神經疾病定位診斷課程目標1掌握基本原則明確神經系統定位診斷的核心方法2了解常見疾病熟悉主要神經系統疾病的定位特點提高臨床能力神經系統定位診斷概述定義與重要性確定病變部位的診斷方法與定性診斷關系定位是定性的基礎診斷基本步驟癥狀分析、體征檢查、輔助檢查神經系統解剖回顧中樞神經系統大腦、小腦、腦干、脊髓周圍神經系統腦神經、脊神經、神經叢主要傳導通路錐體束、感覺傳導束、小腦通路神經系統功能定位運動功能隨意運動、肌張力、協調、平衡感覺功能觸覺、痛覺、溫度覺、位置覺高級皮質功能語言、認知、記憶、行為神經系統檢查方法1病史采集發病特點、演變過程、相關因素2體格檢查生命體征、全身狀況評估3神經專科檢查意識、顱神經、運動、感覺、反射定位診斷的基本原則解剖學原則基于神經系統結構定位1功能學原則以神經功能障礙確定病變2癥狀學原則通過臨床表現綜合分析3大腦皮質定位診斷（1）1額葉損傷表現性格改變、運動障礙、語言障礙2頂葉損傷表現感覺障礙、失認、空間定向障礙大腦皮質定位診斷（2）顳葉損傷表現聽覺障礙、記憶障礙、感覺性失語枕葉損傷表現視野缺損、視覺失認、視幻覺皮質下白質定位診斷內囊損傷對側肢體癱瘓、感覺障礙半卵圓中心損傷運動、感覺障礙不典型基底神經節定位診斷紋狀體損傷舞蹈癥、手足徐動、震顫蒼白球損傷肌張力增高、運動減少丘腦定位診斷丘腦綜合征:對側半身感覺障礙、丘腦痛特異性核群損傷:特定感覺通路障礙間腦定位診斷1下丘腦損傷體溫調節障礙2內分泌功能異常代謝障礙3自主神經功能障礙情緒改變4垂體損傷激素分泌異常中腦定位診斷3動眼神經核眼球運動障礙4滑車神經核眼外肌麻痹1中腦綜合征意識障礙2瞳孔異常光反射障礙腦橋定位診斷1腦橋綜合征交叉性癱瘓、小腦癥狀2面神經核損傷同側周圍性面癱3外展神經核損傷同側外展神經麻痹延髓定位診斷延髓綜合征球麻痹癥狀1舌下神經核損傷舌肌萎縮、偏斜2迷走神經核損傷吞咽、發音障礙3延髓錐體交叉損傷對側癱瘓4小腦定位診斷小腦半球損傷同側肢體共濟失調、測量不準小腦蟲部損傷軀干共濟失調、步態不穩腦干網狀結構定位診斷1輕度損傷嗜睡、注意力下降2中度損傷意識模糊、定向力障礙3重度損傷昏迷、睡眠-覺醒周期消失脊髓定位診斷（1）頸髓損傷四肢癱瘓、呼吸功能障礙胸髓損傷下肢癱瘓、感覺平面脊髓定位診斷（2）腰髓損傷下肢癱瘓、膀胱直腸功能障礙骶髓損傷會陰部感覺障礙、排便排尿障礙脊髓橫斷綜合征完全性橫斷綜合征程度不完全性橫斷綜合征程度完全性:損傷平面以下全部功能喪失不完全性:部分功能保留脊髓半橫斷綜合征損傷側表現運動癱瘓、深感覺障礙對側表現痛溫覺障礙Brown-Séquard綜合征脊髓半側損傷特征性表現脊髓前角細胞損傷1臨床表現肌肉萎縮、肌無力、肌束顫動2反射改變腱反射減弱或消失3鑒別特點無感覺障礙,無病理反射脊神經根損傷頸神經根損傷:節段性疼痛、感覺障礙腰骶神經根損傷:放射性疼痛、直腿抬高試驗陽性臂叢神經損傷上干損傷肩外展、肘屈曲障礙下干損傷手內在肌功能障礙、爪形手全叢損傷上肢完全癱瘓、感覺喪失周圍神經損傷定位（1）正中神經損傷猿手畸形、拇指對掌困難尺神經損傷爪形手、第4、5指屈曲障礙周圍神經損傷定位（2）橈神經損傷腕下垂、手指伸展障礙坐骨神經損傷足下垂、足背伸障礙顱神經損傷定位（1）嗅神經損傷嗅覺減退或喪失視神經損傷視力下降、視野缺損顱神經損傷定位（2）動眼神經損傷眼瞼下垂、瞳孔散大滑車神經損傷復視、眼球下轉障礙顱神經損傷定位（3）1三叉神經損傷面部感覺障礙、咀嚼肌麻痹2面神經損傷面肌癱瘓、味覺障礙顱神經損傷定位（4）聽神經損傷聽力下降、眩暈1舌咽神經損傷吞咽困難、咽反射減弱2