廣西地方標準《核嘎尹（腰椎間盤突出癥）壯醫診療規范》（征求意見稿）編制說明一、項目來源根據廣西壯族自治區市場監督管理局《關于下達2021年第二批廣西地方標準制修訂項目計劃的通知》（桂市監函〔2021〕2199號）精神，由廣西壯族自治區中醫藥管理局提出，廣西中醫藥大學附屬防城港醫院、廣西中醫藥大學第一附屬醫院、廣西國際壯醫醫院共同起草的廣西地方標準《核嘎尹（腰椎間盤突出癥）壯醫診療規范》（項目編號2021-2038）。二、項目背景及目的意義中醫藥學是中華民族的偉大創造，是中國古代科學的瑰寶，也是打開中華文明寶庫的鑰匙，為中華民族繁衍生息作出了巨大貢獻，對世界文明進步產生了積極影響。黨和政府高度重視中醫藥工作，特別是黨的十八大以來，以習近平同志為核心的黨中央把中醫藥工作擺在更加突出的位置。2019年10月20日，中共中央國務院出臺了《關于促進中醫藥傳承創新發展的意見》，明確要促進中醫藥傳承與開放創新發展，挖掘和傳承中醫藥寶庫中的精華精髓，加快推進中醫藥科研和創新，開展防治重大、難治、罕見疾病和新發突發傳染病等臨床研究，加強名老中醫學術經驗、老藥工傳統技藝傳承。2020年4月12日，自治區黨委、政府出臺了《關于促進中醫藥壯瑤醫藥傳承創新發展的實施意見》，明確要強調發揮中醫藥壯瑤醫藥在維護和促進人民健康中的獨特作用，加強國家和自治區級中醫壯瑤醫臨床研究基地與中醫壯瑤醫優勢?？平ㄔO，做優做強脾胃病、針灸、推拿以及心腦血管病等?？茖２?，及時總結形成診療方案并推廣。2020年10月21日，自治區黨委、政府召開了全區中醫藥大會，自治區黨委書記、自治區人大常委會主任鹿心社，國家中醫藥管理局局長于文明出席大會并講話，自治區黨委副書記、自治區代主席藍天立主持大會，全面部署推進廣西中醫藥壯瑤醫藥傳承創新發展。腰椎間盤突出癥是臨床骨科、推拿科、針灸科及疼痛科最常見的病種，約占腰腿痛病人的40％。常見于青壯年群體，主要臨床表現有腰部疼痛、下肢麻木，病情嚴重時會發生肌肉萎縮現象，對患者的健康與日常生活造成嚴重影響一旦發病輕者影響患者的生活質量，嚴重者不能工作，生活不能自理。腰椎間盤突出癥在壯醫學屬“核伊”范疇，本病的發病病因由體虛、跌仆外傷、外感邪毒等引起腰部的龍路或火路阻滯，導致腰痛。病變亦應屬于經筋病，且本病與足少陰經筋關系最為密切。足少陰經筋的循行分布與腰椎及其附屬韌帶、肌肉在生理功能上的聯系。壯醫經筋推拿是是壯醫特色治病技法，是壯醫外治學的亮點。自2009年起，廣西中醫藥大學附屬防城港醫院、廣西中醫藥大學第一附屬醫院及廣西國際壯醫醫院的推拿科、康復科多年來持續開展壯醫經筋療法治療筋病的研究，進行了壯醫診療核嘎尹（腰椎間盤突出癥）的臨床診治及研究，制定了核嘎尹（腰椎間盤突出癥）壯醫診療方案作為優勢病種診療方案在醫院進行臨床應用。該診療方法在漫長的臨床實踐中，從理論、穴位、操作到臨床運用均具有自己獨特的民族風格，相較于中醫傳統推拿療法，形成了自身獨特理論體系，同時也深深烙印上了鮮明的壯族特色及地域特點。壯醫經筋療法對腰椎間盤突出癥應用的有效性、合理性、安全性已得到廣泛的認可。壯醫是祖國傳統醫藥的重要組成部分，是壯族先民長期同疾病作斗爭的智慧結晶和經驗總結;壯醫療法豐富多彩，特色鮮明，其中一種長期流傳在壯族民間的“壯醫理筋術”，該術方法獨特，綜合了理筋、分筋、揉筋、捏筋、絞筋、拔筋、順筋、拍筋等多種松筋法，一直被廣大筋性痛癥患者接受。經過臨床研究，從壯醫經筋理論著手，采用壯醫經筋療法治療腰椎間盤突出癥，總有效率為90%以上，成效顯著，值得臨床推廣，將對腰椎間盤突出癥的臨床治療提供新的廣闊前景。因此制定廣西地方標準《核嘎尹（腰椎間盤突出癥）壯醫診療規范》，以標準為抓手統一規范核嘎尹（腰椎間盤突出癥）壯醫診療，對形成民族醫學規范適宜技術，進一步推廣壯醫診療很具有重要意義。