肝癌患者的手術(shù)治療評(píng)估與預(yù)后預(yù)測(cè)肝癌是全球常見的惡性腫瘤，手術(shù)治療仍是首選方法。準(zhǔn)確評(píng)估手術(shù)適應(yīng)癥和預(yù)測(cè)預(yù)后至關(guān)重要。本報(bào)告將全面探討肝癌患者手術(shù)前評(píng)估體系與預(yù)后預(yù)測(cè)模型，為臨床決策提供指導(dǎo)。作者：肝癌概述84.6萬(wàn)全球新發(fā)病例每年新增肝癌患者數(shù)量78.2萬(wàn)全球死亡病例肝癌年死亡人數(shù)55%中國(guó)占比中國(guó)肝癌病例占全球比例中國(guó)是肝癌高發(fā)國(guó)家，發(fā)病率和死亡率位居全球前列。乙肝病毒感染是主要病因。早期診斷困難與肝功能不足是治療的主要挑戰(zhàn)。肝癌手術(shù)治療的重要性治愈可能唯一可能治愈的方法生存獲益顯著延長(zhǎng)患者生存期首選治療各種指南推薦的首選方案手術(shù)切除為肝癌患者提供了最佳的長(zhǎng)期生存機(jī)會(huì)。近年來(lái)，手術(shù)適應(yīng)癥范圍不斷擴(kuò)大。術(shù)前評(píng)估的關(guān)鍵因素腫瘤特征大小、數(shù)量、位置與血管侵犯肝功能肝臟儲(chǔ)備能力與代償狀態(tài)全身狀況年齡、體能狀態(tài)與合并癥全面評(píng)估這三個(gè)方面對(duì)制定個(gè)體化治療方案至關(guān)重要。缺一不可。腫瘤特征評(píng)估腫瘤大小和數(shù)量單發(fā)腫瘤≤5cm或≤3個(gè)腫瘤且最大徑≤3cm為最佳手術(shù)指征。腫瘤位置和浸潤(rùn)程度腫瘤位置決定手術(shù)難度，浸潤(rùn)程度影響切除是否徹底。血管侵犯情況門靜脈、肝靜脈或下腔靜脈侵犯會(huì)增加手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)。腫瘤特征是決定手術(shù)可行性和根治性的重要因素。肝功能評(píng)估方法評(píng)分系統(tǒng)主要評(píng)估指標(biāo)臨床應(yīng)用Child-Pugh腹水、腦病、膽紅素、白蛋白、PT最常用的評(píng)分系統(tǒng)MELD膽紅素、肌酐、INR預(yù)測(cè)短期死亡風(fēng)險(xiǎn)ICG清除試驗(yàn)15分鐘滯留率評(píng)估肝臟實(shí)際功能Child-PughA級(jí)患者手術(shù)耐受性好。B級(jí)需謹(jǐn)慎評(píng)估。C級(jí)通常不建議手術(shù)。ICG-R15<10%為最佳手術(shù)指征。影像學(xué)檢查在術(shù)前評(píng)估中的作用CT和MRI提供腫瘤大小、位置、數(shù)量的精確信息。評(píng)估肝臟血管解剖變異。用于殘肝體積的計(jì)算。PET-CT發(fā)現(xiàn)常規(guī)檢查難以發(fā)現(xiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。區(qū)分良惡性病變。評(píng)估腫瘤代謝活性。超聲造影實(shí)時(shí)觀察腫瘤血流動(dòng)力學(xué)。鑒別小肝癌和再生結(jié)節(jié)。術(shù)中導(dǎo)航輔助。多模態(tài)影像聯(lián)合應(yīng)用能提高診斷準(zhǔn)確性，為手術(shù)提供精確指導(dǎo)。肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估殘肝體積計(jì)算殘肝體積占標(biāo)準(zhǔn)肝體積的比例應(yīng)≥40%（肝硬化患者）。三維重建技術(shù)可精確計(jì)算預(yù)期殘余肝臟體積。門靜脈栓塞技術(shù)栓塞腫瘤側(cè)門靜脈分支，促進(jìn)健側(cè)肝臟代償性增生?？墒箽埜误w積增加30-40%，降低術(shù)后肝衰風(fēng)險(xiǎn)。ALPPS手術(shù)策略兩階段肝切除，可在短期內(nèi)快速增加肝臟體積。適用于常規(guī)方法難以切除的大肝癌患者。肝臟儲(chǔ)備功能不足是術(shù)后肝功能衰竭的主要原因，必須謹(jǐn)慎評(píng)估。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估術(shù)前危險(xiǎn)因素識(shí)別肝硬化程度、合并癥、年齡等風(fēng)險(xiǎn)量化評(píng)估根據(jù)模型預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率風(fēng)險(xiǎn)與收益平衡評(píng)估手術(shù)獲益是否超過(guò)潛在風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理策略制定針對(duì)具體風(fēng)險(xiǎn)采取預(yù)防措施常見并發(fā)癥包括出血、膽漏、腹腔感染和肝功能衰竭。