緒論：第三章女性生殖系統生理1、婦女畢生七個階段：體現下丘腦-垂體-卵巢軸功能發育、成熟和衰退過程。⑴.胎兒期（fetalperiod）:從卵子受精至出生共266曰。胚胎六周後原始性腺開始分化，8至10周性腺組織出現卵巢構造。⑵．新生兒期（neonatalperiod）：出生後4周內，由于脫離母體後女性激素水平迅速下降可有生理性陰道出血）⑶．小朋友期（childhood）：新生兒期後來至12歲左右,此期生殖器為幼稚型，後期子宮、輸卵管、卵巢逐漸由腹腔降至盆腔。⑷．青春期（adolescenceorpuberty）:WHO規定10-19歲，以初次月經來潮為標志、乳房發育等第二性征出現至生殖器官發育成熟，獲得性生殖能力的一段生長發育期。包括四個階段：第一性征發育、第二性出現、生長加速（growthspurt）、月經來潮（menarche）。⑸．性成熟期(sexualmaturity):卵巢功能成熟并有周期性激素分泌與排卵的時期稱性成熟期，卵巢生殖機能與內分泌機能最旺盛的時期，從18歲開始，歷時30年。此期婦女生育功能最旺盛。⑹．絕通過渡期(menopausaltransitionperiod):指卵巢功能開始衰退直至最終一次月經的時期。始于40歲後來，歷經1-2年到不等，特點：卵巢功能逐漸衰退、卵泡數目減少，發育不全。最突出的體現為月經量減少.可有絕經綜合征：潮熱出汗、情緒不穩定不安、抑郁或煩躁失眠等血管舒縮障礙和精神神經癥狀。⑺．絕經後期（postmenopausalperiod）：絕經後的生命時期，60歲後稱老年期（senility）2、月經與月經期的臨床體現月經（menstruation）的定義：隨卵巢的周期性變化，子宮內膜周期性脫落和出血,規律月經的出現是生殖功能成熟的標志之一。月經初潮（menarche）：第一次月經來潮，1314歲左右（1116歲）。月經周期：兩次月經來潮第一曰的間隔時間，一般為2135曰，平均28曰，因人而異月經期：月經持續的天數，一般為27曰，多數為35曰。月經量：平均3050ml，超過80ml為病理狀態。經量一般在經期第23天最多。月經血的特性：暗紅色，不凝固。重要成分：血液、子宮內膜碎片、宮頸粘液與脫落的陰道上皮細胞。月經期的癥狀：一般無特殊癥狀?？捎休p度不適，一般不影響工作。痛經3、卵巢的功能與周期性變化⑴.卵巢的功能：1.排卵—生殖功能2.分泌性激素——內分泌功能.卵巢合成與分泌的性激素均為甾體激素，重要有雌激素、孕激素和少許的雄激素。⑵.卵巢周期(ovariancycle):從青春期開始到絕經前，卵巢在形態和功能上發生周期性變化稱卵巢周期。包括如下3期。a卵泡的發育與成熟始基卵泡竇前卵泡竇狀卵泡排卵前卵泡。始基卵泡（primordialfollicle）構成：初級卵母細泡+梭形或扁平細胞竇前卵泡(preantralfollicle)構成：發育中的卵細胞、顆粒細胞、卵泡外膜（生長卵泡）是初級卵泡發育完全的階段。出現三種特異性受體：FSH、E、A竇狀卵泡(antalfollicle)：形態變化。形成卵泡腔和卵泡液；產生LH受體；雌激素（E）增長排卵前卵泡(reovulatoryfollicle）成熟月經周期中，生長卵泡體積明顯增大，直徑可達15~20mm。卵泡向卵巢表面突出卵泡外膜、卵泡內膜、顆粒細胞卵泡腔卵丘射冠透明帶卵細胞b排卵:多發生在下次月經來潮前14天。排卵：卵細胞與其周圍的卵丘顆粒細胞一起被排出的過程排卵原理：a出現LH/FSH峰。b卵泡液內酶的作用c卵泡液內前列腺素F2a與組胺的作用排卵的時間：兩次月經中間，一般在下次月經來潮前14曰左右C黃體期：黃體形成與退化排卵曰至月經來潮為黃體期，為14曰。4.卵巢性激素的分類與來源，周期性變化a.雌激素(estrogen,E)排卵前：卵泡內膜細胞、顆粒細胞。排卵後：黃體細胞隨卵巢周期的變化而變化、一卵巢周期中有2次分泌高峰；b.孕激素(progesteron,P)排卵後：黃體細胞。排卵時開始產生只在排卵後7—8天形成1次分泌高峰；c.雄激素(androgen,A)門細胞5卵巢性激素的生理作用：1.雌激素的生理作用子宮：層增厚、收縮力強、血運增長；子宮內膜：增殖；宮頸：口松弛，粘液增長、稀薄，拉絲度長；輸卵管：發育、收縮振幅加強；卵巢：進卵泡發育；陰道與外陰：上皮增生、角化、陰唇豐滿；乳腺：管增生、其他第二性征發育；下丘腦、垂體：正、負反饋作用；代謝：進水、鈉潴留，參與脂代謝；骨骼：進骨鈣的沉積，維持骨代謝2.孕激素的生理作用子宮：肌肉松弛；子宮內膜：由增殖期轉為分泌期；宮頸：頸口閉，粘液變少、稠，拉絲度減少；輸卵管：克制收縮振幅；陰道：上皮脫落加緊；乳房：增進腺泡發育；下丘腦、垂體：重要為負反饋作用；中樞神經系統：升高體溫作用；代謝：增進水、鈉的排泄３.雄激素的作用女性的雄激素重要為睪酮和雄烯二酮（1）為雌激素的拮抗物；（2）增進外生殖器與第二性征的發育；（3）影響機體代謝功能４.雌激素和孕激素的互相作用協同作用：生殖器官發育、乳房發育。拮抗作用：子宮內膜生長、子宮收縮、輸卵管的蠕動、宮頸粘液的變化、陰道上皮的變化，水、鈉的代謝6、下丘腦—垂體—卵巢軸Hypothalamic-pituitary-ovarianaxis（HPOA）：下丘腦分泌促性腺激素釋放激素通過調整垂體促性腺激素的分泌來調整卵巢功能。而卵巢分泌的性激素對下丘腦-垂體又有反饋調整作用，三者之間互相調整、互相影響形成一種完整而協調的神經分泌系統稱為下丘腦垂體卵巢軸7、在月經周期中，子宮內膜可分為幾期⑴.增殖期：(proliferativephase)⑵.分泌期(secretoryphase)⑶.