臨床大咯血定義、咯血量判斷、鑒別、病因部位、發病機制、體格檢查、輔助檢查、臨床診斷思維、路徑及診治要點咯血是一種臨床上很常見的癥狀，未能及時、正確處理的咯血有時會導致患者猝死。一、定義咯血是指喉以下呼吸道任何部位出血經口腔排出。二、咯血量的判斷通常規定24h內咯血大于500mL（或1次咯血量100mL以上）為大量咯血，100～500mL為中等量咯血，小于100mL為小量咯血。應注意疾病的嚴重程度與咯血量有時并不完全一致，對于咯血量的估計除了出血量以外還應當考慮咯血的持續時間，咯血的頻度以及機體的狀況，綜合考慮咯血的預后和危險性，如果咯血后發生窒息，來勢兇猛，如不能及時發現和實施有效搶救，患者可以在幾分鐘內突然死亡。咯血發生窒息危及生命通常與下列因素有關：單次咯血量；2.咯血時患者高度緊張、焦慮、恐懼，不敢咳嗽；3.反復咯血，咽喉部受血液刺激，加上患者情緒高度緊張，容易引起支氣管痙攣，血液凝塊淤積在氣管、支氣管內，堵塞呼吸道；4.長期慢性咯血導致混合性感染，慢性纖維空洞性肺結核以及毀損肺會導致呼吸功能衰竭；5.不合理的應用鎮咳藥物抑制了咳嗽反射；6.老年體弱咳嗽反射減弱；7.反復咯血的患者，當其處于休克狀態再次咯血時，雖然咯血量不大，因無力將血咳出，容易造成窒息死亡；8.咯血最嚴重的并發癥是氣道阻塞窒息，其次還有肺不張、失血性休克、感染播散和繼發性感染等。三、咯血和嘔血的鑒別四、咯血的病因和部位最常見的原因主要是肺結核、支氣管擴張、支氣管肺癌、肺膿腫。其中青少年多見于肺結核和支氣管擴張，老年人則多見于肺結核和支氣管肺癌。大咯血多見于支氣管擴張、空洞型肺結核、風濕性心臟病二尖瓣狹窄及心源性肺水腫。五、咯血的發病機制咯血部位可接受體循環和肺循環多重血液供應。體循環動脈供血多為支氣管循環供血，其他血管也可提供血運，如胸廓內動脈、胸長動脈、肋間動脈、膈動脈等。體循環常可為肺癌、肺結核、肺膿腫、壞死性肺炎病灶供血，而肺循環通常與肺血栓栓塞出血、肺動脈漂浮導管損傷、胸部外傷以及某些肺動靜脈畸形出血有關。支氣管疾病病灶毛細血管通透性增加，如支氣管炎或支氣管擴張，由于支氣管炎癥及劇烈咳嗽使毛細血管通透性增加，發生出血，多為血絲痰。病變損傷支氣管黏膜內血管，如支氣管肺癌咯血痰或血絲痰。黏膜下動脈破裂，如支氣管擴張咯血是因為支氣管反復炎癥累及支氣管黏膜表面的肉芽組織創面的小血管或管壁擴張的血管破裂出血，往往咯血量較大，甚至不易止血。支氣管結核所致支氣管壁黏膜破壞、糜爛、潰瘍，可出現咯血或血痰，甚至大咯血。（4）血管遭到機械性破壞，氣管和支氣管結核或損傷、肺泡微石癥等。通常一種疾病咯血可以涉及上述多種出血機制。2.肺源性疾病咯血的主要原因有：①毛細血管通透性增加；②小血管破裂；③小動脈瘤破裂；④動靜脈瘤破裂；⑤肺-體循環交通支形成并出血。肺結核浸潤期炎癥僅累及毛細血管時為小量出血，如果肉芽腫組織中的小血管損傷則咯血量增加。肺結核愈合期如出現肺組織纖維化可因繼發支氣管擴張而咯血。