靜脈輸血標(biāo)準(zhǔn)操作程序及技術(shù)規(guī)范

1.目的

明確血液輸注過(guò)程中的護(hù)理技術(shù)規(guī)范，便于臨床護(hù)士掌

握臨床輸血步驟及關(guān)鍵要求，正確、安全地為患者輸注血液，

避免輸血錯(cuò)誤或輸血不當(dāng)導(dǎo)致的不良事件發(fā)生。

2.范圍

本文件的執(zhí)行部門/科室為臨床科室；執(zhí)行人員為臨床

護(hù)士、臨床醫(yī)師。適用于臨床輸血操作及輸血過(guò)程中的護(hù)理

及觀察工作。

3.術(shù)語(yǔ)、縮略語(yǔ)和定義

靜脈輸血：是將血液及其成分通過(guò)靜脈輸人體內(nèi)的操作。

4.目標(biāo)

無(wú)輸血錯(cuò)誤或輸血不當(dāng)導(dǎo)致的不良事件發(fā)生。

5.職責(zé)、權(quán)限和相互關(guān)系

5.1臨床護(hù)士負(fù)責(zé)輸血前核查、靜脈輸血操作及輸注過(guò)

程中的護(hù)理、觀察與記錄。

5.2必要時(shí)臨床醫(yī)師參與輸血前核查。

6.工作程序

6.1靜脈輸血標(biāo)準(zhǔn)操作程序

6.1.1確認(rèn)醫(yī)師已下達(dá)輸血醫(yī)囑。

6.1.2建立靜脈通道：

(1)檢查輸血器包裝密封性是否完好，檢查產(chǎn)品質(zhì)量

和有效期，確認(rèn)產(chǎn)品型號(hào)、靜脈針規(guī)格符合靜脈輸血要求;

(2)從啟封處撕開(kāi)輸血器包裝袋，取出輸血器，取下

瓶塞穿刺器保護(hù)套，垂直刺入靜脈注射生理鹽水袋；

(3)倒掛鹽水袋，輕捏滴斗使液體進(jìn)入滴斗1/2?2/3

處，緩緩放下滴斗低端，使輸血器在正常豎直狀態(tài)，沖洗輸

血器；

(4)旋緊靜脈針接頭，排盡軟管內(nèi)空氣；

(5)在穿刺部位下方墊一小墊枕，扎止血帶，囑患者

握拳，使靜脈充盈；

(6)常規(guī)消毒穿刺部位皮膚，手持針頭與皮膚呈20°

角進(jìn)針，回血后再將針頭平行送入血管少許；

(7)松開(kāi)止血帶，囑患者松拳，打開(kāi)調(diào)節(jié)器，輸入少

量靜脈注射生理鹽水，觀察液體輸入是否通暢。

6.1.3輸血前首次核查：

(1)2名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)、確認(rèn)發(fā)血記錄單和血袋標(biāo)簽各

項(xiàng)內(nèi)容(患者姓名、住院號(hào)、科室、床號(hào)、血型；血袋號(hào)、

血液血型、血液品種、血量、配血結(jié)果等)正確無(wú)誤；

(2)檢查、確認(rèn)血液外觀質(zhì)量正常、血袋無(wú)破損滲漏、

血液在有效期內(nèi)；

(3)將確認(rèn)患者信息(患者姓名、科室、床號(hào)、住院

號(hào))的標(biāo)簽貼于血袋背面，在《臨床輸血護(hù)理觀察記錄表》

的“輸血前首次核查”處簽名。

6.1.4輸血前準(zhǔn)備：

(1)告知患者輸血目的、輸血操作過(guò)程、配合事項(xiàng)和

常見(jiàn)不良反應(yīng)的表現(xiàn)，取得患者的理解和配合；

(2)按醫(yī)囑給予輸血前用藥(如有)；

(3)囑患者排尿，測(cè)量患者血壓、脈搏、呼吸、體溫，

并記錄。

6.1.5床旁再次核查：

(1)2名醫(yī)護(hù)人員攜病歷、血袋、發(fā)血記錄單到患者床

旁，共同核對(duì)患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、門急診/病

室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符；

(2)再次檢查血液，確認(rèn)血液外觀質(zhì)量正常、血袋無(wú)