月經期妊娠生理妊娠（pregnancy）是胚胎（embryo)和胎）兒(fetus)在母體內發育成長的過程。即從成熟卵受精到胎兒與其附屬物從母體排除的過程。受精卵著床的四個條件:（1）透明帶消失；（2）囊胚（胚泡）內滋養細胞分化出合體滋養細胞；（3）囊胚（胚泡）和子宮內膜必須同步發育且功能協調子宮有一種極短的敏感期容許受精卵著床；（4）孕婦體內必須有足夠量的孕酮胎兒循環系統的特點：解剖學特點:①臍靜脈一條(生後閉鎖為肝圓韌帶、靜脈韌帶)②臍動脈兩條(生後閉鎖為腹下韌帶)③動脈導管位于肺動脈與積極脈弓之間,(生後閉鎖為動脈韌帶)④卵圓孔開放生後6個月完全閉鎖血循環特點：A:一支直接來自胎盤的血液（含氧量較高）進入胎兒體內分為3支：1、入肝2、一支與門靜脈匯合入肝3、一支經靜脈導管直接入下腔靜脈B:心房間隔–卵圓孔開放；主、肺動脈之間—動脈導管開放;臍靜脈與下腔靜脈之間—靜脈導管開放。上述解剖特點決定—胎兒體內無純動脈血，均為動、靜脈混合血C:血流由臍靜脈→胎兒循環→臍動脈：其血流優先保障胎兒心、腦、肝與上肢血供。注入肺與身體下半部的血液，含氧量與營養較少。胎兒出生後血液循環的變化：1、臍靜脈閉鎖成為臍至肝的肝圓韌帶2、臍動脈大部分閉鎖成為臍外側襞，僅近側段保留成為膀胱上動脈；3、肝的靜脈導管閉鎖成為靜脈韌帶4、動脈導管因平滑肌收縮而呈關閉狀態，出生後2～3個月完全閉鎖，成為動脈韌帶；5、約出生後六個月卵圓孔完全關閉。胎兒血循環：胎盤→臍靜脈（含氧豐富）→胎兒循環→臍動脈→胎盤胎盤的功能：代謝功能：包括氣體互換、營養物質供應、排除胎兒代謝產物；防御功能：胎盤屏障；合成功能：激素（雌激素，孕激素，HCG,HPL），酶（縮宮素酶，耐熱性堿性磷酸酶）；免疫功能：合體滋養細胞表面有一層類纖維蛋白物質沉積，構成免疫屏障.。羊水的作用1.保護母體：減少胎動時的不適感；臨產時，擴張宮口；破膜後羊水可沖洗陰道，防止感染；防止胎體粘連2.保護胎兒：保持羊膜腔內恒溫、壓；保持胎兒水平衡；防止胎兒損傷與臍帶受壓3.產前診斷妊娠診斷初期妊娠的診斷：初期妊娠：1~13周中期妊娠：14~27周晚期妊娠：28周與後來癥狀：停經、早孕反應、尿頻體征：子宮增大Hegar’ssign乳暈著色輔檢：pregnancytest10曰血hcg>5超聲檢查：最早在孕4～5周可見妊娠囊；孕5周可見胎芽，孕8周可見原始心管搏動；孕8周後測量胎兒頭臀長度能精確地估計孕周其他檢查：宮頸粘液、BBT、孕激素試驗二、中、晚期妊娠的診斷[病史與體征]子宮增大不一樣妊娠周數的宮底高度與子宮長度胎動若胎動≥３０次／１２小時或≥４次／小時為正常；若持續２曰胎動≤３次／小時則為異常。胎兒心音正常胎心率在１１０～１６０ｂｐｍ，＜１１０ｂｐｍ或＞１６０ｂｐｍ表達胎心率異常[輔助檢查]超聲檢查、胎兒心電圖胎產式、胎先露、胎方位胎姿勢：胎兒在子宮內的姿勢胎產式(fetallie)胎體縱軸與母體縱軸的關系胎先露(fetalpresentation)最先進入骨盆入口的胎兒部分稱胎先露胎方位(fetalposition)胎兒先露部的指示點與母體骨盆的關系稱胎方位(簡稱胎位)多種胎先露均以一種特定部位作為指示點。枕先露以枕骨(O)、面先露以頦骨(M)、臀先露以骶骨(S)、肩先露以肩胛骨(Sc)為指示點。根據指示點與母體骨盆的關系而有不一樣的胎位。如：胎兒的枕骨位于母體骨盆左前方的為枕左前位。產科并發癥第一節流產1.流產定義（abortion）：妊娠局限性28周、胎兒體重局限性1000g而終止者。臨床體現：停經、陰道流血、腹痛。初期流產（EarlyAbortion）：12周前終止者，臨床體現先陰道流血後腹痛晚期流產（LateAbortion）：12～28周終止者，臨床體現先腹痛後陰道流血自然流產（SpontaneousAbortion）人工流產（ArtificialAbortion）2.流產病因:a.胚胎染色體異常（數目or構造）b.母體原因（全身性疾病、內分泌、免疫、子宮、創傷、不良習慣）c.環境原因（輻射、鉛、砷、苯、甲醛）3.流產的診斷:a.病史：停經史、早孕反應、腹痛、陰道流血、妊娠產物排出b.婦查：宮口狀況、宮體大小、附件c.輔查：B超、妊娠試驗（hCG）、血孕酮4.流產臨床分型、臨床體現和處理按照流產展的不一樣階段，可以分為如下四種臨床類型a.先兆流產（threatenedabortion）癥狀：停經後少許陰道流血，後伴輕微下腹痛或腰背痛。婦檢：宮頸口未開，子宮大小與停經周數相符，妊娠產物未排出。處理：臥床休息，禁忌性生活黃體功能不全:黃體酮針等甲低:小劑量甲狀腺片血止B超是胚胎存活繼續妊娠臨床癥狀加重，B超示胚胎發育不良終止妊娠b.難免流產（inevitableabortion）癥狀：陰道流血量增多陣發性下腹痛加劇可伴陰道流液。婦檢：宮口擴張，妊娠物堵塞于宮頸口內，子宮:大小與停經周相符或略小。處理：盡早使胚胎、胎盤組織完全排出c不全流產（incompleteabortion）癥狀：子宮出血持續不止。婦檢：宮口擴張宮頸口持續性血液流出，部分胚胎組織排出體外，部分組織殘留宮內宮頸口子宮不不小于停經周數。處理：一經確診，盡快清宮d.完全流產（completeabortion）癥狀：陰道流血逐漸停止腹痛逐漸消失。婦檢：宮口關閉，子宮靠近正常大小。處理：不需特殊處理5.特殊類型流產，診斷和處理a.稽留流產（missedabortion），又稱過期流產。指胚胎或胎兒在宮內已死亡尚未自然排出。經典癥狀：正常早孕，先兆流產有或無，子宮不增大反縮小，宮頸口未開，質地不軟。處理：刮宮術，術前排除凝血功能障礙。子宮不不小于12孕周，清宮術：輕柔操作，謹防子宮穿孔。