肝功能衰竭是最致命的并發(fā)癥。手術(shù)適應(yīng)癥的確定BCLC分期系統(tǒng)歐美最常用分期系統(tǒng)，推薦0期和A期行手術(shù)切除CNLC分期系統(tǒng)中國(guó)肝癌分期系統(tǒng)，對(duì)中國(guó)患者群體更具指導(dǎo)意義個(gè)體化考量基于患者具體情況進(jìn)行多學(xué)科討論決策CNLC分期將Ia、Ib和IIa期推薦為手術(shù)切除。分期系統(tǒng)應(yīng)作為參考，而非絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)方式選擇解剖性切除沿肝段或亞段界限切除。優(yōu)點(diǎn)：更徹底清除微轉(zhuǎn)移，減少出血。適用：HBV相關(guān)肝癌，功能代償良好。非解剖性切除不考慮肝臟分段，保留更多肝組織。優(yōu)點(diǎn)：保留更多肝臟功能，術(shù)后恢復(fù)快。適用：肝功能受損，外周小肝癌。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，適用于前外側(cè)段腫瘤。肝移植適用于滿足米蘭標(biāo)準(zhǔn)的患者。圍手術(shù)期管理策略術(shù)前準(zhǔn)備營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估與干預(yù)凝血功能糾正預(yù)防性抗生素使用術(shù)中管理血流控制技術(shù)應(yīng)用精準(zhǔn)切除與止血維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定術(shù)后早期護(hù)理肝功能監(jiān)測(cè)與保護(hù)并發(fā)癥早期識(shí)別適當(dāng)補(bǔ)液與營(yíng)養(yǎng)支持優(yōu)化圍手術(shù)期管理可顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高手術(shù)安全性。新輔助治療在手術(shù)中的應(yīng)用TACE通過(guò)動(dòng)脈栓塞聯(lián)合化療藥物，縮小腫瘤體積，增加手術(shù)機(jī)會(huì)。適用于邊緣性可切除腫瘤。靶向治療索拉非尼等藥物可控制腫瘤生長(zhǎng)，為手術(shù)創(chuàng)造條件。用于降級(jí)治療尚缺乏高級(jí)證據(jù)。免疫治療PD-1/PD-L1抑制劑有望改變治療格局。臨床試驗(yàn)顯示良好應(yīng)答率，為手術(shù)帶來(lái)新機(jī)遇。新輔助治療可將部分不可切除肝癌轉(zhuǎn)變?yōu)榭汕谐?，擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)癥范圍。手術(shù)預(yù)后影響因素腫瘤學(xué)因素腫瘤大小與數(shù)量脈管侵犯衛(wèi)星結(jié)節(jié)分化程度肝功能因素肝硬化程度殘肝功能門靜脈高壓手術(shù)相關(guān)因素切緣狀態(tài)術(shù)中出血量手術(shù)并發(fā)癥患者因素年齡一般狀況合并癥微血管侵犯是最重要的預(yù)后不良因素之一，與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)。預(yù)后預(yù)測(cè)模型概述預(yù)后預(yù)測(cè)模型的意義指導(dǎo)治療決策預(yù)測(cè)生存期和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者分層管理臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)理想預(yù)測(cè)模型特征簡(jiǎn)單易用客觀準(zhǔn)確廣泛適用性強(qiáng)預(yù)測(cè)能力模型選擇考慮因素患者群體特征腫瘤特性治療方式資源可及性不同模型各有優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)具體情況選擇合適的模型。