肺結核大咯血一是因為肺結核進展時發生干酪壞死，組織崩潰，肺部血管受到侵蝕破壞，加上病變累及支氣管血管，而支氣管動脈來自體循環，壓力比肺動脈高出6倍，因而咯血量大而迅猛。二是空洞型肺結核空洞壁中的動脈壁失去正常組織的支撐，逐漸膨出形成動脈瘤。這種動脈瘤的管壁彈力纖維被破壞，脆性增加，在劇烈咳嗽或過度擴胸時可導致血管內的壓力突然改變或空洞壁的壞死，血管斷裂造成致命性大咯血。另外，支氣管擴張、先天性肺囊腫、結核等肺部慢性疾病造成肺動脈血運障礙、氣體交換不良時，支氣管動脈可增粗代償肺動脈的作用。肺部病灶炎癥過程造成局部供血增加，血流量大，血流速度增快。肺組織纖維化牽拉支氣管及血管形成支氣管動脈擴張，分支增多，扭曲紊亂，血管網和血管瘤形成，同時肋間動脈也可參與病灶供血，與肺內血管交通形成血管網。發生上述病理改變的血管網容易受到損害，從而發生咯血和大咯血。心肺血管疾病咯血的主要原因為：①肺淤血導致肺泡壁或支氣管內膜毛細血管充血破裂；②支氣管黏膜下層支氣管靜脈曲張破裂；③靜脈或右心房內血栓脫落，栓塞肺動脈，肺動脈組織缺血壞死出血；④血管畸形。風濕性心臟病二尖瓣狹窄咯血的原因為：大咯血：二尖瓣狹窄使肺靜脈淤血曲張，肺靜脈壓突然升高，使支氣管黏膜下小靜脈破裂出現大咯血，出血量可達數百毫升。出血后肺靜脈壓下降，咯血常可自行停止，極少發生失血性休克。（2）淤血性咯血：常為小量咯血，或痰中帶血絲，常可發生在淤血性咳嗽、支氣管炎時，這是由于支氣管內膜微血管或肺泡間毛細血管破裂所致。（3）急性左心衰竭導致肺水腫：常表現為咳粉紅色泡沫樣痰，這是由于血漿與空氣相混合而成的。（4）肺栓塞性咯血：長期臥床和房顫患者，因為靜脈和右房內血栓脫落，引起肺動脈栓塞、肺梗死而產生咯血，痰常為暗紅色。胸、肺血管發育障礙導致先天性肺血管畸形，這種畸形可表現為多種形式，如肋間肺動脈瘺、肺動脈缺失及特發性肺動脈高壓等。咯血多因為畸形的肺血管瘺破裂、側支循環血管破壞，以及肺動脈高壓、肺動脈增寬破裂出血。4.血液系統疾病咯血的主要原因是由于原發性或繼發性血小板的質和量發生變化，從而導致凝血功能障礙。常見的疾病為原發性血小板減少性紫癜、急性白血病、血友病等，通常除咯血外還常伴有全身其他部位出血。血管炎疾病血管炎疾病多為特發性自身免疫性疾病，如非特異性系統性壞死性小血管炎，抗中性粒細胞胞質抗體（ANCA）相關性肺小血管炎等，常為血管直接遭到破壞所致，如累及支氣管或肺血管即可出現咯血。各種有創性檢查和治療各種有創性檢查和治療損傷了肺或支氣管動脈血管，可導致咯血。抗凝血藥物及毒物常見藥物有抗血小板藥物，如阿司匹林、氯吡格雷，抗凝藥物如肝素和低分子肝素、華法林、磺達肝葵鈉和水蛭素等，以及某些滅鼠藥物。六、病史的詢問1.首先明確是否為咯血，除外鼻腔、牙齦和上消化道出血。2.詢問咯血量、次數和時間：大量咯血常發生于肺結核空洞、支氣管擴張和慢性肺膿腫等疾病以及二尖瓣重度狹窄，痰中帶血持續數周或數個月應警惕肺癌。