子宮不小于12孕周，引產：催產素引產。b.復發性流產（recurrentspontaneousabortion，RSA）：指同一性伴侶持續發生3次或3次以上的自然流產初期流產。原因：黃體功能局限性、甲低、染色體異常晚期流產原因：宮頸內口松弛、子宮肌瘤處理：查明原因，若能糾正者應于妊娠前治療；原因不明，補充黃體酮或HCG；保胎至妊娠10周或超過以往流產的月份；臥床休息，嚴禁性生活；宮口松弛，于妊娠14-18周行宮頸內口環扎術。c.流產合并感染（septicabortion）：流產合并生殖器感染，各類流產多可發生。病史：停經史、早孕反應、腹痛、陰道流血、妊娠產物排出，婦查、附件輔查。治療原則:積極控制感染,盡快清除宮腔內殘留物。陰道流血不多，控制感染後再刮宮。陰道流血多，靜滴廣譜抗生素同步，用卵圓鉗鉗出大塊殘留組織；術後繼續應用抗生素，控制感染後徹底刮宮第二節異位妊娠6.異位妊娠的定義與分類。異位妊娠（EctopicPregnancy）:受精卵在子宮體腔以外著床。又稱宮外孕（ExtrauterinePregnancy）根據受精卵種植的部位不一樣，分為：輸卵管妊娠（95％）、卵巢妊娠、宮角妊娠、宮頸妊娠、腹腔妊娠等。是重要急腹癥和死因之一7.輸卵管妊娠病因：輸卵管妊娠多發生在壺腹部，另一方面是峽部，傘部與間質部少見。病因:輸卵管構造和功能異常；輸卵管手術史；受精卵游走；避孕失敗：IUD、避孕藥；其他：輔助生殖，內異癥、子宮肌瘤等。6.輸卵管妊娠的臨床體現，診斷措施。癥狀：1.停經史：70~80%，一般1-2月腹痛：隱痛、酸脹、扯破痛肛門墜脹肩胛放射痛3.陰道流血：不規則，少，可伴蛻膜管型或碎片4.暈厥與休克：與陰道流血量不成比例5.腹部包塊體征：1.一般狀況TPBP、貧血休克2.腹部檢查：腹膜刺激征移動性濁音下腹壓痛包塊3.盆腔檢查：宮頸舉痛，子宮漂浮感，附件包塊等診斷：經典臨床體現+輔助檢查（B超、妊娠試驗、腹腔穿刺、腹腔鏡檢查）第三節妊娠期高血壓疾病包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發子癇前期與妊娠合并慢性高血壓，其中妊娠期高血壓、子癇是妊娠期特有的疾病。本病多發生于妊娠20周後來，以高血壓、蛋白尿為重要特性。高危原因:初產婦、孕婦低齡(＜18歲)、高齡（≥40歲）、多胎妊娠、妊娠期高血壓病史與家族史、慢性高血壓、慢性腎炎、抗磷脂抗體綜合癥、糖尿病、肥胖、低社會經濟狀況等。病因：1.子宮螺旋小動脈重鑄局限性2.炎癥免疫過度激活：同種異體移植3.血管內皮細胞受損4.遺傳原因5.營養缺乏6.胰島素抵御基本的病理生理變化：全身小血管痙攣、內皮損傷與局部缺血。全身小血管痙攣→血管狹窄→外周阻力上升→高血壓→組織缺血、缺氧1.腦:腦血管痙攣→通透性↑→腦水腫、充血、貧血、出血與血栓形成等。2.腎:腎血管痙攣→血流量↓→缺血、缺氧→滲透性↑→蛋白尿、管形、腎功能衰竭。3.肝臟：血管痙攣→缺血、缺氧→肝功能異常4.心血管：血管痙攣→外周阻力↑→心臟後負荷↑→心輸出量↓↓心肌缺血、缺氧、壞死→心力衰竭5.血液：血容量：全身小動脈痙攣→血管壁滲透性↑→血液濃縮凝血：微血管病性溶血→血小板↓、溶血。6.子宮胎盤血流灌注：胎盤血流灌注↓→胎盤功能↓→胎兒生長受克制、胎窘。臨床體現妊娠期高血壓：BP≥140/90mmHg，妊娠期初次出現，并于產後12周恢復正常；尿蛋白(-)；可伴有上腹部不適；產後方可確診。子癇前期：輕度：BP≥140/90mmHg，孕20周後來出現；尿蛋白≥300mg/24h或（+）?？砂橛猩细共坎贿m、頭痛等。重度：重度子癇前期：子癇前期患者出現下述任一不良狀況可診斷為重度子癇前期：□血壓持續升高：收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg□尿蛋白≥5.0g/24h或隨機尿蛋白≥（+++）□持續性頭痛、視覺障礙或其他腦神經癥狀□持續性上腹部疼痛等肝包膜下血腫或肝破裂癥狀□肝酶異常：血丙氨酸轉氨酶或天冬氨酸轉氨酶水平升高□腎功能異常：少尿（24h尿量＜400ml或每小時尿量＜17ml或血肌酐＞106umol/L）□低蛋白血癥伴腹水或胸水□血液系統異常：血小板計數呈持續性下降并低于100×109；血管內溶血、貧血、黃疸或血乳酸脫氫酶水平升高□心力衰竭、肺水腫□胎兒生長受限或羊水過少□孕34周前發病子癇：子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋。慢性高血壓并發子癇前期：高血壓孕婦妊娠前無蛋白尿，妊娠後出現蛋白尿≥300mg/24h；或妊娠前有蛋白尿，妊娠後蛋白尿明顯增長，或血壓深入升高或血小板＜100×10９/L。妊娠合并慢性高血壓：孕前或孕20周此前BP≥140/90mmHg，妊娠期無明顯加重；或20周後來初次診斷高血壓并持續到產後12周後。解痙藥物：首選Mgso4作用機制：①克制乙酰膽堿釋放。②刺激合成前列環素→減少機體對血管緊張素Ⅱ的反應→緩和血管痙攣。③減少平滑肌鈣離子水平，解除血管痙攣。④提高母兒血紅蛋白的親和力，改善氧代謝。用藥指征：①控制子癇抽搐與防止再抽搐；②防止重度子癇前期發展成子癇；③子癇前期臨產前用藥防止抽搐。用藥措施：靜脈給藥結合肌內注射毒性反應：膝腱反射減弱或消失→全身肌張力↓→呼吸、心跳停止、危與生命注意事項：①膝腱反射必須存在。②R≥16次/分。③尿量≥400ml/24h或≥17ml/h。④必須備有鈣劑——解毒劑子癇的處理：1.處理原則:控制抽搐、糾正缺氧和酸中毒、控制血壓，抽搐控制後終止妊娠。