染制度和工作計劃的制定工作并督促貫徹。

③、全面理解本科室日勺醫院感染工作動態，定期組織科內開展醫院感染管理質量自查和培

訓工作，發現醫院感染隱患，及時查因整改，體現持續改善。

④、一旦發現本科室有醫院感染爆發流行趨勢時，立即向院感辦匯報，并配合調查，積極

貫徹控制措施以及時遏制醫院感染流行，做好病人救治工作3

U.護士長在醫院感染管理中的職責

①、為科室醫院感染管理第二負責人，協助科主任做好科室內醫院感染防止與控制工作。

②、配合院感辦開展工作，參與科室醫院感染制度和工作計劃的制定工作并督促貫徹。

③、全面理解本科室日勺醫院感染工作動態，做好科內開展的醫院感染管理質量自查和培訓

工作，發現醫院感染隱患，及時查因整改，體現持續改善。

④、指導并督促監控護士做好本科室環境衛生學監測工作。

⑤、從防止醫院感染角度督促本科醫務人員做好消毒隔離、無菌技術及原則防止、醫療廢

物等工作。做好病人、陪客、探視人員H勺管理工作。

⑥、發現醫院感染爆發流行苗頭，立即向科主任匯報，必要時直接向院感辦匯報，積極配

合調查，貫徹控制措施以及時遏制醫院感染流行。

12.監控醫師在醫院感染管理中的職責

①、在院感辦指導、科主任利護士長領導下開展工作，負責本科室醫院感染管理制度及工

作計劃日勺確定和制定工作。

②、參與組織科室開展醫院感染防控制度與措施貫徹的自查、培訓、宣傳工作。

③、做好科室自查工作和監控小組會議口勺記錄工作。做好科室醫院感染管理指標口勺記錄與

匯總工作，及時將成果匯報給科室負責人，以便其掌握科室美院感染指標動態。

④、純熟掌握醫院感染診斷原則，指導病區內床位醫生做好醫院感染病例診斷和上報工

作。發現醫院感染病例時，督促醫師及時進行病原學檢查，做到有樣必采，24小時內上報《醫

院感染病例匯報卡》至院感辦。

⑤、配合院感辦開展醫院感染病例監測、現患率調杏和目的性監測工作，做好病例資料填

寫和資料記錄等工作，按規定及時上報院感辦。

⑥、發現醫院感染爆發流行趨勢時，應立即匯報給科主任和護士長。積極協助醫院感染專

職人員開展流行病學調查，貫徹控制措施。

13.監控護士在醫院感染管理中的職責

①、在院感辦指導、科主任和護士長領導下開展工作，參與本科室醫院感染管理制度及工

作計劃臥J確定和制定工作。

②、參與組織科室開展醫院感染防控制度、措施貫徹的自查和培訓、宣傳工作。

③、協助護士長督導科室工作人員做好消毒隔離、無菌技術操作和原則防止等工作。協助

監控醫師做好醫院感染病例的上報與登記、管理指標的記錄工作。

④、按規定進行消毒滅菌效果和環境衛生學監測，符合有關原則規定。

⑤、發現醫院感染爆發流行趨勢時.,應立即匯報給科主任和護士長。積極協助醫院感染專

職人員開展調查工作并貫徹控制措施。

⑥、協作護士長對本科室病人開展防止醫院感染等健康教育和宣傳工作。做好病人、陪客、

探視人員H勺管理工作。

14.醫務人員在醫院感染管理中的職責

①、貫徹原則防止，嚴格執行消毒隔離、無菌技術操作規程等各項規章制度。

②、遵照《抗菌藥物臨床應用管理措施》和《抗菌藥物臨床應用指導原則》等有關規定，做

到對H勺合理使用抗菌藥物。

③、掌握醫院感染診斷原則，持續對住院病人進行監控，發現醫院感染病例時，及時留送

標本進行病原學檢查及藥敏試驗，如實填報并積極救治患者。發現醫院感染流行趨勢時立即匯

報科室負責人，并積極協助調查；屬于法定傳染病的，按《芍染病防治法》規定上報，做好有

關消毒隔離工作。

④、遵照手衛生管理，加強職業衛生防護。

⑤、參與防止和控制醫院感染知識培訓。

⑥、做好病人、陪客及探視人員的管理工作。

科室感染培訓制度

一、目的與形式

為有效防止醫院感染，保障病人和醫護人員健康，提高關護人員的I醫院感染防控意識。對

全院醫護人員根據分階段分層次，先普及后提高H勺原則進行切實可行的醫院感染知識培訓。采

用參與學習班、進修、開學術會議、專題講座、看錄像、考式、自學、知識競賽、醫院感染通

訊等多種形式進行醫院感染專業知識繼續教育。

二、醫院感染知識培訓的對象與規定

1.醫院感染管理人員

認真學習和組織討論國家衛計委、省衛計委頒發H勺有關技術性規范和行業原則，如《醫院

感染管理措施》《醫療機構消毒技術規范》《醫院感染爆發匯報及處置規范》《醫院隔離技術

規范》《醫務人員手衛生規范》《多重耐藥菌醫院感染防止與控制技術指南》《抗菌藥物臨床

應用指導原則》《醫院感染管理質量控制指標》等等，切實領會文獻精神，參與醫院感染學術

交流會議，提高醫院感染管理能力。每年接受培訓時間不少于9課時。

2.醫院感染專職人員

①、須參與醫院感染專業崗位培訓班，做到持證上崗。

②、掌握醫院感染發生發展規律、防止控制措施。學習醫院感染管理有關法律、法規、原

則及醫院感染爆發的調直與控制等知識。

③、進行醫院感染病例前瞻性、目的性監測，參與臨床感染病例討論，向專科醫生學習專

業知識，提高醫院感染診斷、鑒別診斷水平。

④、閱讀國內外文獻、參與學術會議。掌握國內外動態，醫院感染的新進展、國際動態及

最新研究成果等，不停地進行知識更新，并發明條件進行有關科研。

⑤、每年至少參與一次省級以上專業知識培訓，接受培訓時間不少于15課時。

3.醫護人員

①、學習并掌握消毒隔離基本理論與技術、醫院感染的診斷原則與上報、抗菌藥物口勺合理

應用，多重耐藥菌醫院感染防控措施、環境衛生學及消毒效果監測措施及規定、醫療廢物R勺分

類處置、職業防護技能等等。由院感辦組織培訓，每年至少2次（請有關專家或醫院感染專職

人員講課）。

②、每季度編發《醫院感染通訊》，簡介某些醫院感染知識、新進展及近期醫院感染監測

評價成果等。

③、科室監控小組每月組織本科室醫務人員進行醫院感染知識學習。

④、編印《醫院感染知識問答》等手冊，做到人手一冊，

⑤、醫務人員參與繼教學術活動每年不少于6課時。逐漸將醫院感染繼教培訓納入醫院繼

教學分考核，作為醫務人員晉升的必備條件之一。

4.工勤人員

學習并掌握與本職工作有關的防止控制醫院感染口勺基礎衛生學、消毒隔離知識、消毒劑配

制使用及注意事項、多重耐藥菌病例H勺消毒技術規定、醫療廢物規范處置以及職業衛生防護知

識等，并在工作中對的運用。醫院感染專職人員每年組織培訓講課至少1次；臨床服務中心進

行平常工作指導與管理，科室護士長和兼職監控人員進行消毒隔離技術指導。

5.新上崗的醫生護士及其他人員

