急性胰腺炎2021-3-21急性胰腺炎〔AP〕

多種病因?qū)е碌囊让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反響。臨床表現(xiàn)以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血胰酶增高等為特點。常在飽食、脂餐、飲酒后發(fā)生。胰腺的解剖位置胰管、膽總管共同開口于十二指腸大乳頭肝胰壺腹部常見病因膽石癥(包括膽道微結(jié)石)高甘油三酯血癥酒精甘油三酯≥11.3mmol/L，極易發(fā)生急性胰腺炎

甘油三酯＜5.65mmol/L，急性胰腺炎風(fēng)險減少其他病因先天性〔胰腺分裂、環(huán)形胰腺、十二指腸乳頭旁憩室〕腫瘤性〔壺腹周圍癌、胰腺癌〕感染性(柯薩奇病毒，腮腺炎病毒，HIV，蛔蟲癥)自身免疫性(系統(tǒng)性紅斑狼瘡，枯燥綜合征)

可誘發(fā)急性胰腺炎的藥物1類：高發(fā)硫唑嘌呤、6-巰基嘌呤、阿糖胞苷、丙戊酸鈉、美沙拉秦、柳氮磺吡啶、復(fù)方新諾明、雌激素、糖皮質(zhì)激素、嗎啡、四環(huán)素、速尿、雙克等2類：次高發(fā)利福平、拉米夫定、奧曲肽、撲熱息痛、卡馬西平、依那普利、紅霉素等多見于用藥最初的2個月內(nèi)，與劑量無關(guān)

急性胰腺炎〔AP〕的診斷疾病診斷(符合2項)腹痛+血清淀粉酶/脂肪酶+腹部增強CT/MＲI/超聲病因診斷分級診斷并發(fā)癥診斷注意存在從MAP轉(zhuǎn)化為SAP的可能，因此必須對病情作動態(tài)觀察

MAP:輕度急性胰腺炎MSAP:中度急性胰腺炎SAP：重度急性胰腺炎CT增強是AP診斷的金標準臨床表現(xiàn)腹痛：惡心嘔吐發(fā)熱：黃疸：梗阻輕：輕壓痛重：腹膜刺激征、腹水、Grey-Turner征、Cullen征、門靜脈高壓、脾大、橫結(jié)腸壞死、腹部觸及腫塊癥

狀體征中上腹，急性，突發(fā)，劇烈，持續(xù)性，腰背部帶狀放射，進食加劇，彎腰抱膝位可減輕一般：中度以上熱，持續(xù)3-5d感染：持續(xù)7d不退，逐日升高初步檢查進一步檢查血淀粉酶血脂肪酶肝功能血脂電解質(zhì)血糖腹部B超CT

病毒譜自身免疫標志物腫瘤標志物CT增強ERCP或磁共振胰膽管成像超聲內(nèi)鏡檢查壺腹乳頭括約肌測壓(必要時)胰腺外分泌功能檢測α1-抗胰蛋白酶活性測定胰腺、膽管細胞學(xué)檢測

超聲：發(fā)病初期24～48h查〔初篩〕1.初步判斷胰腺組織形態(tài)學(xué)變化急性胰腺炎：胰腺腫大，胰內(nèi)、胰周回聲異常2.判斷有無膽道疾病后期：對膿腫、假性囊腫診斷有意義缺點：胃腸道積氣會影響觀察CT：發(fā)病1周左右的增強CT更有價值〔診斷壞死的最正確方法〕可有效區(qū)分液體積聚和壞死的范圍輕：非特異性增大、增厚，胰周圍邊緣不規(guī)那么重：胰周圍區(qū)消失，網(wǎng)膜囊、網(wǎng)膜脂肪變性，密度增加，胸腹膜腔積液CT增強：壞死灶不被增強MRI：輔助診斷臨床意義尿淀粉酶：僅作參考12h后升高，持續(xù)至1-2周，受尿量影響血淀粉酶：＞3ULN有意義，與嚴重程度不相關(guān)正常應(yīng)動態(tài)查〔6-12h升高，48h下降，持續(xù)3-5d〕血清脂肪酶：＞3ULN有意義，與嚴重程度不正相關(guān)與血淀粉酶互補〔24-72h升高，持續(xù)7-10d〕