1）控制抽搐：25%MgSO420ml加入25%葡萄糖液20ml靜推，時間＞5min2）降壓：血壓過高者3）糾正缺氧和酸中毒：4）終止妊娠：抽搐控制後2h可考慮終止妊娠2.護理：3.親密觀測病情變化HELLP綜合征（hemolysis，elevatedliverenzymes，andlowplateletssyndrome）：妊娠期高血壓疾病的嚴重并發癥，以溶血、肝酶升高與血小板減少為特點。第六節胎兒窘迫FETALDISTRESS一、定義Fetaldistress胎兒在宮內因急性或慢性缺氧危與其健康和生命的綜合癥狀。急性常發生在分娩期。慢性發生在妊娠晚期，可延續至分娩期并加重。二、臨床體現與診斷1、急性胎兒窘迫：重要發生在分娩期，常由臍帶異常、胎盤早剝、宮縮過強、產程延長與休克引起。體現為：產時胎心率異常羊水胎糞污染：不一定是胎兒窘迫的征象胎動異常；酸中毒2、慢性胎兒窘迫：重要發生在妊娠晚期，臨產後可加重。常見于妊娠期高血壓疾病、糖尿病、慢性腎炎等。重要體現為：胎動減少或消失產前胎兒電子監護異常胎兒生物物理評分低：無應激試驗、胎兒呼吸運動、胎動、肌張力、羊水量臍動脈多普勒超聲血流異常：舒張期血流減少、血流指數升高，嚴重時舒張期血流消失三、胎兒窘迫的處理1、急性胎兒窘迫；盡快改善胎兒缺氧狀態。一般處理：左側臥位、吸氧、停用催產素病因治療：不協調宮縮或宮縮過強---克制宮縮盡快終止妊娠短時間內不能陰道分娩者，應盡快剖宮產。同步做好急救新生兒的準備2、慢性胎兒窘迫：應針對病因，視孕周、胎兒成熟度與胎兒窘迫程度決定處理措施。一般處理：左側臥位，定期吸氧。期待療法：孕周小，盡量保守治療以期延長胎齡同步促胎肺成熟。終止妊娠：近足月或胎兒已成熟，或胎盤功能進行性減退，剖宮產終止妊娠第九章前置胎盤1.前置胎盤(placentaprevia)：妊娠28周後，胎盤附著于子宮下段、下緣到達或覆蓋宮頸內口，位置低于胎先露部，稱為前置胎盤。2病因：（1）子宮內膜病變或損傷（2）胎盤異常（3）受精卵滋養層發育緩慢3.據胎盤下緣與宮頸內口的關系，分為3類：完全性前置胎盤、部分性前置胎盤、邊緣性前置胎盤4.臨床體現：（1）癥狀：突發性、無誘因、無痛性反復陰道流血（2）體征：=1\*GB3①貧血、休克：與陰道流血量、流血持續時間呈正比。貧血貌，大量出血展現面色蒼白、四肢發冷、脈搏增快細弱、血壓下降等休克體現。=2\*GB3②腹部檢查：子宮軟，無壓痛，大小與停經月份相符；胎盤占據子宮下段，影響胎先露入盆，致胎頭高浮，常伴胎位異常，如臀先露或胎頭跨恥征陽性；反復出血或一次出血多時可出使胎兒宮內缺氧，嚴重者胎死宮內；當胎盤附著子宮前壁時可在恥骨聯合上方聞與胎盤雜音；臨產時宮縮為陣發性，間歇期子宮完全放松。5.診斷：（1）=1\*GB3①病史：妊娠晚期無痛性陰道流血，既往有多次刮宮、分娩史、子宮手術史，孕婦不良習慣，輔助生殖技術，高齡孕婦、雙胎史等。=2\*GB3②體征（2）輔助檢查：B超，MRI（3）產後檢查胎盤和胎膜：前置部分的胎盤母體面有陳舊性紫黑色血塊附著，即為胎盤前置部分;胎膜破口距胎盤邊緣不不小于7cm，則為前置胎盤。6.診斷要點：（1）子宮下段伸展（2）宮頸管消失（3）宮頸口擴張（4）前置胎盤分類發生變化（5）診斷時期不一樣，分類也不一樣，處理前最終一次檢查確定其分類7.處理原則：克制宮縮、止血、糾正貧血和防止感染。8.終止妊娠指征：（1）孕婦反復多量出血甚至休克，無論胎兒成熟與否，為了孕婦安全，應終止妊娠。（2）胎齡達妊娠36周以上。（3）胎兒成熟度檢查提醒胎兒成熟者。（4）胎齡在34～36周：①胎兒出現窘迫征象；②胎兒電子發現胎心異常、檢測肺未成熟者，促肺成熟後處理。（5）胎兒已死亡或出現難以存活的畸形9.剖宮產指征：（1）完全性前置胎盤，持續大量出血（2）部分性和邊緣性前置胎盤出血較多，先露高浮，胎齡達36周以上，短時間內不能結束分娩，有胎心、胎位異常者胎盤早剝1.胎盤早剝（PlacentalAbruption）：妊娠20周後或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或所有從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝。2.子宮胎盤卒中（庫弗萊爾子宮）（uteroplacentalapoplexy）：胎盤早剝尤其是隱性剝離時，胎盤後血腫增大與壓力增長，使血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離、斷裂與變性，稱為子宮胎盤卒中。當血液經肌層進入漿膜層時，子宮表面可見藍紫色瘀斑，以胎盤附著處為明顯。3.重要臨床特點:（1）突發的持續性腹、腰痛伴陰道出血（2）陰道出血量與病情不符（3）胎兒狀況變化快（4）子宮硬、壓痛（5）子宮不小于對應孕周、宮底升高4.根據病情嚴重程度分3度Ⅰ度：重要癥狀：=1\*GB3①外出血為主，多見于分娩期；=2\*GB3②胎盤剝離面較小，常無腹痛或輕微腹痛；=3\*GB3③貧血體征不明顯。腹部檢查：子宮軟，大小與妊娠月份相符，宮縮有間歇；胎位清晰，胎心率多正常；產後檢查胎盤，發現胎盤母體面有陳舊凝血塊與壓跡。Ⅱ度：重要癥狀：=1\*GB3①胎盤剝離面一般占胎盤面積的1/3左右；=2\*GB3②突發的持續性腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛程度與胎盤後積血多少呈正有關；=3\*GB3③無陰道流血或流血不多，貧血程度與陰道流血量不符。