對新上崗人員及實習進修人員等進行醫院感染知識崗前培訓，時間不得少于3課時，考核

合格后方可上崗。內容包括醫院感染基礎知識、消毒隔離知混、醫院感染診斷原則及病例的監

測與上報，多重耐藥菌防控知識以及對新上崗人員在工作中的規定等等。

三、評價

通過醫院感染知識現場提問、技能考核、競賽、質量考核等進行綜合評價，并將信息反饋

給有關科室，限期整改，以提高醫務人員醫院感染防控意識：并貫穿于平常診斷護理操作中。

醫院感染病例監測、匯報與控制制度

一、各級醫師應認真學習《醫院感染診斷原則》，明確醫院感染的定義，純熟掌握各系統,

各部位醫院感染診斷措施和要點，及早發現醫院感染病例和醫院感染流行爆發趨勢，做好醫

院感染病例的診斷、治療和上報工作。

二、凡住院患者由床位醫師負貨填寫《醫院感染調查表》，監控率達100%。楣欄卻分在

入院后24小時內填寫，發生侵襲性操作、手術和醫院感染時，及時填寫對應項目。出院時將

調查表填寫完整，隨病歷歸檔。

三、全面開展前瞻性監測，對每例住院患者實行全程醫院感染監控。當住院患者發生醫院

感染時，需及時留取標木送檢病原學藥敏試驗。床位醫師應于24小時內填寫“醫院感染病例

匯報卡”，上報院感辦。醫院感染專職人員及時對上報病例進行核算，并與臨床醫師溝通以明

確診斷。

四、院感辦通過信息系統實行住院病人監控，并及時與臨床醫護人員進行溝通，以確診醫

院感染病例。

五、監控醫生做好本科室醫院感染病例登記工作和醫院感染發病率記錄工作。

六、每年開展醫院感染現患率?次，與安徽省醫院感染質控中心同步進行調查工作，調查

實查率296%,做好現患率調查總結與上報工作。

七、每年開展目的性監測不少于2項。每季度對監測資料進行總結、分析，反

饋并提出改善措施，對其效果進行評價，保留有關資料。

九、出現懷疑同類感染病例時，臨床科室應立即上報院感辦。醫院感染專職

人員應于第一時間抵達現場進行調查、核算、確診，證明為疑似醫院感染爆發或醫院感染爆發

時，及時采用控制措施以遏制蔓延（詳細見“醫院感染爆發及醫院感染突發事件監測,上報與

控制制度”）。

醫院感染爆發及醫院感染突發事件

的監測上報與控制制度

一、醫院感染三級監控組織應履行在醫院感染爆發匯報及處置工作中H勺職責，做到分工明

確，反應迅速，管理規范。醫務人員應純熟掌握醫院感染爆發定義、匯報處置等知識，貫徹對

應職責。

二、科室監測與上報

1.當短時間內出現3例及以上有共同感染源或為同種病原體/感染部位等感染病例現象時,

所在科室床位醫生應立即匯報科室負責人，同步填寫醫院感染病例匯報卡，并加注“緊急匯

報”字樣，科室負責人匯報或派人將匯報卡1小時內上報院感辦。

2、院感辦在監測工作中發現或接到臨床科室匯報后應于第一時間抵達現場進行調查處理,

采用初步控制措施。必要時立即匯報分管院領導，然后根據調杳狀況初步判斷分析決定與否啟

動應急預案。

三、醫院匯報程序

1.醫院經調查證明發生如下兩種情形時①、5例以上疑以醫院感染爆發；②、3例以上醫

院感染爆發，應于12小時內上報淮北市衛計委，并同步匯報淮北市疾病防止控制中心。市級

衛生行政部門接到匯報經調查證明后，應當于24小時內上報至安徽省衛計委。

省衛計委接到匯報后，組織專家進行調查，確認發生如卜.情形時，應當于24小時內上報

國家衛計委：①、5例以上醫院感染爆發；②、由于醫院感染爆發直接導致患者死亡；③、由

于醫院感染爆發導致3人以上人身損害后果。

2、醫院經調查證明發生如下三種情形：①、10例以上的醫院感染爆發；②、發生特殊病

原體或者新發病原體時醫院感染：③、也許導致重大公共影響或嚴重后果的醫院感染；應當在

2小時內上報市衛計委，并同步匯報市疾病防止控制中心。經市級專家調查確認后，2小時內

上報省衛計委。省衛計委進行調查確認發生以上情形口勺，在2小時內上報國家衛計委。

四、控制措施

1.證明爆發或突發：院感辦應立即開展流行病學調查，分析引起感染的原因，對懷疑患

有同類感染的病例進行確診，計算其罹患率。若罹患率明顯高于該科室歷年醫院感染?般發病

水平，則證明有爆發或突發事件。

2.查找感染源：院感辦和醫學檢查科應開展環境衛生學檢測以及有關的I標本采集、病原學

檢查，包括病人、接觸者、可疑傳染源、環境、物品、醫務人員及陪護人員等，必要時標本留

存并報送上級微生物檢查機構，以確定感染源。

3.制定和組織貫徹有效的控制措施：院感辦根據初步調查資料，推測也許的感染源、感染

途徑或感染原因，制定對應控制措施。臨床科室應積極配合，將控制措施有效貫徹到位，以切

斷傳播途徑，防止感染源傳播和感染范圍的擴大。伴隨調查的深入而不停獲得新發現，及時調

整控制措施，包括調整病人救治方案，對的消毒措施，隔離病人或保護易感人群，甚至暫停

接受新病人等。

4.分析調查資料，對病例的科室或病室分布、人群分布和時間分布進行描述；分析流行或

爆發口勺原因，結合試驗室檢查成果和采用控制措施口勺效果綜合分析并做出判斷。

5.醫院感染爆發應急領導小組在接到匯報后啟動應急預案，及時組織有關部門協助院感

辦開展調查處理工作，指導和協調貫徹醫療救治和防止控制措施，從人力、物力和財力方面予

以保證。根據實際需要組織有關專家提供技術支持，積極妥善救治患者，減少醫院感染對患者

H勺危害。

6、發生特殊病原體或新發病原體H勺醫院感染時，除上述措施外，嚴格遵照原則防止，積

極查找病原體，加強消毒隔離前醫務人員職'也防護措施，明確病原體后，再按照新病原體時

傳播途徑實行對應的I消毒隔離措施，保證不再發生新的醫院感染。

五、在醫院感染爆發或突發事件得到有效控制后，寫出調查匯報，及時總結經驗教訓，制

定此后的防備措施。

抗菌藥物合理應用管理制度

?、認真學習和嚴格執行《抗菌藥物臨床應用管理措施》和《抗菌藥物臨床應用指導原則》

等有關文獻精神和規定。

二、建立健全抗菌藥物臨床應用管理體系，設置多學科專家構成的抗菌藥物管理工作組,

多部門、多學科共同合作，各部門職責、分工明確。

三、醫務人員應掌握抗菌藥物尤其聯合應用的適應癥，嚴格貫徹抗菌藥物臨床應用的基本

原則，保證抗菌藥物應用適應證、品種選擇、給藥途徑、劑量和療程對患者是合適的。

四、抗菌藥物臨床應用實行分級管理，按照“非限制使用級”、“限制使用級”和“特殊

使用級”的分級原則，明確各級抗菌藥物臨床應用的J指征，貫徹各級醫師使用抗菌藥物處方權

限。