破損滲漏、血液在有效期內(nèi)；

(3)在《臨床輸血護(hù)理觀察記錄表》的“床旁再次核

查”處簽名。

說(shuō)明：輸注自體血前同樣應(yīng)執(zhí)行《輸血前核對(duì)制度》

(SYSX-ZD-19),雙人2次核對(duì)自體血的相關(guān)信息。

6.1.6靜脈輸血操作：

(1)輕搖血袋將血液搖勻，避免劇烈震蕩；

(2)去除血袋接口帽，顯露血袋接口；

(3)常規(guī)消毒血袋接口，將輸血器針頭插入血袋接口；

(4)將血袋掛于輸液架上，打開(kāi)調(diào)節(jié)器，將開(kāi)始輸血

的速度控制于1?2mL/'niin,15min后若無(wú)不良反應(yīng)，可根據(jù)

患者病情和一般狀況調(diào)整輸注速度。

6.L7靜脈輸血觀察與記錄：

(1)在《臨床輸血護(hù)理觀察記錄表》上記錄輸血開(kāi)始

日期和時(shí)間；

(2)輸血過(guò)程前15min嚴(yán)密觀察患者的臨床表現(xiàn)，詢

問(wèn)患者有無(wú)不適，15min后再次測(cè)量生命體征，記錄于《臨

床輸血護(hù)理觀察記錄表》；

(3)輸血結(jié)束時(shí)和輸血結(jié)束后lh再次測(cè)量生命體征，

記錄于《臨床輸血護(hù)理觀察記錄表》；

(4)患者輸血過(guò)程中如有不適感，隨時(shí)測(cè)量和記錄生

命體征；

(5)記錄輸血結(jié)束時(shí)間、輸入的血液品種、血量及患

者生命體征；

(6)靜脈輸血全過(guò)程及輸血結(jié)束后24h內(nèi)均應(yīng)注意監(jiān)

測(cè)患者生命體征，觀察是否出現(xiàn)新的、不能樂(lè)原有疾病解釋

的癥狀或體征，發(fā)現(xiàn)輸血反應(yīng)征兆及時(shí)報(bào)告并采取應(yīng)急措施,

執(zhí)行《輸血反應(yīng)控制方案》(SYSX-FA-01)相關(guān)要求。

6.L8輸血后處理：

(1)輸血完畢后繼續(xù)滴入少量靜脈注射生理鹽水，將

血液全部輸入靜脈后拔針，并按壓3到5分鐘；

(2)將發(fā)血記錄單、《臨床輸血護(hù)理觀察記錄表》入病

歷保存;

(3)將輸完血的血袋送回輸血科保存至少Id。

【注：血袋是否送回輸血科保存按照國(guó)家現(xiàn)行法規(guī)執(zhí)

行。】

6.2靜脈輸血護(hù)理技術(shù)規(guī)范

6.2.1靜脈通道

(1)血液成分可通過(guò)外周靜脈插管或中心靜脈置管輸

注，短期或留置中心靜脈導(dǎo)管如隧道式導(dǎo)管、植入式輸液港

(ports)、經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管等均適合輸血。

(2)外周插管的規(guī)格取決于靜脈的粗細(xì)和完整性以及

血液成分的輸注速度。一般選擇上肢靜脈，一方面方便患者

活動(dòng)，另一方面減少下肢靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。

(3)標(biāo)準(zhǔn)的靜脈套管針適合輸血。所有的成分血均能

通過(guò)小孔徑套管針或蝶翼狀針頭緩慢輸注，如21G,快速輸

血需要大孔徑套管針，如14G。

(4)一般情況下成人宜采用18G套管針或9號(hào)頭皮針

輸血。

(5)宜在血液取回前建立好靜脈通道并確保通暢，以

免延誤輸血。

6.2.2輸血時(shí)限

(1)取回的血液應(yīng)盡快輸注，不得自行儲(chǔ)存。

(2)輸血時(shí)間從發(fā)血到輸血結(jié)束不得超過(guò)4ho若室溫

高，可適當(dāng)加快滴速，防止時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，血液發(fā)生變質(zhì)。