腹部檢查：子宮往往不小于妊娠月份，宮底隨胎盤後血腫的增大而升高；胎盤附著處壓痛明顯（胎盤位于後壁則不明顯）；宮縮有間歇，胎位可捫與，胎兒存活。Ⅲ度：重要癥狀：=1\*GB3①剝離面超過胎盤面積的1/2，臨床體現較Ⅱ度重；=2\*GB3②嚴重者可出現惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白、脈搏細弱、血壓下降等休克征象;=3\*GB3③休克程度與母血丟失成正比。腹部檢查：子宮硬如板狀，如有宮縮則間歇期不能放松，故胎位觸不清晰，胎心消失；無凝血功能障礙屬Ⅲa，有凝血功能障礙屬Ⅲb。5.診斷：根據病史、臨床癥狀、體征與輔助檢查可作出臨床診斷。疑有胎盤早剝者，應在腹部體表畫出子宮底高度，以便觀測。Ⅰ度臨床體現不經典時，可結合B型超聲檢查判斷Ⅱ度與Ⅲ度癥狀、體征較經典，診斷較輕易。6.并發癥：=1\*GB2⑴彌散性血管內凝血（DIC）=2\*GB2⑵產後出血=3\*GB2⑶羊水栓塞=4\*GB2⑷急性腎功能衰竭=5\*GB2⑸胎兒窘迫或胎兒宮內死亡7.治療原則：初期識別、積極處理休克、與時終止妊娠、控制DIC、減少并發癥8.剖宮產指征：Ⅰ度胎盤早剝，出現胎兒窘迫征象者；Ⅱ度胎盤早剝，估計不也許短期內分娩者；Ⅲ度胎盤早剝，產婦病情惡化，胎兒已死，不能立即分娩者；破膜後產程無進展者。9.陰道分娩指征：Ⅰ度患者;一般狀況良好，病情較輕，出血不多;宮頸口已擴展，估計能在短時間內分娩者。妊娠合并內科疾病妊娠與心臟病妊娠期心血管系統變化1、妊娠期：妊娠期血容量于第6周開始增長，32~34周達高峰，產後2~6周恢復上述變化導致妊娠期生理變異心慌氣短，勞累後發生，但無發紺心率加緊，但不超過100次/分，無心律不齊，休息後易恢復心前區II級收縮期雜音偶有肺部羅音，無咯血，深呼吸時消失2、分娩期：心臟承擔最重的階段，尤其是第二產程3、產褥期：產後72小時內心臟承擔仍較重妊娠32~34周後；分娩期；產褥期心功能分級1、心功I級：一般體力活動不受限制2、心功II級：一般體力活動輕度受限，活動後出現心悸、輕度氣短，休息無癥狀3、心功III級：一般體力活動明顯受限，休息時無不適，輕度活動即出現心悸、呼吸困難，或既往有心衰病史4、心功IV級：休息時出現心慌、氣急妊娠合并心臟病的常見并發癥1、心力衰竭2、亞急性感染性心內膜炎3、缺氧和發紺4、靜脈栓塞和肺栓塞心力衰竭的臨床體現初期1、輕微活動後出現胸悶、心悸、氣短2、時心率每分鐘超過110次，呼吸每分鐘超過20次3、夜間常因胸悶而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鮮空氣4、肺底部出現少許持續性濕羅音，咳嗽後不消失不適宜妊娠的心臟病患者：1、心功能III或IV級2、有心衰史3、有肺動脈高壓、慢性心房顫動、高度房室傳導阻滯4、風心病有活動風濕或心內膜炎等5、紫紺型先心病6、35歲以上或合并其他嚴重疾病者妊娠合并病毒性肝炎臨床體現：多數無明顯癥狀、體征不能用妊娠反應或其他原因解釋的消化道癥狀；出現畏寒，發熱，黃疸，皮膚一過性搔癢；妊娠早、中期可觸與肝腫大，肝區觸痛妊娠合并病毒性肝炎的孕期處理孕前征詢：抗體陰性者孕前接種疫苗;；感染HBV者，查肝功能、HBV-DNA與肝臟超聲檢查；孕前抗病毒治療首選干擾素，停藥六個月後可考慮妊娠；孕期抗病毒可口服替比夫定、替諾福韋妊娠的處理：妊娠初期：積極治療肝炎，待病情好轉，繼續妊娠；治療效果不好，終止妊娠；妊娠中晚期：補維生素保肝，防治妊高征。病情繼續進展，終止妊娠，引產或手術；分娩期：方式選擇以產科指征為主；產褥期：防止感染、保護肝功能妊娠合并重型肝炎的處理1、保肝治療2、改善凝血功能，維持水、電解質平衡3、適時終止妊娠，采用有利時機剖宮產，必要時切除子宮4、術後防治肝性腦病、肝腎綜合征、嚴重感染5、注意多學科協作6、基層或?？漆t院注意初期識別妊娠合并重型肝炎，與時轉運至上級醫院乙型病毒性肝炎的母嬰阻斷1、病毒載量高者妊娠晚期抗病毒治療2、HBV感染孕婦孕晚期注射免疫球蛋白3、新生兒出生後24小時內注射乙肝疫苗與乙肝免疫球蛋白第三節妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病gestationaldiabetesmellitus(GDM)，妊娠期糖代謝異常，妊娠期才出現的糖尿病GDM孕婦。二、糖尿病對妊娠的影響1、糖尿病對妊娠的影響（孕婦）自然流產；感染；羊水過多；酮癥酸中毒；早產遠期影響約50％的糖尿病孕婦最終會成為糖尿病患者，再次妊娠時，復發率33％~69％2、、糖尿病對妊娠的影響（胎兒與新生兒）死胎與新生兒死亡；胎兒畸形；巨大兒新生兒低血糖遠期影響母親患有GDM時，子代在未來發生肥胖癥與糖尿病的機會均有增長三、妊娠合并糖尿病的臨床體現與診斷1、糖尿病合并妊娠的診斷：空腹血糖(FPG)≥7.0mmol/L；糖化血紅蛋白≥6.5%；伴有經典的高血糖或高血糖危象癥狀；同步任意血糖≥11.1mmol/L。到達以上任何一項原則即可診斷2、妊娠期糖尿病(GDM)的診斷：妊娠24~28周後來，75g葡萄糖耐量試驗(OGTT)措施：5分鐘內口服300ml含75g葡萄糖的液體，測定服糖水前、服糖後1h、2h的血漿葡萄糖水平。75g葡萄糖耐量試驗(OGTT)的診斷原則空腹5.1mmol/L服糖後1h10.0mmol/L服糖後2h8.5mmol/L。