五、重視病原微生物檢測，建立細菌耐藥預警機制。醫師應根據臨床微生物標本檢測成果

合理選用抗菌藥物，不停提高微生物標本尤其無菌部位標本的送檢率和標本合格率，提高病

原學診斷口勺能力、效率和精確性。增進目的治療、減少經驗治療，以到達更有針對性的治療目

H勺。定期向臨床科室公布醫院微生物監測數據及耐藥警示信息。

六、重視綜合措施，防止醫院感染。醫院感染是影響抗菌藥物過度使用與細菌耐藥性增長

惡性循環的重要原因，應糾正過度依賴抗菌藥物防止感染的理念和醫療行為，通過加強醫院

感染控制的環節管理如縮短術前住院時間、控制基礎疾病、糾正營養不良和低蛋白血癥、控制

術中血糖水平、加強無菌操作、手衛生管理等綜合措施，減少醫院感染的發生率，減少抗菌藥

物過度的防止應用。

七、醫師和藥師應積極參與醫院舉行的抗菌藥物臨床應用知識和規范化管理的培訓，提高

抗菌藥物合理應用意識。

八、各臨床科室應貫徹簽訂的“抗菌藥物臨床合理應用責任狀”，根據醫院抗菌藥物臨床

應用控制指標，對本科室抗菌藥物使用趨勢進行分析。

九、科室監控小組負責監督本科室醫生合理用藥，嚴格掌握使用指征，適癥

明確。護士根據抗菌藥物藥理作用、配伍禁忌和配置規定，精確執行醫囑，觀測病人用藥后反

應，必要時向床位醫生匯報。

十、加強監督檢查，院感辦參與每月對抗菌藥物臨床應用狀況開展的調查，

評估抗菌藥物使用合理性，通過監測反饋-干預追蹤模式，增進抗菌藥物臨床應用的持續改

善。

消毒隔離制度

一、醫務人員上班時間衣帽整潔，進行各類診斷、護理技術操作時必須戴口罩。

二、遵照無菌技術操作基本原則，純熟掌握基本診斷操作技能，貫徹手衛生制度。

三、嚴格遵守消毒滅菌原則。凡進入人體無菌組織、靜官、腔隙或接觸人體破損皮膚、黏

膜、組織的J的診斷器械、器具和物品必須一人一用一滅菌；接觸完整皮膚、黏膜的診斷器械、

器具和物品必須一人一用一消毒。

四、根據物品rJ性能，消毒滅菌首選物理措施，不能用物理措施的方可選用化學措施。耐

熱、耐濕物品滅菌首選壓力蒸汽滅菌；手術器具及敷料等首選壓力蒸汽滅菌；不耐熱物品宜采

用低溫滅菌措施。化學消毒應根據不?樣狀況分別選擇高效、中效、低效消毒劑。消毒劑標識

清晰，有效期內使用。使用中消毒液保持有效濃度，規范使用。

五、反復使用日勺診斷器械、器具和物品，使用后應先清潔，再進行消毒或滅菌。感染骯毒

體、氣性壞疽及突發不明原因H勺傳染病病原體的患者宜使用一次性診斷器械和物品，使用后雙

層密閉封裝焚燒；被污染的反復使用器械和物品口勺消毒滅菌應符合有關規定。

六、無菌物品和一次性使用醫療用品應有效期內使用，專柜寄存、柜內清潔，不得與其他

物品混放。

七、嚴格執行原則防止，根據疾病H勺傳播途徑，貫徹接觸傳播、飛沫傳播和空氣傳播H勺隔

離與防止措施。隔離標識張貼對的，做到三統一。

八、患者安頓原則是感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，疑似或確診氣

性壞疽和骯毒體感染病人或突發不明原因感染病人應單獨安頓。

九、配置齊全職業防護用品，并對H勺穿戴，做好職業防護工作。

十、病區保持清潔，每天通風，地面濕掃、濕拖，當受到血液、體液等明顯污染時，先用

吸濕材料清除可見污染物，再清潔和消毒。清潔用品應分區域使用、清洗消毒與寄存。

無菌技術操作規范

一、操作區域要清潔寬闊，在無菌技術操作前半小時，須停止清潔環境及減少人員走動。

二、醫護人員衣帽整潔、戴口罩，帽子把所有頭發遮蓋，修剪指甲并洗手。

三、無菌物品不可暴露于空氣中，須放在無菌容器、無菌包或無菌巾中。外包裝清潔干燥。

無菌包掉落在地、誤放不潔之處、包布有破損、濕包或有明顯水漬的I包不可作為無菌包使用。

四、進行無菌操作時未經消毒的手臂或其他物品不可跨越無菌區，不可面向無菌區大聲談

笑、咳嗽、打噴嚏。如懷疑器械、用物等被污染或已被污染，即不得繼續使用。

五、無菌區H勺邊緣3cm以內是無菌的安全范圍。物品若靠近污染區的邊緣其無菌性被懷疑。

六、取無菌物品要用無菌掙物鉗（鍛）。無菌物品一經無菌容器內取出，雖未使用，也不

可再放回，應重新滅菌處理后方可使用。取遠處物品時，應連同容器一并轉移，就地取用。

七、取無菌物品時，要面向無菌區。手臂須保持在腰部以上或桌面以.匕

八、無菌包外應有標識，內容包括物品名稱、檢查打包者姓名與編號、滅菌器編號、批次

號、滅菌日期和失效日期。打開無菌包前，要檢查無菌包的名稱、滅菌日期、化學指示膠帶變

色狀況，以及包布與否干燥、完整。開包后應檢查包內指示卡與否到達滅菌規定。

九、一套（件）無菌物品只能供一種病人使用，防止交叉感染。

十、無菌物品保留原則：

1.無菌物品放置專柜，標識清晰；柜內保持潔凈、干燥、不得與非無菌物品混放。

2.無菌物品按滅菌日期先后次序排列，分類放置、擺放整潔。

3.定期檢查無菌物品有效期。環境溫度低于24℃、相對濕度低于70%時，使用紡織品材

料包裝口勺無菌物品有效期為14d,環境達不到原則時，有效期為7d。一次性紙塑袋和醫用無紡

布包裝日勺無菌物品，有效期宜為6個月。

4、無菌物品一經打開應在24小時內使用，過期應重新滅菌。須注明啟動使用日期、時間。

5.無菌棉球、棉簽、紗布及鹽水棉球等無消毒液的無菌物品及其盛放容器，超過24h須更

換并重新滅菌，注明使用日期、時間。

6.干燥使用口勺無菌持物鉗：鎰）及容器每4一8小時更換。

7、已打開使用的無菌溶液有效時間為24h,注明開瓶日期及時間。

8、無菌盤保持干燥，有效時間為4小時。

環境衛生學及消毒滅菌效果監測

與質量持續改善制度

一、科室必須嚴格按照規定定期對醫院環境衛生學及消毒滅菌效果進行監測。滅菌效果監

測合格率100%,不合格物品不得使用。監測措施符合規定。

二、環境衛生學監測：每季度對空氣、物體表面和醫護人員手進行監測。

1、空氣凈化效果H勺標準

監測：應對潔凈手

術室、一般手術室、

空氣凈化與消毒質

量進行監測。

2、各類環境空氣、空氣（沉降法）物體表面醫務人員手

物體表面、衛生手消

毒（外科手消毒）細

菌總數原則：

環境類別

手術區周圍區

百級手W0.2cfu/30min,直W0.4cfu/30min?直

1類環境術問徑9cm平皿役9cm平皿

潔凈手術室W5cfu/cm2

衛生手消毒

萬級手

W2cfu/3Qnin?直徑9W4cfu/30min?直徑W10cfu/cm'