迷走神經損傷聲音嘶啞、吞咽障礙3顱神經損傷定位（5）1副神經損傷胸鎖乳突肌、斜方肌麻痹2舌下神經損傷舌肌萎縮、舌偏斜視覺傳導通路損傷視神經損傷同側眼視力下降、盲點擴大視交叉損傷雙側眼鼻側偏盲視束損傷同側眼顳側偏盲視輻射損傷同名性偏盲瞳孔反射通路損傷ArgyllRobertson瞳孔對光反射消失,調節反射存在相對性傳入性瞳孔障礙直接對光反射消失,間接存在眼球運動障礙定位診斷1眼肌麻痹復視、眼球運動受限2核性眼肌麻痹孤立性眼外肌麻痹3核上性眼肌麻痹凝視麻痹4注視中樞損害眼球運動共同障礙面肌癱瘓定位診斷中樞性面癱額肌保留,下半面癱周圍性面癱全面部表情肌癱瘓聽覺與平衡障礙定位診斷耳蝸性聽力障礙雙側聽力對稱下降1聽神經性障礙單側聽力障礙伴眩暈2前庭功能障礙眩暈、平衡障礙、眼震3中樞性平衡障礙協調性步態異常4構音障礙定位診斷中樞性構音障礙大腦皮質、錐體束損傷導致小腦性構音障礙言語節律異常、爆發性言語周圍性構音障礙舌、咽肌麻痹所致吞咽障礙定位診斷口咽期吞咽障礙延迷走、舌咽、舌下神經核損傷食管期吞咽障礙迷走神經、平滑肌功能異常球麻痹口咽肌群萎縮性麻痹運動障礙定位診斷（1）錐體系統損傷肌力下降、肌張力增高錐體外系統損傷不自主運動、姿勢異常運動障礙定位診斷（2）小腦性共濟失調動作不協調、步態蹣跚感覺性共濟失調閉目加重、羅姆伯格征陽性前庭性共濟失調眩暈、平衡障礙感覺障礙定位診斷1表淺感覺障礙痛、溫、觸覺障礙2深感覺障礙位置覺、震動覺障礙3皮質性感覺障礙立體覺、兩點辨別障礙反射異常定位診斷腱反射亢進錐體束損傷腱反射減弱或消失前角細胞或周圍神經損傷病理反射Babinski征、Hoffmann征肌張力異常定位診斷痙攣性癱瘓肌張力增高、腱反射亢進弛緩性癱瘓肌張力低下、腱反射減弱意識障礙定位診斷嗜睡網狀結構輕度損傷淺昏迷雙側大腦半球或腦干損傷深昏迷中腦網狀結構嚴重損傷植物狀態大腦皮質廣泛損傷認知功能障礙定位診斷失語:語言表達或理解障礙失認:感覺功能正常但無法識別失用:無法完成有目的動作記憶障礙定位診斷短時記憶影響長時記憶影響短時記憶障礙:海馬、前額葉功能受損長時記憶障礙:顳葉、邊緣系統損傷腦膜刺激征定位診斷頸強直被動屈頸困難、疼痛Kernig征髖、膝關節屈曲位下伸膝困難Brudzinski征屈頸時雙下肢自動屈髖屈膝顱內壓增高定位診斷1腦疝類型切跡疝、小腦扁桃體疝3臨床表現頭痛、嘔吐、視乳頭水腫2意識改變嗜睡至昏迷4生命體征改變呼吸異常、血壓變化癲癇發作定位診斷局灶性發作單側大腦半球異常放電全面性發作雙側大腦半球同步異常放電頭痛定位診斷1原發性頭痛偏頭痛、緊張性頭痛、叢集性頭痛2繼發性頭痛顱內壓增高、腦膜刺激、血管疾病3神經痛三叉神經痛、枕神經痛眩暈定位診斷類型特點定位周圍性眩暈旋轉性、伴耳鳴前庭神經、內耳中樞性眩暈不旋轉性、伴其他腦干癥狀腦干、小腦肌肉疾病定位診斷肌營養不良:進行性肌無力、肌肉假性肥大多發性肌炎:近端肌無力、肌酶升高神經-肌肉接頭疾病定位診斷重癥肌無力接受器后膜障礙、易疲勞性Lambert-Eaton綜合征遞質釋放減少、運動后改善腦血管疾病定位診斷大腦前動脈供血區梗死對側下肢癱瘓為主大腦中動脈供血區梗死對側偏癱、感覺障礙大腦后動脈供血區梗死對側同向性偏盲脊髓血管疾病定位診斷前脊髓動脈綜合征雙側運動與痛溫覺障礙1后脊髓動脈綜合征深感覺障礙為主2脊髓半側綜合征一側運動障礙、對側痛溫覺障礙3腦腫瘤定位診斷1幕上腫瘤癲癇發作、局灶性神經體征2幕下腫瘤小腦癥狀、腦干受壓癥狀3鞍區腫瘤視交叉受壓、垂體功能障礙脊髓腫瘤定位診斷1髓內腫瘤感覺離斷、節段性肌萎縮2硬膜內髓外腫瘤