Okuda評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分參數(shù)得分標(biāo)準(zhǔn)腫瘤大小<50%肝體積(0分)/>50%肝體積(1分)腹水無(wú)(0分)/有(1分)白蛋白>3g/dL(0分)/<3g/dL(1分)膽紅素<3mg/dL(0分)/>3mg/dL(1分)OkudaI期(0分)預(yù)后最佳，III期(3-4分)預(yù)后最差。該系統(tǒng)是最早的肝癌評(píng)分系統(tǒng)之一。局限性在于不考慮腫瘤侵襲特性，對(duì)早期肝癌區(qū)分度不高。TNM分期系統(tǒng)T分期-原發(fā)腫瘤T1:單個(gè)腫瘤，無(wú)血管侵犯T2:單個(gè)腫瘤有血管侵犯或多發(fā)腫瘤均≤5cmT3:多發(fā)腫瘤>5cm或侵犯門靜脈/肝靜脈T4:直接侵犯鄰近器官或穿破肝臟包膜N分期-區(qū)域淋巴結(jié)N0:無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1:存在區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M分期-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0:無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1:存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移AJCC第8版TNM分期更加強(qiáng)調(diào)腫瘤生物學(xué)行為，但仍不考慮肝功能因素。BCLC分期系統(tǒng)BCLC系統(tǒng)綜合考慮腫瘤因素、肝功能及全身狀況，為不同階段提供治療建議。優(yōu)勢(shì)在于預(yù)后預(yù)測(cè)和治療指導(dǎo)并重，但對(duì)亞洲患者適用性有限。CLIP評(píng)分系統(tǒng)1Child-Pugh評(píng)分A級(jí)(0分)、B級(jí)(1分)、C級(jí)(2分)2腫瘤形態(tài)單個(gè)且<50%肝體積(0分)、多發(fā)且<50%(1分)、彌漫或≥50%(2分)3AFP水平<400ng/ml(0分)、≥400ng/ml(1分)4門靜脈血栓無(wú)(0分)、有(1分)總分0-6分，分?jǐn)?shù)越高預(yù)后越差。CLIP評(píng)分在不同種族人群中均具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值。特別適用于評(píng)估非手術(shù)患者的預(yù)后。JIS評(píng)分系統(tǒng)JIS評(píng)分結(jié)合了TNM分期和Child-Pugh評(píng)分，總分0-5分。該系統(tǒng)由日本學(xué)者開發(fā)，特別適合日本肝癌患者群體。在區(qū)分早期肝癌患者預(yù)后方面表現(xiàn)優(yōu)異。中國(guó)肝癌預(yù)后預(yù)測(cè)模型CIS評(píng)分系統(tǒng)整合腫瘤大小、數(shù)量、脈管侵犯和Child-Pugh評(píng)分。為中國(guó)肝癌患者專門開發(fā)?？紤]了中國(guó)特有的疾病特點(diǎn)和治療模式。CNLC分期系統(tǒng)基于大樣本中國(guó)肝癌患者數(shù)據(jù)。綜合考慮腫瘤因素、肝功能和體能狀態(tài)。對(duì)中國(guó)肝癌患者治療選擇有更好指導(dǎo)意義。中國(guó)模型在國(guó)際上獲得認(rèn)可，已被多個(gè)亞洲國(guó)家采用。能更準(zhǔn)確反映亞洲肝癌患者特點(diǎn)。術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)早期復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素微血管侵犯衛(wèi)星結(jié)節(jié)多發(fā)腫瘤高AFP水平切緣陽(yáng)性晚期復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)指標(biāo)肝硬化程度肝炎病毒活性非腫瘤肝組織改變術(shù)后肝功能分子標(biāo)志物基因表達(dá)譜循環(huán)腫瘤細(xì)胞血清miRNActDNA變異早期復(fù)發(fā)主要與腫瘤因素相關(guān)，晚期復(fù)發(fā)多由肝內(nèi)癌變環(huán)境導(dǎo)致。