區(qū)塊鏈創(chuàng)新應(yīng)用試點申報書試點名稱申報單位（蓋章）推薦單位（蓋章）申報日期：年月日工業(yè)和信息化廳填報說明1.統(tǒng)一使用標(biāo)準(zhǔn)A4紙，雙面印刷。2.文字?jǐn)⑹霾糠钟梦逄査误w。3.按格式要求填寫內(nèi)容，未盡事宜，可另附文字材料說明。4.按要求附相關(guān)證明材料并蓋章，申報書合并膠裝后蓋騎縫章。5.申報書須提供目錄頁，依序注明相應(yīng)材料名稱及頁碼。聲明一、本單位所提供的申報材料數(shù)據(jù)和資料真實可靠，單位管理規(guī)范，在質(zhì)量、安全、信譽和社會責(zé)任等方面無不良記錄。二、不存在借助區(qū)塊鏈創(chuàng)新名義進行炒幣、挖礦、非法集資、洗錢、傳銷和炒作宣傳等情況。三、對于試點建設(shè)中使用的區(qū)塊鏈技術(shù)平臺和信息服務(wù)，項目上線后將按有關(guān)規(guī)定提交備案申請并配合完成備案工作。單位法人（簽字）：日期：一、申報單位情況單位名稱試點名稱申報方向服務(wù)平臺□公共服務(wù)平臺□行業(yè)應(yīng)用平臺□技術(shù)創(chuàng)新平臺□開源平臺□其他應(yīng)用場景□智能制造□政務(wù)服務(wù)□金融服務(wù)□醫(yī)療健康□電子存證□智慧社區(qū)□衛(wèi)星服務(wù)□智慧農(nóng)業(yè)□智慧能源□交通物流□食藥監(jiān)管□智慧教育□文化旅游□股權(quán)市場□風(fēng)控管理□其他單位負(fù)責(zé)人手機申報聯(lián)系人手機法定代表人注冊資本（萬元）單位注冊地址單位辦公地址統(tǒng)一社會信用代碼單位性質(zhì)□政府機關(guān)□事業(yè)單位□社會團體□民營企業(yè)□外資企業(yè)□合資企業(yè)□國有企業(yè)□國有控股企業(yè)□國有參股企業(yè)□其他申報內(nèi)容簡介（簡介應(yīng)包括申報主體及相關(guān)參與單位基本情況，試點的社會和經(jīng)濟效益，目前具備的支撐條件，以及擬建立的組織管理制度和機制等，擬達(dá)到的目標(biāo)等情況，500字左右）已有信息化相關(guān)試點示范情況（根據(jù)實際情況填寫目前已開展的其他信息化試點示范情況）二、申報單位工作基礎(chǔ)區(qū)塊鏈技術(shù)研究應(yīng)用現(xiàn)狀（開展區(qū)塊鏈技術(shù)研究應(yīng)用、建設(shè)行業(yè)區(qū)塊鏈平臺等相關(guān)情況，1000字左右）優(yōu)勢條件（已取得相關(guān)成果，已申請項目、課題、標(biāo)準(zhǔn)專利，已有政策資金支持等相關(guān)情況，500字左右）區(qū)塊鏈平臺備案情況（試點工作中擬使用的區(qū)塊鏈技術(shù)平臺已完成區(qū)塊鏈信息服務(wù)備案的，至少提供區(qū)塊鏈信息服務(wù)名稱、備案編號；擬利用已建區(qū)塊鏈技術(shù)平臺開展試點工作但尚未完成備案的，應(yīng)提交已完成備案申請有關(guān)證明材料；擬利用新建區(qū)塊鏈技術(shù)平臺開展試點工作的，應(yīng)提供承諾書，承諾平臺搭建完成后按有關(guān)規(guī)定提交備案申請并配合完成備案工作）省轄市工業(yè)和信息化主管部門推薦意見（蓋章）年月日三、試點申報方案（一）主要目標(biāo) 試點建設(shè)目標(biāo)、試點任務(wù)預(yù)期效果，300字左右。（二）試點內(nèi)容 試點工作基本思路、總體規(guī)劃、主要任務(wù)、任務(wù)分工、專項工程與具體項目等，3000字左右。（三）試點進度安排分階段計劃安排、各階段主要任務(wù)、階段目標(biāo)，1000字左右。（四）保障措施 組織領(lǐng)導(dǎo)與工作機制、配套政策與資金支持、人才技術(shù)支撐，500字左右。（五）風(fēng)險應(yīng)對 可能存在的風(fēng)險與應(yīng)對措施，300字左右。四、證明材料（一）區(qū)塊鏈備案證明材料申報單位應(yīng)提供區(qū)塊鏈信息服務(wù)備案或申請的相關(guān)佐證材料（區(qū)塊鏈尚未建成地提供承諾書）。（二）相關(guān)榮譽證明材料高新技術(shù)企業(yè)、軟件企業(yè)技術(shù)中心、重點實驗室等相關(guān)證明材料。（三）研發(fā)能力證明材料獲得專利、軟件著作權(quán)、標(biāo)準(zhǔn)、知識產(chǎn)權(quán)等。（四）政策措施證明材料本地區(qū)印發(fā)的關(guān)于推動區(qū)塊鏈發(fā)展的相關(guān)政策文件等。（五）已開