6.2.3輸血速度

大部分嚴(yán)重輸血反應(yīng)發(fā)生在輸血最初15min內(nèi)，且反應(yīng)

的嚴(yán)重性與輸入的血量成正相關(guān)，因此靜脈輸血應(yīng)遵循先慢

后快的原則，起始的15min慢速輸注(一般為l~2mL/min),

嚴(yán)密監(jiān)測(cè)是否發(fā)生輸血反應(yīng)，若無(wú)不良反應(yīng)，以患者能夠耐

受的最快速度完成輸注。

6.2.4藥物禁忌

血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能使用無(wú)菌注射

用生理鹽水。

6.2.5輸血器使用時(shí)限

(1)同一輸血器連續(xù)使用4h應(yīng)更換，因?yàn)檩斞獣r(shí)間長(zhǎng)，

部分血液成分在過(guò)濾器沉淀粘附，影響滴速。

(2)有發(fā)生細(xì)菌污染的可能。如懷疑被污染或完整性

受到破壞時(shí)應(yīng)立即更換，必要時(shí)評(píng)估患者可能已經(jīng)受到的危

害。

6.2.6血液加溫

(1)并非所有的血液成分均需要加溫，不建議對(duì)血液

進(jìn)行常規(guī)加溫。

(2)血液需要加溫的情況為：①輸血速度：成人＞50mL/

(kg?h),兒童＞15mL/(kg?h)；②嬰兒換血治療；③冷

型自身免疫性溶血性貧血。

(3)其他情況是否需要加溫由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)臨床條件

做出合理的決定。

(4)冷藏血不可隨意加溫，若確需對(duì)血液進(jìn)行加溫，

只能使用專用加溫裝置。

(5)使用血液加溫器的注意事項(xiàng)：①按照產(chǎn)品說(shuō)明書

進(jìn)行操作；②加溫前應(yīng)對(duì)血液加溫器進(jìn)行常規(guī)檢查并校準(zhǔn);

③血液加溫不能超過(guò)40C,超過(guò)此溫度將會(huì)發(fā)生溶血；④一

袋血不能連接加溫超過(guò)4h；⑤已經(jīng)加溫而沒(méi)有使用的血液及

其成分不能再使用，必須報(bào)廢。

6.2.7加壓輸血

緊急搶救需快速、大量輸血時(shí)，如果不具備建立更多通

道的條件或已建立的通道輸液、輸血速度不能滿足搶救需要

時(shí)，可以進(jìn)行加壓輸血，但應(yīng)采用專門的加壓輸血器或血泵。

(1)輸液/輸血泵使用不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致不良后果，如壓力過(guò)