任何一點的血糖值到達或超過上述原則即可診斷GDM4、GDM的高危原因：孕婦原因：孕婦年齡≥35歲、肥胖、糖耐量異常病史；家族史：糖尿病家族史；妊娠分娩史：不良孕產史本次妊娠原因：本次妊娠胎兒明顯不小于孕周、羊水過多、反復外陰陰道假絲酵母菌四、妊娠合并糖尿病的處理1、妊娠期血糖控制滿意原則：空腹血糖3.3~5.3mmol/L餐前血糖3.3~5.3mmol/L餐後2h血糖4.4~6.7mmol/L睡前血糖4.4~6.7mmol/L2、妊娠期合并糖尿病的血糖控制措施：飲食控制：多數GDM經飲食控制血糖達標藥物治療：首選胰島素，口服降糖藥物二甲雙胍和格列苯脲國際上以確定為孕期B類藥，但國內尚未推廣應用。胰島素應用應注意在妊娠不一樣步期的劑量調整3、孕期母兒狀況監護：初期每周檢測血糖，中期每兩周檢測血糖，晚期每周檢測血糖、血壓、尿蛋白、胎心監護。4、終止妊娠的時機：不需要胰島素治療的GDM，嚴密監測到預產期。孕前診斷糖尿病或需要胰島素治療的GDM，血糖控制良好，38~39周終止。出現母兒并發癥，血糖控制不滿意，適時終止妊娠。5、終止妊娠的方式：陰道分娩：注意監測母兒狀況。選擇性剖宮產：糖尿病伴微血管病變與合并其他產科指征，血糖控制不好或既往有死胎死產史者。6、分娩期間調整胰島素用量：陰道分娩過程中停止皮下注射胰島素，根據血糖水平調整靜脈胰島素用量。剖宮產術前晚與手術當曰停止皮下注射胰島素，，術曰靜脈應用。產後恢復飲食後胰島素用量減少至本來用量的1/3~1/2，甚至GDM患者可逐漸停用。若GDM患者產後6~12周復查OGTT仍異常，考慮孕前即有糖尿病。7、新生兒處理：高危兒；注意保暖和吸氧。防止低血糖。留臍血查血糖、胰島素等指標。正常分娩1.分娩（Delivery）：是指妊娠滿28周與以上，胎兒與其附屬物從臨產開始到從母體所有娩出的過程。★2.影響分娩的原因：A．產力:將胎兒與其附屬物從子宮內逼出的力量。包括：a.子宮收縮力（宮縮）★特點：1、節律性2、對稱性3、極性4、縮復作用b.腹肌與膈肌收縮力（腹壓）c.肛提肌收縮力B.產道：包括：a.骨產道—真骨盆；b.軟產道—子宮下段、宮頸、陰道、外陰、盆底軟組織C．胎兒：包括：a.胎兒大小、b.胎位：矢狀縫和囟門是確定胎位的重要標志。c.胎兒畸形D.精神心理原因3.分娩機制——是指胎兒先露部隨骨盆各平面的不一樣形態，被動進行的一連串適應性轉動，以其最小徑線通過產道的全過程。包括：A.★銜接(engagement)：胎兒雙頂徑進入骨盆入口平面，胎頭顱骨最低點靠近或到達坐骨棘水平B.下降(decent)：胎頭沿骨盆軸前進的動作C.俯屈（flexion）D.★內旋轉(internalrotation)：胎頭圍繞骨盆縱軸而旋轉，使其矢狀縫與中骨盆與出口前後徑相一致，以適應中骨盆與骨盆出口前後徑不小于橫徑的特點。E.仰伸(extention)：宮縮和腹壓迫使胎頭下降，肛提肌收縮力又將胎頭向前推進，兩者的合力使胎頭沿骨盆軸向下向前。枕骨達恥骨聯合下緣時，以恥骨弓為支點，使胎頭仰伸。F.★復位（restitution）：胎兒雙肩徑沿左斜徑下降，胎頭枕部向左旋轉45度，使胎頭與胎肩恢復正常關系?！锿庑D(externalrotation)胎兒雙肩徑轉成與骨盆出口一致方向，胎頭枕部向左旋轉45度，以保持胎頭與胎肩的關系。G.胎肩與胎兒娩出4.先兆臨產(threatenedlabor)A假臨產(falselabor)—不規律宮縮B胎兒下降感(lightening)C見紅(show)：發生在分娩發動前24～48h，是分娩即將開始的比較可靠征象。5.★臨產開始的標志：有規律且逐漸增強的子宮收縮，伴進行性宮頸管消失、宮口擴張和胎先露下降。6.總產程——從規律宮縮開始到胎兒胎盤娩出?！锶a程的劃分與正常時間：第一產程（宮頸擴張期）初產婦11---12h；經產婦6----8h第二產程（胎兒娩出期）1---2h；數分---1h第三產程（胎盤娩出期）5---15分鐘〈30分A.第一產程臨床體現：規律宮縮、宮口擴張、胎頭下降、胎膜破裂宮口擴張曲線：潛伏期（規律宮縮—擴張3cm)正常時限8h；最大時限16h活躍期（3～10cm）加速期1.5h；最大加速期2h；減速期0.5hB.第二產程臨床體現:宮縮更強、產婦屏氣、會陰膨隆、肛門松弛、胎頭撥露、胎頭著冠、胎兒娩出★胎頭撥露（headvisibleonvulvalgapping）：胎頭于宮縮時露出于陰道口，在宮縮間歇期胎頭又回縮至陰道內?！锾ヮ^著冠(cqowningofhead)：宮縮間歇期胎頭不再回縮。C.第三產程臨床體現：★胎盤剝離征象:1.宮體變硬呈球形，宮底升高；2.外露的臍帶延長；3.陰道少許出血；4.用手掌尺側在產婦恥骨聯合上方輕壓子宮下段外露臍帶不回縮；b.胎盤娩出D.第四產程：胎兒娩出後至產後2個小時。異常分娩產力異常（abnormaluterineaction）1、產力異常的定義與分類：異常分娩又稱難產，重要特性為產程進展緩慢或延長。引起異常分娩的原因包括產力、產道、胎兒、精神心理原因。任何一種或兩種或兩種以上原因發生異常，均可導致分娩異常。分類：1、產力異常2、產道異常3、胎兒異常4、精神心理原因異常2、兩種宮縮乏力不一樣的臨床體現與處理原則協調性子宮收縮乏力：（1）宮縮節律性、對稱性、極性正常，但收縮力差（2）繼發性：常見于中骨盆與骨盆出口平面狹窄（3）對胎兒影響小不協調性子宮收縮乏力：（1）宮縮節律不協調，極性倒置，間歇期放松不佳,無效宮縮（2）產婦煩躁不安、電解質紊亂（3）胎位觸不清、胎兒窘迫處理原則：1.協調性子宮收縮乏力找原因對因處理2.不協調性子宮收縮乏力禁用縮宮素，恢復宮縮極性和對稱性3、不協調性宮縮乏力未恢復正常宮縮時嚴禁的藥物：恢復前禁用宮縮劑4、病理縮復環與痙攣性狹窄環的不一樣點子宮痙攣性狹窄環（constrictionringofuterus）：子宮局部平滑肌呈痙攣性不協調性收縮形成的環形狹窄，持續不放松病理性縮復環（pathologicretractionring）：臨產時，當胎先露下降受阻時，強有力的子宮收縮使子宮下段逐漸變薄，而子宮上段愈加增厚變短，在子宮體部和子宮下段之間形成明顯的環形凹陷。