對于反復咯血者應追問是否有呼吸系統疾病（如肺結核和支氣管擴張）和心源性疾病的病史。3.咯血的顏色及性狀：空洞型肺結核、氣管支氣管結核、支氣管擴張患者，咯血顏色多為鮮紅，大葉性肺炎可見鐵銹色痰，肺炎克雷伯桿菌肺炎可見磚紅色膠凍樣血痰，衛氏并殖吸蟲病患者的典型特征是咳出爛桃樣血痰，肺阿米巴病患者咳痰為棕褐色、帶有腥臭味的膿血痰，肺淤血者咯血一般為暗紅色，左心衰竭肺水腫患者常咳出漿液性粉紅色泡沫樣血痰，肺血栓栓塞時常咳粘稠暗紅色血痰。4.起病急緩：起病急多考慮肺炎、傳染性疾病，慢性起病病程長，多次咯血多考慮肺結核空洞、支氣管擴張、心血管疾病等。5.伴隨癥狀（1）伴有發熱、咳嗽、膿痰等：咯血伴有急性發熱者常見于肺炎或急性傳染病，如流行性出血熱；長期低熱、盜汗、消瘦的咯血患者，應考慮肺結核；咯血、發熱同時伴有咳嗽、咳大量膿痰，多見于肺膿腫；反復咳嗽、咳膿痰，不伴有發熱，多見于支氣管擴張。（2）伴嗆咳：應考慮氣道異物、氣道腫瘤、支氣管肺癌。（3）伴胸痛、呼吸困難：常見于肺血栓栓塞、肺癌和肺炎。（4）伴關節痛、肌肉痛：常見于狼瘡性肺炎。（5）伴皮膚淤斑或口腔出血：應考慮血液系統疾病。（6）伴血尿或尿量明顯減少：應考慮ANCA相關性血管炎、Goodpasture綜合征及系統性紅斑狼瘡等。6.年齡、性別、吸煙史兒童慢性咳嗽、小量咯血伴有貧血，應注意特發性含鐵血黃素沉著癥；幼年者，可見于支氣管擴張、先天性心臟病；青壯年咯血多注意肺結核、支氣管擴張等。中年以上咯血伴有慢性咳嗽和吸煙者應警惕支氣管肺癌的可能性。年輕女性反復咯血要考慮支氣管結核和支氣管腺瘤；生育期女性咯血應考慮子宮內膜異位癥；女性患者有多系統損害的癥狀和咯血應考慮結締組織病所致的咯血，如系統性紅斑狼瘡、結節性多動脈炎。基礎疾病及個人生活史幼年時曾患麻疹、百日咳、肺炎，而后長期反復咳嗽、咯血、咳膿痰較多者多考慮為支氣管擴張；有風濕病、心臟病史者要注意二尖瓣狹窄和左心功能衰竭；咯血的發生與月經周期關系密切者應考慮為子宮內膜異位癥；個人史中還需要注意是否有結核病密切接觸史；有長期職業性粉塵接觸者要考慮塵肺；有生食螃蟹與蝲蛄者應警惕衛氏并殖吸蟲病；女性患者在月經周期或流產葡萄胎后咯血，需要警惕子宮內膜異位癥或絨毛膜上皮癌肺轉移；骨折外傷、長期臥床、口服避孕藥者咯血伴胸痛需警惕肺栓塞引起的肺梗死。8.誘因需要詢問有無感染和外傷。普通病毒和細菌感染引起的肺炎很少發生咯血，只有支氣管肺癌合并肺炎、金黃色葡萄球菌性肺炎、克雷伯桿菌性肺炎時可有咯血，此外還注意詢問有無服用抗凝藥物史。七、體格檢查1.口咽和鼻咽部檢查2.胸部檢查：咯血開始時，一側肺部呼吸音減弱，或出現啰音，而對側肺呼吸音良好，常提示咯血發生在前者；如局部出現哮鳴音，常提示支氣管腔內病變，如肺癌、支氣管結核或異物；心尖部舒張期隆隆樣雜音有利于風濕性心臟病二尖瓣狹窄的診斷；肺野內聽到血管雜音支持肺動靜脈畸形；肺部出現局限性呼吸音減弱和固定性濕羅音，多見于支氣管擴張患者，其體征范圍常提示病變范圍的大小，肺部聽到濕性啰音同時伴有胸膜摩擦音可能是肺部炎性病變的體征；肺部濕羅音也應當考慮是否為血液存積在呼吸道所致。