術間9anW

外科手消毒

II類環境

W5cfu/cm2

一般手術室、產房、導

管室、新生兒室、燒傷W4cfu/15min?直徑9cm平皿W5cfu/cm2

病房、重癥監護室、血

液病房

川美環境

母嬰同室、消毒供應室

的檢瓷包裝區和無菌物

品寄存區、血液透析室、

衛生手消毒

一般病室W4cfu/5min?直徑9cm平皿W10cfu/cnf

W10cfu/cm2

IV類環境

一般門急診及其檢查室

和治療室、感染性疾病

科門診及病房等

三、使用中口勺消毒劑應進行生物監測和化學監測。

生物監測：使用中滅菌劑：無菌生長；使用中皮膚黏膜消毒液：細菌含量必須W

10cfu/ml；其他使用中消毒液染菌量W100cfu/ml,不得檢出致病性微生物。

化學監測：應根據消毒液的性能定期監測，如含氯消毒劑、過氧乙酸等應每日監測；用于

內鏡口勺消毒劑必須每日使用前進行監測。

四、紫外線燈管應進行平常使用監測和輻照強度監測。

平常使用監測包括燈管應用時間、合計照射時間和使用人簽名；對新燈管和使用中燈管應

進行輻照強度監測，30、一般石英新燈管的照射強度不得低于90uW/cm2,使用中燈管不得低于

70uW/cm2,每六個月監測強度一次，不合格及時更換。指示卡有效期內使用。

凡穿破黏膜口勺內鏡附件如活檢鉗、高頻電刀、細胞刷、切開刀、導絲、碎石器、網籃、造

影導管、異物鉗等滅菌物品必須每月進行牛.物監測，無菌檢測為合格。

五、滅菌效果的監測

1.壓力蒸汽滅菌容器必須進行物理監測、化學監測、生物監測和B-D測試。

物理監測：每次滅菌應持續監測并記錄滅菌時口勺溫度、玉力、時間等滅菌參數，溫度波動

范圍在±3℃以內，時間滿足最低滅菌時間H勺規定，同步應記錄所有臨界點的時間、溫度與壓

力值，成果符合滅菌規定。

化學監測：應進行包外、包內化學指示物監測。包外應有化學指示物，高度危險性物品包

內應放置包內化學指示物，置于最難滅菌的部位。

生物監測：每周監測一次。采用新的包裝材料和措施進行滅菌時應進行生物監測。預真空

壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進行B-D試驗，B-D測試合格后方可使用。

滅菌器新安裝、移位和大修后口勺監測：應進行物理、化學和生物監測。物理監測、化學監

測通過后，生物監測應空載持續監測三次，合格后方可使用，預真空（包括脈動預真空）壓力

蒸汽滅菌器應進行B-D測試并反復三次，持續監測合格后方可使用。

2.小型壓力蒸汽滅菌容器滅菌效果監測

①、驗證：每年應對滅菌參數、滅菌效果進行驗證。

②、平常監測：不必進行E-D試驗。每包進行包外、包內化學指示物監測。若為無物品包

則將化學監測卡放入滅菌器較難滅菌部位。生物監測每周進行。維修后監測同壓力蒸汽滅菌容

器。

3、環氯乙烷滅菌日勺監測包括：①、物理監測：每次滅菌應持續監測并記錄滅菌時的溫度、

壓力、時間等滅菌參數。②、化學監測：每個滅菌包外應使用包外化學指示物，每包內放置包

內化學指示物。③、生物監測：每滅菌批次進行。④、新安裝、移位、大修、滅菌失敗、包裝

材料或被滅菌物品變化，應進行物理監測、化學監測和生物監測（反復三次），監測合格后方

可使用。

4、過氧化氫等離子滅菌的監測包括：①、物理監測：每次滅菌應持續監測并記錄每個滅

菌周期的滅菌參數。②、化學監測：每個滅菌包外應使用包外化學指示物，每包內放置包內化

學指示物。③、生物監測：每天至少進行一次滅菌循環口勺生物監測。④、新安裝、移位、大修、

滅菌失敗、包裝材料或被滅菌物品變化，應進行物理監測、化學監測和生物監測（反復三次），

監測合格后方可使用。

六、消毒質量監測

消毒后直接使用物品應每季度進行監測，每次檢測3-5件有代表性的物品，不得檢出致病

性微生物。

七、清洗與清潔效果監測

1.器械、器具和物品清洗質量的監測：①平常監測：每次檢查包裝時進行。②定期抽查:

每月至少隨機抽查3-5個待滅菌包內所有物品的清洗質量。③監測措施和原則：采用目測和

(或)借助帶光源放大鏡檢查，器械表面及其關節、齒牙應光潔，無血漬、污漬、水垢等殘留

物質和銹斑，記錄監測成果。可采用蛋白殘留測定進行監測蛋白殘留或其清洗與清潔口勺效果。

2、清洗消毒器及其質量的監測：①平常監測：每批次監測清洗消毒器口勺物理參數及運轉

狀況，并記錄。②每年采用清洗效果測試指示物進行監測；當清洗物品或清洗程序發生變化時

也需進行監測。③監測措施與原則：監測措施應遵照生產廠家日勺使用闡明或指導手冊。監測成

果不符合規定，清洗消毒器應停止使用。清洗消毒器新安裝、更新、大修、更換清洗劑、消毒

措施、變化妝載措施等時，應遵照生產廠家的使用闡明或指導手冊進行檢測，清洗消毒效果檢

測合格后，清洗消毒器方可使用。

十、儲血冰箱：每月對冰箱內壁進行監測，不得檢出致病微生物和霉菌。

十一、清潔用品(布巾或地巾)的消毒效果監測：未檢出致病菌為消毒合格。

十二、高度危險性醫療器材應無菌，中度危險性醫療器材H勺菌落數應W20cfu/件

(cfu/100cm2),不得檢出致病性微生物；低度危險性醫療器材H勺菌落數應W200cfu/件

(cfu/100cm2),不得檢出致病性微生物。

十三、應及時對監測成果進行評價并記錄，監測成果不合格時應分析、查找原因，采用有

針對性的干預措施，經重新處理后、監測成果合格方可。

十四、醫務人員須明確環境衛生學和消毒滅菌效果監測的目的，監測人員純熟掌握監測措

施及原則，操作規范，有效保證監測質量。對于監測過程中存在的問題，不停改善，加強監測

和監督。對己采用的消毒隔離措施，根據監測成果調整和修改控制措施，減少醫院感染的危險

原因，保證醫療質量和醫療安全。

消毒藥械管理制度

一、醫院感染管理委員會負責對全院使用的消毒藥械進行監督管理，院感辦詳細負責對消

毒藥械的購入、儲存和使用進行監督、檢查，每季度一次，檢查成果及時匯報醫院感染管理委

員會處理。

二、采購部門如藥學部、醫學裝備科負責查驗對應證件，應掌握消毒藥械的標簽、標識、

標注及包裝規定等，保證進貨產品的質量，由專人負責建立登記帳冊，記錄齊備，有關資料

報醫院感染管理委員會立案。

三、采購部門必須從持有有效的J《醫療器械經營企業許可證》的經營企業采購二類、三類

消毒藥械；

四、醫學裝備科應對臨床使用的大型消毒器械進行定期維護，發現問題及時處理，至少每

六個月一次。

五、醫院采購消毒劑，必須及時索取衛生行政部門頒發的消毒產品生產企'也衛生許可證、

衛生許可批件/消毒產品安全評價匯報。同步注意查驗消毒劑的標簽闡明、包裝等與否符合規

定。進貨時需索取同批號消毒劑的檢查合格匯報。進口產品須有生產國（地區）容許生產銷售

的證明文獻及報關單。

六、各臨床科室應精確掌握本科室消毒滅菌藥械H勺使用范圍、措施、注意事項；掌握消毒

滅菌藥劑口勺使用濃度、使用措施、更換時間、影響滅菌或消毒效果的原因等等，發現問題，及

時匯報院感辦予以處理。

七、醫務人員應根據不一樣狀況分別選擇高效、中效、低效消毒劑。消毒劑標識清晰，有

效期內使用。使用配置時注意有效濃度，并按規定定期進行生物和化學監測。啟動使用H勺碘伏

（500ml瓶裝）、酒精（桶裝）、新潔爾滅等應注明啟動時間，有效期30天。

八、含氯消毒劑、過氧化氫消毒液等易揮發的消毒劑應現配現用；過氧乙酸等二元包裝的I

消毒液經活化后應立雖然用。耒用化學消毒的醫療器材，使用前應用無菌水充足沖洗以清除殘

留。不應使川過期、失效的消毒劑。

九、紫外線燈管、動態空氣凈化妝置等空氣凈化設備平常使用、維護保養符合規定。

十、應加強對臨床、醫技科室等使用中的消毒藥械口勺監督檢查，保證消毒產品使用安全。

一次性使用無菌醫療用品管理制度

一、醫院所用一次性醫療用品必須符合國家規定的準入規定，由淮北市衛計委指定采購部

門統一集中采購，任何科室和個人不得私自采購和使用。

二、醫院使用的一次性使用無菌醫療用品必須具有省級以上藥物監督管理部門頒發《醫療

器械生產企業許可證》或《醫療器械經營企業許可證》、《醫療器械產品注冊證》含相對應規

格產品的《制造承認表》/《醫療器械注冊登記表》。進口的一次性醫療用品應具有國家食品

藥物監督管理部門頒發的《醫療器械產品注冊證》含相對應規格產品日勺《醫療器械產品注冊登

記表》（進口）。

三、醫學裝備科必須對每次購置產品進行質量驗收，訂貨協議、發貨地點及貨款回寄賬號

應與生產企業/經營企業相一致，并查驗每箱（包）產品U勺同批產品檢查合格證、生產日期、消

毒或滅菌日期及失效期；進口的一次性無菌醫療用品應有滅菌日期和失效期等中文標識。

四、醫學裝備科專人負責建立登記帳冊，熟悉并掌握一次性使用醫療器械和器具的標簽、

標識、標注及包裝規定等，保記進貨產品的質量。記錄每次訂貨與到貨H勺時間、生產廠家、供