三、項目編制過程（一）成立標準編制工作組廣西地方標準《核嘎尹（腰椎間盤突出癥）壯醫診療規范》項目任務下達后，廣西中醫藥大學附屬防城港醫院成立了標準編制工作組，制定了標準編寫方案，明確任務職責，確定工作技術路線，開展標準編制工作，具體標準編制工作由廣西中醫藥大學附屬防城港醫院、廣西中醫藥大學第一附屬醫院、廣西國際壯醫醫院相關人員配合。組成的標準編制工作組，下設三個組，分別是資料收集組、草案編寫組、標準實施組。資料收集組負責國內外相關文獻資料的查詢、收集和整理工作，查閱前人對核嘎尹（腰椎間盤突出癥）壯醫診療的研究情況和目前科學界對核嘎尹（腰椎間盤突出癥）壯醫診療的研究進展。草案編寫組負責起草標準征求意見稿和標準編制說明的編寫工作，包括后期召開征求意見會、網上征求意見，以及標準的修改和完善。標準實施組負責《核嘎尹（腰椎間盤突出癥）壯醫診療規范》地方標準在本單位的標準實施，并對實施情況進行總結分析，不斷對地方標準提出修正意見。（二）收集整理文獻資料標準編制工作組收集了國內有關核嘎尹（腰椎間盤突出癥）壯醫診療的相關技術文獻資料。主要有：針灸推拿防治亞健康狀態臨床研究文獻的方法學評價樞經學說的文獻研究基于樞經學說推拿治療腰椎間盤突出癥作用機理研究樞經推拿對腰椎間盤突出癥患者神經傳導速度影響的臨床研究。腰椎間盤突出癥壯醫經筋推拿治療技術規范研究樞經推拿治療慢性疲勞綜合征的臨床研究壯醫經筋推拿治療腰椎間盤突出癥技術規范化研究腰椎間盤突出癥壯醫經筋推拿治療技術規范研究成果獎派推拿治療痛癥的傳承與應用推廣。《壯醫病證診療規范》（鐘鳴主編，廣西科學技術出版社，2016年）《實用壯醫筋病學》（韋英才主編，廣西科學技術出版社，2016年）（三）研討確定標準主體內容標準編制工作組對相關資料進行大量收集,并對收集的資料進行整理研究。標準編制工作組召開了標準編制會議，對標準的整體框架結構進行了研究，并對標準的關鍵性內容進行了初步探討。經過研究，標準的主體內容界定了核嘎尹（腰椎間盤突出癥）的術語和定義，規定了診斷、治療方法的要求。（四）調研及形成征求意見稿2021年3月，本單位迅速組織開展了廣西地方標準《核嘎尹（腰椎間盤突出癥）壯醫診療規范》項目申報工作。根據《廣西壯族自治區市場監督管理局關于下達2021年第二批廣西地方標準制修訂項目計劃的通知》（桂市監函〔2021〕2199號）文件精神，在2021年10月批準立項。2021年10月～11月，在前期工作的基礎之上，通過理清邏輯脈絡，整合已有的參考資料中有關核嘎尹（腰椎間盤突出癥）壯醫診療的要求，并結合區內核嘎尹（腰椎間盤突出癥）壯醫診療實際要求的基礎上，按照簡化、統一等原則初步編制完成廣西地方標準《核嘎尹（腰椎間盤突出癥）壯醫診療規范》（征求意見稿）。2021年10月～12月，標準起草工作組再次深入區內涉及核嘎尹（腰椎間盤突出癥）壯醫診療的有代表性兄弟單位經調研學習，并實地征求有關核嘎尹（腰椎間盤突出癥）壯醫診療工作人員、行業專家等各方的意見及合理要求，通過收集反饋的大量意見，標準編制工作組多次召開標準研制會議，對標準征求意見稿初稿進行了反復修改和研究討論。形成了廣西地方標準《核嘎尹（腰椎間盤突出癥）壯醫診療規范》（征求意見稿）和（征求意見稿）編制說明。2022年1月～5月，標準起草工作組根據前期調研意見以及結合實際治療操作要求，通過臨床驗證數據分析，對標準征求意見稿進行了反復修改和研究討論。形成了最終的廣西地方標準《核嘎尹（腰椎間盤突出癥）壯醫診療規范》（征求意見稿）和（征求意見稿）編制說明。四、標準制定原則（一）實用性原則本文件中有關核嘎尹（腰椎間盤突出癥）壯醫診療內容及要求的規定，是在充分收集相關資料和文獻，分析區內核嘎尹（腰椎間盤突出癥）壯醫診療當前現狀，調研區內核嘎尹（腰椎間盤突出癥）壯醫診療情況的基礎上進行制定。符合當前區內核嘎尹（腰椎間盤突出癥）壯醫診療發展水平，具有較強的先進性和可操作性。（二）協調性原則本在標準編寫過程中注意了與核嘎尹（腰椎間盤突出癥）壯醫診療相關法律法規、標準的協調問題，在內容上與現行法律法規、標準協調一致。