高會(huì)導(dǎo)致紅細(xì)胞機(jī)械性溶血，引起輸血反應(yīng)和高鉀血癥，因

此使用前應(yīng)注意：①仔細(xì)閱讀產(chǎn)品說(shuō)明書，只能使用特制的

適合輸血的輸液或輸血泵；②使用說(shuō)明書建議的輸血器，或

與輸液/輸血泵配套使用的專用輸血器，并選擇合適的針頭

或套管針。

(2)對(duì)加壓輸血器的選擇要求：①對(duì)整個(gè)血袋均勻施

壓；②帶有測(cè)壓器；③施壓不超過(guò)40kPa(300mmHg)；④充

氣袋內(nèi)外層采用透明材料以便于觀察血液剩余量。

(3)使用加壓輸血器的注意事項(xiàng)：①加壓輸血器只在

緊急情況下與大管徑靜脈插管或裝置一同使用；②輸注速度

可達(dá)50~100mL/min,應(yīng)與血液加溫器聯(lián)合使用；③加壓輸

血過(guò)程中應(yīng)緩慢加壓，壓力最高不能超過(guò)40kPa(300mmHg),

以防血袋破裂；④輸注過(guò)程中加強(qiáng)巡視，密切觀察患者病情

變化，如有異常立即停止輸血；⑤確保靜脈通道通暢，防止

針頭脫落，確保血液順利輸入患者血管。

6.2.8輸血前后應(yīng)當(dāng)使用無(wú)菌注射用生理鹽水沖洗輸血

管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用

無(wú)菌注射用生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。

6.2.9血液成分輸注的順序

(1)同時(shí)輸注多種血液成分時(shí)，應(yīng)先輸注血小板、冷

沉淀，然后輸紅細(xì)胞、血漿。

【注：一些研究有不同結(jié)論，醫(yī)師宜選擇適宜患者的輸

注順序?！?/p>

(2)如果必須同時(shí)輸注，需選擇不同的靜脈通路。

6.2.10進(jìn)行加壓輸血或者緊急搶救相容性血液輸注時(shí),

護(hù)士要全程陪護(hù)、嚴(yán)密觀察，直至輸血結(jié)束。

6.3新生兒的輸血護(hù)理

6.3.1靜脈通路：臍靜脈在分娩后常用于輸液和輸血，

血管導(dǎo)管(24號(hào))和小針(25號(hào))一般可以安全的用于紅

細(xì)胞輸注而不引起溶血。

6.3.2泵血和加溫：緩慢和小劑量的輸血通常不需要血

液加溫，重點(diǎn)在于控制輸血的速度和劑量。

用推進(jìn)式輸液泵及輸血器可有效控制輸入血液的量，將

其精確到1mL并可精確調(diào)節(jié)輸入的速度。

6.3.3過(guò)濾器和輸液器:所有血液成分輸血都需要150?

260Hm標(biāo)準(zhǔn)過(guò)濾器。輸血裝置中的塑料管可增大輸血中的無(wú)

效腔面積，在計(jì)算輸血量時(shí)需核算在內(nèi)。

6.3.4輸注速度：紅細(xì)胞和其他血液成分的輸注速度應(yīng)

當(dāng)根據(jù)患兒的臨床需要決定。非緊急的情況下應(yīng)當(dāng)在2?4h

內(nèi)緩慢輸注，休克和嚴(yán)重出血狀態(tài)下可考慮快速輸注。

6.4靜脈輸血通道異常問(wèn)題處理

6.4.1常見(jiàn)血流不暢的原因及處理方法見(jiàn)附件2O

6.4.2輸血外滲的預(yù)防及處理

(1)原因分析：穿刺時(shí)針頭未完全刺人血管，針孔部

分或全部暴露在血管外；在近關(guān)節(jié)活動(dòng)處穿刺；患者活動(dòng)時(shí)

針頭移位；針頭固定不當(dāng)，脫出血管外，致使血液部分或完

全滲漏至血管周圍組織。

(2)預(yù)防、處理方法：①護(hù)士應(yīng)嫻熟的掌握穿刺技術(shù)，

穿刺血管見(jiàn)回血后，再沿血管走向向前推進(jìn)0.5cm,并固定

妥當(dāng)；②穿刺時(shí)避開(kāi)關(guān)節(jié)、靜脈竇、癱痕、紅腫、炎癥和皮

膚潰爛處，選擇粗、直的血管；③做好患者宣教，要求患者

盡量減少輸血肢體的活動(dòng)或用小夾板固定輸血肢體；④可應(yīng)

用靜脈留置針或中心靜脈導(dǎo)管輸血；⑤輸注過(guò)程中經(jīng)常巡視,

重視患者的主訴，觀察穿刺部位有無(wú)腫脹；⑥一旦發(fā)現(xiàn)血液

外滲，立即關(guān)閉輸血調(diào)節(jié)器，拔除針頭，重就穿刺；⑦外滲

部位可選用50%硫酸鎂溶液濕敷。

6.5靜脈輸血操作的職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)防

6.5.1參與靜脈輸血護(hù)理的人員具有被帶血的針頭刺傷

皮膚或血液濺入眼結(jié)膜，患醫(yī)源性經(jīng)血液傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

6.5.2預(yù)防和保護(hù)措施包括：

（1）正確的無(wú)菌技術(shù)；

（2）正確的銳器刺傷防護(hù)技術(shù)及銳器刺傷應(yīng)急處理技

術(shù)；

（3）標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施：洗手、戴口罩、戴手套、穿隔離

衣、戴防護(hù)眼鏡和面罩等。

7.注意事項(xiàng)

無(wú)。

8.記錄和報(bào)告

8.1記錄

臨床輸血護(hù)理觀察記錄表。

8.2報(bào)告

無(wú)。