NANJINGMEDICALUNIVERSITY第十五章內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病南京醫(yī)科大學(xué)病理系丁貴鵬

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Tel:86862046本章主要內(nèi)容垂體疾病甲狀腺疾病彌漫性甲狀腺腫甲狀腺功能低下甲狀腺炎甲狀腺腫瘤腎上腺疾病胰島疾病糖尿病胰島細(xì)胞瘤第二節(jié)甲狀腺疾病正常甲狀腺甲狀腺疾病的臨床表現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）彌漫性毒性甲狀腺腫甲狀腺功能低下（甲減）克汀病、黏液水腫慢性甲狀腺炎甲狀腺腫塊甲狀腺瘤甲狀腺癌病因非毒性毒性范圍彌漫性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（goiter）彌漫性非毒性甲狀腺腫

diffusenon-toxicgoiter彌漫性毒性甲狀腺腫

diffusetoxicgoiter

Grave’sdisease一、彌漫性非毒性甲狀腺腫（單純性甲狀腺腫）病因甲狀腺素合成障礙發(fā)病地方性（地方性甲狀腺腫）散發(fā)性臨床表現(xiàn)甲狀腺腫大，功能正常早期無明顯臨床癥狀晚期壓迫甲狀腺素合成↓（T3、T4）

甲狀腺功能↓病因缺碘主要原因高碘碘的有機(jī)化↓遺傳與免疫甲狀腺素合成的酶缺乏其他食物、藥物、鈣、氟發(fā)病機(jī)制充滿沒有碘化的甲狀腺球蛋白反饋刺激垂體甲狀腺濾泡

上皮增生攝碘功能增強(qiáng)

暫時(shí)緩解持續(xù)缺碘濾泡上皮不斷增生濾泡腔內(nèi)充滿膠質(zhì)甲狀腺腫大環(huán)境與食物缺碘特殊時(shí)期碘需求增加TSH分泌↑甲狀腺素合成減少功能無明顯改變增生期彌漫增生性甲狀腺腫膠質(zhì)貯積期彌漫性膠樣甲狀腺腫結(jié)節(jié)期結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病理變化增生期肉眼彌漫性、對稱性、中度增大（不超過150g）表面光滑鏡下增生濾泡上皮：立方或低柱狀伴小濾泡形成較少膠質(zhì)增生期膠質(zhì)貯存期肉眼彌漫性、對稱性、顯著增大（200-300g）表面光滑切面棕褐色，半透明膠凍狀鏡下少量濾泡上皮：增生，同增生期大量濾泡上皮：復(fù)舊，扁平狀濾泡腔高度擴(kuò)張大量膠質(zhì)膠質(zhì)貯存期結(jié)節(jié)期肉眼不均勻分布、不對稱性表面不光滑，結(jié)節(jié)狀切面出血、壞死、鈣化……鏡下濾泡上皮：增生、復(fù)舊不一致結(jié)締組織增生，結(jié)節(jié)狀病灶結(jié)節(jié)期結(jié)節(jié)期壓迫吞咽困難呼吸困難窒息臨床表現(xiàn)二、彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves病）病因自身免疫性疾病→甲狀腺素合成、釋放過度發(fā)病多見于女性，20-40歲臨床表現(xiàn)甲狀腺腫大突眼性甲狀腺腫甲亢全身癥狀基礎(chǔ)代謝率↑、神經(jīng)興奮性↑、心悸、多汗、煩躁甲狀腺素↑（T3、T4）

甲狀腺功能↑病理變化大體：彌漫性、對稱性、輕中度增大（60-100g）表面光滑分葉狀膠質(zhì)少如肌肉病理變化濾泡上皮高柱狀乳頭狀增生并有小濾泡形成濾泡腔內(nèi)膠質(zhì)少大小不一吸收空泡間質(zhì)充血淋巴細(xì)胞增生全身病理變化眼球突出眼球外肌水腫球后纖維脂肪組織增生淋巴細(xì)胞浸潤心肌和肝細(xì)胞變性、壞死及纖維化全身淋巴組織增生胸腺和脾增大心臟肥大、擴(kuò)大非毒性vs.

毒性彌漫性非毒性甲狀腺腫彌漫性毒性甲狀腺腫主要病因缺碘自身免疫性疾病甲狀腺病理變化明顯腫大（200-1000g）輕中度腫大（60-100g）濾泡上皮增生濾泡上皮復(fù)舊，膠質(zhì)多間質(zhì)纖維增生，包繞濾泡上皮增生出現(xiàn)吸收空泡，膠質(zhì)少間質(zhì)淋巴組織增生臨床表現(xiàn)甲狀腺功能正常甲狀腺壓迫局部癥狀無全身癥狀甲狀腺功能亢進(jìn)多系統(tǒng)受累部分患者突眼三、甲狀腺功能低下克汀病嬰兒或胎兒期甲狀腺素不足地方性缺碘或先天代謝障礙臨床表現(xiàn)智障矮小愚鈍顏貌伸舌臍疝甲狀腺功能低下克汀病黏液水腫病因缺碘腫瘤、炎癥、手術(shù)、免疫人群胎兒、嬰兒少年、成人臨床表現(xiàn)智障、矮小、愚鈍顏貌、伸舌、非凹陷性水腫克汀病黏液水腫四、甲狀腺炎分類急性（化膿性炎）：細(xì)菌感染亞急性（肉芽腫性炎）：病毒感染有關(guān)慢性：自身免疫性疾病