痙攣性縮窄環與病理性縮復環的區別是環的位置不隨宮縮而上升，也不是子宮破裂的先兆。產道異常Birthcanalabnormality包括骨產道異常和軟產道異常狹窄骨盆的分類(classification)均小骨盆：骨盆外形屬女性骨盆，骨盆三個平面均狹窄，每個平面經線均不不小于正常值2cm或更多。骨軟化癥骨盆（osteomalacicpelvis）：骶岬前突，入口平面呈凹三角形，坐骨結節間徑明顯縮短偏斜骨盆（obliquelycontractedpelvis）：雙側髂骨或髖骨發育不對稱，雙斜徑不等胎位異常(abnormalfetalposition)

臨床體現:1、胎頭銜接晚與俯屈不良2、繼發性宮縮乏力、產程進展緩慢3、宮口未開全，自覺肛門墜脹---有便意感4、活躍期晚期與第二產程延長處理第一產程：保證產婦充足營養與休息側臥位：向胎兒腹側方側臥；加強宮縮：有效---經陰道分娩；無效或出現胎兒窘迫---剖宮產第二產程：糾正胎位，自然分娩或陰道助產，必要時剖宮產第三產程：防止產後出血，與時修補軟產道裂傷，防止感染臀先露（最常見的胎位異常）原因■胎兒在宮腔內活動范圍過大：羊水過多、經產婦、早產■胎兒在宮腔內活動受限：子宮畸形、胎兒畸形、多胎■胎頭銜接受阻：狹窄骨盆、前置胎盤、腫瘤與巨大兒臨床體現：肋下有圓而硬的胎頭，宮縮乏力產程延長腹查：子宮呈縱橢圓形；宮底部可觸與胎頭；恥骨聯合上方可觸與胎臀；胎心陰道檢查：理解宮口擴張程度與有無臍帶脫垂；注意胎臀與顏面部鑒別；注意胎足與胎手的區別Ｂ超婦產科—第拾四章分娩期并發癥第一節子宮破裂1、子宮破裂定義（ruptureofuterus）：是指在妊娠晚期或分娩期子宮體部或子宮下段發生裂開。是產科嚴重并發癥，如不與時診治，可導致胎兒與產婦死亡。四大經典臨床體現：病理性縮復環、子宮壓痛、血尿、胎心率異常。病理縮復環定義（pathologicretractionring）：臨產後，當胎先露部下降受阻時，強有力地子宮收縮使子宮下段逐漸變薄，而子宮上段愈加增粗變厚，在子宮體和子宮下段之間形成明顯的環形凹陷，稱為病理性縮復環。2、子宮破裂病因a.瘢痕子宮b.梗阻性難產c.縮宮素應用不d.產科手術損傷3、兩個階段a.先兆子宮破裂；b.子宮破裂：（1）、完全性破裂：子宮肌壁全層破裂，宮腔與腹腔相通，稱為完全性子宮破裂。下腹扯破樣劇痛，然後稍緩，又因羊水、胎盤與胎兒被擠入腹腔引起全腹持續痛。（2）、不完全性破裂：子宮肌層部分或所有破裂，漿膜層完整，宮、腹腔不相通，胎兒與其附屬物仍在宮腔內，稱為不完全性子宮破裂。常見于子宮下段剖宮產切口瘢痕破裂，缺乏先兆子宮破裂癥狀。4、先兆子宮破裂臨床體現、診斷與處理：（輕易出病例分析）常見于產程長、梗阻性難產者臨床體現：1子宮收縮，產婦煩躁不安、呼吸、心率加緊，下腹劇痛，少許陰道流血2環狀凹陷即病理性縮復環，子宮呈葫蘆形，壓痛明顯3膀胱受壓充血，出現排尿困難與血尿4胎兒觸不清，胎心率加緊或減慢或聽不清5陰道檢查可發現頭盆不稱、胎先露珠腫、產瘤、顱骨重疊、宮頸水腫等?？偨Y為四大經典臨床體現：病理性縮復環、子宮壓痛、血尿、胎心率異常。（2）、診斷：病史+下腹疼痛、壓痛，胎兒窘迫、母體低血容量。1、病史：注意有無誘因2、臨床體現：病理性縮復環、血尿3、體檢：腹部、宮口、胎先露4、B超：確定破口的部位，胎兒與子宮的關系（3）、處理：立即克制宮縮：肌注哌替啶100mg，靜脈或吸入全麻。給產婦吸氧，立即備血，急速剖宮產防止子宮破裂。5、子宮破裂的防止1做好產前檢查，有瘢痕子宮、產道異常等提前入院2對前次剖宮產切口為子宮體部切口、子宮下段切口有扯破、術後感染愈合不良者，均應行剖宮產終止妊娠3嚴密觀測產程進展，盡早發現子宮破裂征象、與時處理4嚴格掌握縮宮素應用指征5對的掌握產科手術助產的指征與操作常規，陰道助產後仔細檢查宮頸與宮腔，與時發現損傷、予以修補。第二節羊水栓塞1.羊水栓塞（AmnioticFluidEmbolism，AFE)：羊水栓塞是指在分娩過程中羊水物質忽然進入母體血循環引起急性肺栓塞、過敏性休克、彌散性血管內凝血(DIC)、腎衰竭等一系列病理變化的嚴重分娩并發癥。3.臨床體現：發病特點是起病急驟、來勢兇險，多發生在分娩過程中，尤其是胎兒娩出前後的短時間內。經典的可分為三個漸進階段：（1）心肺功能衰竭和休克（2）DIC引起的出血（3）急性腎衰竭4.臨床特點：（1）前驅癥狀後很快進入深度休克（2）休克無法用出血解釋（3）較早出現深昏迷與抽搐（4）肺底較早出現濕羅音（5）癥狀不一定同步出現（6）可以以猝死為體現（7）胎膜也可以不破裂（8）也可發生自中期妊娠5.羊水栓塞的初期體現：（1）在分娩過程中，不明原因血氧飽和度下降（2）使用宮縮劑過程中，出現過敏樣反應（3）原因不明的嚴重宮縮乏力，對縮宮素無反應6.防止：（1）催產素合理使用：防止出現子宮收縮過強（2）人工破膜：宮縮間歇期（3）宮縮強：與時克制（4）剖宮產：注意吸羊水（5）引產羊膜腔穿刺：防止穿刺入胎盤、進出宮腔時置入穿刺針芯（6）妊娠10~14周鉗刮術：先破膜，待羊水流盡後再手術7.治療：關鍵：早發現、早診斷、早治療（1）改善低氧血癥（2）抗過敏（3）抗休克（4）防治DIC（5）防止腎衰（6）防止感染（7）產科處理第三節產後出血產後出血定義(postpartumhemorrhage,PPH):產後出血是指胎兒娩出後24小時內失血量＞500ml，剖宮產時＞1000ml，是分娩期嚴重并發癥，居我國產婦死亡原因首位PPH的病因：共有4種：1.