2025年醫保知識考試題庫：基礎政策解讀與醫保欺詐行為試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單選題1.我國現行醫療保障制度的基本模式是：A.全民醫保B.社會醫療救助C.商業醫療保險D.以上都是2.參加城鎮職工基本醫療保險的個人繳費比例一般是：A.5%B.8%C.10%D.15%3.下列哪項不屬于城鎮職工基本醫療保險的報銷范圍？A.醫療機構發生的住院費用B.社區衛生服務中心提供的門診服務C.藥店購買的藥品費用D.醫療保險定點藥店購買的處方藥4.新型農村合作醫療的籌資方式不包括：A.政府補助B.農民自愿繳費C.農村集體資金支持D.商業醫療保險5.下列哪種情況不屬于醫保基金不予支付的費用？A.指定用藥B.超過報銷范圍的費用C.在非定點醫療機構就診D.未經批準轉診6.我國醫保藥品目錄實行動態調整，以下哪項不是調整原則之一？A.優先納入療效好、安全性高的藥品B.限制納入臨床使用量大的藥品C.鼓勵創新藥、特殊病種藥品納入目錄D.逐步降低藥品價格7.下列哪種情況不屬于醫療保險定點醫療機構？A.具備基本醫療服務的公立醫院B.具備基本醫療服務的私立醫院C.具備基本醫療服務的社區衛生服務中心D.具備基本醫療服務的鄉鎮衛生院8.以下哪種行為屬于醫保欺詐行為？A.醫保個人冒用他人醫保卡就醫B.醫療機構虛假收費C.醫保藥品目錄內藥品冒充目錄外藥品D.以上都是9.發現醫保欺詐行為，可以通過以下哪種途徑進行舉報？A.通過醫保網站B.通過12333社保服務熱線C.通過12345政府服務熱線D.以上都是10.醫保欺詐行為一旦查實，將面臨以下哪種處罰？A.罰款B.暫停或取消醫保待遇C.刑事責任D.以上都是二、判斷題1.參加醫療保險的個人和單位繳納的保費全部進入醫保基金，不用于其他用途。（）2.醫保報銷范圍內費用，由個人先行墊付，后再由醫保基金進行報銷。（）3.參加醫療保險的個人，只需繳納個人部分，單位部分由單位承擔。（）4.城鄉居民基本醫療保險與城鎮職工基本醫療保險合并實施，實現了全國范圍內的醫保覆蓋。（）5.醫保基金只能用于參保人員的醫療費用支付，不能用于其他用途。（）6.醫療保險定點醫療機構提供的醫療服務，均納入醫保報銷范圍。（）7.醫保藥品目錄內的藥品，患者可以自由選擇購買，無需醫保審批。（）8.醫保個人賬戶資金只能用于支付個人在定點醫療機構發生的醫療費用。（）9.醫保欺詐行為，一經查實，將取消醫保待遇，并處以罰款。（）10.醫保藥品目錄調整后，新納入的藥品可以直接在定點藥店購買。（）四、簡答題1.簡述我國現行醫療保險制度的三大支柱。2.解釋“醫療保險定點醫療機構”的概念，并說明其重要意義。3.簡述醫保藥品目錄的調整原則和程序。五、論述題1.結合實際案例，論述醫保欺詐行為的危害及防范措施。2.分析新型農村合作醫療制度與城鎮居民基本醫療保險制度的異同。六、案例分析題1.某市民王先生參加城鎮職工基本醫療保險，其在定點藥店購買了一種非醫保目錄內的藥品，自行支付了全部費用。后來，王先生發現該藥品實際上在醫保目錄內，便向醫保部門提出報銷申請。請分析王先生的情況，并說明醫保部門應該如何處理。2.某醫療機構存在以下違規行為：①虛報醫療費用；②開具虛假處方；③違規使用醫保基金。請列舉這些違規行為可能帶來的后果，并提出相應的整改措施。本次試卷答案如下：一、單選題1.D。我國現行醫療保障制度的基本模式包括全民醫保、社會醫療救助、商業醫療保險等，因此選擇D。2.B。參加城鎮職工基本醫療保險的個人繳費比例一般是8%。3.C。醫保報銷范圍內費用僅限于在定點醫療機構發生的住院費用和社區衛生服務中心提供的門診服務。4.C。新型農村合作醫療的籌資方式不包括農村集體資金支持。5.D。醫保基金不予支付的費用包括超過報銷范圍的費用、在非定點醫療機構就診等。6.B。醫保藥品目錄的調整原則不包括限制納入臨床使用量大的藥品。7.B。非具備基本醫療服務的私立醫院不屬于醫療保險定點醫療機構。8.D。醫保欺詐行為包括醫保個人冒用他人醫保卡就醫、醫療機構虛假收費、醫保藥品目錄內藥品冒充目錄外藥品等。9.D。發現醫保欺詐行為，可以通過醫保網站、12333社保服務熱線、12345政府服務熱線等途徑進行舉報。10.D。醫保欺詐行為一旦查實，將面臨罰款、暫停或取消醫保待遇、刑事責任等處罰。二、判斷題1.√。醫保基金只能用于參保人員的醫療費用支付，不用于其他用途。2.×。醫保報銷范圍內費用，個人和醫保基金共同承擔。3.×。參加醫療保險的個人和單位均需繳納保費。4.×。城鄉居民基本醫療保險與城鎮職工基本醫療保險合并實施，但并未實現全國范圍內的醫保覆蓋。5.√。醫保基金只能用于參保人員的醫療費用支付，不用于其他用途。6.×。醫療保險定點醫療機構提供的醫療服務，并非全部納入醫保報銷范圍。7.×。醫保藥品目錄內的藥品，患者仍需醫保審批。8.√。醫保個人賬戶資金只能用于支付個人在定點醫療機構發生的醫療費用。9.√。醫保欺詐行為一經查實，將取消醫保待遇，并處以罰款。10.×。醫保藥品目錄調整后，新納入的藥品仍需醫保審批。四、簡答題1.我國現行醫療保險制度的三大支柱：基本醫療保險、社會醫療救助、商業醫療保險。2.醫療保險定點醫療機構是指經醫保部門批準，具備基本醫療服務能力的醫療機構。其重要意義在于：①保障參保人員醫療需求；②提高醫療服務質量；③規范醫療服務行為。3.醫保藥品目錄的調整原則：①優先納入療效好、安全性高的藥品；②鼓勵創新藥、特殊病種藥品納入目錄；③逐步降低藥品價格。調整程序：①由醫保部門組織專家評審；②征求社會公眾意見；③最終由醫保部門公布。五、論述題1.醫保欺詐行為的危害：①損害醫保基金安全；②加重參保人員負擔；③影響社會公平正義。防范措施：①加強醫保政策宣傳；②提高醫保監管力度；③建立舉報獎勵制度。2.新型農村合作醫療制度與城鎮居民基本醫療保險制度的異同：相同點：均屬于城鄉居民基本醫療保險制度。不同點：①籌資方式不同；②報銷范圍和標準不同；③管理方式不同。六、案例分析題1.王先生的情況：