血淀粉酶持續(xù)增高要注意：*病情反復(fù)*并發(fā)假性囊腫或膿腫*疑有結(jié)石或腫瘤*腎功能不全*高淀粉酶血癥等

72h后的CRP＞150mg/L：胰腺組織壞死紅細胞壓積〔HCT〕＞44%：胰腺壞死血鈣＜1.75mmol/L：預(yù)后不良PCT：界值未明確急診學(xué)會指南：一般認為≥0.5ng/ml提示感染有報道：≥2ng/ml提示感染臨床意義病因問診AP分級注意有從MAP進展為MSAP、SAP的可能，應(yīng)動態(tài)監(jiān)測改進的CT嚴重指數(shù)〔MCTSI)胰腺炎性反響分級為：正常胰腺(0分)胰腺±胰周炎性改變(2分)單發(fā)或多個積液區(qū)或胰周脂肪壞死(4分)胰腺壞死分級：無胰腺壞死(0分)壞死范圍≤30%(2分)壞死范圍＞30%(4分)胰腺外并發(fā)癥：胸腔積液、腹水、血管或胃腸道等(2分)評分≥4分可診斷為MSAP或SAP改進Marshall評分局部并發(fā)癥急性液體積聚急性壞死物積聚胰腺假性囊腫包裹性壞死胰腺膿腫胸腔積液胃流出道梗阻消化道瘺腹腔出血假性囊腫出血脾靜脈或門靜脈血栓形成壞死性結(jié)腸炎等全身并發(fā)癥器官功能衰竭：呼吸、循環(huán)、腎功能衰竭全身炎癥反響綜合癥〔SIＲS〕全身感染：GNB、真菌腹腔內(nèi)高壓(IAH)：判定SAP預(yù)后腹腔間隔室綜合征(ACS)：膀胱壓UBP≥20mmHg，伴少尿、無尿、呼吸困難、吸氣壓增高、血壓降低胰性腦病(PE〕：耳鳴、復(fù)視、譫妄、語言障礙、肢體僵硬，昏迷等早期多見AP病程的分期早期〔急性期〕——2周內(nèi)主要表現(xiàn)：SIRS、器官功能衰竭(第一個死亡頂峰)治療重點：加強重癥監(jiān)護、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境及器官功能保護中期〔演進期〕——2~4周主要表現(xiàn)：胰周液體積聚、壞死性液體積聚注意：壞死灶多為無菌性，但也可能合并感染治療重點：感染的綜合防治后期〔感染期〕——4周后主要表現(xiàn)：胰腺及胰周壞死組織合并感染、全身細菌感染、深部真菌感染等，繼而可引起感染性出血、消化道瘺等并發(fā)癥〔第二個死亡頂峰〕治療重點：感染的控制及并發(fā)癥的外科處理急性胰腺炎診治指南〔2021〕中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組急性胰腺炎診斷流程嚴重度評估

即刻評估①臨床評估：觀察呼吸、心血管、腎臟功能狀態(tài)②體重指數(shù)：>28kg/m2有一定危險性③胸部：有無胸腔積液，尤其是雙側(cè)胸腔積液④增強CT：30%胰腺組織壞死⑤APACHEⅡ評分：≥8分⑥合并器官衰竭⑦72h后CRP＞150mg/L并持續(xù)增高⑧改進Marshall評分≥2分

急性胰腺炎處理原那么病因治療膽源型胰腺炎的治療——根本共識膽源型胰腺炎的各指南推薦消化學(xué)會外科學(xué)會美國胃腸學(xué)會中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會急診學(xué)會高脂血癥性急性胰腺炎需要短時間降低甘油三酯水平盡量降甘油三酯至5.65mmol/L以下。限用脂肪乳劑，防止應(yīng)用可能升高血脂的藥物。治療：小劑量肝素、胰島素持續(xù)靜脈輸注血脂吸附、血漿置換快速降脂常規(guī)治療——發(fā)病初期糾正水、電解質(zhì)紊亂支持治療防止局部及全身并發(fā)癥血常規(guī)尿常規(guī)糞隱血腎功能肝功能血糖血清電解質(zhì)〔尤其血鈣〕血氣分析目的血壓心電監(jiān)護胸片中心靜脈壓24h尿量24h出入量

