1住院患者安全風險評觀察及防范護理措施案例討論問：患者發生了什么護理問題？墜 床案例討論問：患者發生了什么護理問題？壓 瘡案例討論案例三8月某日18:00當班護士進病房巡視，此時患者生命體征及切口處情況均無特殊；18:20患者家屬呼叫，患者家屬告知護士患者因惡心感，故家屬在旁扶起患者上半身，不慎將引流管拉出。問：患者發生了什么護理問題？非計劃拔管患者安全與護理風險患者安全管理是指護理過程中采取必要措施，避免、預防患者的不良后果的發生，包括預防偏差、錯誤和意外護理風險是指院內患者的護理過程中，有可能發生的一切不安全事件，包括跌倒、墜床、壓瘡、非計劃拔管、走失、自殺等意外事件預防患者風險對護理人員的要求正確評估，預見患者將要發生的變化如案例一 跌倒、墜床敏銳觀察，及時發現病情變化引起的癥狀和潛在風險如案例二 壓瘡能及時報告和提供有效的護理措施如案例三 非計劃拔管確定護理問題，保證護理的連續性培訓目的明確患者風險所在掌握風險評估的方法提高風險防范的能力有效回避意外事件風險為患者提供安全、有序、優質的護理住院期間的常見風險可能造成的傷害：腦出血、骨折、不同程度的創傷、原來的疾病延緩恢復??甚至造成生命危險預防跌倒第一步 評估—跌倒危險因素評估“什么樣的病人有跌倒風險？”確認該患者是否為跌倒高風險人群第二步 評定—跌倒危險評估量表“跌倒風險有多大？”辨識導致跌倒的風險因子第三步 介入措施—預防跌倒的護理措施“如何預防跌倒？”制定適合個人的跌倒防范措施1.年齡大于75歲的患者3.貧血或血壓不穩定者4.意識障礙、失去定向感者虛、6.營養不良、弱頭暈7.步態不穩者8.視力、聽力較差、缺少照顧的患者9.服藥降壓藥、瀉藥、鎮靜安眠藥、利尿藥的患者2.曾有跌倒病史5.肢體功能障礙預防跌倒—評估Morse跌倒評估量表3月內有無跌倒史、步態、行走輔助工具、認知狀態、疾病診斷、使用藥物等六個方面綜合疾病評估工具年齡、意識狀態、行動能力、睡眠形態、低血壓、低血糖、助眠藥物、陪護情況等方面預防跌倒—評定A類B類C類D類E類F類G類H類年齡>75鎮靜安眠類暈厥史依從性差睡眠形態紊亂激素類陪護不固定跌倒史神志模糊血管活性藥物腹瀉降糖類無陪護不能行走利尿劑尿頻抗過敏類攙扶步態不穩理解能力障礙應用輔助器聽力障礙視力障礙低血鈉肢體殘障低血鉀白蛋白<30g重點防護對象1.符合A類中任何一項2.符合BCD類中任何兩項3.符合EFGH中任何三項宣教：1.穿合適的褲子，并穿防滑鞋。濕性拖地后避免不必要的走動2.睡覺時請將床欄拉起，離床活動時應有人陪護3.患者私人常用物品固定放置，學會呼叫器使用（床邊，廁所）4.用語言提醒、攙扶、請人幫助或警示標識等方法防止跌倒發生5.改變體位遵守“三部曲”：平臥30秒，坐起30秒，站立30秒，再行走，避免忽然改變體位引起頭暈預防跌倒—護理措施標識

環境陪護預防跌倒—護理措施注意事項跌倒可能發生在任何時候護理安全告知書動態評估，及時調整護理措施預防墜床第一步 評估—墜床危險因素評估“什么樣的病人有墜床風險？”確認該患者是否為墜床高風險人群第二步 評定—墜床危險評估量表“墜床風險有多大？”辨識導致墜床的風險因子第三步 介入措施—預防墜床的護理措施“如何預防墜床？”制定適合個人的墜床防范措施預防墜床—評估墜床高危人群：1、煩躁、精神癥狀明顯2、不配合、依從性差3、疾病原因：如半臥位、端坐臥位4、使用氣墊床預防墜床—評定重點防護對象符合評估尺中任何一項宣教1、詳細告知，引起陪護人員重視2、對意識不清、躁動不安的患者加用床欄，專人看護，必要時采用保護性約束3、在床上活動的患者，囑其做力所能及的事情，如有需要可尋求護士的幫助4、重點防護對象加強巡視，交接班時重點查看防護措施的落實與實施5、加強防范意識，提高護士警惕性預防墜床—護理措施標識