（三）規范性原則本文件嚴格按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結構和起草規則》的要求和規定編寫本文件的內容，保證標準的編寫質量。（四）前瞻性原則本文件在兼顧當前區內核嘎尹（腰椎間盤突出癥）壯醫診療的現實情況的同時，還考慮到了壯醫診療的發展趨勢和需要，在標準中體現了診斷、治療中個別特色性、前瞻性和先進性條款，作為對壯醫診療發展的引導。五、標準主要章節內容及確定依據廣西地方標準《核嘎尹（腰椎間盤突出癥）壯醫診療規范》主要章節內容包括：術語和定義、診斷、治療。（一）術語和定義主要明確了核嘎尹（腰椎間盤突出癥）指的是：由于經筋失衡，橫絡盛加，腰椎失穩，髓核突出，壓迫龍路、火路引起，主要表現為腰腿痛。主要依據《壯醫病證診療規范》（鐘鳴主編，廣西科學技術出版社，2016年）關于核嘎尹（腰椎間盤突出癥）的定義進行確定。（二）診斷主要參考《實用壯醫學》《實用壯藥學》《壯醫藥學概論（中英文版）》《中國壯醫針刺學》《中國壯藥材》《壯醫方劑學》《中國壯醫外科學》《壯醫基礎理論研究》《中國壯藥資源學》《廣西民族藥志》《抗腫瘤壯藥彩色圖譜名錄》《壯藥民間驗方集》《壯醫診療標準與規范》《壯醫常用診療技術操作規范》的要求確定。診斷要點主要依據參照《壯醫病證診療規范》（鐘鳴主編，廣西科學技術出版社，2016年）相關內容進行確定。主癥：腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加(咳嗽、噴嚏)時疼痛加重。可伴有肢體感覺障礙，行走疼痛加重等不適癥狀。脊椎側彎，腰生理弧度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，活動受限。直腿抬高或加強試驗呈陽性，膝、跟腱反射減弱或消失，拇趾背伸力減弱。目診：雙眼鞏膜的脊柱下段觀察到異常的脈絡，在血管末端有瘀血點，這就是目診所描述的“報傷點”，腰部報傷點多在瞳孔上方稍偏向內側，瘀血點也多近瞳孔。經筋摸結：在腰部、腿部經筋區摸及痛性筋結點。輔助檢查：X射線檢查顯示脊柱側彎，腰生理前凸消失，病變椎間可能變窄，相鄰邊緣有骨贅增生。CT或MRI檢查可顯示椎間盤突出的部位及程度。經筋分型主要依據《實用壯醫筋病學》（韋英才主編，廣西科學技術出版社，2016年）相關內容進行確定，依據疾病的體征、受累神經分布劃分，以三陽經筋為主，分為三種筋型。足太陽經筋型：以坐骨神經線放射痛為主，其中常見的筋結有腓腸肌筋結、腘繩肌筋結、坐骨結節筋結、臀中肌筋結、臀上皮筋結、夾脊筋結、腰三橫突筋結；足少陽經筋型：以腓總神經麻痛為主，其中常見的筋結有趾長伸肌筋結、腓骨短肌筋結、腓骨長肌筋結、梨狀肌筋結、髂脛束筋結；足陽明經筋型：以下肢酸冷無力為主，其中常見的筋結有腹股溝筋結、腰大肌筋結。證候診斷主要依據《壯醫病證診療規范》（鐘鳴主編，廣西科學技術出版社，2016年）相關內容擬定。（三）治療“以灶為腧”的施治原則主要來源于《皇帝內經》，并在《靈樞·經筋》“治在燔針劫刺，已知為數，以痛為腧”基礎上結合民間壯醫診療方法，結合出“以灶為腧、以痛為腧”為選穴原則，用手法摸結定位，采用手法解結、針刺解結、拔罐解結達到“解結消灶治病”的治療目的。具體查灶要求、操作要求等內容參照《實用壯醫筋病學》（韋英才主編，廣西科學技術出版社，2016年）的要求并結合廣西中醫藥大學附屬防城港醫院、廣西中醫藥大學第一附屬醫院及廣西國際壯醫醫院多年來持續開展核嘎尹（腰椎間盤突出癥）壯醫診療的研究，傳承和創新壯醫理論，搭建了理論與臨床之間的橋梁，為壯醫的傳承和發展奠定更為深厚的理論與臨床基礎，促進了壯醫學科及全區壯醫專科平臺建設，聯合區內多家醫院，以壯醫經筋理論為指導，針對腰椎間盤突出癥開展了壯醫經筋療法的多中心、大樣本RCT研究，在此基礎上利用德爾菲法征詢國內相關專家意見，形成了壯醫經筋療法治療痛癥的臨床診療規范，有效規范了壯醫經筋療法的臨床應用，將臨床有效率提升至90%以上。