3.淺表淋巴結檢查鎖骨上及前斜角肌淋巴結腫大多見于肺癌淋巴結轉移。全身其他部位貧血與咯血量不成比例應考慮尿毒癥性肺炎或合并尿毒癥；杵狀指（趾）多見于支氣管擴張、肺膿腫及肺癌；男性乳房女性化支持肺轉移癌，應注意有無全身其他部位出血表現，黏膜及皮下出血者要考慮血液病，咯血通常不會影響患者的血流動力學，但是如果患者有焦慮，可出現心動過速、呼吸頻率加快。活動性肺結核、支氣管肺癌患者常有明顯的體重減輕。八、輔助檢查1.實驗室檢查（1）血常規、出凝血時間檢測：有助于血液系統疾病和出血性疾病的診斷，紅細胞計數和血紅蛋白測定可用于判斷出血的程度及有無活動性出血，外周血中嗜酸性粒細胞增多提示寄生蟲感染，如肺吸蟲病，外周血檢測白細胞總數及中性粒細胞增高提示肺、支氣管化膿性感染性疾病，如肺膿腫、支氣管擴張。降鈣素原升高常支持細菌性感染。（2）紅細胞沉降率、抗結核抗體及結核菌素純蛋白衍生物及T-SPOTA、B檢測有助于結核病的診斷。（3）肺部腫瘤標志物的檢測有助于肺癌的診斷。（4）自身抗體、類風濕因子、抗中性粒細胞胞漿抗體等免疫指標檢測有助于風濕性疾病和ANCA相關性血管炎引起的咯血的診斷。（5）D-二聚體檢測有助于肺血栓栓塞的診斷，必要時建議進行全套血凝分析，腦鈉肽及N端腦鈉肽前體的檢測有助于心力衰竭的診斷。（6）痰液檢查有助于發現肺結核、肺真菌感染、支氣管肺癌、肺吸蟲病和心力衰竭。（7）尿常規檢查發現血尿常提示肺腎出血綜合征、韋格納肉芽腫、流行性出血熱等。2.胸部X線檢查如肺出血吸入到肺內可形成類似于肺炎和肺水腫的X線征象，如果誤吸到對側肺可使出血部位更難以確定。3.胸部CT檢查（1）胸部CT檢查可以發現肺內細小的病灶和隱匿性病灶，特別是普通X線檢查難以發現的病灶，如縱隔旁、心臟前后部位的病變，有助于咯血病因的確定，尤其是對診斷肺癌、肺膿腫很有幫助。（2）高分辨率CT在診斷支氣管擴張、肺動靜脈瘺和肺癌引起的咯血有獨到之處。（3）增強CT可進一步顯示肺血管結構的改變，有助于發現出血部位，是診斷肺血栓栓塞、肺動脈高壓和肺動脈畸形的重要手段，同時還有助于發現血管炎。（4）咯血原因不明的患者還可在CT引導下經皮肺活檢，或進行TBLB檢查，以明確診斷。4.支氣管鏡檢查這項檢查可以快速準確診斷出血的原因和部位，并且可以直視氣道中出血的部位。當發現出血是由某段支氣管涌出時，即可確定出血部位源于哪支周邊支氣管。鏡下觀察還可發現氣管和支氣管黏膜的非特異性潰瘍，黏膜下層靜脈曲張、肺結核病灶、腫瘤等病變，并可進一步進行病原體和病理組織學檢查。對于咯血者應盡早考慮支氣管鏡檢查，在確保患者生命安全的前提下快速進行支氣管鏡檢查具有診斷和治療的雙重意義。5.超聲心動圖檢查和右心導管檢查6.支氣管動脈造影：如發現支氣管動脈異常，可同時進行支氣管動脈栓塞手術。