貨單位、產品名稱、數量、規格、單價、產品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、供

需雙方經辦人姓名等資料，以備查驗。

五、一次性使用無菌醫療用品應統一寄存，專人保管。物品寄存于陰涼干燥、通風良好的

貨架上，距地面220c此距墻壁25CM,距屋頂250CM,不得將包裝破損、失效、霉變的產品

發放給使用科室。

六、科室使用前應檢查小包裝有無破損、失效、產品有無不潔凈等。對不合格產品或質量

可疑產品應立即停止使用，及E寸匯報醫學裝備科和院感辦，由醫學裝備科匯報當地藥監管理

部門，不得作自行退貨、換貨處理。

七、一次性無菌醫療用品使用中若發生熱源反應、感染或其他異常狀況時，必須留取樣本

送檢，按規定詳細記錄，匯報院感辦、藥學部和醫學裝備科及時處理。

八、一次性無菌醫療用品應一次性使用，不得反復使用。

九、一次性使用注射器、輸液（血）器、輸液針、靜脈留置針等，應由消毒供

應室從醫學裝備科領取后全院統一發放與管理。使用后按感染性/損傷性醫療廢物集中無害化

處置。

十、院感辦應履行對一次性使用無菌醫療用品的采購、立案證件、使用、貯

存和回收處理的監督檢查職責，每季度檢查一次，保證使用安全。

手衛生管理制度

一、對醫院職工包括醫、護、藥、技、工等開展知識培訓，提高手衛生意識。

二、醫務人員應遵照手衛生指征，對的、規范進行手衛生。

三、醫務人員根據崗位不一樣純熟掌握洗手、衛生手消毒和外科手消毒的知識與技能。

四、工作期間不應戴假指甲、留長指甲及佩戴戒指、手鐲等飾物，保持指甲及其周圍組織

清潔。

五、配置的非手觸式水龍頭，醫務人員應對H勺使用，洗手池保持清潔。洗手液盛放容器宜

為一次性使用。洗手液有渾濁或變色時及時更換，過期不得使用。

六、迅速于消毒劑放置數量充足、便捷取用。外科手消毒劑H勺出液器應采用非手觸式。手

消毒劑啟動使用時應注明時間，有效期30天。

七、科室根據需要配置合適的干手設施，包括干手紙巾、烘或無菌巾。干手紙巾應數

量充足，保證使用。烘應保持清潔，保證正常運行。外科洗手后使用無菌巾干手及手臂，應

一人一用一滅菌，無菌巾和盛裝容器每次使用后清洗滅菌。

八、根據不一樣操作需要，選擇合適種類和規格H勺手套，脫去手套后應當洗手。一次性手

套不得反復使用。

九、做好工作場所的提醒工作如張貼洗手流程圖示、溫馨提醒、海報等等。

十、根據規定開展手衛生消毒效果日勺監測，成果符合規定。當懷疑流行爆發與醫務人員手

有關時，及時進行目的菌監測。

十一、做好病人及家眷的手衛生知識健康教育宣傳教育工作。

十二、醫學裝備科和臨床服務中心購入的手衛生用品應證件齊全，寄存符合規定，不得向

科室發放變質、過期產品。水工班做好洗手設施H勺巡查維修保障工作，以保證正常使用。

醫療廢物管理制度

一、加強對醫院醫療廢物的管理，嚴禁買賣醫療廢物和隨意傾倒醫療廢物。

二、院感辦對全院醫療廢物處置工作實行監督管理，負責各項有關制度貫徹的平常監督、

技術指導及培訓。

三、臨床服務中心負責醫療廢物的搜集、交接記錄、運送、貯存及無害化處理等平常管理

工作。

四、醫務處和護理部負責指導各有關科室醫療廢物H勺分類搜集、包裝交接工作。

五、各科室應按照醫療廢物日勺分類規定，先行分類搜集，再由醫療廢物回收人員按指定期

間和路線進行搜集、交接和運送，日產日清。

六、嚴格辨別生活垃圾和醫療垃圾，嚴禁混放。生活垃汲寄存于黑色袋中。非利器類醫療

廢物寄存于黃色袋中；具有傳染性或疑似傳染性疾病病人的生活垃圾均應用雙層黃色袋盛放。

七、加強對感染性、損傷性、病理性醫療廢物H勺管理，尤其是使用后的一次性醫療器械、

器具應作為感染性醫療廢物處置，針頭、刀片等銳器用后立即放入符合規定的銳器盒內。產婦

放棄或捐贈給醫院處置的以及血源性傳播疾病病人H勺胎盤按照醫療廢物處理。16周以內H勺胎兒

按照醫療廢物處置，委托醫院處置的16周以上的胎兒、病死嬰兒尸體，交由殯葬部門進行處

理，不得按照醫療廢物處置。

八、盛放醫療廢物的黃色包裝袋或銳器盒使用前須認真檢杳，保證無破損、滲漏和其他缺

陷，每個包裝物、容器外表面應當有警示標識。

九、配置多種規格醫療廢物容器、包裝物。當盛裝到達3/4滿應采用有效口勺封口方式妥善

封口并粘貼標簽。各類盛放容器必須保持外觀清潔，并加蓋密封。

十、使用中發現盛放醫療廢物口勺容器有破損、滲漏等狀況應立即更換并做好對應口勺消毒處

理。破損后口勺包裝容器應與醫療廢物一同處置，不得做為生活垃圾處理。

十一、醫療廢物中的病原體培養基、標本和菌種、毒種保留液等高危險物，應當首先在產

生地進行高壓滅菌處理，再按感染性廢物搜集處理。

十二、從事醫療廢物搜集、運送、暫存等有關工作人員應接受培訓，并配置必要的防護用

品。使用后的防護物品不得隨意丟棄，應與醫療廢物一同處置.