臨床表現(xiàn)彌漫性甲狀腺腫大伴或不伴疼痛

亞（急性）甲（狀腺）炎

病因病毒感染有關(guān)人群30-50歲女性病變?yōu)V泡破壞肉芽腫形成預(yù)后自限性慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（橋本甲狀腺炎）病因自身免疫性疾病人群45-55歲女性病變?yōu)V泡上皮嗜酸性變淋巴細(xì)胞浸潤、淋巴濾泡形成預(yù)后甲減→甲狀腺功能衰竭

橋本甲狀腺炎彌漫性非毒性腫大，與周圍不粘連，灰白色，切面分葉狀橋本甲狀腺炎實(shí)質(zhì)廣泛破壞、萎縮淋巴細(xì)胞濾泡形成

五、甲狀腺腫瘤良性腫瘤

濾泡型腺瘤

其他類型惡性腫瘤

乳頭狀癌

濾泡癌

髓樣癌

未分化癌濾泡型腺瘤人群中青年女性多見起源：濾泡上皮形態(tài)單發(fā)，圓形橢圓形實(shí)性包膜完整（肉眼和鏡下）濾泡型腺瘤結(jié)節(jié)性甲狀腺腫vs.甲狀腺腺瘤結(jié)節(jié)性甲腫甲狀腺腺瘤數(shù)目多個(gè)單個(gè)包膜不完整或無完整濾泡大小不一致大小一致大于正常鄰近甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)相似病變正常壓迫周圍組織無有甲狀腺癌女性多發(fā)生長規(guī)律差異大多數(shù)甲狀腺功能正常組織學(xué)類型乳頭狀癌濾泡癌髓樣癌未分化癌乳頭狀癌最常見類型大體圓形腫塊，堅(jiān)硬鏡下上皮乳頭狀增生分支較多預(yù)后好生長慢、低度惡性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早（預(yù)后與局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無關(guān)）乳頭狀癌乳頭狀囊腺癌囊形成，囊內(nèi)可見乳頭乳頭狀癌沙礫體同心圓狀鈣化小體毛玻璃狀細(xì)胞微小癌（隱匿性癌）d<1cm，無臨床癥狀濾泡癌大體結(jié)節(jié)狀，質(zhì)軟，類似腺瘤鏡下分化程度不同的濾泡預(yù)后差高度惡性血道轉(zhuǎn)移早濾泡癌濾泡癌濾泡癌濾泡癌起源濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞）特點(diǎn)（APUD腫瘤）分泌降鈣素→腹瀉、低血鈣大體質(zhì)軟鏡下間質(zhì)內(nèi)淀粉樣變性髓樣癌（C細(xì)胞癌）APUD瘤APUD細(xì)胞（amineprecursoruptakeanddecarboxylation）攝取胺的前體脫羧胺、多肽類激素嗜銀細(xì)胞DNES（diffuseneuroendocrinesystem）分泌功能的神經(jīng)元、APUD、嗜鉻細(xì)胞具有分泌激素功能APUD瘤異位內(nèi)分泌綜合征（副腫瘤綜合征）濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞）髓樣癌髓樣癌間質(zhì)淀粉樣變性髓樣癌免疫組化：降鈣素+高度惡性，早期轉(zhuǎn)移未分化癌第四節(jié)胰島疾病

A細(xì)胞：胰高血糖素B細(xì)胞：胰島素D細(xì)胞：生長抑素PP細(xì)胞：胰多肽一、糖尿病（diabetesmellitus）定義胰島素不足、靶細(xì)胞對胰島素不敏感、胰島本身缺陷，引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂的慢性疾病

三多一少器官結(jié)構(gòu)和功能改變并發(fā)癥臨床表現(xiàn)

1999WHODiabetescriteria血糖餐后2h

mmol/l(mg/dl)空腹mmol/l(mg/dl)正常<7.8(<140)<6.1(<110)空腹血糖調(diào)節(jié)受損<7.8(<140)≥6.1(≥110)&<7.0(<126)糖耐量降低≥7.8(≥140)<7.0(<126)糖尿病≥11.1(≥200)≥7.0(≥126)診斷標(biāo)準(zhǔn)

1型 2型病因

遺傳易感性 肥胖相關(guān) 病毒感染胰島 細(xì)胞減少 正常或輕度減少血胰島素 降低 正常/增高/降低胰島素 絕對缺乏 相對缺乏 胰島素分泌不足 胰島素抵抗或不敏感10%80-90%類型病理變化-胰島胰島炎淀粉樣變性病理變化-血管細(xì)動(dòng)脈玻變病理變化-腎臟結(jié)節(jié)性腎小球硬化病理變化-腎臟結(jié)節(jié)性腎小球硬化腎小管損害病理變化-腎臟彌漫性腎小球硬化病理變化-腎臟腎乳頭壞死病理變化-腎臟病理變化-腎臟腎盂腎炎病理變化-視網(wǎng)膜病理變化-視網(wǎng)膜壞疽壞疽二、胰島