九、臨床診斷思維及路徑對于經治醫生是一種嚴峻的考驗，建議可以從以下幾個方面著手：首先確定是咯血而不是口腔鼻腔出血，也不是嘔血。2.確定咯血量及生命體征。3.之后需要進一步確定是肺源性出血還是肺外或全身性疾病引起。4.肺源性出血中特別要注意的是容易發生大咯血的可以導致死亡的情況，包括支氣管擴張、空洞型肺結核、癌性空洞內血管破裂、肺動靜脈瘺、肺動脈高壓、肺梗死。5.肺外的病因中要特別注意風濕性心臟病二尖瓣狹窄引起的大咯血；全身性疾病中要特別注意鉤端螺旋體病、流行性出血熱引起的咯血，血液系統疾病中特別要注意白血病、血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血引起的咯血。此外還應特別注意潛在的原因主要是彌漫性肺泡出血，其病因常有韋格納肉芽腫、肺變應性肉芽腫性血管炎、肺出血腎炎綜合征、系統性紅斑狼瘡和結節性多動脈炎等。6.注意詢問有無應用抗凝藥物及滅鼠藥物，是否為藥物和毒物引起。7.鑒別診斷中的重點和要點是務必盡快確定或除外以下幾種情況：（1）可以造成大咯血危及生命的疾病：支氣管擴張、空洞型肺結核、肺癌性空洞、風濕性心臟病二尖瓣狹窄等。（2）傳染性疾病：痰菌陽性的肺結核、流行性出血熱、鉤端螺旋體病等。（3）預后不良的惡性腫瘤，如支氣管肺癌、白血病等。咯血診斷的臨床路徑示意圖十、治療1.治療原則應根據患者病情嚴重程度和病因確定相應的治療措施，包括止血、病因治療、預防咯血引起的窒息及失血性休克等。對于咯血患者應盡可能臥床休息，大咯血患者要求絕對臥床，就地搶救，避免不必要搬動，以免加重出血。出血部位明確者應采取患側臥位，呼吸困難者可取半臥位，缺氧者給予吸氧。原則上咯血患者不用鎮咳藥物，鼓勵患者將血痰咳出。頻繁劇烈咳嗽后發生咯血者，考慮咳嗽可能為咯血原因時可給予可待因15～30mg，每天2～3次，或給予含有可待因的復方制劑，如止咳糖漿10mL，每日3次。或右美沙芬15～30mL，每日3次口服，禁用嗎啡等中樞性鎮咳藥，以免抑制咳嗽反射，從而導致血塊堵塞氣道造成窒息。安慰患者消除緊張焦慮情緒，必要時給予小劑量鎮靜劑，如地西泮2.5mg，每日2～3次，或5～10mg肌肉注射，心肺功能不全或全身衰竭咳嗽無力者禁用。保持大便通暢，避免因用力排便加重出血。患者的飲食以流質或半流質飲食為主，大咯血期間應禁食，禁食期間應給予足夠的熱量。對于已發生失血性休克、窒息、先兆窒息或存在低氧血癥者，應給予氧療，保持呼吸道通暢，防止窒息。密切觀察患者的血壓、脈搏、呼吸、體溫和尿量等重要生命體征及咯血量，注意水電解質平衡。此外，如果咯血是由于藥物或毒物引起的，應盡快停用抗凝藥物，及時給予拮抗藥物，必要時洗胃，進行血液透析及血濾治療。藥物治療垂體后葉素：含有催產素及加壓素，具有收縮支氣管動脈和肺小動脈的作用，使肺內血流量減少，降低肺循環壓力，從而達到止血的目的，是治療咯血，尤其是大咯血的首選藥物。