十三、做好醫療廢物的交接登記工作，嚴格履行交接登記手續，資料保留三年。

十四、如發生醫療廢物泄漏污染時，應及時匯報院感辦。院感辦按照應急處置方案及時采

用有效控制措施，被污染人員進行必要的醫學觀測，必要時對環境和有關人員進行監測，同

步向主管院長及上級有關部門匯報。

醫務人員職業衛生防護制度

一、醫務人員在進行各項醫療活動時，必須嚴格遵照原則防止的原則。

二、醫務人員必須嚴格遵照各項診斷操作規程，對日勺操作，減少多種職業暴露的機會。

三、科室應根據崗位、工作需要配置對應職業防護用品，包括：（一般、醫用防護或外科）

口罩、手套（一次性手套或橡皮手套）、護目鏡（面罩）、隔離衣、防水圍裙（或革袍）、防

護鞋、隔熱手套、洗眼裝置等。

四、在進行有也許接觸血液、體液、污物、氣溶膠、醫療廢物等多種操作時，必須按程序

對口勺使用防護用品。

五、使用熱力消毒滅菌、液體化學消毒滅菌、紫外線消毒時應穿戴對應防護用品，以免導

致燒傷、灼傷、皮炎或對皮膚翥膜的損傷等。氣體化學消毒滅菌時，使用環境應通風良好，嚴

防發生燃燒和爆炸。

六、在操作具有感染性試驗材料或具有毒性藥物時，需在生物安全柜內進行操作或配制。

使用化療藥物時，配藥和給藥操作者應戴雙層手套、一次性口罩，配藥者增長使用防水隔離

衣、護目鏡/面罩，操作臺面應墊防滲透吸水墊。生物安全柜規范使用，保持清潔。

七、疑有阮毒體、氣性壞疽或突發不明原因病原體感染時，必須按衛生行政部門有關規定

或規范進行消毒隔離和職業防護。

八、當出現職業暴露傷害時，應遵照暴露后日勺處理原則，及時做好傷口處理。按規定進行

匯報、登記、評估、防止性治療和定期隨訪。

九、對醫院職工和新上崗人員進行全員職'也暴露與防護知識培訓，使醫務人員充足認識職

業暴露口勺危害和防護的重要性，規范操作程序，增強自我保護意識。

十、高危部門的醫護人員應每年接受一次健康體檢，重點檢查乙肝、丙肝、艾滋病等血液

傳播性疾病有關指標，并進行乙肝疫苗接種。

生物安全管理制度

一、醫學檢查科負責人為生物安全的第一負責人。

二、工作人員應純熟掌握試驗室技術規范、操作規程、生物安全防護知識和實際操作技能,

及時更新知識。

三、在門口明顯位置張貼生物危害警告標志和生物等級標識等。未經同意任何人不得進入

試驗室工作區域。放置生物安全柜試驗間的門應自動關閉。配置日勺沐浴、洗眼裝置保持可以正

常使用

四、試驗檢測人員必須嚴格遵守安全管理制度，按照試驗操作程序和技術規范進行操作。

操作人員熟悉安全防護措施及突發事件處理措施，一旦發生意外，可以從容應對。

五、嚴格遵守原則防止的原則，做好工作人員防護工作。工作時必須穿著工作服或防護服,

必要時，戴合適的護目鏡、面罩（面具）或其他防護設備。對的穿戴和脫摘防護用品。嚴格遵

守手衛生規范，必要時戴手套，脫去手套后對H勺洗手或手消毒。嚴禁穿著試驗室防護服離動工

作區域。嚴禁在試驗室工作區域進食、飲水、吸煙、化妝和處理隱形眼鏡。

六、做好標本搜集、轉運和接受工作，防止感染性物質的擴散。拒收不符合安全原則H勺標

本盛放容器。具有強感染性口勺標本轉運時要嚴格包裝，嚴格操作，專人轉運。

七、生物安全柜須運行正常時才能使用，工作開始前和結束后安全柜H勺風機應至少運行

5mino使用過程中不能打開玻璃觀測擋板，盡量減少操作者身后口勺人員活動。最佳使用一次性

無菌接種環。工作完畢后或每天下班前，使用消毒液對生物安全柜H勺表面進行擦拭。

八、微生物試驗室應保持整潔、清潔、安靜，不得放置與試驗無關的J物品；試劑要有清晰

H勺標簽，寫明配制日期、有效日期、名稱、配制人等內容，進行定期檢查和更換。對寄存有特

殊規定的試劑要按規定寄存。

九、指定專門人員負責微生物室感染控制工作。一旦出現工作人員感染事故或發生病原微

生物泄漏時，應立即啟動應急處置預案，并組織人員對其生物安全狀況等狀況進行調查，同

步采用控制措施，防止深入擴散，必要時按照規定向上級部門匯報。

十、對發生試驗事故或感染的試驗室，要對發生事故的原因進行深入調查分析，查清事

故原因，對存在口勺安全漏洞和隱患進行整改，整改結束后須經驗收合格后才能重新啟動使用。

十一、操作結束后試驗人員在清除個人防護用品后應立即按規定洗手，必要時應洗臉、洗澡、

更衣。操作完畢后，及時清洗器皿，整頓試驗室。所有使用后微生物標本、培養物及污染玻璃

皿均應高壓火菌后方能清洗，嚴防污染環境。及時對工作臺面、地面等試驗環境進行消毒處理,

啟動紫外線燈照射1小時。

十二、嚴禁將試驗廢棄物與生活垃圾混放，微生物標本、菌種毒種等等必須經高壓滅菌后方可

按照醫療廢物進行規范處理。

科室感染防止與控制制度

1.一般病房醫院感染管理制度

①、患者安頓原則是感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，氣性壞疽和骯毒

體感染病人或突發不明原因感染病人應單獨安頓。

②、嚴格執行醫務人員于衛生管理制度。

③、嚴格遵守無菌技術操作原則。凡進入人體無菌組織、器官或接觸人體破損皮膚、黏膜

