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文檔簡介

解除醫療合同協議?甲方(醫療機構):名稱:______________________法定代表人:________________地址:____________________聯系方式:________________乙方(患者):姓名:____________________性別:____________________年齡:____________________身份證號:________________地址:____________________聯系方式:________________鑒于甲乙雙方于[醫療服務起始日期]簽訂了關于[具體醫療服務項目名稱]的醫療合同(以下簡稱"原合同"),現因[解除合同原因],雙方經友好協商,達成如下解除醫療合同協議:一、原合同概述1.醫療服務內容原合同約定,甲方為乙方提供[詳細描述醫療服務內容,如疾病診斷、治療方案、手術名稱等]的醫療服務。甲方應按照專業的醫療標準和規范,運用其醫療技術和設備,為乙方進行全面的診斷、治療及護理,以達到緩解乙方病情、改善健康狀況的目的。2.服務期限原合同服務期限自[醫療服務起始日期]起至[預計結束日期]止。在服務期限內,甲方應持續為乙方提供符合合同約定的醫療服務。二、解除原因雙方一致確認,因[詳細說明解除合同的原因,如乙方因個人經濟原因無法繼續支付醫療費用、甲方因不可抗力因素無法繼續提供特定醫療服務等],導致原合同無法繼續履行,雙方同意解除原合同。三、雙方權利與義務1.甲方權利與義務權利在合同解除前,甲方有權按照原合同約定向乙方收取已提供醫療服務部分的費用。對于乙方尚未支付的醫療費用,甲方有權要求乙方在本協議簽訂后的[x]個工作日內支付。義務向乙方提供已發生醫療服務的詳細清單,包括檢查項目、治療措施、用藥明細等,并確保清單內容真實、準確、完整。在合同解除后,配合乙方完成相關醫療資料的交接工作,包括病歷、診斷報告、治療記錄等。交接工作應在本協議簽訂后的[x]個工作日內完成。對于乙方已支付但尚未發生的醫療費用,甲方應在本協議簽訂后的[x]個工作日內全額退還乙方。2.乙方權利與義務權利有權要求甲方按照本協議約定提供已發生醫療服務的清單及相關資料。有權要求甲方退還已支付但尚未發生的醫療費用。義務按照本協議約定,在[x]個工作日內支付甲方已提供醫療服務部分的費用。在接收甲方提供的醫療資料后,妥善保管,不得擅自篡改或丟失。配合甲方完成合同解除相關的手續和工作,包括但不限于簽署相關文件、提供必要信息等。四、費用結算1.已發生醫療費用經雙方核對確認,截至本協議簽訂之日,乙方已接受的醫療服務所產生的費用共計人民幣[x]元(大寫:________________元整)。乙方應在本協議簽訂后的[x]個工作日內,將該費用支付至甲方指定的銀行賬戶。2.退還費用甲方應退還乙方已支付但尚未發生的醫療費用共計人民幣[x]元(大寫:________________元整)。甲方應在本協議簽訂后的[x]個工作日內,將該款項退還至乙方指定的銀行賬戶。退款到賬后,乙方應向甲方出具收款憑證。五、醫療資料交接1.交接內容甲方應向乙方交接的醫療資料包括但不限于完整病歷、各項檢查報告(如血液檢查報告、影像學檢查報告等)、診斷證明、治療記錄、用藥清單等。交接資料應確保真實、準確、完整,并加蓋甲方醫療機構公章。2.交接方式雙方約定,醫療資料交接采用當面交接的方式進行。交接時,雙方應共同對交接資料進行清點、核對,并在交接清單上簽字確認。交接清單一式兩份,甲乙雙方各執一份。六、保密條款1.雙方應對在原合同履行過程中及本協議簽訂、履行過程中知悉的對方商業秘密、個人隱私等信息予以保密。未經對方書面同意,任何一方不得向第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協議生效之日起[x]年。七、違約責任1.若甲方未按照本協議約定提供已發生醫療服務的清單及相關資料,或未按時退還乙方已支付但尚未發生的醫療費用,每逾期一日,應按照未履行金額的[x%]向乙方支付違約金。逾期超過[x]日的,乙方有權解除本協議,并要求甲方承擔因此給乙方造成的全部損失。2.若乙方未按照本協議約定支付已發生醫療服務部分的費用,每逾期一日,應按照未支付金額的[x%]向甲方支付違約金。逾期超過[x]日的,甲方有權解除本協議,并要求乙方承擔因此給甲方造成的全部損失。3.若一方違反本協議的保密條款,應向對方支付違約金人民幣[x]元(大寫:________________元整)。如因違約行為給對方造成損失的,違約方還應承擔相應的賠償責任。八、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關法律法規的規定。2.雙方在履行本協議過程中如發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。九、其他條款1.本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力。如補充協議與本協議有沖突之處,以補充協議為準。甲方(蓋章):______________________法定代表人(簽字):________________簽訂日期:______年____月

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