通過對核嘎尹（腰椎間盤突出癥）診療方法在區內近60家中醫院和基層醫院推廣使用，取得滿意的效果，尤其再腰椎間盤突出癥治療中得到廣泛的推廣應用，節約了大量的醫療資源，為改善尤其是廣西乃至全國基層地區醫療資源缺乏的現狀起到一定的作用。2019年03月至2019年12月，本團隊共納入90例在廣西中醫藥大學第一附屬醫院推拿科、康復科就診的腰椎間盤突出癥患者，按照隨機數字表法將研究對象分為兩組，治療組采用壯醫經筋推拿手法治療，對照組采用常規推拿手法治療，每組各45例。入組的受試者接受連續2個療程的治療，每個療程連續治療6天，間隔1天，每天治療1次。采用簡化McGill評分量表，包括疼痛分級指數（PRI）、視覺模擬評分（VAS）、現時疼痛強度（PPI）及下腰痛疾患療效評定（JOA）問卷表作為療效觀察指標。結果表明壯醫經筋推拿手法能有效的治療腰椎間盤突出癥，改善患者癥狀，減輕疼痛，提高患者的腰部功能活動度。1.兩組臨床總有效率比較經過壯醫經筋推拿手法治療后，治療組治愈25例，好轉20例，無效0例，療效總有效率為100%；經過常規推拿手法治療后，對照組治愈20例，好轉22例，無效3例，療效總有效率為93.33%，兩組受試者療效總有效率經秩和檢驗，差異無統計學差異（P＞0.05）說明采用兩種治療方式均能有效改善腰椎間盤突出癥的癥狀，兩者在療效上無明顯差異。見表1。表1兩組臨床總有效率比較（例，%）注：治療組與對照組對比，Z=-1.308，*P=0.191。2.兩組治療后各組內疼痛分級指數（PRI）比較對治療組及對照組各組內治療前、第一療程后（7d）及第二療程后（14d）的PRI評分采取重復測量方差分析進行比較，治療7、14d后，兩組的PRI評分均明顯低于治療前，具有統計學差異（F時間=540.36，P＜0.05），提示兩種療法對于改善PRI評分具有顯著性差異；治療時間與干預方法之間無交互作用（F交互=1.303，P=0.269）；兩組間PRI評分比較，差異無統計學意義（F組間=4.001，P＜0.05），提示兩種療法之間對于PRI評分的具有顯著性差異，且治療組較對照組評分下降更為顯著，說明采取壯醫經筋推拿手法治療后組內疼痛改善效果較常規推拿組改善效果明顯，圖1。圖1治療組與對照組治療前后PRI評分2.治療后各組內VAS評分比較對壯醫經筋推拿治療組及常規推拿治療組各組內治療前、第一療程后（7d）及第二療程后（14d）的VAS評分采取重復測量方差分析進行比較。治療7、14d后，兩組的VAS評分均明顯低于治療前，具有統計學差異（F時間=537.89，P＜0.05），提示兩種療法對于改善VAS評分具有顯著性差異；治療時間與干預方法之間無交互作用（F交互=0.003，P=0.990）；兩組間VAS評分比較，差異有統計學意義（F組間=4.507，P＜0.05），提示兩種療法之間對于VAS評分的具有顯著性差異，且治療組較對照組評分下降更為顯著，說明采取壯醫經筋推拿手法治療后組內疼痛改善效果較常規推拿組改善效果明顯，見圖2。圖2治療組與對照組治療前后VAS評分3.治療后各組內PPI評分比較對壯醫經筋推拿手法治療組及常規推拿手法治療組各組內治療前、第一療程后（7d）及第二療程后（14d）的PPI評分采取重復測量方差分析進行比較。治療7、14d后，兩組的PPI評分均明顯低于治療前，具有統計學差異（F時間=670.236，P＜0.05），提示兩種療法對于改善PPI評分具有顯著性差異；治療時間與干預方法之間無交互作用（F交互=2.638，P=0.083）；兩組間PPI評分比較，差異無統計學意義（F組間=3.824，P=0.054），提示兩種療法之間對于PPI評分的改善無顯著性差異，但治療組較對照組評分下降更為顯著，雖無統計學差異，但在臨床癥狀評分上，壯醫經筋推拿手法治療后組內疼痛改善效果較常規推拿組改善效果明顯，見圖3。圖3治療組與對照組治療前后PPI評分4.兩組治療前后下腰痛疾患療效評定量表（JOA