動態(tài)觀察：腹部體征、腸鳴音改變監(jiān)護點APACHE-Ⅱ評分Ranson評分BISAP評分MCTSI評分改進Marshall評分評估嚴重程度和預(yù)后

依病情做相應(yīng)選擇相應(yīng)檢查及監(jiān)護點上述治療非絕對必需，應(yīng)視具體情況而選擇常規(guī)：禁食胃腸減壓：適用于有嚴重腹脹，麻痹性腸梗阻者抑制胰酶、蛋白酶解痙止痛：疼痛劇烈者液體復(fù)蘇：早期很重要器官功能維持營養(yǎng)支持治療抗感染并發(fā)癥的處理危重：

密切監(jiān)測生命體征、調(diào)整輸液速度、液體成分。早期液體復(fù)蘇立即開始〔3-6h〕控制性液體復(fù)蘇〔250-500ml/h，除非心腎功能異常〕監(jiān)測：中心靜脈壓、心率、血壓、尿量、紅細胞壓積、混合靜脈血氧飽和度〔SvO2〕首選：乳酸林格氏液需快速復(fù)蘇者：可選用代血漿評估：入院6h、之后的24-48h內(nèi)毛細血管滲漏綜合征全身炎癥反響綜合征抑制胰腺外分泌生長抑素、奧曲肽：強烈抑制胰腺內(nèi)、外分泌,尤其降低胰蛋白酶的釋放抑制胃液、小腸液、膽汁的分泌抑制膽囊收縮降低門脈壓

但在國外大規(guī)模臨床試驗中并未證實療效生長抑素與奧曲肽的比較作用強弱不及奧曲肽強奧曲肽奧曲肽對Oddis括約肌的壓力及收縮頻率的影響意見不一。有研究認為：奧曲肽可使奧狄氏括約肌根底壓及蠕動性收縮頻率增加，但蠕動波的振幅減低，收縮間期那么無明顯改變。重癥胰腺炎的發(fā)生及演變、預(yù)后并非完全取決于Oddis括約肌的壓力建議：對膽源性重癥急性胰腺炎盡可能應(yīng)用生長抑素,而不選擇奧曲肽。生長抑素：0.25mg負荷，再0.25mg/h泵維持72-120h我院常用方法：脾胃科：6mg/250ml，取10ml負荷，維持24h〔0.25mg/h〕普外科：6mg/50ml，取2ml負荷，維持12h〔0.5mg/h〕奧曲肽：100μg皮下注射,q8h或25-50μg/h維持靜滴是否穩(wěn)定？生長抑素+奧曲肽：不能聯(lián)合，可以序貫是否過快？質(zhì)子泵抑制劑〔PPI〕H2-R拮抗劑作用：抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌預(yù)防應(yīng)激性潰瘍主張短期用抑制胰腺外分泌蛋白酶抑制劑烏司他丁、加貝酯——主張早期足量持續(xù)靜脈輸注加貝酯在國外大規(guī)模臨床試驗中也未證實療效烏司他丁：10萬IU靜滴，q8h〔SAP：20萬IU或適當(dāng)加量，靜滴，q8h〕加貝酯：300mg，靜滴，qd〔SAP：600mg，靜滴，qd〕注意：烏司他丁不可與加貝酯同瓶混合使用2021急診急性胰腺炎臨床實踐指南中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會糾正糖、水、鹽、電解質(zhì)、代謝平衡胰島素：依血糖調(diào)鈣：10%葡萄糖酸鈣10ml靜滴，qd鎂：25%硫酸鎂10ml靜滴，qd