環境呼叫鈴預防墜床—護理措施注意事項發生墜床的多種形式：各種臥位時：如端坐位、半坐臥位意識障礙時：如煩躁、癲癇發作時生活護理時：翻身拍背、擦身氣墊床應用時防護措施的有效性流程制度預防壓瘡第一步 評估—壓瘡危險因素評估“什么樣的病人有壓瘡風險？”確認該患者是否為壓瘡高風險人群第二步 評定—壓瘡危險評估量表“壓瘡風險有多大？”辨識導致壓瘡的風險因子第三步 介入措施—預防壓瘡的護理措施“如何預防壓瘡？”制定適合個人的壓瘡防范措施發生壓瘡的危險人群2.癱瘓和意識不清者6.瘦弱及肥胖者5.因醫療護理措施限制不能活動者3. 水腫及發熱病人4.營養不良、貧血及糖尿病患者1.老年人7.疼痛預防壓瘡—評估壓瘡形成的危險因素常見病人長期臥床或坐輪椅時力學的作用1、

壓力：臥床病人長時間不改變體位，局部組織持續受壓在2小時以上，就可引起組織不可逆損害2、摩擦力：可見于夾板內襯墊放置不當、石膏內不平整理或化有因渣屑素等刺激3、剪切力：與體位密切相關。它是由摩擦力和壓力相加而成的4、皮膚經常受到汗液、尿液、各種滲出液、引流液等刺激5、全身營養不良或水腫：常見于年老體弱、水腫、長期發熱、昏迷、癱瘓及惡病質的病人。營養不良是發生壓瘡的內在因素內在因素壓瘡易發部位垂直壓力剪切力摩擦力Braden評估量表預防壓瘡—評定重點防護對象A：評估≥15分的病人B：評估<15分，但危重、各種原因需長期臥床、生活不能自理（含帶入壓瘡）等可能發生壓瘡的病人更換臥位保護骨隆突處和支持身體空隙處半臥位床頭抬高勿超過30度預防壓瘡—護理措施避免局部組織長期受壓避免局部刺激促進局部血液循環改善機體營養狀況增加病人的活動增加病人及其家屬有關健康知識，參與防范預防壓瘡—護理措施標識三角枕氣墊床正確判斷壓瘡分期淤血紅潤期炎性浸潤期壞死潰瘍期規章制度匯編壓瘡預防、監控、處理流程非計劃拔管—定義是指導管意外脫落或未經醫護人員同意將導管拔除也包括醫護人員操作不當所致拔管一旦發生可能對患者造成損傷延長住院天數，增加費用，甚至導致死亡預防非計劃拔管第一步 評估—非計劃拔管危險因素評估“什么樣的病人有非計劃拔管風險？”確認該患者是否為高風險人群第二步 評定—非計劃拔管危險評估量表“非計劃拔管風險有多大？”辨識導致拔管的風險因子第三步 介入措施—預防非計劃拔管的護理措施“如何預防非計劃拔管？”制定適合個人的防范措施預防非計劃拔管—評估按導管類型：常規防護：普通導尿管、氧氣鼻導管、外周靜脈輸液管重點防護: 除以上三類導管外的各類導管預防非計劃拔管—評定非計劃拔管高危人群神經系統疾病所致的意識障礙躁動高熱生活不能自理依從性差未絕對臥床者預防非計劃拔管—評定非計劃拔管原因分析健康教育不到位管道評估欠缺未落實交接班及巡視制度管道固定不妥、標識不清好發時間：凌晨、夜間占56.1%其次是交接班時段預防非計劃拔管—護理措施宣教1.加強對病人及家屬各引流管目的、意義、