宮腔鏡手術協(xié)議書范本?甲方（患者或其法定代理人）：姓名：__________________性別：______年齡：______身份證號碼：______________________地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于甲方擬接受宮腔鏡手術，乙方具備實施該手術的專業(yè)資質(zhì)和條件，經(jīng)雙方充分協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方接受乙方提供的宮腔鏡手術服務事宜達成如下協(xié)議：一、手術名稱及內(nèi)容1.手術名稱：宮腔鏡手術2.手術內(nèi)容：宮腔鏡檢查及/或治療，具體包括但不限于對子宮腔內(nèi)病變（如子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤、宮腔粘連等）進行診斷、切除或其他相應治療操作。乙方應根據(jù)甲方的具體病情和診斷結(jié)果，按照醫(yī)療規(guī)范和專業(yè)標準，制定合理的手術方案，并在手術過程中盡合理謹慎的注意義務，以達到最佳的治療效果。二、雙方權(quán)利與義務（一）甲方權(quán)利與義務1.權(quán)利有權(quán)了解宮腔鏡手術的相關信息，包括手術的必要性、風險、流程、預期效果及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，乙方應向甲方提供真實、準確、完整的信息，并解答甲方的疑問。有權(quán)自主選擇是否接受手術及手術方式，在充分了解手術情況后，做出自主決定。有權(quán)要求乙方保護其隱私，對其個人信息和病情嚴格保密。2.義務如實向乙方告知本人的病史、過敏史、家族病史、目前的身體狀況等與手術相關的重要信息，不得隱瞞或虛報。若因甲方故意隱瞞或虛報信息導致手術出現(xiàn)不良后果，甲方應自行承擔相應責任。按照乙方的要求進行術前各項檢查，包括但不限于血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、傳染病篩查、心電圖、B超等，確保身體狀況適合進行手術。如檢查結(jié)果不符合手術條件，應積極配合乙方進行相應的治療和調(diào)整，待符合條件后再行手術。按照約定的時間和方式支付手術費用及相關費用。簽署手術同意書等相關醫(yī)療文書，表明已充分了解手術的風險和注意事項，并自愿承擔相應后果。在手術前、中、后積極配合乙方的醫(yī)療工作，遵循乙方的醫(yī)囑進行護理和康復。如在術后出現(xiàn)異常情況，應及時告知乙方并配合處理。（二）乙方權(quán)利與義務1.權(quán)利有權(quán)要求甲方如實提供與手術相關的信息，并對甲方提供的信息進行核實。根據(jù)甲方的病情和身體狀況，制定合理的手術方案，并有權(quán)決定是否實施手術。如甲方的病情不適合進行宮腔鏡手術，乙方應及時告知甲方，并提供其他合理的治療建議。按照國家相關法律法規(guī)和醫(yī)療收費標準收取手術費用及相關費用。2.義務嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，確保手術操作的安全性和有效性。對甲方進行全面的術前評估，包括身體檢查、病情診斷等，制定詳細的手術方案，并向甲方充分說明手術的必要性、風險、流程、預期效果及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，取得甲方的理解和同意。安排具備相應資質(zhì)和經(jīng)驗的醫(yī)務人員為甲方實施手術，確保手術過程由專業(yè)人員操作。在手術過程中，應盡最大的謹慎和注意義務，密切觀察甲方的生命體征和手術進展情況，及時處理手術中出現(xiàn)的各種問題。術后為甲方提供必要的護理和康復指導，告知甲方術后的注意事項，如休息、飲食、傷口護理、用藥等，并定期對甲方進行隨訪，了解術后恢復情況，及時給予相應的指導和建議。妥善保管甲方的病歷資料等醫(yī)療信息，保護甲方的隱私。未經(jīng)甲方書面同意，不得向任何第三方泄露甲方的個人信息和病情。三、手術費用及支付方式1.手術費用：本次宮腔鏡手術費用共計人民幣______元（大寫：______元整）。該費用包含手術費、麻醉費、術中所需的一次性醫(yī)療器械和耗材費、術后護理費等，但不包括可能出現(xiàn)的特殊檢查、治療及藥品費用（如有此類費用，乙方應在產(chǎn)生前提前告知甲方，并經(jīng)甲方同意）。2.支付方式：甲方應在簽署本協(xié)議后______日內(nèi)向乙方支付手術費用的______%作為預付款，即人民幣______元（大寫：______元整）；在手術前______日支付剩余費用，即人民幣______元（大寫：______元整）。乙方應在收到甲方支付的費用后，向甲方出具合法有效的收費憑證。四、手術風險及并發(fā)癥1.乙方已向甲方充分說明宮腔鏡手術可能存在的風險及并發(fā)癥，包括但不限于以下內(nèi)容麻醉風險：如麻醉藥物過敏、呼吸抑制、心腦血管意外等。出血：術中及術后可能出現(xiàn)不同程度的出血，嚴重時可能需要輸血、再次手術止血等。感染：包括手術切口感染、宮腔感染等，可能導致發(fā)熱、腹痛、盆腔炎等，嚴重影響術后恢復，甚至需要長期抗感染治療。子宮穿孔：手術操作過程中可能因器械使用不當?shù)仍驅(qū)е伦訉m穿孔，嚴重時可能損傷周圍臟器，需要進行修補手術。水中毒：宮腔鏡手術需要在宮腔內(nèi)灌注液體，如液體吸收過多，可能導致水中毒，引起腦水腫、肺水腫等嚴重并發(fā)癥。氣體栓塞：如在手術過程中氣體進入血管，可能導致氣體栓塞，引起嚴重的心肺功能障礙。術后粘連：術后宮腔內(nèi)可能發(fā)生粘連，影響月經(jīng)及生育功能，必要時需要再次手術分離粘連。其他：如對周圍組織的損傷、術后不適、疼痛、月經(jīng)紊亂等。2.盡管乙方會盡最大努力預防和減少手術風險及并發(fā)癥的發(fā)生，但仍無法完全避免。如因手術風險及并發(fā)癥導致甲方出現(xiàn)不良后果，乙方應積極采取相應的治療措施進行救治，并根據(jù)具體情況承擔相應的責任，但乙方的責任以法律法規(guī)規(guī)定的范圍為限五、違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和方式支付手術費用，每逾期一日，應按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權(quán)暫停手術，并要求甲方支付已產(chǎn)生的費用及違約金。如甲方仍未支付，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方承擔因此給乙方造成的損失2.若乙方未按照本協(xié)議約定的醫(yī)療規(guī)范和服務標準為甲方實施手術，或因乙方的過錯導致手術出現(xiàn)不良后果，乙方應承擔相應的賠償責任，賠償范圍包括但不限于甲方的醫(yī)療費、誤工費、護理費、營養(yǎng)費、交通費、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導致死亡）等直接和間接損失。具體賠償金額按照法律法規(guī)的規(guī)定和實際損失情況確定3.如一方違反本協(xié)議約定的保密義務，向第三方泄露對方的個人信息和病情，應向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣______元（大寫：______元整），并承擔因此給對方造成的全部損失。如損失難以確定的，按照泄露方因泄露行為所獲得的利益計算賠償金額六、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本次宮腔鏡手術結(jié)束及相關事宜處理完畢之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補充協(xié)議與本協(xié)議