術(shù)后輔助治療策略高危患者篩選識(shí)別復(fù)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)患者，針對(duì)性制定輔助治療方案輔助TACE脈管侵犯、多發(fā)腫瘤患者可獲益，減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分子靶向藥物術(shù)后索拉非尼應(yīng)用有望改善無(wú)復(fù)發(fā)生存期免疫檢查點(diǎn)抑制劑PD-1、CTLA-4抑制劑在輔助治療中顯示前景針對(duì)復(fù)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)患者的術(shù)后輔助治療可顯著提高長(zhǎng)期生存率。長(zhǎng)期隨訪方案1術(shù)后1-2年每3個(gè)月隨訪一次肝臟超聲/增強(qiáng)CT/MRIAFP、肝功能檢查胸部X線片2術(shù)后2-5年每6個(gè)月隨訪一次肝臟增強(qiáng)CT/MRIAFP、肝功能檢查必要時(shí)全身PET-CT3術(shù)后5年以上每年隨訪一次肝臟超聲/增強(qiáng)CTAFP、肝功能檢查肝炎病毒檢測(cè)定期隨訪是早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。復(fù)發(fā)病例及時(shí)干預(yù)可獲得二次治愈機(jī)會(huì)。預(yù)后預(yù)測(cè)的新技術(shù)人工智能深度學(xué)習(xí)算法通過(guò)整合多維度數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)更精準(zhǔn)的預(yù)后預(yù)測(cè)。能發(fā)現(xiàn)人類難以識(shí)別的模式和關(guān)聯(lián)?；蚪M學(xué)全基因組測(cè)序和基因表達(dá)譜分析揭示腫瘤分子特征。基于分子分型的精準(zhǔn)預(yù)后評(píng)估成為趨勢(shì)。液體活檢循環(huán)腫瘤DNA和循環(huán)腫瘤細(xì)胞檢測(cè)實(shí)現(xiàn)無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)。連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)提供早期復(fù)發(fā)預(yù)警。新技術(shù)的引入使預(yù)后預(yù)測(cè)更加個(gè)體化和精準(zhǔn)化，有望徹底改變臨床決策模式。個(gè)體化治療決策多維度評(píng)估綜合評(píng)估腫瘤、肝功能和全身因素預(yù)后模型應(yīng)用利用預(yù)測(cè)模型量化生存獲益多學(xué)科討論整合不同?？漆t(yī)師意見患者共同決策尊重患者價(jià)值觀和偏好個(gè)體化決策是現(xiàn)代肝癌治療的核心理念。預(yù)后預(yù)測(cè)為決策提供了客觀依據(jù)。預(yù)后改善的策略早期診斷高危人群篩查與監(jiān)測(cè)精準(zhǔn)手術(shù)個(gè)體化手術(shù)方案與微創(chuàng)技術(shù)綜合治療多學(xué)科協(xié)作與序貫治療早診早治是改善肝癌預(yù)后的關(guān)鍵。先進(jìn)的外科技術(shù)提高了手術(shù)安全性和根治率。多學(xué)科診療模式能為患者提供最優(yōu)化的綜合治療方案。未來(lái)研究方向預(yù)測(cè)模型優(yōu)化整合分子標(biāo)志物和影像組學(xué)特征。開發(fā)動(dòng)態(tài)預(yù)測(cè)模型，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。提高模型在不同人群中的適用性。生物標(biāo)志物開發(fā)探索新型預(yù)后相關(guān)分子標(biāo)志物。建立多組學(xué)整合分析平臺(tái)。開發(fā)無(wú)創(chuàng)檢測(cè)技術(shù)和方法。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究基礎(chǔ)研究向臨床應(yīng)用的快速轉(zhuǎn)化。真實(shí)世界數(shù)據(jù)收集與分析。臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施創(chuàng)新。大數(shù)據(jù)與人工智能技術(shù)將在未來(lái)肝癌研究中發(fā)揮關(guān)鍵作用。挑戰(zhàn)與機(jī)遇肝癌異質(zhì)性挑戰(zhàn)肝癌是高度異質(zhì)性疾病，不同患者病因、分子特征和臨床表現(xiàn)差異大。精準(zhǔn)醫(yī)療發(fā)展基于生物標(biāo)志物的精準(zhǔn)治療和預(yù)后預(yù)測(cè)正迅