的診斷物品必須一人一用一滅菌；接觸完整皮膚、黏膜的診斷物品必須一人一用一消毒。餐具、

便器、毛巾等生活衛生用品個人專用，不得交叉使用。

④、病人被服應保持清潔，應一人一更換，住院時間長時應每周更換，遇污染時及時更換；

被褥、枕芯、隔簾、床墊應定期清洗、消毒，污染后及時更換清洗消毒；嚴禁在病房、走廊清

點污染被服。

⑤、對床單元（含床欄、床頭柜等）的物體表面每天清潔，遇污染時先清除可見污染物，然

后再清潔消毒；病人出院、轉科或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理。

⑥、持續使用的氧氣濕化瓶、霧化器、面罩等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保

留。濕化液應用滅菌水且每24小時更換。

⑦、患者手術前應做有關傳染病篩查，其手術告知單.上應注明感染狀況。傳染病患者或其

他需要隔離患者的手術應當在隔離手術間進行。

⑧、認真做好醫療廢物的J分類搜集、密閉轉運、無害化處理和交接登記等工作。醫療廢物

嚴禁與生活垃圾混放。確診傳染病病人或疑似傳染性疾病病人口勺生活垃圾按照醫療廢物處置,

應用雙層黃色包裝袋盛放。

⑨、病室內應定期通風換氣，遇污染時進行空氣消毒；地面濕式清潔，當受到明顯血液、

體液等明顯污染時，先用吸濕材料清除可見口勺污染物，再清潔和消毒。擦拭不一樣患者單元的

物品之間應更換布巾。多種擦拭布巾、拖把及保潔手套應分區域使用，每次用后統一清洗消毒，

干燥備用。

2.治療室、換藥室、處置室醫院感染管理制度

①、室內布局合理，清潔區、污染區劃分明確。物品固定放置，保持整潔。

②、醫護人員進入室內應衣帽整潔，嚴格執行無菌技術操作規范和手衛生管理制度。

③、無菌物品與非無菌物品分開寄存，專柜寄存。無菌物品包標識清晰、對口勺，按滅菌日

期由遠至近依次放入專柜，有效期內使用。

④、一次性使用醫療用品寄存時應清除中包裝，分類碼放在防塵良好的柜內，有效期內使

用，不得反復使用；使用后應按規定分類處置。

⑤、科室使用一次性醫療用品前應檢查小包裝有無破損、失效、產品有無不潔凈等。對不

合格產品或質量可疑產品應立即停止使用，及時匯報醫學裝備科和院感辦。使用中若發生熱源

反應、感染或其他異常狀況時，必須留取樣本送檢，按規定詳細記錄，匯報院感辦和醫學裝備科

及時處理。

⑥、使用中消毒液保持有效濃度，根據其性能定期監測并有記錄（如次氯酸鈉等每日監測）,

有效期內使川；小瓶裝碘伏、酒精注明啟動時間，有效期7天。使用中的碘伏棉球、酒相棉球

等每周更換2次，同步滅菌容器，盡量現用現配。

⑦、注射、治療時鋪無菌盤。抽出的藥液、啟動的靜脈輸入無菌溶液超過2小時后不得使

用，啟封抽吸的瓶裝多種溶媒超過24小時不得使用，并注明啟動時間；倡導使用小包裝。

⑧、凡侵入性診斷用物必須一人一用一滅菌；與病人皮膚直接接觸物品必須一人一用一消

毒，干燥保留。

⑨、治療車上物品應排放有序，上層為清潔區，下層為污染區，進入病室口勺治療車、換藥車、

護理車等應配有迅速手消毒劑。

⑩、多種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，操作前操

作者必須洗手、戴口罩、帽子；操作完畢應認真洗手或衛生手消毒。

?規范處置醫療廢物，堅持就地分類原則，防止二次分類。醫療廢物嚴禁與生活垃圾混放。

?堅持每口清潔、消毒制度（含空氣、地面、物體表面等），地面濕式打掃，遇污染時及時消

毒。

3.眼科手術室醫院感染管理制度

①、手術室的管理人員、工作人員和實行手術的醫師，應當具有手術部醫院感染防止與控

制及環境衛生學管理方面的知識，嚴格執行有關規章制度、工作流程、操作規范，認真履行崗

位職責。

②、各區標志明確，設專用通道，區域之間有實際屏障：防止交叉污染。

③、手術室內設置潔凈手術間、一般手術間、隔離手術間；應根據病人手術類別安頓手術

房間。

④、環境衛生學管理基本規定：

a、配置流動水、手消毒劑等洗手設施，干手毛巾一人一用一滅菌。

b、手術室用房的J墻體表面、地面和多種設施、儀器設備在J表面，應當在每日清晨和手術

結束后采用濕式清潔消毒措施，墻體表面的擦拭高度為2-2.5M。未經清潔、消毒口勺手術間不得

持續使用。

c、不一樣區域及不一樣手術用房的潔具應當分開使用、標志清晰，應為抗纖維的織物材

料。

d、接送手術病人平車應用互換車，并保持清潔。

、按照規定做好環境衛生學監測工作，資料保留齊全。如有問題隨時監測，監測措施對

H勺。

⑤、醫務人員管理基本規定：

a、工作人員應當更換專用工作衣、鞋帽、外科口罩；參與手術人員更衣前應摘除耳環、

戒指、手鐲等飾物，不適宜化妝。

b、洗手上衣應系入褲裝內，手術帽應遮蓋所有頭發及發跡。鞋子保持清潔干燥，每日清

潔消毒。

c、穿好無菌手術衣的醫務人員限制在無菌區域活動，手術結束后脫下的手術衣、洗手衣、

鞋帽、口罩等物品，應當放入指定位置后方可離開手術室。

d、嚴格限制