通常以5～10U垂體后葉素加入到25%葡萄糖溶液20～40mL，緩慢靜脈注射，繼之以10～20U的垂體后葉素加入到5%的葡萄糖溶液250～500mL中，緩慢靜脈滴注，直至咯血停止后1～2d后停用。并嚴密觀察患者有無頭痛、面色蒼白、出虛汗、心悸、胸悶、腹痛、便意、血壓升高等不良反應，如出現上述不良反應，應及時減慢輸液速度，并給予相應處理。對于同時患有冠心病、動脈粥樣硬化、高血壓、心力衰竭及妊娠婦女應慎用或禁用。如非妊娠者可改為不含有加壓素的催產素10～20U加入到5%的葡萄糖溶液250～500mL中靜脈滴注，每日2次，起效后改為每日1次，維持3d，可明顯減少心血管系統的不良反應。酚妥拉明：為α-受體阻斷劑，可以直接舒張血管平滑肌，降低肺動靜脈血管壓力，達到止血目的，主要用于垂體后葉素禁忌或無效時。可用10～20mg酚妥拉明加入5%的葡萄糖溶液250～500mL中靜脈點滴，每天1次，連用5～7d。（3）6-氨基己酸：通過抑制纖維蛋白溶解起到止血作用，可將4～6g6-氨基己酸加入到5%葡萄糖溶液250mL中靜脈滴注，每天1～2次。氨甲苯酸（商品名止血芳酸）：促凝血藥物，通過抑制纖維蛋白溶解起到止血作用。可將100～200mg的止血芳酸加入到25%葡萄糖溶液20～40mL，緩慢靜脈注射，每日1～2次；或將200mg的止血芳酸加入到5%葡萄糖溶液250mL中靜脈滴注，每天1～2次。酚磺乙胺（商品名止血敏）：本藥能增強毛細血管抵抗力，降低毛細血管通透性，并可增強血小板的聚集性和黏附性，促進血小板釋放凝血活性物質，縮短凝血時間，達到止血效果，可用酚磺乙胺0.25～0.50g，肌肉注射，每日2次；或將0.25g的酚磺乙胺加入到25%葡萄糖溶液40mL中靜脈注射，每日1～2次，或酚磺乙胺1～2g加入到5%葡萄糖溶液500mL中靜脈滴注，每日1次。氨甲苯酸和酚磺乙胺療效有限，目前尚無循證醫學證據，有時可能會引起血栓形成。（6）巴曲酶（商品名立止血）：可以靜脈注射或肌肉注射，成人每日用量1kU～2kU。（7）其他藥物：包括腎上腺色腙（商品名安絡血）、維生素K1、魚精蛋白等。咯血的藥物選擇以垂體后葉素、催產素及血管擴張劑為主，其他止血藥物只能作為輔助治療措施。3.輸血大量咯血造成血液動力學不穩定，收縮壓低于90mmHg以下者或血紅蛋白明顯降低者應考慮輸血。如果患者存在凝血基因異常可考慮給予新鮮凍干血漿或重組凝血因子VIIa，如果患者血小板減少也可以考慮單純補充血小板。4.抗感染治療當考慮存在肺部感染時應同時給予抗感染治療。5.非藥物治療（1）支氣管動脈栓塞治療：如常規治療無法控制大咯血或因心肺功能不全不宜開胸手術者可采用支氣管動脈栓塞治療。支氣管動脈栓塞治療咯血主要適用于：①任何原因所致的急性大咯血，病因一時無法去除，為緩解病情，創造條件進行手術時；②不適合手術，或者患者拒絕手術，內、外科治療無效者；③咯血量不大，但反復發生者。相關的禁忌證包括：①導管不能有效和牢固插入支氣管動脈內栓