酗酒者易見低鎂血癥注意：先查腎功能，控制滴速，每日監(jiān)測鉀：見尿補鉀鈉：依具體情況適當(dāng)補充氯：依具體情況適當(dāng)補充鎮(zhèn)痛用藥指征：盡量不用，僅在疼痛劇烈時用推薦：鹽酸哌替啶(杜冷丁〕、曲馬多不推薦：嗎啡、布桂嗪〔強痛定〕不推薦：膽堿能受體拮抗劑，如阿托品、654-2原因：收縮奧狄氏括約肌原因：誘發(fā)或加重腸麻痹哌替啶：急性胰腺炎〔√〕——對奧狄氏括約肌無明顯影響——妊娠可用腎功能不全、肝衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)疾病〔慎用〕——代謝產(chǎn)物蓄積可致驚厥、癲癇曲馬多：急性胰腺炎〔√〕對呼吸、循環(huán)影響小，老人、呼吸系統(tǒng)疾病者尤其適合對奧狄氏括約肌無明顯影響，甚至抑制收縮。鎮(zhèn)痛

止吐常用：昂丹司瓊4-8mg，靜推/靜滴，qdAP抗生素的使用

5個不同學(xué)會的指南有不同的觀點已達成共識：膽源性胰腺炎：應(yīng)使用急性胰腺炎繼發(fā)感染：應(yīng)使用預(yù)防感染不能改變急性胰腺炎的預(yù)后，也不能降低其感染性并發(fā)癥的發(fā)生率存在爭議：重癥胰腺炎是否應(yīng)預(yù)防感染？僅外科學(xué)會認為高危人群需要是否需要選擇血胰屏障穿透性好的藥物？急診學(xué)會認為不需要，美國胃腸學(xué)會認為要，其他學(xué)會未表態(tài)抗生素的使用非膽源性急性胰腺炎不推薦預(yù)防性使用抗生素。膽源性、伴感染的MSAP/SAP應(yīng)常規(guī)使用抗生素。不建議預(yù)防性使用抗生素膽源性AP伴膽道感染或膽道梗阻，應(yīng)早期應(yīng)用抗生素一旦感染應(yīng)盡早經(jīng)驗治療AP時血胰屏障已被破壞，抗生素選擇無需考慮血胰屏障AP不推薦靜脈使用抗生素預(yù)防感染。但局部易感人群〔如膽道梗阻、高齡、免疫低下等〕可能發(fā)生腸源性細菌易位，可預(yù)防感染消化學(xué)會中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會外科學(xué)會急診學(xué)會SAP不推薦常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。不推薦使用抗生素預(yù)防無菌壞死性胰腺炎向感染性壞死開展壞死者住院7-10d病情加重或不改善，應(yīng)疑心感染。伴感染壞死者應(yīng)選擇穿透血胰屏障作用好的藥物不推薦常規(guī)聯(lián)合抗真菌藥美國胃腸學(xué)會SAP不推薦常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。不推薦使用抗生素預(yù)防無菌壞死性胰腺炎向感染性壞死開展20212021202120212021指南推薦的抗感染方案注意：療效不佳時需防真菌感染！