宮縮乏力2.胎盤原因3.軟產道裂傷4.凝血功能障礙3、重要臨床體現：1.胎兒娩出後陰道多量流血；2.失血性休克；3.嚴重貧血；4.感染4、診斷a.出血量的估計b.失血原因的診斷：根據陰道流血的時間、數量和胎兒、胎盤娩出的關系，可初步判斷出血原因。有時可互為因果。5、產後出血處理原則：針對出血原因，迅速止血；補充血容量，糾正休克；防止感染，減少并發癥詳細措施：（1）.子宮收縮乏力：加強宮縮等迅速止血。（2）.胎盤原因：疑有胎盤滯留時應立即作陰道與宮腔檢查（3）.軟產道裂傷：徹底止血，按解剖層次逐層縫合。宮頸裂傷：如有活動性出血且裂傷不小于1cm，縫合，第一針要超裂傷頂端0.5cm；軟產道血腫：切開、清除血腫并縫合，必要時放引流條。（4）.凝血功能障礙：排除它因，明確診斷。輸血：新鮮全血、血小板、凝血酶原復合物或纖維蛋白原、血漿DIC處理：初期應用肝素、補充凝血因子、纖溶亢進時應用抗纖溶藥（5）.失血性休克處理（1）親密觀測，發現初期休克，做記錄、去枕平臥、吸氧、保暖（2）目的：糾正低血容量建立有效靜脈通道，行中心靜脈壓監測。補充晶體（如平衡液）、膠體（如血液、冷凍血漿）（3）血壓仍低時應用升壓藥與腎上腺皮質激素，改善心、腎功能（4）急救過程中隨時作血氣分析，與時糾正酸中毒產褥與產褥期疾病正常產褥(normalpuerperium)產褥期（puerperium）的定義：從胎盤娩出至全身各器官除乳腺外恢復至正常未孕狀態所需的一段時期，稱為產褥期。一般規定為6周。惡露(lochia)—產後隨子宮內膜脫落，含血液與壞死蛻膜等組織經陰道排出。正常惡露有血腥味，持續4～6周，總量250～500ml。血性惡露(lochiarubra)—產後3～4天漿液惡露(lochiaserosa)—持續10天左右，含多量漿液白色惡露(lochiaalba)—產後2周開始，持續3周左右子宮復舊不全或宮腔內有殘留或合并感染，臭味。第二節產褥感染1.產褥感染(puerperalinfection)：指分娩與產褥期生殖道受病原體侵襲，引起局部或全身的感染。發病率為6%2.病原體種類：（1）需氧菌：鏈球菌（以-溶血性鏈球菌致病性最強，可致敗血癥）；桿菌（大腸桿菌、變形桿菌是外源性感染的重要致病菌，也是菌血癥和感染性休克最常見的原因）；葡萄球菌（重要為金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌）（2）厭氧菌：球菌（以消化球菌和消化鏈球菌常見混合感染，惡臭氣味）；桿菌；梭狀芽孢桿菌（3）支原體和衣原體3.臨床體現=1\*GB2⑴發熱、腹痛和異常惡露是重要的臨床體現（2）急性外陰、陰道、宮頸炎（3）急性子宮內膜炎、子宮肌炎（4）急性盆腔結締組織炎、急性輸卵管炎（5）急性盆腔腹膜炎與彌漫性腹膜炎（6）血栓性靜脈炎(7）膿毒血癥與敗血癥4.產褥感染的特點：（1）重要致病菌：β-溶血性鏈球菌（2）三大重要癥狀：發熱、腹痛、異常惡露（3）對于產褥期發熱的病人，首先考慮產褥感染的診斷（4）首選廣譜抗生素，然後根據細菌培養成果針對性選擇5.診斷：（1）詳細問詢病史與分娩通過：排除引起產褥病率的其他疾病(2)全身與局部體檢：仔細檢查腹部、盆腔與會陰傷口，確定感染的部位和嚴重程度(3)輔助檢查：=1\*GB3①B型超聲、彩色超聲多普勒、CT、磁共振等檢測手段能對產褥感染形成的炎性包塊、膿腫以與靜脈血栓作出定位與定性診斷=2\*GB3②血尿常規化驗，檢測血清C-反應蛋白，有助于初期診斷感染(4)確定病原體：病原體培養，分泌物涂片檢查，病原體抗原和特異抗體檢查6.治療:(1)支持療法(2)傷口感染處理：會陰傷口感染：切開引流，局部坐浴腹部切口感染：切開引流，加強換藥盆腔膿腫：視膿腫位置行腹腔引流或經後穹窿引流(3)抗生素的應用：病原體確定前，選用廣譜抗生素。然後按藥敏試驗成果可進行調整。中毒癥狀嚴重者，可短期加用腎上腺糖皮質激素，提高機體應激能力(4)對血栓性靜脈炎者：=1\*GB3①在應用大量抗生素的同步，加用肝素，尿激酶，用藥期間監測凝血功能?？诜p香豆素、阿司匹林等。=2\*GB3②也可用活血化瘀中藥女性生殖器腫瘤一、宮頸上皮內瘤變CervicalIntraepithelialNeoplasia，CIN1、定義：是一組與子宮頸浸潤癌親密有關的一組子宮頸病變，反應了宮頸癌發生發展中的持續過程。2、兩種結局：1、病變自然消退2、病變具有癌變潛能3、鱗狀上皮替代柱狀上皮的機制：①鱗狀上皮化生②鱗狀上皮化4、、分期：CINI：輕度不經典增生CINⅡ：中度不經典增生CINⅢ：重度不經典增生和原位癌5、CIN的臨床體現：一般無特殊癥狀、偶有陰道排液、可有接觸性出血、婦科檢查可見宮頸局部變化，如紅斑、白色上皮、柱狀上皮異位等。二、CIN的診斷三階梯診斷環節：宮頸細胞學檢查；陰道鏡檢查:HPV（＋）和/或細胞學檢查可疑者使用；宮頸活組織檢查；HPV三、CIN的治療原則根據CIN診斷級別、參照HPV檢測成果、治療規范化、個體化CINⅠ級：60%自然消退、冷凍、激光CINⅡ級：20%、5%選用物理治療與子宮頸錐切術CINⅢ級：子宮頸錐切術或子宮全切除術術後必須定期隨訪！四、宮頸癌巨檢的病理類型鱗狀細胞癌：占70%—80%；巨檢類型：外生型內生型潰瘍型頸管型五、宮頸癌的轉移途徑1、直接蔓延2、淋巴轉移3、血行轉移（很少見）六、宮頸癌的臨床分期(FIGO)期別 腫瘤范圍Ⅰ期癌灶局限在宮頸（擴展至宮體將被忽視）Ⅰa 鏡下浸潤癌Ⅰa1 間質浸潤深度﹤3mm，寬度