可疑時可試探性用藥，同時血液、體液真菌培養(yǎng)主要致病菌:G-桿菌、厭氧菌〔腸道常駐菌〕選藥原那么：降階梯治療策略覆蓋G-桿菌、厭氧菌脂溶性強可通過血胰屏障？注意：拉氧頭孢不入血胰屏障推薦有胰腺壞死者使用碳青霉烯類抗生素。感染性壞死營養(yǎng)支持6個不同學(xué)會的指南推薦也不同共識：腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)，能腸內(nèi)不腸外，腸內(nèi)缺乏腸外補充。有營養(yǎng)支持指征的，應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)爭議：MAP/SMAP早期是腸外營養(yǎng)再轉(zhuǎn)腸內(nèi)營養(yǎng)，還是禁食解禁后直接腸內(nèi)營養(yǎng)？腸內(nèi)營養(yǎng)可不可以下鼻胃管？脂肪乳可不可以使用？營養(yǎng)支持MAP只需短期禁食，不需腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)MSAP/SAP常先腸外營養(yǎng)，胃腸動力能夠耐受時及早(發(fā)病48h內(nèi))實施腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)的最常用途徑是內(nèi)鏡引導(dǎo)或X線引導(dǎo)下放置鼻空腸管高脂血癥應(yīng)減少脂肪類物質(zhì)的補充AP早期不考慮腸外營養(yǎng)病情穩(wěn)定盡早腸內(nèi)營養(yǎng)以空腸連續(xù)輸注為宜個別無法腸內(nèi)營養(yǎng)，1周后才考慮局部腸外營養(yǎng)無法在1周內(nèi)胃腸營養(yǎng)，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)葡萄糖濃度不超過10%，脂源性胰腺炎防止輸入脂肪乳劑腸功能恢復(fù)前，可酌情腸外營養(yǎng)一旦腸功能恢復(fù)，盡早腸內(nèi)營養(yǎng)采用鼻空腸管或鼻胃管輸注消化學(xué)會中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會外科學(xué)會急診學(xué)會MAP腹痛緩解且無惡心嘔吐應(yīng)立即開始經(jīng)口進食，早期進食低脂固體飲食與進食清流質(zhì)一樣平安SAP推薦腸內(nèi)營養(yǎng)以預(yù)防感染性并發(fā)癥。除非腸內(nèi)營養(yǎng)通路不能建立、腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受或達不到熱卡需求，否那么應(yīng)防止行腸外營養(yǎng)經(jīng)鼻胃管和鼻空腸管營養(yǎng)在有效性和平安性上相當(dāng)〔強烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)〕美國胃腸學(xué)會SAP患者推薦腸內(nèi)營養(yǎng)以預(yù)防感染并發(fā)癥，應(yīng)防止腸外營養(yǎng)經(jīng)鼻胃內(nèi)營養(yǎng)和經(jīng)鼻空腸內(nèi)營養(yǎng)的療效和平安性類似〔A級證據(jù)〕20212021202120212021胰腺炎營養(yǎng)治療國際共識指南〔2021〕MAP/SMAP推薦鎮(zhèn)痛劑、靜脈補液，從開始禁食逐漸過渡到日常飲食〔一般3-4天〕MAP/SMAP一般無需營養(yǎng)支持，除非并發(fā)癥出現(xiàn)預(yù)期禁食超過5-7天應(yīng)當(dāng)考慮營養(yǎng)支持，無需考慮疾病嚴重程度已禁食5-7天的MAP/SMAP應(yīng)當(dāng)開始營養(yǎng)支持重癥胰腺炎是早期營養(yǎng)支持的指征腸內(nèi)營養(yǎng)通常優(yōu)于腸外營養(yǎng)，只要可能就要先從腸內(nèi)營養(yǎng)開始出現(xiàn)腸瘺、腹水、假性囊腫等胰腺并發(fā)癥應(yīng)當(dāng)開始腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)持續(xù)輸注優(yōu)于間斷輸注或推注。胰腺炎營養(yǎng)治療國際共識指南〔2021〕營養(yǎng)支持參數(shù)開始：允許性低熱卡原那么熱卡：20–25kcal/kg/d到營養(yǎng)支持最大需要量熱卡:25–35kcal/kg/d蛋白:1.2–1.5g/kg/d從少到多，從短肽型逐步過渡到整蛋白型血管活性物質(zhì)的應(yīng)用微循環(huán)障礙在急性胰腺炎，尤其SAP中起重要作用前列腺素E1制劑：凱時血小板活化因子拮抗劑：銀杏內(nèi)酯B丹參制劑等益生菌可調(diào)節(jié)腸道免疫糾正腸道內(nèi)菌群失調(diào)重建腸道微生態(tài)平衡但對SAP患者是否應(yīng)該使用益生菌治療尚存爭議免疫調(diào)節(jié)治療早期酌情應(yīng)用免疫抑制劑以抑制機體過激的免疫反響可有效減少MODS發(fā)生率，降低SAP病死率。當(dāng)免疫功能低下時適當(dāng)給予免疫增強劑〔如參麥、黃芪注射液〕既能增強免疫功能，